糖尿病患者胰島素治療方案

1、關于糖尿病患者胰島素治療方案第一張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月起始治療探討第二張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月3每天1次基礎/預混胰島素諾和靈N、諾和平睡前注射諾和銳30晚餐前注射For what kind of patient?第三張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月每天1次基礎胰島素注射經(jīng)驗量起始-睡前10個單位起始睡前注射一次0.2U/公斤體重/天空腹血糖有多高，就起始多少如何起始？個體化原則不能忘！第四張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月5最簡單的調(diào)量方法傻瓜胰島素用傻瓜調(diào)法：1-2-3調(diào)量原則3天測一次空腹血糖，如果空腹血糖大于100mg/dl, 加

2、2個單位 代表空腹血糖100mg/dl(5.6mmol/L)代表加2個單位 代表3天測一次空腹血糖第五張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月6如何識別空腹血糖升高的陷阱？加量還是減量？-不管用基礎胰島素還是預混胰島素，這都是我們需要面對的問題第六張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月7空腹血糖升高的原因分析藥物在夜間的作用減弱黎明現(xiàn)象蘇木杰現(xiàn)象減量加量加量第七張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月8黎明現(xiàn)象的血糖圖(48hrs)050100150200250300350400Glucose Concentration (mg/dl) 12:00凌晨 12:00凌晨 12:00凌晨8

3、:00AM4:00PM8:00AM4:00PM8:00AM指血測量值CGMS第八張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月9蘇木杰現(xiàn)象第九張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月10人工監(jiān)測明確空腹高血糖的原因從10:00PM-8:00AM, 每隔2小時驗血糖一次加大睡前基礎胰島素減少睡前基礎胰島素夜間無低血糖，從2:00AM開始血糖逐漸升高，提示夜間胰島素劑量不足?；蛞归g血糖正常，黎明逐漸升高提示黎明現(xiàn)象.夜間有低血糖，以后血糖逐漸升高，提示Somogyi現(xiàn)象第十張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月11NPH？甘精？地特？選哪一個基礎胰島素(NPH、甘精、地特)來起始？第十一張，PP

4、T共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月12究竟選誰最好？NPH甘精地特第十二張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月13每天1次的長效胰島素類似物諾和平與甘精胰島素-相同與不同相同與不同相同點相似的注射次數(shù)（一天一次）,相似的作用時間，相似的血糖控制譜相似的血糖控制下，藥物劑量相似不同點FDA 及SFDA均批準了諾和平在6歲以上兒童中使用的適應癥。而甘精胰島素僅批準用于12歲以上人群分子結構不同，作用機制不同對體重影響不同：諾和平對體重增加更少藥物變異性不同：諾和平更平穩(wěn)，血糖波動小，低血糖少分子安全性不同：諾和平更安全因此，起始基礎胰島素首選諾和平第十三張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6

5、月14每天2次預混胰島素諾和靈30R、諾和靈50R；早、晚餐前注射諾和銳30；早、晚餐前注射第十四張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月152010指南增加預混胰島素起始治療的理由我國多數(shù)患者合并餐后高血糖，嚴格控制HbA1c達標，應同時針對空腹和餐后血糖第十五張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月16中國糖代謝異常以餐后高血糖為主單純空腹高血糖餐后高血糖合并空腹高血糖單純餐后高血糖J WP.Diabetologia,2007 Feb;50(2):286.2002年2004年間隨訪2666例年齡在2094歲的上海市居民第十六張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月17基礎高血糖，并不

6、降低餐后血糖增幅 “水落船未低”100200300正常HbA1C 5%血漿葡萄糖 (mg/dL)08：0012：0018：0008：00Time of Day僅糾正基礎血糖: HbA1C 7%治療前: HbA1C 9%基礎+餐時: A1C 6%餐后血糖 Monnier L et al. Diabetes Care 2003; 26: 881-885.僅糾正第十七張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月18餐后血糖的升高早于空腹血糖的升高“水未長，船已高”9%6.57%Monnier L et al. Diabetes Care 2007; 30:263269.第十八張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作

7、于2022年6月19諾和銳30 Vs人胰島素30R人胰島素30R包括：諾和靈30R 優(yōu)泌林70/30 甘舒霖30RVS第十九張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月20諾和銳30：模擬早相胰島素分泌，同時提供基礎胰島素Weyer C et al. Diabetes Care 1997;10:16121614葡萄糖輸注率 (mg/kg/min)128642010時間 (分)024048072096012001400諾和銳30人胰島素30R速效部分回落快與中效部分疊加更少低血糖發(fā)生率更低峰值更高，模擬早時相分泌更好控制餐后血糖起效更快緊鄰餐時注射第二十張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月諾

8、和銳30的優(yōu)勢諾和銳 30 Vs. 人胰島素30R更好控制餐后血糖降低嚴重及夜間低血糖風險鄰餐注射，無需等待治療費用第二十一張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月22達到相似的HbA1c控制水平，諾和銳30的使用劑量明顯低于預混人胰島素Fakhoury WKH, et al. Adv Ther. 2010;27.第二十二張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月23諾和銳30的“益”外收獲 治療劑量更低，治療費用并不高與預混人胰島素相比，諾和銳 30使用更低的劑量即可有效改善HbA1c水平預混人胰島素30R： 66.63 U/天 * 73元/300U = 16.2元/天諾和銳 30：47.

9、74 U/天 * 95元/300U = 15.1元/天與預混人胰島素相比，諾和銳 30的治療費用相似第二十三張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月24諾和銳30兩針如何起始？ 血糖目標: 餐前血糖 : 4.4 6.1 mmol/l 諾和銳30初始每日劑量的比例:一天兩次治療組（0.4u/kg/d）：早餐前 :晚餐前=1 : 1 早餐前血糖 晚餐時注射劑量 晚餐前血糖 第二天早餐時注射劑量第二十四張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月25末次訪視時每公斤體重的餐時胰島素劑量(U/kg)諾和銳 30 Bid諾和銳 30 Tid早餐 晚餐早餐午餐晚餐 N 151151157156157均值

10、(SD)0.40(0.15) 0.41(0.16) 0.29(0.14) 0.22(0.11) 0.36(0.14)比例50%50%33.3%25.3%41.4%總劑量0.81U/Kg0.86U/KgYang wenying et al. Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online February 11, 2008第二十五張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月26使用預混人胰島素的患者如何轉(zhuǎn)為諾和銳 30治療？等劑量1:1轉(zhuǎn)換，早晚餐前1:1分配諾和銳 30劑量預混人胰島素劑量Unnikrishnan et al. IJC

11、P 2009;63(11):1571-7. 第二十六張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月27如何由基礎胰島素轉(zhuǎn)為2次諾和銳 30 治療？等劑量1:1轉(zhuǎn)換（或 X 10/7），早晚餐前1:1分配停用磺脲類促泌劑及TZD類胰島素增敏劑可繼續(xù)使用二甲雙胍每周調(diào)整一次諾和銳30劑量諾和銳 30劑量基礎胰島素劑量Unnikrishnan et al. IJCP 2009;63(11):1571-7. 因此，大多數(shù)中國T2DM起始胰島素首選 諾和銳30 bid第二十七張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月28決定選擇1針起始還是2針起始的主觀及客觀因素血糖水平打針次數(shù)打針時間患者習慣經(jīng)濟條件：沒

12、錢打銳30，有錢打諾和平第二十八張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月29每天3次預混胰島素類似物諾和銳30早、中、晚3餐前注射第三代胰島素中-僅有諾和銳30 tid有循證依據(jù)第二十九張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月30諾和銳30一天3次注射模式圖諾和銳 30諾和銳 30一天三次注射中效部分疊加少，且午餐一般從小劑量開始由于午一天三次注射平均了全天的注射劑量，基礎也平均三次給藥，基礎胰島素的鋪墊可能也更加平坦午餐第三十張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月31諾和銳 30每日3次注射更好降低HbA1c水平HbA1c (%)時間 (weeks)基線 Tid: 9.6% Bid:

13、 9.5%終點 Bid: 7.0% Tid: 6.7%HbA1c=7.0Tid 改變 : 2.82%Bid 改變 : 2.52%門冬胰島素 30 Bid門冬胰島素 30 TidYang wenying et al. Diabetes Care 2008; 31: 852-856第三十一張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月32隨諾和銳 30注射次數(shù)增加，HbA1c達標率隨之提高51.3%65.8%34.4%46.6% HbA1c 7.0 % HbA1c 6.5 %p=0.0046p=0.0220HbA1c 達標患者的百分比 (%)門冬胰島素 30 Bid門冬胰島素 30 TidYang w

14、enying et al. Diabetes Care 2008; 31: 852-856第三十二張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月33諾和銳 30每日3次注射并不增加低血糖發(fā)生風險 門冬胰島素 30 Bid N ( %) Event門冬胰島素 30 TidN ( %) Event暴露的患者人數(shù)160161 重度1 ( 1%) 13 ( 2%) 5 輕度37 ( 23%) 9130 ( 19%) 65*不同治療方案低血糖的危險沒有顯著性差異Yang wenying et al. Diabetes Care 2008; 31: 852-856第三十三張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年

15、6月34起始諾和銳30 bid： 0.4U/kg (按1:1分配）起始諾和銳30 tid：0.3U/kg三餐前各1:1:2劑量起始 （也可按2:1:2分配）（也可BMI25,0.6u/kg） 將諾和銳30 bid + 中餐前24u =諾和銳30 tid第三十四張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月35末次訪視時每公斤體重的餐時胰島素劑量（U/kg）諾和銳 30 Bid諾和銳 30 Tid早餐 晚餐早餐午餐晚餐 N 151151157156157均值 (SD)0.40(0.15) 0.41(0.16) 0.29(0.14) 0.22(0.11) 0.36(0.14)比例50%50%33.3%

16、25.3%41.4%總劑量0.81U/Kg0.86U/KgYang wenying et al. Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online February 11, 2008第三十五張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月36每天4次胰島素諾和銳/諾和靈R早、中、晚3餐前注射睡前1次諾和靈N/諾和平這種強化方案適合于T2DM的晚期及T1DM第三十六張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月37正常胰島素分泌與血糖的關系第三十七張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月38諾和銳更好的模擬餐時胰島素分泌模式0102030405

17、0607006:0009:0012:0015:0018:0021:0024:0003:0006；00胰島素 (mU/l)生理性胰島素分泌 皮下注射諾和銳 +NPH進餐J.Brange, et al. Advanced Drug Delivery Reviews 1999;35:307-335一天的時刻晚餐NPH早餐午餐速效胰島素類似物在餐時/餐后給藥的優(yōu)勢使得能夠更好的根據(jù)患者的進食量調(diào)整胰島素劑量，更好的避免低血糖的發(fā)生第三十八張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月39諾和銳：較人胰島素顯著降低餐后血糖增幅及餐后血糖波動Home PD, et al. Diabetes Med 2000;

18、17:762770Raskin P, et al. Diabetes Care 2000;23:583588Perriello G, et al. Diabetic Medicine. 2005; 22(5): 606-611第三十九張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月40諾和銳：較人胰島素顯著降低低血糖風險Heller S et al. Diabetic Med. 2004;21(7):7697751型糖尿病，n=155 第四十張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月41諾和銳聯(lián)合諾和平：療效及安全性全面優(yōu)于人胰島素諾和銳+ 地特胰島素 常規(guī)人胰島素+ NPH p 0.0018.88

19、.08.48.28.67.8平均 HbA1c (%)7.60基線18周后7.4Mean difference at 18 weeks = 0.23 % points1.51.00.500.51.0p 0.001平均體重的改變 (kg) 0.950.07012345678910風險降低55%p 0.001諾和銳/地特胰島素常規(guī)人胰島素/NPH夜間低血糖事件/人/年Hermansen et al. Diabetologia 2004;47:622-629n=595第四十一張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月42應用諾和銳+基礎胰島素治療方案，如何確定起始劑量諾和銳全天總量的20%早餐前*起始

20、劑量未應用過胰島素治療：0.5U/kg/天正在應用其他胰島素治療方案：全天胰島素總量不變劑量分配諾和銳全天總量的20%午餐前*諾和銳全天總量的20%晚餐前*基礎胰島素全天總量的40%睡前*如有需要可餐后立即使用潘長玉主譯. Joslin糖尿病學. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2005.5, p684第四十二張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月43三種強化胰島素治療方案的短期療效和安全性比較新診斷或口服降糖藥效果不佳的2型糖尿病患者諾和銳 30 一天三次(n = 15)基礎+餐時人胰島素 (n = 15)(n = 45，年齡40-70歲)基礎+餐時胰島素類似物(n = 15)李焱等.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2008; 24諾和銳 30治療組 基礎+餐時類似物組基礎+餐時人胰島素組 三針四針四針第四十三張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月443