十五章-鎮(zhèn)痛藥

1、第十五章 鎮(zhèn)痛藥第一頁(yè)，共三十三頁(yè)?！緦W(xué)習(xí)目標(biāo)】掌握嗎啡的藥理作用、臨床應(yīng)用，不良反響及禁忌癥。熟悉哌替啶、可待因、芬太尼、噴他佐辛作用特點(diǎn)和用途。了解其他藥物的特點(diǎn)。第二頁(yè)，共三十三頁(yè)。【學(xué)習(xí)內(nèi)容】 第一節(jié) 阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥 第二節(jié) 人工合成的阿片受體沖動(dòng)藥 第三節(jié) 其他鎮(zhèn)痛藥第十五章 鎮(zhèn)痛藥 第三頁(yè)，共三十三頁(yè)。痛和鎮(zhèn)痛的意義1疼痛：疼痛是一種復(fù)雜的主觀感覺，是機(jī)體受到傷害后發(fā)出的一種保護(hù)反響，常伴有不愉快的情緒反響。鎮(zhèn)痛藥的及時(shí)應(yīng)用不但能消除病人的感覺，還可改善、防止可能產(chǎn)生的生理功能紊亂。疼痛的部位是診斷疾病的主要依據(jù)，對(duì)診斷不明確的病不要濫用鎮(zhèn)痛藥。2鎮(zhèn)痛的意義：第四頁(yè)，共三十三頁(yè)

2、。痛的產(chǎn)生：組織損傷炎癥刺激致炎致痛物質(zhì)（K+、H+、PG）釋放提高痛覺對(duì)致炎致痛物質(zhì)的敏感性刺激感覺神經(jīng)末梢疼痛第五頁(yè)，共三十三頁(yè)。鎮(zhèn)痛藥是一類主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，在意識(shí)清醒的情況下能選擇性消除或緩解疼痛而不影響其他感覺如觸、視、聽覺等的藥物。大多數(shù)反復(fù)應(yīng)用后易產(chǎn)生成癮性，又稱成癮性鎮(zhèn)痛藥或麻醉性鎮(zhèn)痛藥，屬“麻醉藥品管理范疇，嚴(yán)格管理和使用。第六頁(yè)，共三十三頁(yè)。4、藥物分類：1阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥：如嗎啡；2人工合成鎮(zhèn)痛藥：如度冷??；3其他類鎮(zhèn)痛藥：如羅通定。第七頁(yè)，共三十三頁(yè)。阿片是罌粟科植物罌粟未成熟粟果漿汁枯燥物，含有20多種生物堿。如菲類：?jiǎn)岱群涂纱蚶浰趬A。異喹啉類：具有平滑肌松

3、弛作用。第一節(jié)阿片生物堿類阿片在十六世紀(jì)已被廣泛應(yīng)用于鎮(zhèn)痛、止瀉、止咳、止瀉等。由于療效顯著，有“天賜良藥的美名。1803年首先從阿片中提取得到阿片生物堿嗎啡純品。第八頁(yè)，共三十三頁(yè)?！倔w內(nèi)過程】1. 口服有明顯首過效應(yīng)，生物利用度低，常注射給藥；2. 僅有少量透過血腦屏障進(jìn)入中樞發(fā)揮作用，并可通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)； 3. 主要在肝內(nèi)與葡萄糖醛酸結(jié)合失效；4. 大局部經(jīng)腎排泄，少量經(jīng)乳腺排泄。嗎啡Morphine第九頁(yè)，共三十三頁(yè)。【藥理作用】 1中樞神經(jīng)系統(tǒng) (1)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜 特點(diǎn)： 皮下注射5-10mg，即可明顯減輕或消除疼痛； 有明顯的鎮(zhèn)靜作用; 屢次用藥產(chǎn)生欣快感。第十頁(yè)，共三十三頁(yè)。

4、機(jī)理： 嗎啡與阿片受體結(jié)合，興奮阿片受體，抑制感覺神經(jīng)末梢釋放P物質(zhì)，阻斷痛覺沖動(dòng)傳導(dǎo)，產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)痛作用。 圖15-2 含腦啡肽的神經(jīng)元與疼痛含腦啡肽的神經(jīng)元釋放腦啡肽，后者可與感覺神經(jīng)末梢上的阿片受體結(jié)合，減少感覺神經(jīng)末梢在疼痛刺激時(shí)釋放P物質(zhì)，從而阻止痛覺沖動(dòng)傳入腦內(nèi)。第十一頁(yè)，共三十三頁(yè)。(2)抑制呼吸 機(jī)理: 直接抑制呼吸中樞；降低呼吸中樞對(duì)CO2的敏感性。(3)鎮(zhèn)咳作用：作用強(qiáng)。抑制延腦咳嗽中樞，使咳嗽反射消失。第十二頁(yè)，共三十三頁(yè)。(4) 縮瞳：縮瞳作用，中毒劑量時(shí)瞳孔極度縮小呈針尖樣，為嗎啡中毒的明顯特征。(5)催吐。興奮延髓催吐化學(xué)感受區(qū)CTZ，引起惡心嘔吐。(6)抑制激素的

5、釋放等。第十三頁(yè)，共三十三頁(yè)。2.平滑肌作用胃腸道平滑?。杭埩ξ改c蠕動(dòng)，加之消化液及中樞抑制作用使便意遲鈍，因而引起便秘。膽道平滑肌：治療量嗎啡可使膽道奧狄括約肌痙攣性收縮，膽汁排空受阻，膽囊壓力上腹不適甚至誘發(fā)膽絞痛。其他：輸尿管平滑肌和膀胱括約肌張力 尿潴留?？蓪?duì)抗縮宮素興奮子宮的作用，使產(chǎn)程延長(zhǎng)。大劑量收縮支氣管平滑肌，誘發(fā)或加重哮喘。第十四頁(yè)，共三十三頁(yè)。 4免疫系統(tǒng): 抑制免疫系統(tǒng)作用 3心血管系統(tǒng)(1)降壓作用：擴(kuò)張容量血管及阻力血管；抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞；釋放組胺。(2)升高顱內(nèi)壓：因抑制呼吸，引起CO2蓄積而致腦血管擴(kuò)張。第十五頁(yè)，共三十三頁(yè)。【臨床應(yīng)用】 l.各種急性劇痛： 如

6、嚴(yán)重創(chuàng)傷、癌癥晚期、術(shù)后及燒傷；膽絞 痛、腎絞痛宜合用阿托品。 2.心源性哮喘左心衰竭突發(fā)性的急性肺水腫而致的呼吸困難： iv 嗎啡。第十六頁(yè)，共三十三頁(yè)。機(jī)制 (1)降低呼吸中樞對(duì)CO2的敏感性，使呼吸頻率減慢； (2)擴(kuò)張外周血管，減少回心血量，減輕心臟前后負(fù)荷； (3)鎮(zhèn)靜作用有利于消除心臟病人煩躁、焦慮情緒。第十七頁(yè)，共三十三頁(yè)。3.用于腹瀉，選用阿片酊或復(fù)方樟腦酊?！静涣挤错憽?1. 常見的有眩暈、惡心、嘔吐、便秘、排尿困難、嗜睡、體位性低血壓； 第十八頁(yè)，共三十三頁(yè)。成癮的治療：常用“替代療法幫助患者脫癮。如應(yīng)用美沙酮或二氫埃托啡兩種藥物序貫交替使用。2. 耐受性及成癮性：連續(xù)屢次

7、用藥易產(chǎn)生，一旦停藥即出現(xiàn)戒斷病癥。應(yīng)連續(xù)用藥不超過一周。第十九頁(yè)，共三十三頁(yè)。3. 急性中毒：大劑量時(shí)可出現(xiàn)血壓下降、紫紺、昏迷、呼吸深度抑制、針尖樣瞳孔、休克。呼吸麻痹是中毒致死的主要原因。 措施：可注射嗎啡拮抗藥納洛酮。人工呼吸、給氧搶救。 第二十頁(yè)，共三十三頁(yè)?！窘砂Y】 分娩止痛及哺乳婦女、支氣管哮喘及肺心病患者因收縮支氣管及抑制呼吸、 顱腦損傷所致顱內(nèi)壓增高及肝功能嚴(yán)重減退患者。第二十一頁(yè)，共三十三頁(yè)?？纱駽odeine【特點(diǎn)】1. 在體內(nèi)脫甲基轉(zhuǎn)化為嗎啡后才產(chǎn)生作用；2. 鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1/12；3. 鎮(zhèn)咳作用是嗎啡的1/4；4. 鎮(zhèn)靜、抑制呼吸作用比嗎啡弱；5. 成癮性比嗎

8、啡小。6. 用于中等疼痛和中樞性鎮(zhèn)咳。第二十二頁(yè)，共三十三頁(yè)。第二節(jié)人工合成的阿片類鎮(zhèn)痛藥 哌替啶度冷丁，Dolantin鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用時(shí)間比嗎啡短，鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1/71/10；治療劑量有鎮(zhèn)靜作用，消除疼痛不良反響；抑制呼吸作用似嗎啡，成癮性小于嗎啡；可引起惡心和嘔吐；縮瞳和止咳作用不明顯中樞系統(tǒng)第二十三頁(yè)，共三十三頁(yè)。平滑肌作用 胃腸道平滑肌括約肌肌張力，胃腸蠕動(dòng)，但時(shí)間短，不引起便秘。膽道壓力升高。支氣管平滑肌的作用弱。不對(duì)抗催產(chǎn)素對(duì)子宮的興奮作用，不影響產(chǎn)程。心血管系統(tǒng) 可引起體位性低血壓和顱內(nèi)壓升高。 第二十四頁(yè)，共三十三頁(yè)?！居猛尽?. 鎮(zhèn)痛：如術(shù)后、創(chuàng)傷、燒傷、晚期癌痛等；2.

9、 代替嗎啡用于心源性哮喘3. 麻醉前給藥：可消除患者手術(shù)前緊張、恐懼情緒，減少麻醉藥用量。4. 人工冬眠：與氯丙嗪、異丙嗪合用于人工冬眠療法。第二十五頁(yè)，共三十三頁(yè)?！静涣挤错憽?. 一般不良反響 治療量可引起眩暈、出汗、口干、心悸等。2. 直立性低血壓 3. 依賴性 較嗎啡小。4. 急性中毒 過量中毒時(shí)可出現(xiàn)昏迷、呼吸抑制、肌肉痙攣、反射亢進(jìn)和類似阿托品的中毒病癥，如瞳孔散大、心率加快、震顫甚至驚厥等。除應(yīng)用阿片受體阻斷劑外，還可合用抗驚厥藥搶救。第二十六頁(yè)，共三十三頁(yè)。鎮(zhèn)痛藥成癮嗎啡度冷丁，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜抑呼吸。鎮(zhèn)咳常用可待因，絞痛配伍阿托品。第二十七頁(yè)，共三十三頁(yè)。其他人工合成鎮(zhèn)痛藥藥 物作用

10、特點(diǎn)和用途不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)芬太尼(fentanyl)為短效、強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥。鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的100倍；用于各種劇痛、靜脈復(fù)合麻醉，常與氟哌利多合用于“神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛術(shù)。不良反應(yīng)輕，耐受性和藥物依賴性發(fā)生較慢。美沙酮(methadone)鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間與嗎啡相當(dāng)，口服與注射均有效；適用于創(chuàng)傷、手術(shù)和晚期癌癥等所致的劇痛，也用于阿片、嗎啡及海洛因成癮者的脫毒治療。耐受性和藥物依賴性發(fā)生較慢，戒斷癥狀輕。皮下注射可致局部刺激和硬結(jié)。噴他佐辛（pentazocine）為阿片受體部分激動(dòng)藥，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)度為嗎啡的1/3，呼吸抑制為嗎啡的1/2，心血管作用和嗎啡不同，大劑量可升高血壓，加快心率；主要用于

11、慢性劇痛。成癮性小為其優(yōu)點(diǎn)，已列入非麻醉藥品管理范疇。不良反應(yīng)輕，大劑量可引起血壓升高、心率加快等。第二十八頁(yè)，共三十三頁(yè)。曲馬多(tramadol)為非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)度為嗎啡的1/3，治療劑量不抑制呼吸，不影響心血管功能，也不產(chǎn)生便秘；適用于中、重度急慢性疼痛，如手術(shù)、創(chuàng)傷、分娩和晚期癌癥痛等。長(zhǎng)期應(yīng)用也可產(chǎn)生耐受性和依賴性，不良反應(yīng)較輕。第二十九頁(yè)，共三十三頁(yè)。第三節(jié)其他鎮(zhèn)痛藥 羅通定rotundine，延胡索乙素顱痛定 羅通定為植物玄胡元胡的有效成分，有活血散瘀、行氣止痛之功。是消旋四氫巴馬汀的左旋體?！緳C(jī)制】 通過阻斷腦內(nèi)多巴胺受體，也可促進(jìn)腦啡肽和內(nèi)啡肽的釋放，產(chǎn)生明

12、顯的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用。與阿片受體無關(guān)。第三十頁(yè)，共三十三頁(yè)。3. 用于胃腸及肝膽系統(tǒng)等內(nèi)科疾病引起的鈍痛，也用于痛經(jīng)及分娩止痛，對(duì)產(chǎn)程及胎兒均無影響。4. 鎮(zhèn)靜和安定作用，用于疼痛性失眠；5. 不良反響小，無成癮性?！咎攸c(diǎn)】 1. 口服吸收好；2. 鎮(zhèn)痛作用小于度冷丁，治療慢性持續(xù)性鈍痛效果好，對(duì)銳痛療效差。第三十一頁(yè)，共三十三頁(yè)?！舅幚碜饔谩?納洛酮naloxone的化構(gòu)與嗎啡相似，對(duì)阿片受體有競(jìng)爭(zhēng)性拮抗作用，能快速對(duì)抗阿片類藥物過量中毒?！九R床應(yīng)用】 主要用于嗎啡類及酒精類急性中毒，解除呼吸抑制及中樞抑制病癥，也用于吸毒成癮患者的診斷。納洛酮也是重要的工具藥。附：阿片受體拮抗藥 第三十二頁(yè)，共三十三頁(yè)。內(nèi)容總結(jié)第十五章 鎮(zhèn)痛藥。1803年首先從阿片中提取得到阿