診斷學(xué)完重點(diǎn)知識(shí)總結(jié)

1、診斷學(xué)基礎(chǔ)第一章常見(jiàn)病癥病癥：患者主觀感受到的異常或不適，如頭痛、眩暈、腹痛等。體征：醫(yī)師用感官、檢查工具客觀檢查到的病態(tài)表現(xiàn)，如心臟雜音、腹部包塊等。第一節(jié)發(fā)熱L發(fā)熱的三個(gè)基本機(jī)制：體溫調(diào)定點(diǎn)上升體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損產(chǎn)熱過(guò)多或散熱減少。.發(fā)熱根據(jù)病因分類：感染性發(fā)熱（最多見(jiàn)）、非感染性發(fā)熱、原因不明發(fā)熱。.非感染性發(fā)熱的病因分為：無(wú)菌性壞死物質(zhì)的吸收抗原-抗體反響內(nèi)分泌與代謝障 礙皮膚散熱減少體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常自主神經(jīng)功能紊亂。.發(fā)熱的臨床分度（以口溫為標(biāo)準(zhǔn)）：低熱：37.5-38中等度熱：38.1C-39C高熱： 39.1C-41C超高熱：41c以上。.發(fā)熱一般分為三個(gè)階段：體溫上升期、

2、高熱持續(xù)期、體溫下降期。.熱型的三種：稽留熱：體溫持續(xù)于39.40以上，達(dá)數(shù)日或數(shù)周，24小時(shí)波動(dòng)范圍不超過(guò)見(jiàn)于 肺炎鏈球菌性肺炎、傷寒等發(fā)熱極期。弛張熱：體溫在39以上，但波動(dòng)幅度大，24小時(shí)內(nèi)體溫差達(dá)2以上，最低時(shí)一般仍 高于正常水平。常見(jiàn)于敗血癥、化膿性炎癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核等。間歇熱：高熱期與無(wú)熱期交替出現(xiàn)，體溫波動(dòng)幅度可達(dá)數(shù)度，無(wú)熱期可持續(xù)1日至數(shù)日。 見(jiàn)于瘧疾、急性腎盂腎炎等。.發(fā)熱伴昏迷：先發(fā)熱后昏迷，常見(jiàn)于流行性乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎、中毒性菌痢 中暑。先昏迷后發(fā)熱，常見(jiàn)于腦出血、巴比妥類藥物中毒。第二節(jié)腹痛（主要是了解，要懂得膽道蛔蟲(chóng)、闌尾炎、胰腺炎怎么痛，腹痛的性質(zhì)與

3、程度）第三節(jié)咳嗽與咳痰第六章頸部檢查L(zhǎng)頸靜脈怒張：在坐位或半臥位明顯見(jiàn)到頸靜脈充盈，提示體循環(huán)靜脈血回流受阻，常見(jiàn)于 右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液及上腔靜脈受壓。.甲狀腺腫大分為三度：不能看出腫大但能觸及者為I度；既可看出腫大又能觸及，但在胸 鎖乳突肌以內(nèi)區(qū)域者為n度；腫大超出胸鎖乳突肌外緣者為ni度。.甲狀腺腫大的臨床意義：生理性腫大見(jiàn)于女性青春期、妊娠或哺乳期。病理性腫大常見(jiàn)的有：?jiǎn)渭冃约谞钕倌[：缺碘為主要原因。甲狀腺呈對(duì)稱性腫大，質(zhì)地柔 軟，多為彌漫性，也可為結(jié)節(jié)性。甲亢：甲狀腺腫大，可聽(tīng)到連續(xù)性血管雜音并觸及震顫。甲狀腺腫瘤：甲狀腺癌腫不對(duì)稱，凹凸不平，呈結(jié)節(jié)性，質(zhì)地堅(jiān)硬而固定，與

4、周圍組織粘 連；甲狀腺腺瘤與周圍組織無(wú)粘連。慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎：多為對(duì)稱彌漫性腫大，無(wú) 粘連，外表光滑，有壓痛，可伴甲減，40歲以上女性多見(jiàn)。.大量胸腔積液、氣胸或縱隔腫瘤及單側(cè)甲狀腺腫大，可將氣管推向健側(cè)；肺不張、肺硬化、胸膜粘連等，可將氣管拉向患側(cè)。第七章胸部檢查1.正常胸廓前后徑與橫徑之比約為1:1.5；桶狀胸常見(jiàn)于嚴(yán)重肺氣腫及支氣管哮喘。2 .佝僂病胸:胸廓改變特點(diǎn)雞胸肋骨下端前凸，兩側(cè)肋骨凹陷，前后徑增長(zhǎng)，上下徑短佝僂病串珠肋骨與肋軟骨交界處隆起呈圓珠狀肋膈溝膈附著處凹陷，肋骨外翻，形成一水平狀深溝漏斗胸胸骨劍突處內(nèi)陷3.庫(kù)斯莫爾呼吸：嚴(yán)重代謝性酸中毒時(shí)，病人可以出現(xiàn)節(jié)律勻齊，呼

5、吸深而大，病人不感呼 吸困難的呼吸。.潮式呼吸（陳施呼吸Cheyne-Stokes）：呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，由深快逐漸變?yōu)闇\慢, 直至呼吸停止片刻，再開(kāi)始上述周期性呼吸，形成如潮水漲落的節(jié)律。見(jiàn)于腦炎、腦膜炎、 中毒、心力衰竭等。.間停呼吸（比奧呼吸Biot）：表現(xiàn)為有規(guī)律的深度相等的呼吸幾次之后，突然停止呼吸， 間隔一個(gè)短時(shí)間后又開(kāi)始深度相同的呼吸，如此周而復(fù)始。常為臨終前的危急征象。.觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)常見(jiàn)于：肺實(shí)變：肺炎、肺梗死、肺結(jié)核、肺膿腫、肺癌、肺纖維化。壓迫性肺不張。淺而大的肺空洞：肺結(jié)核、肺膿腫、肺腫瘤所致的空洞。語(yǔ)顫減弱或消失見(jiàn)于：肺泡內(nèi)含氣量增多：肺氣腫、支氣管哮喘發(fā)作時(shí)。支氣

6、管阻塞: 阻塞性肺不張、氣管內(nèi)分泌物增多。胸壁距肺組織距離加大：胸腔積液、氣胸、胸膜粘連、 胸壁肥厚。體質(zhì)衰弱致發(fā)音較弱。7,胸膜摩擦感：胸膜有炎癥時(shí)，兩層胸膜因有纖維蛋白沉著而變得粗糙，呼吸時(shí)壁層和臟層 相互摩擦而產(chǎn)生震動(dòng)引起摩擦感，見(jiàn)于胸膜炎、胸膜腫瘤等。.肺下界在鎖骨中線、腋中線、肩胛線分別為第6、第8、第10肋骨。正常人兩肺下界移動(dòng) 度為6-8cmo.正常呼吸音：支氣管呼吸音：音調(diào)高，吸氣時(shí)弱而短，呼氣時(shí)強(qiáng)而長(zhǎng)?？稍诤聿?、胸骨 上窩、背部第6頸椎至第2胸椎附近聽(tīng)到。肺泡呼吸音：吸氣音較呼氣音強(qiáng)，且音調(diào)更高。 可在大局部肺野聽(tīng)到。支氣管肺泡呼吸音：兩者混合音?？稍谛毓墙歉浇⒂曳渭?、肩胛

7、 間區(qū)的第3、4胸椎水平聽(tīng)到。.病理性呼吸音：病理性支氣管呼吸音：肺泡呼吸音減弱或消失（呼吸運(yùn)動(dòng)障礙、呼吸 道阻塞、肺順應(yīng)性降低、胸腔內(nèi)腫物、胸膜疾患、胸壁增厚）；呼氣音延長(zhǎng)（慢支、支哮、 肺氣腫）；斷續(xù)性呼吸音及粗糙性呼吸音（支氣管炎或肺炎早期）。病理性肺泡呼吸音：見(jiàn)于肺實(shí)變、肺內(nèi)大空洞、壓迫性肺不張。.捻發(fā)音：是一種極細(xì)而均勻的濕啰音，像用手在耳邊捻搓一束頭發(fā)所產(chǎn)生的聲音，是由 未展開(kāi)的互相黏合的肺泡在吸氣時(shí)被氣流沖開(kāi)而產(chǎn)生的細(xì)小爆裂音?？梢?jiàn)于老年人或長(zhǎng)期臥 床者，也可見(jiàn)于肺炎、肺結(jié)核、肺淤血早期。.肺實(shí)變（大葉性肺炎）體征：視診：兩側(cè)胸廓對(duì)稱，但呼吸動(dòng)度可呈局限性減弱或消 失。觸診：氣管

8、居中，觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)。叩診：濁音或?qū)嵰簟Ｂ?tīng)診：肺泡呼吸音消失, 可聽(tīng)到病理性支氣管呼吸音、響亮性濕啰音、聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音增強(qiáng)。.慢阻肺體征：視診：胸廓呈桶狀，肋間隙增寬，呼吸動(dòng)度減弱。觸診：氣管居中， 觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱。叩診：過(guò)清音。聽(tīng)診：肺泡呼吸音減弱且呼氣延長(zhǎng)，聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音減弱。14 .氣胸與胸腔積液體征比照：視診觸診叩診聽(tīng)診胸廓呼吸動(dòng)度氣管位語(yǔ)顫呼吸音啰音聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音15 .干啰音與濕啰音的區(qū)別:置氣胸患側(cè)飽 滿、肋間 隙增寬患側(cè)減弱 或消失推向健 側(cè)患側(cè) 減弱 或消 失鼓音減弱或 消失無(wú)減弱或消 失胸腔積液患側(cè)飽 滿、心尖 搏動(dòng)向健 側(cè)移位患側(cè)減弱推向健 側(cè)患側(cè) 減弱 或消 失實(shí)音或 濁音減弱或 消失無(wú)減弱

9、或消 失16.心前區(qū)隆起指胸骨下段與胸骨左緣第3-5肋間隆起，見(jiàn)于法洛四聯(lián)癥、肺動(dòng)脈瓣狹窄、 風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、心包積液。胸骨右緣第2肋間隆起多見(jiàn)于主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈擴(kuò)張。類型干啰音濕啰音產(chǎn)生機(jī)理官腔狹窄、分泌物粘稠呼吸時(shí)氣流通過(guò)氣道或空洞內(nèi)的稀薄液 體形成水泡立即破裂產(chǎn)生的聲音聽(tīng)診特點(diǎn)呼氣時(shí)更清楚、部位和性質(zhì)易變、 持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)、幾種可同時(shí)存在、 咳嗽后可消失或出現(xiàn)、喘鳴吸氣末更清楚、斷續(xù)短暫、部位和性質(zhì)不 易變、幾種可同時(shí)存在、咳嗽后可消失或 出現(xiàn)、痰鳴臨床意義支氣管病變。兩肺干啰音見(jiàn)于支氣 管炎、支氣管哮喘、心源性哮喘； 局限性干啰音見(jiàn)于支氣管局部結(jié) 核、腫瘤。肺與支氣管病變。兩肺底

10、濕啰音多見(jiàn)于肺 淤血、肺水腫、支氣管肺炎；局限性濕啰 音見(jiàn)于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥等。17,正常心尖搏動(dòng)位于第五肋間隙左鎖骨中線內(nèi)側(cè)內(nèi)側(cè)0.5-lcm處，搏動(dòng)范圍直徑約2-2.5cm。.心尖搏動(dòng)的病理移位：左心室增大，心尖搏動(dòng)向左下移位；右心室增大，心尖搏動(dòng)向左 移位。.心尖搏動(dòng)增強(qiáng)見(jiàn)于甲亢、貧血、發(fā)熱；心尖搏動(dòng)減弱見(jiàn)于心包積液、左側(cè)氣胸或胸腔積 液、肺氣腫以及心肌炎、心肌病。.抬舉性心尖搏動(dòng)：心尖搏動(dòng)強(qiáng)而有力，用手指觸診時(shí)，可使指端抬起片刻。為左心室肥 大的可靠體征。負(fù)性心尖搏動(dòng)見(jiàn)于粘連性心包炎或右心室顯著肥大。.貓喘（震顫）：心前區(qū)用手觸及的一種微細(xì)的震動(dòng)感，其感覺(jué)類似在貓的頸部或前胸部所

11、觸及的震動(dòng)感，是器質(zhì)性心血管疾病的特征性體征之一。22 .心臟常見(jiàn)震顫的臨床意義:時(shí)期部位臨床意義收縮期胸骨右緣第2肋間主動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣第2肋間肺動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣第3、4肋間室間隔缺損心尖部重度二尖瓣關(guān)閉不全舒張期心尖部二尖瓣狹窄連續(xù)性胸骨左緣第2肋間動(dòng)脈導(dǎo)管未閉23.靴形心：心界向左下擴(kuò)大，心腰部相對(duì)內(nèi)陷，使心臟濁音區(qū)呈靴形，常見(jiàn)于主動(dòng)脈病變 及主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，亦可見(jiàn)于高血壓性心臟病。.梨形心：胸骨左緣第2、3肋間隙心濁音界增寬，心尖稍向左增大，心臟濁音區(qū)外形呈梨 形，常見(jiàn)于二尖瓣狹窄。.坐位時(shí)心臟濁音界呈三角燒瓶形，臥位時(shí)心底部增寬，為心包積液的特征性體征。.心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)：二尖瓣

12、區(qū)：位于心尖搏動(dòng)最強(qiáng)處。主動(dòng)脈瓣區(qū)：位于胸骨右緣第2 肋間隙。主動(dòng)脈瓣第2聽(tīng)診區(qū)：位于胸骨左緣第3、4肋間隙。肺動(dòng)脈瓣區(qū)：位于胸骨 左緣第2肋間隙。三尖瓣區(qū)：位于胸骨體下端。.心臟聽(tīng)診的內(nèi)容：心率、心律、心音、雜音、心包摩擦音。.竇性心動(dòng)過(guò)速：成人竇性心律的頻率超過(guò)100次/分鐘；竇性心動(dòng)過(guò)緩：成人竇性心律的 頻率低于60次/分鐘。.呼吸性竇性心律不齊：吸氣時(shí)心率增快，呼氣時(shí)心率減慢，摒住呼吸那么心律變整齊。.期前收縮：原來(lái)整齊的心律中突然提前出現(xiàn)一個(gè)心臟搏動(dòng)，然后有一較長(zhǎng)的代償間歇， 且S1明顯增強(qiáng)，S2減弱，觸診脈搏減弱或漏搏。每個(gè)正常心搏后都有一個(gè)過(guò)早搏動(dòng)稱為二聯(lián)律；每?jī)蓚€(gè)正常心搏后有一

13、個(gè)過(guò)早搏動(dòng)，或一個(gè) 正常心搏后有一成對(duì)早搏稱為三聯(lián)律。.房顫的聽(tīng)診特點(diǎn)：心律絕對(duì)不齊、強(qiáng)弱不等、脈搏短細(xì)（心率快于脈率）。房顫常見(jiàn)于二 尖瓣狹窄、冠心病、甲亢等。.S1是二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉的振動(dòng)所致；S2是主、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉的振動(dòng)所致。S1增強(qiáng)可見(jiàn) 于二尖瓣狹窄、完全性房室傳導(dǎo)阻滯（大炮音）、發(fā)熱、甲亢等。S2的A2增強(qiáng)見(jiàn)于高血壓病、主動(dòng)脈粥樣硬化，P2增強(qiáng)見(jiàn)于原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓癥、二尖瓣狹窄等。.心肌有嚴(yán)重病變時(shí)，心肌收縮力明顯減弱，致使S1失去其原有特征而與S2相似，聽(tīng)診 SI、S2酷似鐘擺的“滴答”聲，稱為鐘擺律。鐘擺律時(shí)心率超過(guò)120次/分鐘，酷似胎兒心 音，稱為胎心律。以上兩者可見(jiàn)于大面

14、積急性心肌梗死和重癥心肌炎等。.第二心音分裂可有四種情況：生理性分裂、寬分裂、固定分裂、反常分裂。.額外心音：正常心音之外聽(tīng)到的附加心音，多數(shù)為病理性。.奔馬律：在S2后出現(xiàn)的響亮額外音，留神率快至每分鐘100次以上時(shí)，與原有的SI、S2 組成類似馬奔跑時(shí)的蹄聲，是心肌嚴(yán)重受損的重要體征。.開(kāi)瓣音（二尖瓣開(kāi)放拍擊音）：出現(xiàn)在S2之后約0.07s,聽(tīng)診特點(diǎn)為音調(diào)高，歷時(shí)短促而 響亮清脆，呈拍擊樣，提示二尖瓣輕中度狹窄，仍具有一定彈性，是二尖瓣別離術(shù)的適應(yīng)證。.心臟雜音產(chǎn)生的機(jī)理：血流加速；瓣膜口狹窄；瓣膜關(guān)閉不全；異常通道；心腔內(nèi)漂浮 物；大血管腔瘤樣擴(kuò)張。.心臟雜音的特性：最響部位：心尖部最響

15、提示病變?cè)诙獍辏恢鳎ǚ危﹦?dòng)脈瓣區(qū)最響 提示病變?cè)谥鳎ǚ危﹦?dòng)脈瓣。出現(xiàn)的時(shí)期。雜音的性質(zhì)：心尖區(qū)吹風(fēng)樣收縮期雜音提示 二尖瓣關(guān)閉不全；心尖區(qū)隆隆樣舒張中晚期雜音提示二尖瓣狹窄；主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)嘆氣 樣舒張期雜音提示主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全;胸骨左緣第2肋間機(jī)器聲樣連續(xù)性雜音提示動(dòng)脈導(dǎo)管 未閉。強(qiáng)度和形態(tài)：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的舒張期遞減型雜音；二尖瓣狹窄的舒張中晚期遞 增型雜音。傳導(dǎo)方向：二尖瓣關(guān)閉不全的收縮期雜音心尖部最響，并向左腋下及左肩胛下 角處傳導(dǎo)；主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音在主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)最響，并向胸骨下端或心 尖部傳導(dǎo)。與體位、呼吸、運(yùn)動(dòng)的關(guān)系：左側(cè)臥位可使二尖瓣狹窄的舒張中晚期隆隆樣

16、雜 音更明顯；前傾坐位可使主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的舒張期潑水樣雜音更明顯。深吸氣右心雜音增 強(qiáng)；深呼氣左心雜音增強(qiáng)。運(yùn)動(dòng)可使二尖瓣狹窄舒張中晚期雜音增強(qiáng)。40 .病變瓣膜與雜音:病變瓣膜收縮期舒張期二、三尖瓣關(guān)閉不全狹窄主、肺動(dòng)脈瓣狹窄關(guān)閉不全41.生理性與器質(zhì)性收縮期雜音的鑒別要點(diǎn):鑒別點(diǎn)生理性器質(zhì)性年齡兒童、青少年多見(jiàn)不定42.奧-弗雜音：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全所致二尖瓣開(kāi)放不良時(shí)出現(xiàn)的相對(duì)性狹窄的舒張期雜音。部位肺動(dòng)脈瓣區(qū)、心尖區(qū)不定性質(zhì)柔和，吹風(fēng)樣粗糙，吹風(fēng)樣，高調(diào)持續(xù)時(shí)間短促較長(zhǎng)，常全收縮期強(qiáng)度一般2/6級(jí)或以下一般3/6級(jí)或以上震顫無(wú)3/6級(jí)以上常伴有傳導(dǎo)局限，傳導(dǎo)不遠(yuǎn)傳導(dǎo)遠(yuǎn)而廣.水沖脈、交替

17、脈、奇脈鑒別：波形形成機(jī)理特點(diǎn)常見(jiàn)病水沖脈脈壓差過(guò)大脈搏驟起驟落，急促 有力主閉、發(fā)熱、貧血、rT1 甲兒交替脈左心衰一心肌嚴(yán)重受 損一局部心肌無(wú)收縮節(jié)律正常，強(qiáng)弱交替冠心病、高心病、心 梗奇脈吸氣f回右心血不能 增加一肺血管擴(kuò)張一 回左心血減少吸氣時(shí)明顯減弱或消 失心包填塞（心包積液、 縮窄性心包炎）44.周圍血管征：包括點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)、頸動(dòng)脈搏動(dòng)、毛細(xì)血管搏動(dòng)征、水沖脈、槍擊音及杜氏雙 重雜音。它們都是由脈壓增大所致，常見(jiàn)于主閉，也可見(jiàn)于發(fā)熱、貧血、甲亢。.二尖瓣狹窄的體征：視診：二尖瓣面容，心尖搏動(dòng)向左移，中心性發(fā)綃。觸診：心尖部可觸及舒張期震顫。叩診：心腰部飽滿，心濁音界呈梨形。聽(tīng)診：心尖部

18、S1亢進(jìn)，有局限的、遞增型隆隆樣舒張中晚期雜音，左側(cè)臥位時(shí)更清楚，可 伴有二尖瓣開(kāi)放拍擊音。.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的體征：視診：心尖搏動(dòng)向左下移位。觸診：心尖搏動(dòng)呈抬舉樣。叩診：心腰不大，心濁音界呈靴形。聽(tīng)診：心尖部S1減弱，主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)聞及嘆氣樣遞減型舒張期雜音，沿胸骨左緣向 心尖部傳導(dǎo)，前傾坐位更清楚。且有周圍血管綜合征。.二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，心尖部雜音向左腋部或左肩胛下角處傳導(dǎo)。心包積液時(shí)有吸停脈， 燒瓶樣心。第八章腹部檢查.腹部視診的內(nèi)容：腹部外形、呼吸運(yùn)動(dòng)、腹壁靜脈、胃腸型及蠕動(dòng)波、皮疹、疝和腹紋。.全腹膨隆的病因：氣腹、腹水、腫瘤。.蛙腹：腹腔內(nèi)大量積液時(shí)，仰臥位液體因重力作用下沉

19、于腹腔兩側(cè)，使腹部外形呈寬而扁 狀。.腹部觸診的內(nèi)容：腹壁緊張度、壓痛及反跳痛、液波震顫、腹內(nèi)器官及組織、腹部包塊。5,板狀強(qiáng)直（板狀腹）：急性胃腸穿孔或?qū)嵸|(zhì)臟器破裂所致急性彌漫性腹膜炎，因炎癥刺激 腹膜引起腹肌反射性痙攣，腹壁常有明顯緊張，甚至強(qiáng)直硬如木板。.反跳痛的出現(xiàn)，提示炎癥已累及到腹膜壁層。腹膜刺激征：腹壁緊張，同時(shí)伴有壓痛和反跳痛，是急性腹膜炎的重要體征。.腹部壓痛點(diǎn)：闌尾點(diǎn)（麥?zhǔn)宵c(diǎn)）：位于右骼前上棘與臍連線的中、外1/3交界處。闌尾 病變有壓痛。膽囊點(diǎn)：位于右側(cè)腹直肌外緣（鎖骨中線延線）與肋弓交界處。膽囊病變有 壓痛。.肝臟觸診內(nèi)容：大小、質(zhì)地、外表形態(tài)及邊緣、壓痛、搏動(dòng)、肝區(qū)摩

20、擦感、肝-頸靜脈反 流征。.肝臟質(zhì)地分三級(jí)：質(zhì)軟（正常肝臟，如觸口唇）、質(zhì)韌（慢性肝炎，如觸鼻尖）、質(zhì)硬（肝 硬化、肝癌，如觸前額）。.肝-頸靜脈反流征陽(yáng)性：右心衰竭引起肝淤血腫大時(shí)，用手壓迫肝臟可使頸靜脈怒張更明 顯。1L墨菲征陽(yáng)性：醫(yī)生將左手掌平放于患者右胸下部，以左手拇指指腹勾壓右肋下部膽囊點(diǎn) 處，囑患者深吸氣，在深吸氣時(shí)發(fā)炎的膽囊下移碰到用力按壓的拇指引起疼痛，患者因疼痛 而突然屏氣。.庫(kù)瓦西耶征陽(yáng)性：胰頭癌壓迫膽總管導(dǎo)致阻塞，出現(xiàn)黃疸進(jìn)行性加深，膽囊顯著腫大， 但無(wú)壓痛。.脾腫大分為三度：深吸氣時(shí)脾臟在肋下不超過(guò)3cm為輕度腫大；超過(guò)3cm但在臍水平線 以上為中度腫大；超過(guò)臍水平線或

21、前正中線為高度腫大。.腎臟或尿路疾病時(shí)，尤其是炎性疾病，可在一些部位出現(xiàn)壓痛點(diǎn)：季肋點(diǎn)上輸尿管 點(diǎn)中輸尿管點(diǎn)肋脊點(diǎn)肋腰點(diǎn)。.腹部包塊的觸診內(nèi)容：部位、大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、搏動(dòng)、移動(dòng)度。（不大行的壓搏 儀）.正常肝上界在右鎖骨中線上第5肋間，右腋中線上第7肋間，右肩胛線上第10肋間。右 鎖骨中線上肝濁音區(qū)上下徑之間的距離為9-llcmo.移動(dòng)性濁音：當(dāng)腹腔內(nèi)有較多游離液體時(shí)，如患者仰臥位，液體因重力作用多積聚腹腔 低處，含氣的腸管漂浮其上，故叩診腹中部呈鼓音，腹部?jī)蓚?cè)呈濁音；在患者側(cè)臥位時(shí)，液 體隨之流動(dòng)，叩診上側(cè)腹部轉(zhuǎn)為鼓音，下側(cè)腹部呈濁音。這種因體位不同而出現(xiàn)濁音區(qū)變動(dòng) 的現(xiàn)象，稱移動(dòng)性

22、濁音。.正常腸鳴音每分鐘4-5次。腸鳴音超過(guò)每分鐘10次且不高亢見(jiàn)于服瀉藥后、急性腸炎、 胃腸道大出血。腸鳴音超過(guò)每分鐘10次如高亢的金屬音見(jiàn)于機(jī)械性腸梗阻。腸鳴音3-5分 鐘才聽(tīng)到一次見(jiàn)于老年性便秘、低血鉀。3-5分鐘未聞及腸鳴音見(jiàn)于急性腹膜炎、麻痹性腸 梗阻。.振水音見(jiàn)于胃擴(kuò)張、幽門梗阻。.肝硬化門靜脈高壓表現(xiàn)：腹水：立位時(shí)下腹部膨隆，仰臥時(shí)腰部膨隆蛙腹?fàn)睿贿翟\有 移動(dòng)性濁音，大量腹水時(shí)有液波震顫。靜脈側(cè)支循環(huán)的形成與開(kāi)放:食管和胃底靜脈曲張， 進(jìn)食粗糙食物或腹壓升高時(shí)易導(dǎo)致曲張靜脈破裂而嘔血；腹壁靜脈曲張，水母頭狀，聽(tīng)診血 管雜音；痔靜脈曲張，便血。脾腫大：脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致全血細(xì)胞減少。.

23、幽門梗阻體征：嘔吐隔日食物，腹部檢查有胃型、蠕動(dòng)波，振水音。急性闌尾炎體征： 轉(zhuǎn)移性右下腹痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛。急性膽囊炎墨菲式征陽(yáng)性。.急性腹膜炎體征：視診：腹式呼吸消失，病初腹肌痙攣可引起腹部輕度凹陷，之后由于腸麻痹出現(xiàn)腹部膨隆。觸診：全腹腹肌緊張，呈板狀腹，有明顯壓痛和反跳痛。叩診：胃腸空腔臟器穿孔者，肝濁音界縮小或消失而呈鼓音。聽(tīng)診：腸鳴音減弱或消失。第十章四肢檢查L(zhǎng)匙狀甲：指甲中央凹陷，邊緣翹起，指甲變薄，外表粗糙有條紋，多見(jiàn)于缺鐵性貧血、高 原疾病，偶見(jiàn)于風(fēng)濕熱、甲薛。.杵狀指：手指或足趾末端指節(jié)明顯增寬增厚，指甲從根部到末端呈拱形隆起呈杵狀，常見(jiàn) 于支擴(kuò)、肺癌、肺膿腫；先心、亞急性感染

24、性心內(nèi)膜炎；肝硬化等。.梭形關(guān)節(jié)見(jiàn)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。第十一章神經(jīng)系統(tǒng)檢查一、感覺(jué)功能檢查.淺感覺(jué)：痛覺(jué)、觸覺(jué)、溫度覺(jué)。.深感覺(jué)：運(yùn)動(dòng)覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)、位置覺(jué)。.復(fù)合感覺(jué)：定為覺(jué)、立體覺(jué)、兩點(diǎn)鑒別覺(jué)、圖形覺(jué)。二、運(yùn)動(dòng)功能檢查L(zhǎng)肌力分為05級(jí)：0級(jí)：無(wú)肢體活動(dòng)，無(wú)肌肉收縮。1級(jí)：可見(jiàn)肌肉收縮，但無(wú)肢體活動(dòng)。2級(jí)：肢體能在床面上水平移動(dòng)，但不能抬起。3級(jí)：肢體能抬離床面，但不能抵抗阻力。4級(jí)：能作抵抗阻力的動(dòng)作，但較正常差。5級(jí)：正常肌力。2 .中樞性癱瘓與周圍性癱瘓的鑒別：中樞性癱瘓周圍性癱瘓癱瘓分布廣泛局限肌張力過(guò)高過(guò)低病理反射有無(wú)肌萎縮不明顯較明顯肌束顫抖無(wú)可有深反射幾進(jìn)減弱或消失3 .靜止性震顫見(jiàn)

25、于帕金森病。4.共濟(jì)運(yùn)動(dòng)檢查法包括：指鼻試驗(yàn)、對(duì)指試驗(yàn)、輪替動(dòng)作、跟膝-脛試驗(yàn)、閉目難立試驗(yàn)。三、神經(jīng)反射檢查.淺反射：刺激皮膚或粘膜引起的反射，健康人存在，屬生理反射。包括角膜反射、腹壁反 射、提睪反射、跖反射、肛門反射。.深反射：刺激骨膜、肌腱，通過(guò)深部感受器引起的反射。包括肱二頭肌反射、肱三頭肌反 射、槎骨骨膜反射、膝反射、踝反射、陣攣。深反射亢進(jìn)見(jiàn)于錐體束病變。.病理反射包括巴彬斯基征、奧本海姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征。前四個(gè)陽(yáng)性征均 為拇趾背伸，其余四趾呈扇形分開(kāi)，提示錐體束病變。.腦膜刺激征包括頸強(qiáng)直、凱爾尼格征、布魯津斯基征，見(jiàn)于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱 內(nèi)身壓。第二十章

26、心電圖診斷.P波：心房除極波，反映左、右心房除極過(guò)程中的電位和時(shí)間變化。QRS波群：左、右心室除極波的總稱，反映左、右心室除極過(guò)程中的電位和時(shí)間變化。L咳嗽的病因：呼吸道疾病胸膜疾?。ㄐ啬ぱ?、氣胸、胸腔穿刺）心血管疾病（肺淤 血、肺水腫、肺栓塞）中樞神經(jīng)因素胃食管反流病。.痰量多時(shí)，痰可出現(xiàn)分層現(xiàn)象：上層為泡沫，中層為漿液或漿液膿性，下層為壞死性物質(zhì)。.鐵銹色痰：高熱2-3天后一大葉性肺炎。粘白成絲，難以咳出：真菌感染。大量漿液痰有粉皮狀物質(zhì)：肺包蟲(chóng)病。磚紅色膠凍樣痰：肺炎克雷伯桿菌肺炎。粉紅色泡沫樣血痰：急性左心衰一肺水腫。黃綠色或翠綠色痰：銅綠假單胞菌感染。日咳上千毫升漿液泡沫痰：肺泡癌可

27、能。第四節(jié)咯血.每日咯血量在100ml內(nèi)者屬小量咯血；咯血量在100-500ml者屬中等量咯血；咯血量超過(guò) 500ml者屬大量咯血。.咯血與嘔血的鑒別：咯血嘔血病史肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌、 心臟病等消化性潰瘍、肝硬化、急性糜 爛出血性胃炎等出血前病癥喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹不適、惡心、嘔吐等出血方式咯出嘔出，可為噴射狀出血顏色鮮紅棕黑色或暗紅色，有時(shí)鮮紅色血內(nèi)混有物泡沫或痰食物殘?jiān)⑽敢汉诒銦o(wú)（如咽下血液時(shí)可看）有，可在嘔血停止后仍持續(xù)數(shù) H酸堿反響堿性酸性出血后痰情況血痰數(shù)日無(wú)痰T波：心室復(fù)極波，反映心室晚期快速?gòu)?fù)極的電位和時(shí)間變化。PR間期：P波起點(diǎn)至QRS波群的起點(diǎn)，反映激動(dòng)從竇房結(jié)

28、發(fā)出后傳到心室肌所需要的時(shí)間。QT間期：QRS波群的起點(diǎn)至T波終點(diǎn)，反映左、右心室除極與復(fù)極全過(guò)程的時(shí)間。ST段：QRS波群終點(diǎn)至T波起點(diǎn)，反映心室早期緩慢復(fù)極的電位和時(shí)間變化。.胸導(dǎo)聯(lián)：VI導(dǎo)聯(lián)：胸骨右緣第4肋間；V2導(dǎo)聯(lián)：胸骨左緣第4肋間；V3導(dǎo)聯(lián)：V2與V4 連線的中點(diǎn)；V4導(dǎo)聯(lián)：左鎖骨中線與第5肋間相交處；V5導(dǎo)聯(lián)：左腋前線V4水平處；V6 導(dǎo)聯(lián)：左腋中線V4水平處。.心率的計(jì)算(次/分鐘)=60/(N*0.2+n*0.04) N,n從圖上數(shù)出來(lái),N為大格數(shù)m為小格數(shù)。.心電軸的測(cè)定：根據(jù)I導(dǎo)聯(lián)和m導(dǎo)聯(lián)QRS波群的主波方向可估測(cè)心電軸的大致方位?？?訣：排排坐軸不偏，尖對(duì)尖是右偏，底朝

29、天更右偏，背道而馳是左偏。,心電圖各局部的正常范圍及其變化的主要意義：P波：正常形態(tài)鈍圓形，可有輕微切跡。正常時(shí)間0.12s,假設(shè)0.12s表示左心房肥大或 心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯。肢體導(dǎo)聯(lián)P波電壓V0.25mV,假設(shè)0.25mV表示右心房肥大。P-R間期：成人0.1292s,老年人可達(dá)0.21922s。PR間期延長(zhǎng)見(jiàn)于一度房室傳導(dǎo)阻滯, 縮短見(jiàn)于預(yù)激綜合征或房室交界性心律。QRS波群：正常成人時(shí)間為0.06-0.1S, R波V5V6W2.5mV, Q波正常人除aVR導(dǎo)聯(lián)外振幅 不得超過(guò)同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4,時(shí)間不得超過(guò)0.04s,超過(guò)正常范圍的Q波常見(jiàn)于心肌梗死。S-T段：任何導(dǎo)聯(lián)S.T段下移不應(yīng)超過(guò)

30、0.05mV。上抬在V1-V3導(dǎo)聯(lián)不超過(guò)0.3mV,其他導(dǎo) 聯(lián)均不超過(guò)0.lmV。下移超過(guò)正常范圍心肌缺血或損害，上抬超過(guò)正常范圍且弓背向上常見(jiàn) 于急性心肌梗死。T波：低平、雙向或倒置見(jiàn)于心肌缺血、心肌損害、低血鉀、洋地黃作用、心室肥厚或束 支傳導(dǎo)阻滯；顯著增高見(jiàn)于急性心梗早期與高血鉀。原發(fā)性ST-T改變多提示心肌病損，此 時(shí)QRS正常，ST-T異常。繼發(fā)性ST-T改變不一定有心肌損害，此時(shí)QRS、ST-T均異常。Q-T間期:正常范圍。.左心房肥大：p波增寬有切跡O.ns； VI導(dǎo)聯(lián)上p波終末部的負(fù)向波變深變寬。右心房肥大：P波高尖，電壓0.25mV, II導(dǎo)聯(lián)最突出；VI導(dǎo)聯(lián)P波前部高尖。.

31、左心室肥大：(1)左室電壓增高：胸導(dǎo)聯(lián)Rv52.5mV或Rv5+Svl3.5女4.0mV男。(2)心電軸左偏(3) S-T段下移0.05mV, T波雙向低平或倒置。（1）為基本條件，+ （2）或（3）診斷可基本確立。右心室肥大：（1） QRS波群電壓改變：RvllmVoQRS波群形態(tài)改變：VI導(dǎo)聯(lián)的R/S1。（3）心電軸右偏。S-T段下移0.05mV, T波低平雙向或倒置。（1）（2） （3）是診斷的可靠條件。.心梗在心電圖上的特征性改變：缺血型T波改變、損傷型S-T段移位、壞死型Q波改變。.心梗定位診斷：前間壁V1V2V3,前壁V3V4V5,廣泛前壁和側(cè)壁V1-V5。.竇性心律：（1）竇性P

32、波，即P波在I、II、aVF、V3-V6導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置。（2） P-R 間期20.12s。竇性心動(dòng)過(guò)速具有竇性心律的特點(diǎn)+心率多在100-160次/分鐘。竇性心動(dòng)過(guò)緩具有竇性心律的特點(diǎn)+心率在60次/分鐘以下。1L室性早搏：（1）提早出現(xiàn)的QRS-T波群，前無(wú)異位，波。QRS波群寬大畸形,時(shí)間20.12s。T波方向與QRS主波方向相反。有完全性代償間歇。.室性心動(dòng)過(guò)速：（1） QRS波群畸形、增寬,時(shí)間20.12s。（2）常有繼發(fā)性ST-T波改變，節(jié)律基本勻齊。.心房撲動(dòng)：P波消失代之鋸齒狀F波。心房顫抖：P波消失代之以大小不等、形態(tài)各異的f波，R-R間距絕對(duì)不勻齊。.一度房室傳導(dǎo)阻

33、滯：P-R間期延長(zhǎng)20.21s。二度房室傳導(dǎo)阻滯：（1）二度I型又稱莫氏【型或文氏型，P波規(guī)律出現(xiàn)，P-R間期進(jìn) 行性延長(zhǎng)直至出現(xiàn)一次心室漏搏，周而復(fù)始。（2）二度H型又稱莫氏H型，P-R間期恒定（正 常范圍或延長(zhǎng)），QRS波群成比例地脫漏。.心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。右束支傳導(dǎo)阻滯：（1）QRS波群形態(tài)改變：V1V2導(dǎo)聯(lián)呈rSR，型或呈寬大有切跡的R波。ST-T繼發(fā)性改變：V1V2導(dǎo)聯(lián)S-T段下移，T波倒置。V5V6寬而有切跡的S波。左束支傳導(dǎo)阻滯：（1） QRS波群形態(tài)改變：I、V5V6導(dǎo)聯(lián)R波增寬，粗鈍有切跡。ST-T繼發(fā)性改變：S-T段壓低，T波倒置。V1V2導(dǎo)聯(lián)QS型，或有一極小r波，S波增寬

34、加深。第二十四章放射診斷.X線特性：穿透性、熒光效應(yīng)、感光效應(yīng)、電離效應(yīng)。.大葉性肺炎的X線表現(xiàn)：充血期：X線檢查無(wú)明顯變化，或僅可見(jiàn)到局限性的肺紋理增 粗、增深。實(shí)變期：X線檢查可發(fā)現(xiàn)肺野出現(xiàn)均勻性密度增高的片狀陰影，病變范圍呈肺 段性或大葉性分布，在大片密實(shí)陰影中?？梢?jiàn)到透亮的含氣支氣管影。消散期：X線可見(jiàn) 實(shí)變陰影逐漸減退，由均勻性變?yōu)椴痪鶆蛐?，并出現(xiàn)散在性的斑片狀影，大小不等，繼而可 見(jiàn)到增粗的肺紋理，最后可完全恢復(fù)正常。3.胃良性潰瘍與惡性潰瘍的X線鑒別診斷:良性潰瘍惡性潰瘍（胃癌）龕影形狀圓形或橢圓形，邊緣光滑整齊不規(guī)那么，扁平，有多個(gè)尖角龕影位置突出于胃輪廓外位于胃輪廓之內(nèi):龕影

35、周圍和口部黏膜水腫的表現(xiàn)如黏膜線、項(xiàng) 圈征、狹頸征等，黏膜皺裳向 龕影集中直達(dá)龕口指壓跡樣充盈缺損，有不規(guī)那么 環(huán)堤，皺裳中斷、破壞附近胃壁柔軟，有蠕動(dòng)波僵硬、峭直，蠕動(dòng)消失第十二章血液檢查L(zhǎng)血紅蛋白 Hb 男：120-160g/L 女：110-150g/L紅細(xì)胞計(jì)數(shù) RBC 男：（4.0-5.5） *10A12/L 女：（3.5-5.0） *10A12/L白細(xì)胞總數(shù) 成人：（4-10） *10A9/L血小板計(jì)數(shù)（100-300） *10A9/L紅細(xì)胞沉降率（血沉）成年男性：0-15mm/h成年女性：0-20mm/h.臨床上根據(jù)血紅蛋白降低的程度將貧血分為四級(jí)：輕度：血紅蛋白男性低于120g/

36、L,女性低于110g/L,但高于90g/L；中度：90-60g/L；重度：60-30g/L；極重度：30g/Lo.貧血的臨床意義：生理性貧血：見(jiàn)于嬰幼兒、老年人、妊娠中后期。病理性貧血：紅細(xì)胞生成減少，見(jiàn)于造血原料缺乏如缺鐵性貧血，造血功能障礙如再障, 慢性系統(tǒng)性疾病如慢性感染、惡性腫瘤、慢性腎病。紅細(xì)胞破壞過(guò)多，各種溶血性貧血如 免疫性溶血性貧血和脾功能亢進(jìn)。失血，如各種失血性貧血。.白細(xì)胞總數(shù)的增減主要是受中性粒細(xì)胞的影響，其次是淋巴細(xì)胞。.中性粒細(xì)胞增多的臨床意義：生理性增多：見(jiàn)于新生兒、妊娠末期及分娩時(shí)、劇烈運(yùn)動(dòng)、疼痛。病理性增多：感染，化膿性感染為最常見(jiàn)原因。嚴(yán)重組織損傷，如大手術(shù)、

37、大面積燒傷、 心肌梗死。急性大出血、溶血如肝脾破裂。中毒，如糖尿病酮癥酸中毒、有機(jī)磷農(nóng)藥中 毒。惡性腫瘤，特別是消化道腫瘤。白血病、骨髓增殖性疾病。.中性粒細(xì)胞減少見(jiàn)于：病毒感染（最常見(jiàn)）、某些血液病如再障、藥物及理化因素作用、 自身免疫性疾病、脾功能亢進(jìn)。.核左移：周圍血中桿狀核增多超過(guò)6%,并可出現(xiàn)晚幼粒、中幼粒及早幼粒等細(xì)胞，稱為 核左移。常見(jiàn)于各種病原體所致的感染、大出血、大面積燒傷、大手術(shù)、惡性腫瘤晚期等, 特別是急性化膿性感染。8,核右移：外周血中性粒細(xì)胞分葉5葉及以上者超過(guò)3%,稱為核右移。常伴白細(xì)胞總數(shù)減 少，為骨髓造血功能減退或缺乏造血物質(zhì)所致。常見(jiàn)于巨幼細(xì)胞貧血、惡性貧血，

38、也可見(jiàn)于 應(yīng)用抗代謝藥物。.嗜酸性粒細(xì)胞增多見(jiàn)于：變態(tài)反響性疾病如支哮、藥物過(guò)敏反響、寄生蟲(chóng)病、某些血液病 如嗜酸性粒細(xì)胞白血病。嗜酸性粒細(xì)胞減少見(jiàn)于：傷寒、副傷寒、休克、庫(kù)欣綜合征等。.淋巴細(xì)胞增多見(jiàn)于：感染性疾病主要是病毒感染、某些血液病如急慢性淋巴細(xì)胞白血病、 急性傳染病的恢復(fù)期、移植排斥反響。1L網(wǎng)織紅細(xì)胞減少表示骨髓造血功能減退，見(jiàn)于再障、白血病。12 .血沉增快的臨床意義: 生理性增快：兒童、60歲以上老年人、婦女月經(jīng)期、妊娠3個(gè)月到產(chǎn)后3周。病理性增快：各種炎癥：如細(xì)菌性急性炎癥、風(fēng)濕熱和結(jié)核病活動(dòng)期。損傷及壞死：如 大手術(shù)創(chuàng)傷、急性心肌梗死。惡性腫瘤。高球蛋白血癥：如多發(fā)性骨髓

39、瘤、肝硬化。 貧血、低蛋白、高膽固醇。第十四章肝臟病常用的實(shí)驗(yàn)室檢查L(zhǎng)低蛋白血癥：血清總蛋白低于60g/L或白蛋白減少到25g/L以下，患者易出現(xiàn)腹水。.A/G比值倒置(A/G1)見(jiàn)于肝功能嚴(yán)重?fù)p害、M蛋白血癥。.膽.酶別離：急性重癥肝炎時(shí)，肝壞死嚴(yán)重，線粒體大量破壞，AST明顯升高，但在病情惡 化時(shí)，黃疸進(jìn)行性加深，酶活性反而降低，即出現(xiàn)“膽一酶別離”現(xiàn)象，提示肝細(xì)胞嚴(yán)重壞 死，預(yù)后不良。.HBsAg具有抗原性，本身不具有傳染性，常與HBV同時(shí)存在，是感染HBV的標(biāo)志。抗-HBs 一般在發(fā)病后3-6個(gè)月才出現(xiàn)，是一種保護(hù)性抗體。.大三陽(yáng)、小三陽(yáng)、保護(hù)性抗體標(biāo)志物檢測(cè)分析見(jiàn)課本254頁(yè)。第十六

40、章臨床常用生化檢查L(zhǎng)高密度脂蛋白-膽固醇(HDL-C)具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。.Ache降低主要見(jiàn)于有機(jī)磷農(nóng)藥和神經(jīng)性化學(xué)毒劑中毒。.急性心肌梗死發(fā)病后3-6小時(shí)cTnT開(kāi)始升高。第十八章排泄物、分泌物及體液檢查L(zhǎng)尿液一般性狀的檢查包括：尿量、顏色和透明度、氣味、酸堿反響、比重。2,正常人尿量為 1000-2000mL/24h,多尿2500mL/24h,少尿400mL/24L,無(wú)尿100mL/24h。.少尿或無(wú)尿見(jiàn)于：腎前性：各種原因所致的腎血流量減少，如休克、脫水、心力衰竭及 腎動(dòng)脈栓塞等。腎性：急性腎小球腎炎、急性腎衰竭少尿期等。腎后性：尿路梗阻如腫 瘤、結(jié)石、尿道狹窄等。.血尿見(jiàn)于泌尿系

41、統(tǒng)炎癥、結(jié)核、結(jié)石、腫瘤及出血性疾病。血紅蛋白尿見(jiàn)于蠶豆病、輸血反響、惡性瘧疾。膽紅素尿見(jiàn)于肝細(xì)胞性黃疸或阻塞性黃疸。乳糜尿見(jiàn)于絲蟲(chóng)病。膿菌尿見(jiàn)于泌尿系統(tǒng)感染如腎盂腎炎、膀胱炎。.尿液新鮮排出即有氨味提示膀胱炎、慢性尿潴留。尿液爛蘋果氣味見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒。尿液大蒜臭味見(jiàn)于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。尿液鼠臭味見(jiàn)于苯丙酮尿癥。6,鏡下血尿：每個(gè)高倍鏡視野紅細(xì)胞超過(guò)3個(gè)，尿外觀無(wú)血色。7,蛋白尿：尿液尿蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性或定量檢查超過(guò)120mg/24h者，稱為蛋白尿。臨床意義：生理性：因劇烈運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、寒冷、緊張所致的一過(guò)性蛋白尿。病理性：腎小球性蛋白尿：由于腎小球?yàn)V過(guò)膜受損或靜電屏障作用減弱，血漿蛋白特別是

42、白蛋白大量進(jìn)入腎小囊，超過(guò)腎小管重吸收的能力所形成的蛋白尿。見(jiàn)于腎小球腎炎、腎病 綜合征等。腎小管性蛋白尿：由于炎癥或中毒是腎近曲小管受損而對(duì)低分子量蛋白質(zhì)重吸收的功能減 退所產(chǎn)生的蛋白尿。見(jiàn)于腎盂腎炎、間質(zhì)性腎炎等?；旌闲缘鞍啄颍耗I臟病變同時(shí)累及腎小球和腎小管而產(chǎn)生的蛋白尿，如慢性腎小球腎炎、 腎盂腎炎后期。溢出性蛋白尿組織性蛋白尿偶然性（假性）蛋白尿。.米泊樣便見(jiàn)于霍亂病人。黏液膿樣便或黏液膿血便見(jiàn)于痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、直腸癌等。阿米巴痢疾以血為主，細(xì)菌性痢疾以黏液及膿為主。凍狀便見(jiàn)于腸易激綜合征。鮮血便見(jiàn)于腸道下段出血；柏油樣便見(jiàn)于上消化道出血?；野咨阋?jiàn)于阻塞性黃疸。細(xì)條狀便見(jiàn)于直腸癌

43、或直腸息肉O.肺結(jié)核為我國(guó)最常見(jiàn)的咯血原因，常見(jiàn)的還有肺炎鏈球菌性肺炎、肺膿腫。,心血管疾病中引起咯血較常見(jiàn)的是風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄。第五節(jié)呼吸困難.呼吸困難的病因：呼吸系統(tǒng)疾病（肺炎鏈球菌性肺炎、呼吸道梗阻、氣胸、膈肌運(yùn)動(dòng)受 限）心血管系統(tǒng)疾?。ㄗ笮乃ソ撸┲卸荆蚨景Y）血液?。ㄖ囟蓉氀┥窠?jīng)精神因 素（腦出血、瘠癥）2 .肺源性呼吸困難的臨床分類和表現(xiàn):類型時(shí)像特點(diǎn)病因常見(jiàn)病吸氣性呼吸困難吸氣吸氣費(fèi)力，三凹征 （胸骨上窩、鎖骨上 窩、肋間隙），吸氣 性哮鳴喉、氣管、大支 氣管狹窄與阻塞氣管異物、喉頭 水腫、咽白喉呼氣性呼吸困難呼氣呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間 延長(zhǎng)，呼氣性哮鳴音肺泡彈性減弱， 小支氣

44、管狹窄痙 攣支氣管哮喘、慢 支、慢性阻塞性 肺氣腫混合性呼吸困難吸氣與呼氣吸氣呼氣均困難，呼 吸淺快肺與胸膜腔疾 患，呼吸面積減 少重癥肺炎、肺不 張、左心衰3.心源性呼吸困難（左心衰竭呼吸困難）特點(diǎn):基礎(chǔ)病因：冠心病、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病。勞力性呼吸困難，活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重，休息時(shí)減輕或緩解；平臥時(shí)加重，端坐位時(shí)減輕。兩肺底濕啰音。強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等糾正左心衰，呼吸困難緩解。急性左心衰常出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難。第九節(jié)惡心與嘔吐L嘔吐的病因：反射性嘔吐、中樞性嘔吐、前庭障礙性嘔吐、神經(jīng)性嘔吐。.胃腸性嘔吐的特點(diǎn)：常與進(jìn)食有關(guān)，常伴有惡心先兆，吐后感輕松。顱內(nèi)高壓嘔吐的特點(diǎn)：呈噴射狀，常

45、無(wú)惡心先兆，吐后不感輕松。第十節(jié)嘔血與黑便.引起上消化道出血的病因主要是：消化性潰瘍、食管與胃底靜脈曲張破裂、急性胃黏膜病 變、胃癌。.出血量達(dá)5ml以上可出現(xiàn)大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性。達(dá)60ml以上可出現(xiàn)黑便，胃內(nèi)蓄積血量達(dá) 300ml可出現(xiàn)嘔血。出血量一次達(dá)400ml以上可出現(xiàn)頭昏眼花、口干乏力等。出血量達(dá) 800-1000ml以上可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。第十二節(jié)黃疸L黃疸：血清中總膽紅素濃度升高致皮膚、黏膜、鞏膜黃染。.隱性黃疸：總膽紅素在17.1-34.2 umol/L,常無(wú)黃疸出現(xiàn)。.顯性黃疸：總膽紅素濃度超過(guò)34.2umol/L,那么可出現(xiàn)皮膚、黏膜、鞏膜黃染。.黃疸一般分為溶血性、肝細(xì)胞性、

46、膽汁淤積性三種類型。先天性非溶血性黃疸較少見(jiàn)。.膽紅素正常代謝過(guò)程包括：非結(jié)合膽紅素的形成及運(yùn)輸，肝細(xì)胞對(duì)非結(jié)合膽紅素的攝取、 結(jié)合及排泄，膽紅素的腸肝循環(huán)及排泄。.三種黃疸實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別要點(diǎn)：正常人溶血性膽汁淤積性肝細(xì)胞性血清非結(jié)合膽紅素土+結(jié)合膽紅素+尿液尿膽原+/一膽紅素尿+尿色淡黃醬油色深黃色深黃色糞色黃深黃白陶土色不定7 .三種黃疸的病因、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查:溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸膽汁淤積性黃疸病因先天性溶血性貧血如蠶豆?。缓筇飓@得性溶血性貧血如新 生兒溶血、敗血癥、瘧疾等。肝細(xì)胞廣泛損害時(shí)， 如病毒性肝炎、肝硬 化、肝癌、敗血癥等。膽道結(jié)石、膽管癌、 膽汁排泄障礙等。臨床表現(xiàn)黃疸

47、較輕呈淺檸檬色。急性溶血時(shí)起病急驟,寒戰(zhàn)高 熱、頭痛腰痛、嘔吐，嚴(yán)重者 出現(xiàn)周圍循環(huán)障礙。慢性溶血表現(xiàn)為黃疸、貧血、 脾腫大三大特征。長(zhǎng)期溶血可并發(fā)膽道結(jié)石及 肝功能損害。黃疸深黃。乏力、食 欲下降、惡心嘔吐， 甚至出血等肝功能受 損的病癥及肝脾腫大 等體征。黃疸深黃色暗，甚至 黃綠色。膽酸鹽反流 入血，刺激皮膚引起 瘙癢，刺激迷走神經(jīng) 引起心動(dòng)過(guò)緩。可伴 有寒戰(zhàn)發(fā)熱、右上腹 痛等膽道梗阻病癥。實(shí)驗(yàn)室檢查血清總膽紅素增多，以非結(jié)合 膽紅素為主，結(jié)合膽紅素正 常。尿膽原增多，尿膽紅素陰 性。大便顏色變深。血清結(jié)合及非結(jié)合膽 紅素均增多。尿膽原 增多，尿膽紅素陽(yáng)性。 大便白陶土色。有轉(zhuǎn) 氨酶升高等

48、肝功能受 損的表現(xiàn)。血清結(jié)合膽紅素明顯 增多。尿膽原減少或 陰性，尿膽紅素陽(yáng)性。 大便顏色變淺。第十三節(jié)尿頻、尿急、尿痛L尿頻伴尿急、尿痛稱膀胱刺激征。第十六節(jié)意識(shí)障礙.嗜睡：是最輕的意識(shí)障礙，患者處于病理的睡眠狀態(tài)，容易被喚醒，可正確回答下列問(wèn)題。.昏睡：患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，強(qiáng)刺激下可被喚醒，但不能回答下列問(wèn)題或答非所問(wèn)。.昏迷：意識(shí)持續(xù)中斷或完全喪失，對(duì)聲光刺激無(wú)反響，是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙。淺昏迷：意識(shí)大局部喪失，強(qiáng)刺激也不能喚醒，但對(duì)疼痛刺激有痛苦表情及躲避反響，角膜 反射、瞳孔對(duì)光反射、吞咽反射、眼球運(yùn)動(dòng)等都存在。深昏迷：意識(shí)全部喪失，對(duì)疼痛等各種刺激均無(wú)反響，角膜反射、瞳孔對(duì)光

49、反射、吞咽反射、 眼球運(yùn)動(dòng)均消失，可出現(xiàn)病理反射。.意識(shí)模糊：意識(shí)障礙程度較嗜睡重，具有簡(jiǎn)單的精神活動(dòng)，定向力有障礙，表現(xiàn)為對(duì)時(shí)間、 空間、人物失去了正確的判斷力。.澹妄：是一種以興奮性增高為主的急性高級(jí)神經(jīng)中樞活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)。表現(xiàn)為意識(shí)模糊，定 向力障礙，伴錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、躁動(dòng)不安、澹語(yǔ)。常見(jiàn)于高熱、酒精中毒、肝性腦病。第三章基本檢查法L深部滑行觸診適用于腹腔深部包塊和胃腸病變的檢查。.雙手觸診適用于肝、脾、子宮、腎和腹腔腫物的檢查。.深壓觸診適用于確定壓痛點(diǎn)、檢查反跳痛。.沖擊觸診適用于大量腹水而肝脾難以觸及時(shí)。.叩診音：清音：正常的肺部叩診音。濁音：叩擊被肺的邊緣所覆蓋的心臟或肝臟局部發(fā)出的聲

50、音。病理狀態(tài)下（肺炎）所表現(xiàn)的 叩診音。鼓音：正常見(jiàn)于左下胸的胃泡區(qū)及腹部。病理狀況下見(jiàn)于肺空洞、氣胸等。過(guò)清音：介于清音與鼓音之間，臨床常見(jiàn)于肺氣腫。實(shí)音：生理情況下見(jiàn)于叩擊心臟、肝臟。病理狀態(tài)下見(jiàn)于大量胸腔積液或肺實(shí)變。呼氣有刺激性蒜味見(jiàn)于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，爛蘋果味見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒。第四章一般檢查第一節(jié)全身狀態(tài)檢查L(zhǎng)一般檢查內(nèi)容包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓。.口腔溫度測(cè)量5min,正常值36 337.2。肛門溫度測(cè)量5min,正常值36537.7C。腋下 溫度測(cè)量lOmin,正常值36-37o.脈率在安靜狀態(tài)下頻率為60-100次/分鐘。兒童較快，老年人較慢，女性較男性快。脈率加快見(jiàn)于發(fā)

51、熱、疼痛、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、心力衰竭、休克、心肌炎等。脈率減慢見(jiàn)于顱內(nèi)高壓、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度及以上竇房或房室傳導(dǎo)阻滯、服用強(qiáng)心背、 鈣拮抗劑、B受體阻滯藥。體溫每升高1,脈搏增加10-20次/分鐘。脈搏短細(xì)：房顫時(shí)，脈搏節(jié)律完全無(wú)規(guī)律，脈率小于心率。.血壓正常范圍：90-140/60-90mmHgo高血壓:收縮壓140mmHg或舒張壓290mmHg；低血壓：低于60/90mmHgo.臨床上正常人體型分三種：均稱型、矮胖型、瘦長(zhǎng)型。.消瘦標(biāo)準(zhǔn)體重10%；肥胖標(biāo)準(zhǔn)體重20%o.急性病容：面色潮紅，興奮不安，呼吸急促，有時(shí)鼻翼煽動(dòng)，口唇皰疹，常見(jiàn)于急性感染 性疾病，如肺炎鏈球菌肺炎、瘧疾

52、。甲狀腺功能亢進(jìn)面容：眼裂增大，眼球突出，呈驚恐貌，煩躁易怒，見(jiàn)于甲狀腺功能亢進(jìn)癥。二尖瓣面容：面色晦暗，雙頰紫紅，口唇輕度發(fā)綃，見(jiàn)于風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄。滿月面容：面圓如滿月，皮膚發(fā)紅，常伴座瘡和小須，見(jiàn)于庫(kù)欣綜合征及長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮 質(zhì)激素患者。慢性病容見(jiàn)于慢性消耗性疾病;粘液性水腫面容見(jiàn)于甲狀腺功能減退癥;傷寒面容見(jiàn)于傷寒、 腦脊髓膜炎、腦炎等高熱衰弱患者；苦笑面容見(jiàn)于破傷風(fēng)；面具面容見(jiàn)于震顫麻痹、腦炎。.被動(dòng)體位：患者不能隨意調(diào)整或變換體位，需別人幫助才能改變體位，見(jiàn)于極度衰弱或意 識(shí)喪失的患者。強(qiáng)迫體位：患者為了減輕疾病所致的痛苦，被迫采取的某些特殊體位。強(qiáng)迫側(cè)臥位見(jiàn)于一側(cè)胸膜炎及大量胸腔積液；強(qiáng)迫坐位見(jiàn)于心肺功能不全；輾轉(zhuǎn)體位見(jiàn)于膽 絞痛、腎絞痛、腸絞痛；角弓反張位見(jiàn)于破傷風(fēng)及小兒腦膜炎。.痙攣性偏癱步態(tài)見(jiàn)于中風(fēng)后遺癥；剪刀步態(tài)見(jiàn)于腦癱；慌張步態(tài)見(jiàn)于震顫麻痹；跨閾步態(tài) 見(jiàn)于腓總神經(jīng)麻痹；蹣跚步態(tài)見(jiàn)于佝僂病、大骨節(jié)病、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良或先天性雙酸關(guān)節(jié) 脫位。第二節(jié)皮膚檢查L(zhǎng)黃染的原因：黃疸過(guò)多食用胡蘿卜、南瓜、橘子等長(zhǎng)期服用帶有黃