病之形態(tài) 3課件

1、黃帝內(nèi)經(jīng)素問厥論篇第四十五厥，逆也。厥證指臟腑經(jīng)絡(luò)氣血逆亂，而在致四肢厥冷或熱，以及猝然昏倒不省人事等癥的一類病證?！绢}解】【注釋】陽氣衰于下，則為寒厥：足三陽經(jīng)之氣虛衰，陰寒內(nèi)盛，表現(xiàn)為以足下寒為首發(fā)癥狀的寒厥。陽，指足之三陽脈；下，足也。陰氣衰于下，則為熱厥：足三陰之氣虛衰，虛熱外擾，表現(xiàn)為以足下熱為首發(fā)癥狀的熱厥。陰，指足之三陰脈?！咀⑨尅课逯钢恚褐缸闳柦?jīng)沿下肢外側(cè)下行而止于足趾外端。陰氣起于足五指之里：足三陰經(jīng)均起于足趾之內(nèi)側(cè)端，沿下肢內(nèi)側(cè)上行。其寒也，不從外，皆從內(nèi)：此寒厥之寒，非外邪所致，乃內(nèi)生之寒（陽虛則寒）。【原文】 帝曰：寒厥何失而然也？岐伯曰：前陰者，宗筋之所聚，太陰陽

2、明之所合也。春夏則陽氣多而陰氣少，然冬則陰氣盛而陽氣衰。此人者質(zhì)壯，以秋冬奪于所用，下氣上爭不能復，精氣溢下，邪氣因從之而上也；氣因于中，陽氣衰，不能滲營其經(jīng)絡(luò)，陽氣日損，陰氣獨在，故手足為之寒也。 【注釋】失：校正為“如”。宗筋：眾多筋脈。太陰陽明之所合：脾胃二經(jīng)行于腹部，皆近前陰。前陰周圍有九條經(jīng)脈循行，此讀言脾胃二脈，是因脾胃為氣血生化之源，五臟六腑之海，主潤宗筋之故?！咀⑨尅肯職馍蠣幉荒軓停簭埥橘e注：“精虛于下，則取足于上，故下氣上爭也。去者太過，生者不及，故不能復?！奔茨I之精氣虧耗太過，脾胃水谷精微補充不及。精氣溢下：下元不固之滑精。邪氣因從之而上：腎氣虧虛，陰寒內(nèi)盛，陽不制陰，下焦

3、陰寒之氣是乘虛上逆。邪氣，此指陰寒之氣?！驹摹?帝曰：熱厥何如而然也？岐伯曰：酒入于胃，則絡(luò)脈滿而經(jīng)脈虛；脾主為胃行其津液者也。陰氣虛則陽氣入，陽氣入則胃不和，胃不和則精氣竭，精氣竭則不營其四肢也。此人必數(shù)醉若飽以入房，氣聚于脾中不得散，酒氣與谷氣相薄，熱盛于中，故熱遍于身，內(nèi)熱而溺赤也。夫酒氣盛而慓悍，腎氣有衰，陽氣獨勝，故手足為之熱也。 【注釋】精氣竭：指水谷精氣無以化生而虛衰。若：或。氣：酒食之氣。腎氣有衰：腎陰之氣一天天衰少?！驹摹?帝曰：厥或令人腹?jié)M，或令人暴不知人，或至半日遠至一日乃知人者，何也？岐伯曰：陰氣盛于上則下虛，下虛則腹脹滿。陽氣盛于上，則下氣重上而邪氣逆，逆則陽氣亂

4、，陽氣亂則不知人也。 【注釋】暴不知人：猝然昏倒，不省人事。下氣重上而邪氣逆:重，并也。邪氣，指逆亂之氣。全句意為下焦陰虛所生之熱邪上逆與上焦已亢之陽氣合并而為患。【內(nèi)經(jīng)厥的含義】1.病證，厥逆之病。2.癥狀，手足逆冷。3.病機，氣機厥逆。【寒厥證（陰厥）病因】勞力太過房勞太過陽氣失于收藏，陽虛生寒。病起于內(nèi)外感寒邪【寒厥證（陰厥）辯證要點】手足為之寒（陽氣不能外達或陽氣虛弱，不能溫通血脈，使氣血不能溫養(yǎng)四肢，陰陽不相順接，而為四肢厥冷之癥狀）滑精（陽氣不足，腎失封藏）腹脹滿（陽氣虛衰，溫運失職，氣機升降失常）全身性寒象【寒厥證治療】溫陽散寒四逆湯、當歸四逆湯等【熱厥證辯證要點】手足為之熱熱遍

5、于身，尿赤猝然昏倒，不省人事【熱厥證治療】滋陰降火大補陰丸、知柏地黃丸內(nèi)經(jīng)厥證薄厥、太陽厥證（中風）尸厥（昏迷）暴厥、太陰之厥（食積而厥）少陰之厥（吐瀉虛脫而厥）1.內(nèi)經(jīng)厥的含義、病機、表現(xiàn)特征與病證范圍。2.寒厥、熱厥形成的病因、病機與臨床表現(xiàn)?！拘〗Y(jié)】素問水熱穴論篇 第六十一（節(jié)選）【原文】 黃帝問曰：少陰何以主腎，腎何以主水？岐伯對曰：腎者，至陰也；至陰者，盛水也。肺者，太陰也；少陰者，冬脈也。故其本在腎，其末在肺，皆積水也。帝曰：腎何以能聚水而生病？岐伯曰：腎者，胃之關(guān)也。關(guān)門不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為胕腫。胕腫者，聚水而生病也?！驹摹康墼唬褐T水皆生于腎乎？岐伯曰：腎

6、者牝藏也，地氣上者，屬于腎，而生水液也。故曰：至陰勇而勞甚，則腎汗出，腎汗出逢于風，內(nèi)不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里，傳為胕腫，本之于腎，名曰風水。所謂玄府者，汗空也。【內(nèi)容分析】一、水腫病的病機1.肺腎失調(diào)2.腎胃（脾）失調(diào)3.腎臟功能失調(diào)二、水腫的主要臨床表現(xiàn)浮腫（“上下溢于皮膚”）腹部膨脹喘呼、不得臥素問湯液醪醴論篇第十四 湯液和醪醴，是用稻米五谷制成，用以治療疾病的兩種劑型，都是屬于酒類。其清稀液薄的是湯液，稠濁甘甜的叫醪醴。本篇主要討論治病的療效問題，但首先從湯液醪醴的制作及作用談起，所以用“湯液醪醴”命篇。正如素問注證發(fā)微卷二所曰：“內(nèi)有湯液醪醴，故名篇”。【題解

7、】原 文 黃帝問曰：為五谷湯液及醪醴，奈何？岐伯對曰：必以稻米，炊之稻薪，稻米者完，稻薪者堅。帝曰：何以然。岐伯曰：此得天地之和，高下之宜，故能至完，伐取得時，故能至堅也。 原 文 帝曰：上古圣人作湯液醪醴，為而不用何也？岐伯曰：自古圣人之作湯液醪醴者，以為備耳，夫上古作湯液，故為而弗服也。中古之世，道德稍衰，邪氣時至，服之萬全。帝曰：今之世不必已何也？岐伯曰：當今之世，必齊毒藥攻其中，镵石針艾治其外也。【注釋】1.道德稍衰：謂人的修養(yǎng)與品德逐漸變差。2.必齊：孫詒讓札迻提出，必齊“對镵石針艾為文，必字當為火”，“必齊”是“火齊”之誤。可從。3.鑱石：尖銳或有刃的石制工具?！緝?nèi)容分析】一、論述

8、湯液醪醴的制作方法及治療作用。 (一)湯液醪醴的制作方法湯液醪醴是古代（上古）滋補和治病的重要制劑，其制作方法是：用稻草（薪）為燃料炊煎稻米。原因：稻米者完，稻薪者堅。(稻米之氣完備，稻薪之力強勁）(二)古今發(fā)病及治療的不同1.疾病是隨著社會自然的發(fā)展而日趨復雜的，其中，情志和精神的變化是導致病情復雜難治的重要因素。因此，文中也寓有要克服私欲雜念，情志穩(wěn)定，就會少患病，即使患病也較輕而易治的思想。2.酒劑可以治療一些比較單純簡單的疾病，如果病情涉及面廣、部位深，僅靠酒劑不行，必須針藥并舉。【原文】 帝曰：形弊血盡而功不立者何？岐伯曰：神不使也。帝曰：何謂神不使？岐伯曰：針石，道也。精神不進，志

9、意不治，故病不可愈。今精壞神去，榮衛(wèi)不可復收。何者？嗜欲無窮，而憂患不止，精氣弛壞，營泣衛(wèi)除,故神去之而病不愈也。【注釋】1.形弊血盡而功不立：形體敗壞，血氣竭盡，而醫(yī)療的功效不能顯現(xiàn)。2.神不使：患者神機衰敗，不能使針藥等治療措施發(fā)揮作用。張介賓注：“凡治病之道，攻邪在乎針藥，行藥在乎神氣。故治施于外，則神應(yīng)于中，使之升則升，使之降則降，是其神之可使也。若以藥劑治其內(nèi)而臟氣不應(yīng)，針艾治其外而經(jīng)氣不應(yīng)，此其神氣已去，而無可使矣。雖竭力治之，終成虛廢已爾,是即所謂不使也?！薄驹摹?帝曰：夫病之始生也，極微極精，必先入結(jié)于皮膚。今良工皆稱曰病成，名曰逆，則針石不能治，良藥不能及也。今良工皆得其法

10、，守其數(shù)，親戚兄弟遠近，音聲日聞于耳，五色日見于目，而病不愈者，亦何暇不早乎？岐伯曰：病為本，工為標，標本不得，邪氣不服，此之謂也?！咀⑨尅?.極微極精：微，輕微，輕淺；精，單純。2.入結(jié)：結(jié)，結(jié)聚。太素“結(jié)”作“舍”，亦通。3.病成：廣雅釋詁： “成，重也。”4.得其法，守其數(shù)：法，治療大法；數(shù)，具體的治療技術(shù)。5.親戚：錢大昕云：“古人稱父母為親戚?！蹦庸?jié)葬：“親戚死，朽其肉而棄之，然后埋其骨，乃成為孝子。” (一)神不使則病不愈二、重視神氣和標本相得的思想 嗜欲無窮，憂患不止會導致精氣弛壞，榮泣衛(wèi)除，甚至形弊血盡，從而精壞神去，榮衛(wèi)不可復收，最終導致精神不進，志意不治，故神不使病不愈。

11、 神不使則病不愈的道理：攻邪在乎針藥， 行針用藥在乎神氣(針藥通過調(diào)動人體的抗邪康復功能而發(fā)揮治病作用)，神不使則不能對針藥發(fā)生反應(yīng)，針藥徒傷正氣而不能祛除邪氣。(二)提出了“病為本，工為標”的觀點1. 病(患者)為本：醫(yī)生的治療措施、針藥的治病作用，都必須通過病人的神機才能發(fā)揮作用；即治療疾病要以病人為本。 2. 工(醫(yī)工)為標：醫(yī)生治病必須調(diào)動病人的神機，了解病人的精神思想狀況，建立良好醫(yī)患關(guān)系，做好病人的思想工作，調(diào)動病人戰(zhàn)勝疾病的信心(變神不使為神可使)。 、醫(yī)生的診斷、治療，與病人的病情不相符合； 、病人不能很好的配合醫(yī)生對疾病進行診斷和治療。從經(jīng)文的原意來看應(yīng)為后者?！緦吮静坏玫?/p>

12、理解】【原文】 帝曰：其有不從毫毛而生，五藏陽以竭也。津液充郭，其魄獨居，孤精于內(nèi)，氣耗于外，形不可與衣相保，此四極急而動中，是氣拒于內(nèi)而形施于外，治之奈何？岐伯曰：平治于權(quán)衡，去菀陳莝，微動四極，溫衣，繆刺其處，以復其形。開鬼門，潔凈府，精以時服，五陽已布，疏滌五藏，故精自生，形自盛，骨肉相保，巨氣乃平。 注釋1、五臟陽已竭：竭，阻遏。五臟陽氣被阻遏，導致陽氣虛衰，氣虛則水停致氣不化水，水邪泛于肌膚胸腹則為水腫。2、津液充郭：津液，指水液。郭，此處同“廓”，指形體胸腹。本句意為水邪（水氣）充滿胸腹肌膚。注釋3、其魄獨居：魄，屬陰，靈樞本神云：“并精而出入者謂之魄。”此指屬陰的水液。居，留，這

13、里有“盛”的意思。五臟陽氣郁遏，水液獨盛于內(nèi)。 4、形不可與衣相保：形，形體，這里指水腫的形體。保，安也，引申為適應(yīng)之意。相保，即相稱、相適應(yīng)的意思。本句意為水腫的形體與原有的衣服不相稱，形容水腫之甚。 注釋5、四極急而動中：極，末。四極，即四末，指四肢。急，腫急，指水腫嚴重，肌膚繃緊。動，變動。中，內(nèi)臟，主要指心肺。由于四肢嚴重浮腫而影響到內(nèi)臟的功能出現(xiàn)喘悸的癥狀。6、平治于權(quán)衡：平治，指治療。權(quán)衡，意為平衡、協(xié)調(diào)。使陰陽平衡，形氣協(xié)調(diào)。本句意治療水腫的治則是首先要協(xié)調(diào)陰陽的偏盛偏衰而使之平衡協(xié)調(diào)，即平衡陰陽。注釋7、去菀陳莝：去，去除。菀，通“郁”，指體內(nèi)郁積的水邪。陳，陳腐，指體內(nèi)的水邪

14、。莝，斬也，除的意思。當“去菀莝陳”理解，動賓。祛除郁積陳久的水邪。8、繆刺：繆，同謬，左右交錯之義。病在左而刺其右，病在右而刺其左的刺絡(luò)脈法。此處意謂根據(jù)臟腑經(jīng)絡(luò)辨證，分別左右交刺其所屬之絡(luò)脈。注釋9、開鬼門、潔凈府：鬼門，指汗孔。凈府，指膀胱。開鬼門，即發(fā)汗法。潔凈府，即利小便法。10、巨氣：大氣，此指人體的正氣。水腫病的病因“其有不從毫毛而生”明確指出了本段所言水腫由內(nèi)傷所致。 五臟陽以竭津液充郭（其魄獨居）孤精于內(nèi)，氣耗于外氣(水氣)拒于內(nèi)，形施于外（陰陽之氣不相順結(jié)）水腫“竭”有二解：一作“衰竭”，一作“遏阻”,機理雖有不同，均通水腫病(慢性)的病機：水腫病的癥狀：形不可與衣相保（抱

15、）四極(四肢)急(繃急)而動中(氣喘促)水腫病的治則：平(辨)治于權(quán)衡通過辨證衡量揆度病情，以平調(diào)陰陽的偏盛偏衰 布達五陽，疏滌五臟 水腫病的治法：1. 開鬼門：指發(fā)汗法。因肺主皮毛，為水之上源，故發(fā)汗寓有宣通肺氣之義。2.潔凈府：指利小便法。3.去宛陳莝：即去宛莝陳，去除血液的瘀結(jié)，即活血化瘀，在此指祛除體內(nèi)的積水。4.輔助療法：微動四極(肢)，溫衣，繆刺其處溫養(yǎng)、舒通四肢陽氣。病案舉例風水水腫 郭某，男，成年，1971年2月3日初診，臉腫惡風，咳嗽，身痛，左肋痛，脈浮微數(shù)，舌上有黑苔。此內(nèi)有水氣，表虛為風所乘，宜從風水論治，用越婢湯加減。 麻黃6g 黃芪12g 防已9g 杏仁9g 生姜2片

16、 （三劑） 2 月13日二診，服上方三劑后，諸癥緩解，后因又傷風邪，惡風咳嗽之癥又發(fā)，且兼全身浮腫，手指關(guān)節(jié)亦微腫脹，咳嗽時牽引左肋作痛，牙痛，食少，腹脹，脈浮，舌上有苔黃。此風邪乘肺，水濕化熱之征，用越婢合黃芪防已湯加減。 麻黃6g 石膏15g 白術(shù)9g 黃芪12g 防已9g 厚樸9g 杏仁9g 生姜2片 大棗3枚 甘草3g （四劑） 2月19日三診，身腫已消，畏風，咳嗽，肋痛，牙痛亦解，飲食增進。病案舉例慢性腎炎 崔某，男，14歲，學生，從北京來廣州探親。1973年7月15日初診。 主訴患慢性腎炎。眼瞼及面部微腫，脛足俱腫，腰酸體疲，下午兩顴潮紅，小便短少，脈細數(shù)，舌微紅。尿旦白+，紅血球

17、+，白血球+。服豬苓湯（滋陰利水）九劑，癥狀好轉(zhuǎn)。尿旦白、紅血球俱消失。停藥七天后，病又復發(fā)，尿旦白+。再服豬苓湯六劑，痊愈。至今四個月未發(fā)。豬苓湯：豬苓、茯苓、澤瀉各4錢，滑石8錢，阿膠4錢（溶化）。清水煎服。后隨訪二年，未有復發(fā)。靈樞水脹第五十七 水脹，是津液代謝障礙，水濕內(nèi)停所致的病證。本篇論述水脹、膚脹、鼓脹、腸蕈、石瘕病，因為這些病證都有腹部脹大之癥，故列為一篇，以資鑒別，然本篇首論水脹，故以“水脹”名篇。 【 題解 】【原文】 黃帝問于岐伯曰：水與膚脹、鼓脹、腸覃、石瘕、石水，何以別之？岐伯曰：水始起也，目窠上微腫，如新臥起之狀，其頸脈動，時咳，陰股間寒，足脛腫，腹乃大，其水已成矣

18、。以手按其腹，隨手而起，如裹水之狀，此其候也。 水：指水脹病?！驹摹?黃帝曰：膚脹何以候之？岐伯曰：膚脹者，寒氣客于皮膚之間，冬冬然不堅，腹大，身盡腫，皮厚，按其腹，窅而不起，腹色不變，此其候也。 鼓脹何如？岐伯曰：腹脹身皆大，大與膚脹等也，色蒼黃，腹筋起，此其候也。 一、水脹、膚脹、鼓脹的癥候特點及其鑒別。（一）水脹1 癥侯特點2 病因病機陽氣不達， 水濕內(nèi)停陽虛3 治則溫陽利水 佐以理氣 1）腫的部位以軟組織（目窠）處及下部明顯；2）腫處發(fā)亮；3）腹部叩濁；4）按其腹，隨手而起，如水裹 。內(nèi)經(jīng)水腫病分類外感性水腫腎風風水涌水內(nèi)傷性水腫病風水溢飲石水（二）膚脹1 癥侯特點2 病因病機寒邪所

19、傷，陽氣阻滯，水飲留而不行氣滯3 治則 行氣散寒,佐以利水 1）全身盡腫； 2）腫處皮厚，腹色不變； 3）腹部叩鼓； 4）其腹窅而不起 。（三）鼓脹1 癥侯特點2 病因病機-肝脾不調(diào)，氣滯水泛，血行 瘀阻血瘀3 治則調(diào)補肝脾 行氣活血 化瘀利水 1）以腹部明顯；2）腹部皮膚呈青黃色；3）腹筋起。 李某某,男,25歲,干部。發(fā)熱重,惡寒輕,頭身痛,無汗,口微渴,輕渴,氣喘,眼瞼輕度浮腫,尿頻、尿急、尿少、呈黃褐色,大便稍干。尿檢,蛋白(+),紅細胞(+),白細胞(+)。西醫(yī)診斷為“急性腎炎”,中醫(yī)辨證:水腫，屬表邪遏郁,水濕泛濫。治宜宣肺發(fā)表,通利三焦。水脹病案舉例水脹病案舉例方用越婢加術(shù)湯加味

20、:麻黃10克、生石膏10克、白術(shù)10克、生姜5克、大棗5枚、車前子15克、杏仁10克、茯苓15克、冬瓜皮30克。復診:服上述五劑,表癥解除,浮腫基本消失。尿檢:蛋白(微量),紅細胞少許,余正常。舌質(zhì)淡紅,苔薄,脈濡細,此邪去正虛,氣陰未復之象。法當健脾滋腎,以六味地黃湯加黃芪12克、白術(shù)10克,囑其堅持服二十劑,以鞏固療效。追蹤五年,病未復發(fā)。水脹、膚脹、鼓脹的癥狀與鑒別病名癥 狀鑒別要點望聞問切水脹目窠上微腫，如新臥起之狀，其頸脈動，足脛腫，腹大而發(fā)亮 時咳 陰股間寒以手按其腹，隨手而起，如裹水之狀 1）腫的部位以軟組織（目窠）處及下部明顯；2）腫處發(fā)亮；3）腹部叩濁；4）按其腹，隨手而起，

21、如水裹 膚脹 身盡腫，皮厚腹大，腹色不變叩之空響 其腹多窅而不起 1）全身盡腫;2）腫處皮厚，腹色不變;3）腹部叩鼓；4）其腹窅而不起 。鼓脹 全身皆腫，腹大如鼓，腹色蒼黃，腹部脈絡(luò)青筋明顯 1）以腹部明顯；2）腹部皮膚呈青黃色；3）腹筋起。病名異同 手按其腹,隨手而起，如裹水之狀 全身腫脹 空空然不堅,皮厚,按其腹,窅而不起,腹色不變 腹部皮膚呈青黃色,腹筋起 水腫、膚脹、鼓脹癥候鑒別要點水腫膚脹鼓脹【原文】 腸覃何如？岐伯曰：寒氣客于腸外，與衛(wèi)氣相搏，氣不得榮，因有所系，癖而內(nèi)著，惡氣乃起，瘜肉乃生。其始生也，大如雞卵，稍以益大，至其成，如懷子之狀，久者離歲，按之則堅，推之則移，月事以時下，此其候也。 【原文】 石瘕何如？岐伯曰：石瘕生于胞中，寒氣客于子門，子門閉塞，氣不得通