診斷學(xué) 發(fā)熱、水腫

1、發(fā) 熱(Fever)定 義 正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)控，使產(chǎn)熱和散熱過程呈動態(tài)平衡，保持體溫在相對恒定的范圍內(nèi)。 當(dāng)機(jī)體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時，體溫升高超過正常范圍，稱為發(fā)熱。一、正常體溫與生理變異正常人一般為 3637 左右。24小時內(nèi)體溫波動范圍一般1，下午 上午，運(yùn)動、進(jìn)餐、月經(jīng)前及妊娠期體溫可稍升高。老年人稍低于年輕人。 正常體溫與生理變異口溫：oC 腋溫：36-37oC 肛溫：oC 正常體溫有波動: 24h不超過1oC二、發(fā) 熱 機(jī) 制 致熱源性 非致熱源性1.致熱源性發(fā)熱外源性致熱源內(nèi)源性致熱源體溫調(diào)節(jié)中樞微生物病原體炎癥滲出物無菌壞死物、抗原抗體

2、復(fù)合物白細(xì)胞致熱源：白介素、腫瘤壞死因子、干擾素 通過血腦 屏障發(fā) 熱通過激活 白細(xì)胞(不能直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞)產(chǎn)熱 散熱2.非致熱源性發(fā)熱體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：顱腦外傷、出血、炎癥產(chǎn)熱過多的疾?。喝绨d癇持續(xù)狀態(tài)、甲亢等散熱減少的疾?。簭V泛性皮膚病、心力衰竭等三、病因與臨床分類1. 感染性各種病原微生物如病毒、細(xì)菌、支原體、 立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等2.非感染性無菌性壞死物質(zhì)的吸收：術(shù)后、燒傷、出血等抗原抗體反應(yīng)：如風(fēng)濕熱、藥物熱、結(jié)締組織病內(nèi)分泌代謝障礙：如甲亢、皮膚散熱減少：如廣泛性皮炎體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂：如中暑、腦出血等自主神經(jīng)功能紊亂：多為低熱，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂的其

3、他表現(xiàn)，屬功能性范疇。四、臨 床 表 現(xiàn)1. 發(fā)熱的分度低熱 38中等度熱 39高熱 41超高熱 41以上 2. 臨床過程及特點1體溫上升期 驟升型：體溫幾小時內(nèi)達(dá)3940或以上，如瘧疾。 緩升型：體溫逐漸上升在數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰，如結(jié)核。2高熱期 體溫達(dá)高峰后保持一定時間3體溫下降期 驟降：體溫幾小時內(nèi)迅速下降至正常， 如瘧疾。 漸降：體溫在數(shù)日內(nèi)逐漸降至正常，如肺炎。四 臨床表現(xiàn)-2發(fā)熱的臨床過程體溫上升期 高熱期 體溫下降期 調(diào)定點在高水平調(diào)定點上移調(diào)定點降至正常產(chǎn)熱散熱產(chǎn)熱=散熱產(chǎn)熱散熱驟升型 驟降緩升型 漸降五、熱型及臨床意義發(fā)熱患者在每天不同時間測得的體溫數(shù)值分別記錄在體溫單上，將數(shù)天的

4、各體溫點連接成體溫曲線。該曲線的不同形態(tài)形狀稱為熱型。不同的發(fā)熱性疾病常各有相應(yīng)的熱型。根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒別診斷。1.稽留熱continued fever)體溫恒定地維持在3940以上的高水平，達(dá)數(shù)天或數(shù)周。24小時內(nèi)體溫波動范圍不超過1度。常見于大葉性肺炎及傷寒高熱期。4039383736稽留熱1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數(shù)2.馳張熱remittent fever) 體溫常在39以上 波動幅度大，24小時內(nèi)波動范圍超過2 常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化 膿性炎癥等。4039383736馳張熱1 2 3 4 5

5、 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數(shù)3.間歇熱(intermittent fever)體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時，又迅速降至正常水平；無熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)，見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。4039383736間隙熱1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數(shù)4.波狀熱(undulant fever)體溫漸升至39或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次。常見于布魯菌病。4039383736波狀熱1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

6、 16 17 天數(shù) 5.回歸熱體溫急驟上升達(dá)390C以上，持續(xù)數(shù)日后又驟降至正常水平，數(shù)日后又出現(xiàn)高熱，如此現(xiàn)律地交替出現(xiàn)。見于回歸熱、霍奇金病等。6.不規(guī)那么熱發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律。常見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱等。4039383736不規(guī)那么熱1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數(shù)注 意 由于抗生素的廣泛應(yīng)用，及時控制了感染。 因解熱藥或糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，影響熱型。 個體反應(yīng)性的不同。如老年人肺炎時可僅有低熱或無發(fā)熱。 故特征性熱型變得不典型或變成不規(guī)那么熱.六、伴 隨 癥 狀 寒戰(zhàn)：常見于大葉性肺炎、敗血癥、瘧疾等急性感染性疾?。凰幬餆?、輸液或

7、輸血反應(yīng)等。 淋巴結(jié)腫大：常見于傳單、風(fēng)疹、淋巴結(jié)結(jié)核、白血病、淋巴瘤、絲蟲病等。肝脾腫大：常見于傳單、病毒性肝炎、瘧疾、結(jié)締組織病、白血病、淋巴瘤、黑熱病、布氏桿菌病等?；杳裕合劝l(fā)熱后昏迷常見于流行性乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎、中毒性菌痢中暑等；先昏迷后發(fā)熱者見于腦出血、巴比妥類藥物中毒。皮疹：常見于麻疹、猩紅熱、風(fēng)疹、斑疹傷寒、結(jié)締組織病、藥物熱等。七、問 診 要 點1. 起病時間、季節(jié)、起病情況緩急、病程、熱度高低、頻度間隙性或持續(xù)性、誘因；2. 有無畏寒、寒戰(zhàn)、大汗或盜汗；3. 多系統(tǒng)癥狀詢問，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、嘔吐、腹瀉；尿頻、尿急、尿痛；皮疹、出血、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)痛等。4.

8、患病以來一般情況5.診治經(jīng)過6.傳染病接觸史、疫區(qū)史、手術(shù)史、職業(yè)史等八、治 療 要 點1.病因治療： 如感染性疾病需使用有效抗生素。2.對癥治療1降溫 物理降溫酒精擦浴、冰袋等 藥物降溫柴胡、安痛定肌注等 病因未明確前，慎用或禁用激素降溫2其它 各系統(tǒng)癥狀的對癥處理，如：止咳化痰、止嘔等第三節(jié) 水腫edemaEdema一 概念 水腫 ：人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹。 全身性：彌漫性分布局部性：局部組織間隙積 液：體腔內(nèi)隱性/顯性凹陷性/非凹陷性不包括局部器官水腫：肺水腫、腦水腫水腫的特點性狀：據(jù)液體中蛋白含量不同分為漏出液(transudate)：液體相對密度低于；蛋白含量低于25

9、g/l；細(xì)胞數(shù)少于100l滲出液(exudate)：液體相對密度高于；蛋白含量高于30g/l；細(xì)胞數(shù)大于500l 皮膚特點：隱性水腫(recessive edema)：出現(xiàn)顯性水腫之前體內(nèi)已有組織液增多,體重增加可達(dá)10%顯性水腫(frank edema)：皮膚腫脹、彈性差、皺紋變淺、用手指按壓有凹陷 水腫的特點凹陷性水腫(pitting edema)概念：體液滲聚在皮下組織間隙，指壓后組 織下陷病因：心、肝、腎源性水腫；營養(yǎng)不良性水腫等非凹陷性水腫(nonpitting edema)概念：體液滲聚在皮下組織間隙，指壓后組 織下陷不明顯或沒有凹痕。病因：粘液性水腫(myxedema)組織液蛋白

10、含量 較高 絲蟲病(filariasis)慢性淋巴液回流受阻 患病時平時同一患者正常狀態(tài)和發(fā)病狀態(tài)按之凹陷二 水腫的發(fā)生機(jī)制血管內(nèi)外液體交換失調(diào) 取決于 有效流體靜壓 有效膠體滲透壓 淋巴回流體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào) 依賴于 排泄器官正常的結(jié)構(gòu)和功能 體內(nèi)的容量和滲透壓調(diào)節(jié) 二、水腫發(fā)生的基本機(jī)制Mechanisms of edema 血管內(nèi)外體液交換失平衡；體內(nèi)外液體交換失平衡。 一血管內(nèi)外體液交換失平衡的原因和機(jī)制 Imbalance of exchange between intra- and extra-vascular fluid腎病、蛋白合成障礙、血液稀釋 有效膠體滲透壓 水腫 ca

11、p水分濾出淋巴管代償性回流2血漿膠體滲透壓降低有效膠體滲透壓是對抗血漿液體由cap濾出和促使回收的主要力。 （Decreased plasma colloid osmotic pressure）靜脈血栓、左或右心衰、腫瘤壓迫 靜脈回流受阻 cap有效流體靜壓 cap靜脈端壓力 組織液生成淋巴管代償性回流 水腫 1毛細(xì)血管有效流體靜壓升高 Cap有效流體靜壓升高是引起局部和全身水腫最常見的因素。 （Increased capillary hydrostatic pressure） 腫瘤壓迫淋巴管、 間液膠體滲透壓（pr = 3050g/L） 乳腺癌大手術(shù)損傷、 淋巴液回流受阻 小分子量蛋白回流

12、絲蟲的成蟲阻塞淋巴管 淋巴管壓迫或阻塞 4淋巴回流受阻（lymphatic obstruction） 淋巴回流是組織間液平衡的重要因素之一。 3微血管壁通透性升高 （Increased capillary permeability） 滲出性炎癥、缺氧、酸中毒等 微血管壁通透性 細(xì)胞間隙膠體滲透壓、血漿膠體滲透壓 血漿蛋白滲出 有效膠體滲透壓 cap內(nèi)水分濾出淋巴管代償性回流 水腫 （2）有效循環(huán)血量減少 心衰、肝硬化腹水 有效循環(huán)血量 腎血流量 GFR 交感-腎上腺髓質(zhì)和RAAS（+） 腎血管收縮 1GFR急劇降低（Decreased glomerular filtration rate） （

13、1）腎臟本身的疾患 急性腎小球腎炎 、慢性腎小球腎炎 GFR 小管對Na、H2O重吸收正常 腎排Na、H2O Na、H2O潴留急性腎小球腎炎（二）體內(nèi)外液體交換失平衡的機(jī)制（Imbalance of exchange between intra- and extra-body fluid）水腫 2腎小管重吸收增多（Increased tubular reabsorption） （1）濾過分?jǐn)?shù)（Filtration fraction,FF）增高 充血性心衰和腎病綜合征 髓旁腎單位血流量 出球小A收縮更明顯 髓旁腎單位FF20% 近曲小管對鈉、水重吸收 ANF 鈉、水潴留 水腫 （2）腎血流重分布

14、 有效循環(huán)血量 腎血流重分布 髓旁腎髓襻重吸收鈉水 鈉水潴留 水腫 （3）遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收鈉水增加 血Ald含量增加 有效循環(huán)血量 RAAS激活 水腫 肝硬變 滅活A(yù)ld 血中Ald 鈉水潴留 ADH分泌增加有效循環(huán)血量 ADH 遠(yuǎn)曲和集合管重吸收水 【水腫簡明機(jī)制圖】 血管內(nèi)外體液交換失平衡 細(xì)胞間液增加 局部水腫 體內(nèi)外液體交換失平衡 鈉水潴留 全身性水腫 三、水腫的表現(xiàn)特征和對機(jī)體的影響 （一）水腫的表現(xiàn)特征 1水腫液的特點 根據(jù)水腫液中蛋白含量的不同分為： （1）漏出液：相對密度低于1.015；蛋白質(zhì)含量低于2.5g%； （2）滲出液： 相對密度高于1.018；蛋白質(zhì)含量高于2.

15、5g%； 2皮下水腫的皮膚特點 （1）顯性水腫（Rank edema）或凹陷性水腫(Pitting edema) 當(dāng)出現(xiàn)明顯皮下水腫時，皮膚表現(xiàn)出蒼白、飽滿感、皺紋變淺，皮膚溫度較低，組織彈性下降，指壓時出現(xiàn)凹陷性壓痕。 3全身性水腫的分布特點 二水腫對機(jī)體的影響 （2）隱性水腫 細(xì)胞間液組織液增加，但可流動水不多，指壓時沒有凹陷性水腫的體征，但體重增加不超過正常時的10%。 三 病因與臨床表現(xiàn) 全身性水腫 1.心源性水腫 2.腎性水腫 3.肝源性水腫 4.營養(yǎng)不良性水腫 5.其他原因的全身性水腫局部水腫1 心源性水腫機(jī)制：右心衰竭的表現(xiàn) 繼發(fā)醛固酮 鈉水潴留-水腫程度 靜脈淤血，毛細(xì)血管濾過

16、壓-水腫部位特點身體下垂部位踝內(nèi)側(cè)，顏面部一般不腫 -上行性 ，活動后明顯，休息減輕 對稱性，凹陷性 常伴有頸靜脈怒張，肝腫大，胸、腹水 四、各種常見水腫的發(fā)生機(jī)制 1心性水腫 常指是右心衰竭引起全身性水腫，因左心衰引起肺水腫。 右心泵功能衰竭 體靜脈回流障礙、淤血 交感興奮 CO、有效循環(huán)血量 外周靜脈阻力 靜脈壓 肝功能障礙 胃腸淤血ANF 腎血流量 ADH 蛋白吸收合成 淋巴回流障礙 重分配 GFR、 RAAS激活 cap內(nèi)壓 FF 醛固酮 Na、H2O潴留 水腫 細(xì)胞間液生成2 腎源性水腫機(jī)制 腎排泄鈉減少 鈉水潴留 大量蛋白尿 血漿膠體滲透壓特點 晨起時有眼瞼與顏面浮腫，繼而全身浮腫

17、 -下行性 伴有尿改變，高血壓，腎功能損害 2腎性水腫Renal edema) 指原發(fā)于腎功能障礙的全身性水腫。 1腎病性水腫 以大量蛋白尿所致的低蛋白血癥為原因的水腫。 大量的蛋白尿，丟失蛋白質(zhì)g /日 20g /日 低蛋白血癥，血漿蛋白低于30g/L 嚴(yán)重水腫 主要是血漿膠體滲透壓明顯降低，使細(xì)胞間液生成增多；另外，有效循環(huán)血量降低導(dǎo)致鈉、水潴留，導(dǎo)致的嚴(yán)重水腫。 高脂和高膽固醇血癥 2腎炎性水腫 是以GRF明顯下降所導(dǎo)致的水腫。心源性水腫與腎源性水腫的鑒別鑒別點腎源性水腫心源性水腫開始部位眼瞼顏面開始延及全身足部開始向上延及全身發(fā)展快慢常迅速較緩慢水腫性質(zhì)軟而移動性大較堅實、移動性小伴隨

18、病征腎臟病征：尿改變、腎功損害、眼底改變、高血壓心功不全病征：心臟增大、心雜音、肝腫大、靜脈壓升高3 肝源性水腫機(jī)制 門脈高壓癥，低蛋白血癥，肝淋巴回流障礙，繼發(fā)性醛固酮增多癥 特點腹水明顯，可首先出現(xiàn)踝部， 逐漸向上蔓延，但頭面部及上肢常無水腫；常伴有肝功能減退及門脈高壓表現(xiàn)。4 營養(yǎng)不良性水腫機(jī)制 血清白蛋白降低 特點水腫常從足部開始，逐漸蔓延全身病前有消瘦，體重減輕。5 其他原因的全身性水腫黏液性水腫經(jīng)前期緊張綜合癥藥物性水腫特發(fā)性水腫其他：妊高癥、硬皮病、血清病、血管神經(jīng)性水腫。特發(fā)性水腫 (idiopathic edema) 病因 原因不明，僅發(fā)生于女性 機(jī)制 與體內(nèi)雌激素(estr

19、ogen)、孕激 素(progestogen)水平變化 和對直立位體位有關(guān) 特點 僅發(fā)生于女性 單純性下肢、顏面水腫，活動后 明顯，休息可消失。 立臥位水實驗有助于診斷立臥位水實驗 清晨空腹排小便后，飲水1000ml; 立 位活動狀態(tài)下每小時排尿一次,連續(xù)4 次,計算總尿量 第二天同樣飲水1000ml;臥位休息狀態(tài) 下每小時排尿一次, 連續(xù)4次,計算總尿 量 兩次之差大于50%為陽性 其他原因的全身性水腫 粘液性水腫myxedema) 系由于甲狀腺功能低下產(chǎn)生的非凹陷性水腫，顏面和下肢較明顯 經(jīng)前期緊張綜合征 特點為月經(jīng)前714天出現(xiàn)的眼瞼、踝部及手部輕度水腫，月經(jīng)后漸消退 藥物性水腫 可見于糖皮質(zhì)激素、性激素、甘草、胰島素、 CCBS等治療中，與水鈉潴留有關(guān)。以雙下肢水腫多見，一般為輕度水腫，停藥可消失。 臨床檢查分度 (clinical examination) 輕度 僅見于眼瞼、眶下、脛骨前、踝部皮下 組織，指壓后組織輕度下陷，平復(fù)較 快 中度 全身組織均見明顯水腫，指壓后凹陷明 顯，平復(fù)緩慢 重度 全身組織嚴(yán)重水腫，皮膚緊張發(fā)