系統(tǒng)性紅斑狼瘡狼瘡性腎炎

1、關(guān)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡狼瘡性腎炎第一張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月一、概 述系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythe-matosus, SLE ) 是一種常見自身免疫性疾病，其發(fā)生率：國外 約50 / 10萬人我國 70 / 10萬人黑人及亞裔人群發(fā)病率高于歐美人第二張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月特 點累及多系統(tǒng)、多臟器 皮膚、腎臟、血液、神經(jīng)系統(tǒng)等具有多種自身抗體多見于青年女性，男女之比約為 1:9發(fā)病年齡高峰 1340 歲，60歲約5%第三張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月二、病因和發(fā)病機制第四張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月目前仍未真正明了

2、，多因素參與免疫機制缺陷自身抗體、免疫復(fù)合物形成和沉積、免疫調(diào)節(jié)障礙等遺傳因素雌激素環(huán)境因素病毒感染、藥物、陽光和紫外線第五張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月自身抗體：多種多樣抗核抗體：抗ss-DNA、ds-DNA抗體、抗Sm抗體、抗核糖核蛋白（RNP）抗體、抗SS-A、SS-B抗體等抗細胞漿抗體：抗細胞骨架抗體抗細胞膜抗體：抗血小板抗體、抗磷脂抗體等抗球蛋白抗體：類風(fēng)濕因子、IgM冷球蛋白等其它：抗甲狀腺球蛋白抗體、抗平滑肌抗體等第六張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月免疫復(fù)合物形成與沉著 - 機制目前尚存爭議循環(huán)沉積：中等分子量的可溶性DNA免疫復(fù)合物通過血循環(huán)至腎臟而沉積于腎小

3、球原位沉積： 近年研究，此機制更為重要DNA對腎小球基底膜（GBM）有親和力，能和GBM結(jié)合，再吸引抗DNA抗體形成復(fù)合物第七張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月免疫調(diào)節(jié)障礙抗獨特型網(wǎng)絡(luò)紊亂淋巴細胞及其因子調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)紊亂輔助性T細胞缺陷抑制性T細胞缺陷細胞因子產(chǎn)生減少B細胞高反應(yīng)性、自發(fā)性多克隆激活第八張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月遺傳親屬發(fā)病明顯高于一般人群，近親發(fā)病率5%12%，同卵雙生69%HLA相關(guān)雌激素女性發(fā)病率高本病患者雌酮羥基化產(chǎn)物增高，無論男女，睪丸酮水平降低第九張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月環(huán)境因素 藥物肯定藥物：肼苯達嗪、普魯卡因酰胺、青霉素、異煙肼、

4、甲基多巴、奎尼丁等機制：可能與肼、胺、巰基團有關(guān)病毒動物實驗：一種慢病毒-C病毒及其片斷紫外線誘發(fā)、加重本病第十張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月三、SLE 臨床表現(xiàn)第十一張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月90%為女性，主要累及青年，40歲者約1020%，老年、兒童及男性狼瘡并不罕見發(fā) 熱狼瘡活動時熱型不規(guī)則，急起高熱或長期低熱可為唯一首發(fā)癥狀畏寒、寒戰(zhàn)少見，除了伴有感染時第十二張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月皮 膚皮膚紅斑面部蝶形紅斑，大多在紫外線照射后出現(xiàn)手指末端和指甲周圍皮膚紅斑，手掌尤其小魚際部位斑點狀紅斑盤狀紅斑：圓或卵圓形，位于頭皮、面、耳、上胸、上肢等部位第十

5、三張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月皮 膚光敏感雷諾氏現(xiàn)象紫癜，網(wǎng)狀紅斑，下肢為主，血管炎表現(xiàn)指端和其它部位潰瘍、壞疽，血管炎引起彌漫或斑禿狀脫發(fā)第十四張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月關(guān)節(jié)、肌肉多關(guān)節(jié)痛，關(guān)節(jié)紅腫或畸形少見X線：關(guān)節(jié)間隙狹窄和鄰近骨質(zhì)破壞，空腔形成肌肉痛，有時伴近端肌萎縮骨無菌性壞死，常發(fā)生于股骨頭、肱骨頸、脛骨等部位血管痙攣、血管炎長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素第十五張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月心 臟可單獨或同時累及心包、心肌、心內(nèi)膜、冠狀動脈和傳導(dǎo)組織心包炎：臨床：胸痛體檢：心包摩擦音X線：心影增大心超：心包積液心包液：漿液纖維素性或血性，可找到LE細胞第十六

6、張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月心肌炎心率增快，舒張期奔馬律，心力衰竭，心影增大，嚴重心率失常心內(nèi)膜炎心尖區(qū)收縮及舒張期雜音冠狀動脈病變高血壓、長期服用激素、病程長者臨床：不典型心絞痛運動試驗陽性，EKG：ST-T段壓低肺心病第十七張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月胸膜、肺胸膜炎胸痛、胸膜摩擦音狼瘡性肺炎間質(zhì)性肺炎、支氣管肺炎樣表現(xiàn)、粟粒-肺炎樣病變、肺充血、間質(zhì)性肺水腫、線狀肺不張胸腔積液肺出血臨床：咳嗽、呼吸困難、咯血、胸痛第十八張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月神經(jīng)系統(tǒng)約10%的患者為首發(fā)癥狀臨床：激惹、幻覺、妄想狂、強迫性觀念、癲癇、甚至昏迷等腦電圖、腦脊液C4測定

7、周圍神經(jīng)病變：眼瞼下垂、復(fù)視、眼球震顫少數(shù)：無菌性腦膜炎第十九張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月消化系統(tǒng)口腔粘膜潰瘍腹水腹膜炎、胰腺炎或腸炎：腹痛、嘔吐等肝臟損害脾腫大淋巴結(jié)淋巴結(jié)腫大，頸部為主，陣發(fā)性發(fā)作第二十張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月血液系統(tǒng)常見：正常色素細胞性貧血6%15%自身免疫性溶血性貧血其它：血小板減少、白細胞降低三系單獨或同時降低 LE細胞第二十一張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月眼復(fù)視、畏光、結(jié)膜炎、鞏膜炎，晶體混濁合并干燥綜合征：干燥性角膜炎、結(jié)膜炎眼底點狀出血、視乳頭水腫、滲出月 經(jīng)常不規(guī)則循環(huán)中有抗凝物者出血量多第二十二張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于

8、2022年6月四、LN 臨床表現(xiàn)第二十三張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月LN腎臟表現(xiàn)可分以下幾型：輕 型腎病綜合征（NS）型慢性腎炎型急性腎衰（ARF）型腎小管損傷型：RTA等抗磷脂抗體（Acl）型第二十四張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月輕型： 約占20%，無癥狀，血壓正常，僅尿常規(guī)檢查異常（可間斷出現(xiàn)），少量蛋白尿、鏡下血尿，腎功能正常腎病綜合征（NS）型： 約占3050%，伴或不伴血尿、高血壓、腎功能受累。24h尿蛋白定量3.5g，血漿白蛋白30g/l慢性腎炎型： 約占2040%，不同程度蛋白尿伴高血壓，部分合并腎功能損害第二十五張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月急性

9、腎功能衰竭（ARF）型： 短時間內(nèi)出現(xiàn)少尿性急性腎衰，常伴全身性系統(tǒng)性病變活動表現(xiàn)，常由以上三型轉(zhuǎn)變而來。腎小管損害型： 表現(xiàn)腎小管性酸中毒，以遠端型為主，泌氫泌銨功能障礙，可伴腎鈣化、結(jié)石等。第二十六張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月抗磷脂抗體型： 抗磷脂抗體陽性，大、小動靜脈血栓及栓塞，血小板減少及流產(chǎn)傾向。 腎臟血管表現(xiàn)：較大血管血栓栓塞性病變腎小球毛細血管血栓性微血管病，引起急性腎衰，易見于產(chǎn)后，死亡率高，可與溶血性尿毒癥綜合征相伴存在第二十七張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月五、腎臟病理第二十八張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月腎臟病理LN的腎臟病變 - 呈多樣化和

10、多變化表現(xiàn)為:病變病人與病人不同同一病人的腎小球與腎小球之間不同同一腎小球的不同節(jié)段之間的病變不同第二十九張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月WHO分型I 型 正常II 型 系膜增生型GN（1020%）III 型 局灶節(jié)段增生性GN（2030%）IV 型 彌漫增生性GN（4050%）V 型 膜型GN（1020%）VI 型 硬化性GN第三十張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月 IF： IgG、IgM、IgA和/或C1q、C3、C4 “滿堂灌”，呈顆粒狀或半線狀 EM： 電子致密物（系膜區(qū)，內(nèi)皮下，上皮下）顆粒狀沉積，少數(shù)呈指紋結(jié)構(gòu)第三十一張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月病理活動指

11、標：（III或IV）腎小球節(jié)段性壞死腎小球細胞明顯增生膜內(nèi)沉淀物透明血栓，核碎片第三十二張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月基底膜鐵絲圈樣（白金耳樣）改變蘇木素小體大量細胞新月體（毛細血管外增生）腎小血管病變腎間質(zhì)廣泛水腫及單核細胞浸潤第三十三張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月七、診 斷第三十四張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月凡青年、中年女性患者有腎臟疾病的表現(xiàn)，伴多系統(tǒng)病變，特別是發(fā)燒、關(guān)節(jié)炎、皮疹、血沉增快、貧血、血小板減少及球蛋白增高者，均應(yīng)懷疑本病，應(yīng)常規(guī)檢查有關(guān)免疫血清學(xué)指標。診斷參照美國風(fēng)濕病學(xué)會分類標準（1982年）， 11項標準符合4項或以上即可第三十五張，P

12、PT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月表 1982年美國風(fēng)濕病學(xué)會修訂的SLE分類標準 標 準 定 義顴部紅斑 遍及全部的扁平或高出皮膚固定性紅斑盤狀紅斑 隆起紅斑上覆有角質(zhì)性鱗屑和毛囊栓塞光敏感 日光照射后引起的皮膚過敏口腔潰瘍 口腔或鼻部無痛性潰瘍關(guān)節(jié)炎 非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，累及 2個關(guān)節(jié)漿膜炎 胸膜炎、心包炎腎臟病變 蛋白尿、細胞管型神經(jīng)系異常 抽搐、精神病血液學(xué)異常 溶血性貧血，三系降低免疫學(xué)異常 LE細胞陽性、抗dsDNA、抗Sm抗體陽性、 梅毒血清試驗假陽性抗核抗體 陽性第三十六張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月部分患者以腎臟受累為首發(fā)表現(xiàn)，起病類似原發(fā)性腎病綜合征或腎小球腎炎，若干

13、月或若干年逐漸出現(xiàn)全身系統(tǒng)受累，密切隨訪，腎穿有助于診斷。第三十七張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床標準: 急性或亞急性皮膚狼瘡表現(xiàn);慢性皮膚狼瘡表現(xiàn);口腔或鼻咽部潰瘍;非瘢痕性禿發(fā);炎性滑膜炎 ,并可觀察到2個或更多的外周關(guān)節(jié)有腫脹或壓痛,伴晨僵;漿膜炎; 腎臟病變: 用尿蛋白/肌酐比值（或24小時尿蛋白）算，至少500mg蛋白/24小時，或有紅細胞管型；第三十八張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月 神經(jīng)病變:癜癇發(fā)作，精神病，多發(fā)性單神經(jīng)炎，脊髓炎，外周或顱神經(jīng)病變，腦炎（急性精神混亂狀態(tài)）； 溶血性貧血;白細胞減少 (至少1次細胞計數(shù) 4.0109/L)或淋巴細胞減少 (至

14、少1次細胞計數(shù) 1.0109/L) ; 血小板減少癥 (至少 1次細胞計數(shù)=15 重度活動。 腎臟病理穿刺的評分 目前多采用Austin評分系統(tǒng)第四十一張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十二張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十三張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月活動性病變包括6項：腎小球毛細血管內(nèi)增生、腎小球內(nèi)中性白細胞浸潤、白金耳現(xiàn)象和透明血栓形成、核碎裂和纖維素性壞死、細胞性新月體和腎間質(zhì)炎癥反應(yīng)。每項積0-3分，共24分。腎小球病變（毛細血管內(nèi)增生、白金耳現(xiàn)象、透明血栓形成、核碎裂和纖維素性壞死、細胞性新月體）積分如下：0，無病變；1+小于25%腎小球受累；2+

15、，25%-50%腎小球受累；3+大于50%腎小球受累。中性細胞浸潤定義為每個腎小球內(nèi)白細胞數(shù)大于2，按照輕、中、重程度分別及1、2、3分。纖維素性壞死和細胞性新月體因?qū)︻A(yù)后影響大積分加倍。腎間質(zhì)炎癥按照無、輕、中、重程度分別及0、1、2、3分。慢性化指數(shù)積分中節(jié)段性或球性腎小球硬化和纖維性新月體若小于25%腎小球受累積1+，25%-50%腎小球受累積2+，大于50%積3+。腎小管萎縮和腎間質(zhì)纖維化按照輕、中、重程度分別及1、2、3分。利用此積分標準，Austin等發(fā)現(xiàn)AI指數(shù)可以適度提示腎臟預(yù)后，AI指數(shù)大于12的患者10年腎臟生存率60%，但是任何一種活動性病變均不能單獨預(yù)測腎臟預(yù)后。而CI

16、指數(shù)較AI指數(shù)在腎臟預(yù)后方面更有意義。CI指數(shù)1分，10年腎臟生存率100%，2-3分為68%，大于4分則僅為32%。提示即使慢性化指數(shù)較低也能提示預(yù)后不良。而且每一項慢性化指標均對預(yù)后有提示作用，尤其是腎小管萎縮。第四十四張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月 吳玉蘭病歷患者吳玉蘭，女，48歲，已婚，農(nóng)民，因“頭昏、乏力、脫發(fā)2年，反復(fù)關(guān)節(jié)疼痛、雙下肢浮腫2月，納差、干嘔1周?！庇?013年09月06日入院，其病史特點如下：1.患者中年女性，慢性起病，病程較長。2.患者以“頭昏、乏力、脫發(fā)，關(guān)節(jié)疼痛、雙下肢浮腫”為主要表現(xiàn)，2年前，患者無明顯誘因出現(xiàn)頭昏、乏力、脫發(fā)，伴雙側(cè)面頰及鼻部皮膚色

17、素沉著，無鼻出血、牙齦出血，無視力障礙，無關(guān)節(jié)疼痛，無高熱、寒戰(zhàn)，無惡心、嘔吐癥狀，無尿少、夜尿增多，無血尿、泡沫尿，發(fā)病后，患者未予重視。2月前，患者無明顯誘因出現(xiàn)全身關(guān)節(jié)酸痛，以雙側(cè)肩部及腰部，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)為主，局部無紅腫、發(fā)熱，無明顯關(guān)節(jié)畸形及活動受限，伴雙下肢脛前輕度凹陷性水腫，伴泡沫尿，無血尿，每日尿量約1500ml，發(fā)病后，患者在當(dāng)?shù)氐貫┵徺I“治療風(fēng)濕藥物”口服1+月（具體不詳），患者自訴服藥后關(guān)節(jié)疼痛改善，停藥后上述癥狀復(fù)發(fā)，未進一步檢查治療。1周前，患者無明顯誘因出現(xiàn)納差、干嘔，伴反酸、噯氣，無腹痛、腹瀉，患者遂停用口服“治療風(fēng)濕藥物”，患者再次關(guān)節(jié)疼痛，仍雙下肢浮腫、脫發(fā)，無光

18、過敏，無高熱、寒戰(zhàn)，在榮縣人民醫(yī)院檢查CREA：191umol/l（2013.8.29），建議轉(zhuǎn)我院進一步治療，門診以“系統(tǒng)性第四十五張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月紅斑狼瘡？狼瘡性腎炎？”收入我科。查體：BP：152/94mmHg，神清，精神稍差，慢性病容。中度貧血貌，雙側(cè)面頰及鼻部皮膚色素沉著，頸阻陰性，胸廓無畸形，胸骨無壓叩痛，雙肺未聞及干濕啰音，心率93次/分，心律整齊，無病理性雜音。腹平坦，中上腹輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，雙腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性。雙側(cè)肩關(guān)節(jié)壓痛，以右側(cè)為甚，雙側(cè)肩關(guān)節(jié)上抬稍受限，腰骶部輕叩痛，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)壓痛，無活動受限，雙下肢輕度凹陷性水腫。入院查WB

19、C1.28x109/L，N75%,Hb74g/L,PLT54x109/L；生化：K2.64mmol/L、CO2：12.9mmol/L、肌酐229.8mmol/L，白蛋白20.9g/L；尿蛋白2+；抗Sm抗體、ANA總抗體陽性，抗雙鏈DNA抗體弱陽性；24小時尿蛋白定量：4.5g，胸片：雙側(cè)胸膜增厚伴少量胸腔積液；彩超：肝右葉稍大、實質(zhì)回聲增多，雙腎實質(zhì)回聲增強，心包腔、雙側(cè)胸腔、盆腔積液；腎活檢：符合彌漫球性增生性狼瘡性腎炎IV-G(A),伴血栓性微血栓病改變，AI23分，CI0分。診斷：1.系統(tǒng)性紅斑狼瘡2.彌漫球性增生性狼瘡性腎炎5.電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥、低鈣血癥。第四十六張，PPT共八十

20、頁，創(chuàng)作于2022年6月八、治 療第四十七張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）免疫炎癥抑制治療1、 腎上腺皮質(zhì)激素（激素）作用G期淋巴細胞，抑制免疫，對炎癥細胞、炎癥介質(zhì)具強抑制作用。 應(yīng)用原則： 首劑要足，減量要慢，維持時間長第四十八張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月強的松口服：初始量：1mg/kg/d， 癥狀、指標控制后漸減至0.5mg/kg/d;維持量：5 15mg/d；急性期、活動期：分次給藥；病情穩(wěn)定：晨頓服。第四十九張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月甲強龍沖擊：5001000mg/次3天 或 1000mg qod3次沖擊前：尋找感染灶，胸片，尿、痰培養(yǎng)， 口腔

21、涂片找霉菌。沖擊滴注時間30分鐘（防猝死）。靜脈H2 受體阻滯劑、抗菌素保護。第五十張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月 激素副作用(1) 脂代謝異常： 向心性肥胖、滿月臉、水牛背等(2) 蛋白質(zhì)代謝異常： 促進蛋白質(zhì)分解，抑制蛋白質(zhì)合成 皮膚變薄、毛細血管脆性增加、紫紋、兒童生長發(fā)育受抑制第五十一張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月(3) 糖代謝異常： 血糖升高，類固醇性糖尿病(4) 消化系統(tǒng)：應(yīng)激性潰瘍(5) 電解質(zhì)紊亂： 潴鈉、排鉀，水腫、高血壓等(6) 對感染抵抗力減弱第五十二張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月(7) 造血系統(tǒng)： 多血質(zhì)、白細胞總數(shù)及中性粒細胞數(shù)增多(8)

22、 性功能障礙： 月經(jīng)減少、不規(guī)則或停經(jīng)、多毛、痤瘡(9) 神經(jīng)、精神障礙(10) 眼：白內(nèi)障(11) 運動系統(tǒng)： 肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、股骨頭無菌性壞死第五十三張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月激素應(yīng)用注意事項： 低鹽、低糖、低脂飲食； 合并使用H2受體阻滯劑； 控制高血壓和/或高血糖； 盡早使用活性VitD衍化物，補鈣； TB史合并預(yù)防性抗癆； 定期痰、尿細菌和霉菌培養(yǎng)； 肝功能損害，強的松 強的松龍第五十四張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月2、 免疫抑制劑（ ISA） 與激素合用。ISA：環(huán)磷酰胺（CTX） 環(huán)孢素A 硫唑嘌呤（AZA） 霉酚酸酯（MMF） 雷公藤多甙 FK506

23、、脫氧精胍菌素、Leflunomide (LEF)第五十五張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月2.1 CTX整個細胞周期均有作用，主要增生S相，抗體抑制效果好，對T細胞介導(dǎo)免疫非特異性炎癥反應(yīng)有作用。美國NIH總結(jié)（1992年）：CTX沖擊治療減少腎組織纖維化、穩(wěn)定腎功能、防止腎功能衰竭。第五十六張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月靜脈劑型：國產(chǎn)CTX 進口CTX（安道生Endoxan） 進口異環(huán)磷酰胺（和樂生Holaxan）劑量：0.50.8g/m2體表面積(0.61.2/g/次)， q34w/次q46w/次q23m/次。累積量： 1012g第五十七張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022

24、年6月 CTX副作用 胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐等 脫發(fā) 出血性膀胱炎 誘發(fā)感染 肝臟損害 骨髓抑制：白細胞降低 性腺抑制：月經(jīng)不規(guī)則、閉經(jīng)等 遠期腫瘤：皮膚癌、膀胱癌等第五十八張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月2.2 硫唑嘌呤： 1 2 mg/kg/d，po 肝毒性、骨髓抑制2.3 雷公藤多甙： 10 20 mg/次，2 3次/d，po胃腸道反應(yīng)、白細胞降低、肝功能損害、 性腺抑制第五十九張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月2.4 環(huán)孢素A （cyclosporine A） 劑量： 5 mg/kg/d，療程36月， 3 g/d的患者，應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素或鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑治療，具體用藥

25、方案同原發(fā)性微小病變腎病的治療（2D）。而ACR指南對于型或型狼瘡腎炎患者的腎臟損害，不建議使用免疫抑制療法（C）。第六十八張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月型和型狼瘡腎炎/型的初始治療（誘導(dǎo)治療）對/型的狼瘡腎炎患者，KDIGO指南和ACR指南（圖）均建議應(yīng)予以糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑的積極治療。KDIGO指南建議，初始治療應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素（1A）聯(lián)合環(huán)磷酰胺（1B）或者霉酚酸酯（1B）；ACR指南也推薦糖皮質(zhì)激素聯(lián)合口服嗎替麥考酚酯（MMF）或靜脈注射環(huán)磷酰胺（CYC）（均為A級證據(jù)）。在此，有兩點需要說明： ACR指南明確建議應(yīng)先使用甲潑尼龍靜脈沖擊（5001000 mg/d）3天

26、后再予足量口服劑量治療； KDIGO指南認為，與其他一些CYC的隨機對照試驗相比，研究MMF與CYC療效差異的臨床試驗所納入的重型狼瘡腎炎患者比例較低，因此對于重癥/型狼瘡腎炎患者，還是應(yīng)以CYC作為首選；而ACR指南認為MMF和CYC的效果相當(dāng)，并特別建議非洲裔美國人和西班牙裔人群應(yīng)首選MMF。第六十九張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月/型的維持緩解治療KDIGO指南（1B）及ACR指南（A，圖）均建議應(yīng)在使用小劑量糖皮質(zhì)激素（10 mg/d）基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用硫唑嘌呤或MMF。不同的是，KDIGO指南推薦硫唑嘌呤的劑量為（1.52.5）mg/（kgd），而ACR指南建議硫唑嘌呤劑量為2

27、 mg/（kgd）。關(guān)于維持緩解治療中硫唑嘌呤或MMF減量的時機和方式，KDIGO指南指出，在獲得完全緩解后應(yīng)繼續(xù)治療1年，再考慮將免疫抑制劑減量（2D），而ACR指南并未提出具體建議。型狼瘡腎炎改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）指南及美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）指南均指出，伴增殖性病變的型狼瘡腎炎患者的治療方案同型或型。第七十張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月第七十一張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月對于單純型狼瘡腎炎且表現(xiàn)為正常腎功能和非腎病水平蛋白尿的患者，KDIGO指南建議應(yīng)主要使用降蛋白尿及抗高血壓藥物的治療，需要根據(jù)系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎外表現(xiàn)的程度來決定糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑

28、的治療（2D）；ACR指南對于這部分患者則未作建議。對于單純型狼瘡腎炎并表現(xiàn)為腎病水平蛋白尿的患者，KDIGO指南及ACR指南均建議聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑（圖1）。不同的是，在免疫抑制劑的選擇上，KDIGO指南建議的級別如下：環(huán)磷酰胺（CYC，2C）、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（2C）、予嗎替麥考酚酯（MMF，2D）或硫唑嘌呤（AZA，2D）；而ACR指南則建議首選MMF（A） 。第七十二張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月第七十三張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月型狼瘡腎炎KDIGO指南推薦對該型患者須根據(jù)狼瘡腎外表現(xiàn)的程度決定是否使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制治療（2D），ACR指南

29、對于這部分患者則未作建議。狼瘡腎炎的一般性治療兩部指南都指出，若無禁忌證，所有類型狼瘡腎炎患者均應(yīng)加用羥氯喹作為基礎(chǔ)治療（C），而ACR指南更是強調(diào)了腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑（ACEI/ARB）、降壓降脂等慢性腎臟病防治措施在狼瘡腎炎基礎(chǔ)治療中的重要性。由于目前的證據(jù)有限，關(guān)于復(fù)發(fā)性狼瘡腎炎、難治性狼瘡腎炎以及合并血管病變的狼瘡腎炎，KDIGO指南和ACR指南均未給出證據(jù)級別較高的推薦意見。第七十四張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月第七十五張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月多靶點療法（muti-target therapy）由南京軍區(qū)總醫(yī)院專家、中國工程院院士黎石磊、劉志紅領(lǐng)銜的

30、“成功應(yīng)用多靶點治療重癥狼瘡性腎炎”研究報告，被國際最權(quán)威腎臟病刊物-美國腎臟協(xié)會雜志JASN發(fā)表，轟動國際醫(yī)學(xué)界。多靶點療法（muti-target therapy）是治療重型LN（重度III型、IV型、III+V型、IV+V型）的一種新方法。多靶點療法的突出特點是數(shù)種免疫抑制劑（糖皮質(zhì)激素（pred）+嗎替麥考酸酚酯（MMF）+他克莫司(FK506)）聯(lián)用，副作用也相應(yīng)下降，且FK506會增加MMF的血藥濃度；每種藥物的劑量只有常規(guī)的一半，由于藥物的協(xié)同作用，仍能保持足夠藥物濃度并提高療效。第七十六張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月作用機制：三種藥物作用于不同靶點，其中具備有強大的抗炎作用和免疫抑制作用，MMF抑制淋巴細胞活化，調(diào)節(jié)細胞內(nèi)皮功能，控制血管炎，有控制腎小球彌漫性增殖和局灶節(jié)段病變，F(xiàn)K506抑制淋巴細胞增殖（抑制IL-2.IL-10產(chǎn)生），有利于控制膜性病變。多靶點治療具體方案：誘導(dǎo)期采用FK506、MMF及激素三聯(lián)治療。FK506起始劑量4mg/d（體重50kg，劑量為3mg/d），分2次，間隔12h，空腹服用，要求FK506谷濃度在5-7ng/ml范圍；M