前期強(qiáng)化治療課件

1、11糖尿病的胰島素治療遵義市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科高洪蛟（老高）提綱胰島素的分類及各自的特點(diǎn)胰島素的臨床常用方案胰島素治療的時(shí)機(jī)選擇正常人基礎(chǔ)和進(jìn)餐時(shí)的胰島素分泌模式10860789101112123456789A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)血糖胰島素(mu/L)血糖(mmol/L)時(shí) 間餐后血糖餐時(shí)胰島素分泌人胰島素的局限性人胰島素的局限不能模擬生理性胰島素分泌模式可溶性人胰島素需要餐前30分鐘注射，患者依從性差低血糖風(fēng)險(xiǎn)高生理胰島素模式:基礎(chǔ)胰島素餐時(shí)相關(guān)的胰島素峰值生理胰島素作用模式可溶胰島素與正常的胰島素峰值不能匹配可溶人胰島素雙相人胰島素可以模擬基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島

2、素分泌但這些加起來仍不能重新構(gòu)建出生理的胰島素作用模式 雙相人胰島素 30R中效胰島素可以替代基礎(chǔ)胰島素但是存在變異性大，有峰值的缺點(diǎn)NPH 生理性胰島素曲線與目前人胰島素制劑胰島素的補(bǔ)充治療與替代治療胰島素補(bǔ)充治療： 有一定細(xì)胞功能的2型糖尿病患者，在控制血糖的過程中補(bǔ)充外源性胰島素的治療方法。胰島素替代治療：適用于1型糖尿病患者或細(xì)胞功能喪失的2型糖尿病患者，或是有口服藥治療禁忌癥的2型糖尿病患者。胰島素補(bǔ)充治療的常用方案口服抗糖尿病藥+基礎(chǔ)胰島素口服抗糖尿病藥+預(yù)混胰島素口服抗糖尿病藥+預(yù)混胰島素飲食、運(yùn)動(dòng)和口服降糖藥治療的基礎(chǔ)上，HbA1c較高的T2DM患者，可直接使用預(yù)混胰島素起始停

3、用胰島素促泌劑初始劑量為0.4-0.6 U/kg體重/日，按1:1比例分配到早餐前和晚餐前監(jiān)測血糖，根據(jù)患者空腹、早餐后血糖，晚餐前及晚餐后血糖調(diào)整晚餐前及早餐前胰島素用量3-5日調(diào)整一次劑量，每次調(diào)整量在1- 4U直至空腹及晚餐前血糖達(dá)標(biāo)2010年版中國2型糖尿病防治指南胰島素替代治療的常用方案預(yù)混胰島素每日兩次胰島素多次注射： 1. 短效中效：3短2中，3短+1中 2. 速效長效：3短1長胰島素泵諾和銳30每日三次胰島素的強(qiáng)化治療與常規(guī)治療胰島素強(qiáng)化治療： 指達(dá)到近乎正常的血糖控制，需每日多次（3-4次）注射胰島素，根據(jù)血糖和進(jìn)食量調(diào)整餐前胰島素用量，保持規(guī)律化進(jìn)餐時(shí)間和運(yùn)動(dòng)。胰島素常規(guī)治

4、療： 指保持臨床良好感覺，每日不超過2次胰島素注射，血糖監(jiān)測了解代謝控制情況.胰島素強(qiáng)化治療的常用方案胰島素多次注射： 1. 短效中效：3短2中，3短+1中 2. 速效長效：3短1長胰島素泵諾和銳30每日三次Time4:008:0012:0016:0020:0024:004:008:00早餐午餐晚餐胰島素多次注射：3+1方案（基礎(chǔ)餐時(shí)方案）短效短效短效中、長效7550250Skyler J, Kelleys Textbook of Internal Medicine 2000.血漿胰島素（U/mL）早中晚睡前早速效胰島素類似物或短效人胰島素中效胰島素胰島素多次注射：3+2方案3+1方案與3+2

5、方案的劑量分配初始總劑量：T1DM：0.5-0.8U/kg/d，不超過1U/kg/dT2DM：0.3-0.8U/kg/d劑量分配：早餐：25-30%中餐：15-20%晚餐：20-25%睡前：20%原則：小劑量起始，根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素泵胰島素泵是一個(gè)形狀、大小如同BP機(jī)，通過一條與人體相連的軟管向體內(nèi)持續(xù)輸注胰島素的裝置。它模擬人體健康胰腺分泌胰島素的生理模式。俗稱人工胰腺”。 胰島素泵（CSII）：模擬生理性胰島素分泌模式運(yùn)動(dòng)時(shí)使用減量的基礎(chǔ)率基礎(chǔ)率：預(yù)設(shè)的持續(xù)輸注的速(短)效胰島素滿足代謝需要補(bǔ)充大劑量:解決高血糖大劑量:提供進(jìn)食碳水化合物所需的胰島素12 am12 amMeal Bol

6、us12 pm654321增加基礎(chǔ)率，防止黎明現(xiàn)象4am8am12pm4pm8pm12am胰島素的單位諾和銳 30諾和銳 30 一天三次注射模式圖諾和銳 30一天三次注射中效部分疊加少，且午餐一般從小劑量開始。由于一天三次注射平均了全天的注射劑量，基礎(chǔ)也平均三次給藥，基礎(chǔ)胰島素的鋪墊可能也更加平坦。方案不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)、胰島素劑量和體重。人胰島素 30R午餐諾和銳30每日三次注射使用其它胰島素制劑患者開始諾和銳30治療正在接受預(yù)混人胰島素治療的患者以等劑量原則轉(zhuǎn)換為諾和銳30，三餐前劑量2:1：2注射原基礎(chǔ)胰島素量10/7，三餐前劑量2:1:2注射根據(jù)空腹及餐后血糖調(diào)整諾和銳30治療劑量，每次

7、調(diào)整26單位目標(biāo)：HbA1c不超過6.5%正在接受基礎(chǔ)胰島素治療的患者應(yīng)用餐前血糖測定進(jìn)行劑量調(diào)整諾和銳30的劑量調(diào)整計(jì)劃* 根據(jù)前三天的最低血糖值調(diào)整諾和銳 30 的劑量. * 應(yīng)該一周調(diào)整一次劑量直至HbA1c 達(dá)標(biāo).Raskin et al. Diabetes Care 2005;28:260-265最常用的方案：預(yù)混胰島素每日兩次注射可選用諾和靈30R或諾和靈50R，或諾和銳30用諾和銳30R的劑量調(diào)整起始0.4-0.6U/kg/d劑量分配：1/2在早餐前，1/2在晚餐前根據(jù)早餐前和早餐后血糖，晚餐前和晚餐后血糖調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素注射劑量諾和銳30每日兩次注射初次使用胰島素的患

8、者開始諾和銳30治療開始諾和銳30治療，早晚餐前各6單位起始根據(jù)空腹或晚餐前情況，調(diào)整諾和銳30治療劑量，每次調(diào)整劑量26單位目標(biāo)：HbA1c不超過 6.5%總劑量為0.4-0.6U/kg/d，1：1分配到早晚餐前應(yīng)用餐前血糖測定進(jìn)行劑量調(diào)整諾和銳30的劑量調(diào)整計(jì)劃* 根據(jù)前三天的最低血糖值調(diào)整諾和銳 30 的劑量. * 應(yīng)該一周調(diào)整一次劑量直至HbA1c 達(dá)標(biāo).Raskin et al. Diabetes Care 2005;28:260-265提綱胰島素的分類及各自的特點(diǎn)胰島素的臨床常用方案胰島素治療的時(shí)機(jī)選擇胰島素治療的絕對適應(yīng)證妊娠糖尿病1型糖尿病Bagust, A. et al. Q

9、JM 2003 96:281-2882型糖尿病是一種進(jìn)展性的疾病 Belfast Diet StudySlow decline phase：1.7%/yearRapid decline phase:18.2%/year細(xì)胞功能隨病程延長慢性進(jìn)行性下降，并且在診斷數(shù)年后呈現(xiàn)快速下降的趨勢HbA1c隨疾病進(jìn)展越來越難以控制何時(shí)采用胰島素治療？T2DM: 傳統(tǒng)的階梯式的治療方式第一步 教育、飲食調(diào)整、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測第二步 口服降血糖藥物 單獨(dú)治療第三步 口服降血糖藥物 聯(lián)合治療第四步 睡前NPH 或長效胰島素類似物+OAD第五步 日兩次胰島素/預(yù)混胰島素第六步 多次胰島素注射第七步 胰島素+胰島素增

10、敏劑胰島素強(qiáng)化治療對新診斷2型糖尿病患者細(xì)胞功能和血糖控制的影響：多中心、隨機(jī)、平行組研究 翁建平李延兵許雯 時(shí)立新 朱大龍 周智廣田浩明羅佐杰嚴(yán)勵(lì)曾龍?bào)A楊立勇 等Lancet 2008三種干預(yù)方式對糖脂毒性的改善一致FPG* * * * *HbA1c* * * * * * * * *：與治療前比較P0.05翁建平李延兵許雯 時(shí)立新 朱大龍 周智廣田浩明羅佐杰嚴(yán)勵(lì)曾龍?bào)A楊立勇 等Lancet 2008血糖達(dá)標(biāo)率和達(dá)標(biāo)時(shí)間差異達(dá)標(biāo)定義為FPG6.1mmol/L，2hPG8.0mmol/L達(dá)標(biāo)率（%）達(dá)標(biāo)時(shí)間（天）1098765432197.1%5.69.3翁建平李延兵許雯 時(shí)立新 朱大龍 周智廣

11、田浩明羅佐杰嚴(yán)勵(lì)曾龍?bào)A楊立勇 等Lancet 2008p0.05 %胰島素治療組改善胰島素分泌質(zhì)量優(yōu)于OHA%p=0.038p=0.011 PI/IRIPI/IRI翁建平李延兵許雯 時(shí)立新 朱大龍 周智廣田浩明羅佐杰嚴(yán)勵(lì)曾龍?bào)A楊立勇 等Lancet 2008胰島素治療組1年緩解率更高26.7%44.9%51.1%緩解率復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)44%31%翁建平李延兵許雯 時(shí)立新 朱大龍 周智廣田浩明羅佐杰嚴(yán)勵(lì)曾龍?bào)A楊立勇 等Lancet 20081年時(shí)胰島素組AIR保持更好翁建平李延兵許雯 時(shí)立新 朱大龍 周智廣田浩明羅佐杰嚴(yán)勵(lì)曾龍?bào)A楊立勇 等Lancet 2008緩解組的特征年齡較輕,體型較胖,治療后血糖控

12、制更好,更快獲得血糖控制翁建平李延兵許雯 時(shí)立新 朱大龍 周智廣田浩明羅佐杰嚴(yán)勵(lì)曾龍?bào)A楊立勇 等Lancet 2008基 線 資 料翁建平李延兵許雯 時(shí)立新 朱大龍 周智廣田浩明羅佐杰嚴(yán)勵(lì)曾龍?bào)A楊立勇 等Lancet 2008平均空腹血糖11.2mmol/L新診斷2型糖尿病起始胰島素治療的時(shí)機(jī)在飲食、運(yùn)動(dòng)較規(guī)范的情況下，空腹血糖水平大于13.9mmol/L;或隨機(jī)血糖大于16.7mmol/L;或HbAlc大于10%;或存在酮癥或酮癥酸中毒;或有口渴、多尿、體重下降的癥狀；2006ADA、EASD共識細(xì)胞功能的下降導(dǎo)致口服降糖藥治療的失敗胰島素促泌劑作用：刺激內(nèi)源性胰島素的分泌失敗原因: 不能刺

13、激足夠的胰島素分泌胰島素增敏劑和二甲雙胍作用：增加胰島素敏感性 失敗原因：外周循環(huán)中有作用的胰島素過少-葡萄糖苷酶抑制劑作用：延遲腸道對碳水化合物的吸收 失敗原因：即使吸收減慢機(jī)體仍是不能處理餐后葡萄糖負(fù)荷每種治療都有賴于一定的胰島細(xì)胞功能口服降糖藥的劑量-效應(yīng)曲線劑量-效應(yīng)數(shù)據(jù)顯示：當(dāng)口服降糖藥劑量達(dá)最大劑量的半量時(shí)，降糖效應(yīng)已經(jīng)達(dá)到最大效應(yīng)，而副作用不明顯Current Diabetes Reports 2005, 5:329332口服藥治療的2型糖尿病起始胰島素治療的時(shí)機(jī)當(dāng)一種或至多2種口服藥聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，口服藥已達(dá)最大劑量的半量，血糖不達(dá)標(biāo)（HbA1c7%）2型糖尿病起始胰島素治療的時(shí)機(jī)有急性并發(fā)癥