藥品管理制度

1、 臨床用藥管理制度1.臨床用藥是使用藥物進(jìn)行預(yù)防、診斷和治療疾病的醫(yī)療過程，臨床用藥管理的最終結(jié)目的是合理用藥。臨床醫(yī)師、藥師、護(hù)師等專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，加強(qiáng)協(xié)作，知識互補(bǔ)，共同為病人用藥的安全性負(fù)責(zé)。2.醫(yī)院根據(jù)國家相關(guān)規(guī)定制定醫(yī)院藥品處方集和醫(yī)院基本藥品供應(yīng)目錄。藥學(xué)部根據(jù)醫(yī)院基本藥品供應(yīng)目錄組織有效藥品供應(yīng)。3.醫(yī)院制定處方權(quán)確認(rèn)程序與規(guī)定。醫(yī)院藥房設(shè)有處方權(quán)簽字留樣，藥學(xué)人員須在核對處方簽字后方可發(fā)藥。4.醫(yī)院制定醫(yī)師處方權(quán)的限制規(guī)定。4.1抗菌藥物處方權(quán)限4.2麻醉藥品、第一類精神藥品處方權(quán)限4.3普通藥品處方權(quán)限4.4醫(yī)院基本藥品供應(yīng)目錄外藥品處方權(quán)限和審批

2、流程5.在臨床診療中，醫(yī)生要制定合理用藥方案，超藥品說明書使用的，必須在病歷中做出分析記錄；使用自費(fèi)藥品的，須經(jīng)患者或家屬簽字同意。6.醫(yī)院制定處方書寫規(guī)范與查對制度，醫(yī)師、護(hù)士、藥師應(yīng)知曉這些規(guī)范與流程，切實(shí)貫徹執(zhí)行。7.醫(yī)院制定病區(qū)急救、基數(shù)藥品管理制度，加強(qiáng)病區(qū)藥品管理，確保急診用藥，藥學(xué)部與護(hù)理部負(fù)責(zé)監(jiān)管。8.醫(yī)院制定藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測制度、藥品差錯事故報告制度、藥品召回制度，采取有效措施，保障患者用藥安全。（九）麻醉藥品、精神藥品管理制度1根據(jù)國務(wù)院麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例、衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定和處方管理辦法，建立由分管院長負(fù)責(zé)，醫(yī)、藥、護(hù)和保衛(wèi)等部門

3、參加的麻醉、精神藥品管理小組，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況制定麻醉藥品、第一類精神藥品制度規(guī)定和人員職責(zé)；定期組織專項(xiàng)檢查，保證藥品安全及合理用藥。2麻醉藥品、一類精神藥品“購用印鑒卡”的管理：藥學(xué)部應(yīng)由專人依據(jù)“購用印鑒卡”申辦規(guī)定,負(fù)責(zé)向市衛(wèi)生局申辦、換發(fā)“購用印鑒卡”。批準(zhǔn)核發(fā)的“購用印鑒卡”由采購員保管，除購買藥品之用外，不得帶出藥庫。 3.專用保險柜和基數(shù)卡的管理：藥庫貯存麻醉藥品、精神藥品必須使用專用保險柜，專人負(fù)責(zé)。藥庫與各調(diào)劑部門，各調(diào)劑部門與臨床用藥科室均實(shí)行基數(shù)管理，調(diào)整基數(shù)應(yīng)填寫麻醉藥品、一類精神藥品固定基數(shù)申請表，經(jīng)批準(zhǔn)后調(diào)整基數(shù)。 4.藥品的采購與驗(yàn)收：根據(jù)臨床用藥需求制定采購計

4、劃，采購員填寫麻醉藥品、一類精神藥品采購計劃表，經(jīng)批準(zhǔn)后向指定的藥品經(jīng)營企業(yè)采購。藥品到達(dá)后，由采購員和保管員共同檢查驗(yàn)收藥品至最小包裝，并核驗(yàn)購藥票據(jù)憑證無誤后，辦理入庫手續(xù)。每次購藥后及出庫時藥庫保管員和采購員須檢查印鑒卡、購貨發(fā)票、入庫單、帳卡、藥品、處方、領(lǐng)藥單等，無誤后方可進(jìn)行其它工作。5.藥品的儲存與保管：麻醉藥品、一類精神藥品全部貯存于專用庫內(nèi)，庫房鑰匙由采購員和保管員實(shí)行“雙鎖雙人”管理。除保管員和調(diào)劑室組長外，任何人不得進(jìn)入專用庫內(nèi)。6.藥品的領(lǐng)發(fā)管理：調(diào)劑室組長憑處方、空安瓿、領(lǐng)藥單領(lǐng)取麻醉藥品、一類精神藥品，數(shù)量不得超過“基數(shù)卡”規(guī)定。發(fā)藥人、復(fù)核人和領(lǐng)藥人需認(rèn)真核對發(fā)藥

5、名稱、數(shù)量、產(chǎn)品批號、有效期等項(xiàng)目后，在領(lǐng)藥手續(xù)上簽字。調(diào)劑室組長必須及時親自運(yùn)送藥品至領(lǐng)藥部門，并將藥品存入專用保險柜、完清入帳等相關(guān)手續(xù)，中途不得停留或辦理其他事宜。遵循專用處方和用量要求，麻醉藥品、一類精神藥品處方至少保存3年，第二類精神藥品處方至少保存2年。 7.藥品的使用管理：調(diào)劑部門應(yīng)指定符合資質(zhì)的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員管理麻醉藥品、一類精神藥品，做到“日清日結(jié)”。調(diào)劑室有指定發(fā)藥窗口，調(diào)配人員應(yīng)嚴(yán)格有關(guān)管理規(guī)定調(diào)劑處方。每天交班前，管理人員應(yīng)核對藥品和相關(guān)記錄。 8.藥品管理人員的交接：麻醉藥品、一類精神藥品管理人員崗位調(diào)整時須在科主任在場情況下進(jìn)行交接清點(diǎn)并記錄，交接完成后報藥學(xué)部以

6、備查。 9.藥品的銷毀：麻醉藥品、一類精神藥品管理人員應(yīng)定期檢查藥品有效期和質(zhì)量情況，保證質(zhì)量合格。過期藥品須單獨(dú)存放并有明顯標(biāo)識；對破損、過期或患者無償退回的麻醉藥品、一類精神藥品統(tǒng)一造冊，報藥學(xué)部、醫(yī)務(wù)處、分管院長審批，后經(jīng)市衛(wèi)生局批準(zhǔn)進(jìn)行監(jiān)督銷毀。10.藥品的丟失、被盜報告：藥品使用中一旦發(fā)現(xiàn)騙取、冒領(lǐng)者，或發(fā)生藥品丟失、被盜、被搶案件，立即報告藥學(xué)部主任和醫(yī)院保衛(wèi)處，并向市衛(wèi)生局、公安局、藥監(jiān)局報告。11.藥品的值班巡查：節(jié)假日值班人員應(yīng)對麻醉藥品、一類精神藥品存儲設(shè)施進(jìn)行巡查，以保證藥品儲存、保管處于安全狀態(tài)。（十）醫(yī)療用毒性藥品管理制度1.根據(jù)醫(yī)療用毒性藥品管理辦法，各部門調(diào)劑和使

7、用毒性藥品，須安排責(zé)任心強(qiáng)、業(yè)務(wù)熟練的工作人員進(jìn)行專門管理。2.采購毒性藥品，須經(jīng)藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人審批簽字后，按照有關(guān)規(guī)定到國家指定藥品經(jīng)營企業(yè)進(jìn)行采購。毒性藥品到貨后須雙人驗(yàn)收核對，驗(yàn)收應(yīng)到最小包裝單位。建立專門出入帳目，定期盤點(diǎn)，做到帳物相符。出視問題時必須迅速查明，并報相關(guān)主管部門。3.藥房、藥庫儲存毒性藥品應(yīng)配備小藥箱（加鎖），箱外貼明顯標(biāo)識，專人專賬保管，避免混放。4.毒性藥品原則上僅限住院患者使用，每次處方不得超過兩日極量。處方開具后即開即用，不得留存于科室。醫(yī)師應(yīng)使用處方單獨(dú)開具，藥房在處方右上角加蓋“毒”標(biāo)識。5.醫(yī)師下達(dá)臨時醫(yī)囑并開具處方后，由護(hù)士持處方到住院藥房領(lǐng)取。臨床科室

8、應(yīng)建立毒性藥品使用登記（格式同麻醉藥品）。6.使用毒性藥品后的注射器、空安瓿、剩余藥液應(yīng)參照醫(yī)療廢物處理?xiàng)l例進(jìn)行集中處理。7.調(diào)配毒性藥品處方時，藥師應(yīng)加強(qiáng)審核，對不合格處方拒絕調(diào)配。處方調(diào)配完畢，必須雙人復(fù)核后方可發(fā)出，并簽名。8.毒性藥品處方同第二類精神藥品處方一并逐日扎帳，日清日結(jié)，做到帳物相符，并填寫使用登記（內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、藥品名稱、用法用量及日期、處方醫(yī)師、調(diào)配藥師等）。處方保存2年備查。9.管理人員交接時，應(yīng)在部門主任的監(jiān)督下進(jìn)行嚴(yán)格交接，并在帳卡上簽字，做到帳物相符。10.報損毒性藥品須經(jīng)藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人、主管院長批準(zhǔn)，按規(guī)定報上級主管部門集中銷毀。銷毀前要有記錄（內(nèi)

9、容：銷毀日期、時間、地點(diǎn)、品名、數(shù)量、方法、經(jīng)辦人等）。（十一）相似藥品管理制度為了防止相似藥品混淆錯發(fā)，保證臨床用藥安全，結(jié)合醫(yī)院管理實(shí)際情況，特制定本項(xiàng)制度。1.相似藥品分類：品名相似藥品、包裝相似藥品、成分相同廠家不同的藥品、成分相同規(guī)格不同的藥品。2.根據(jù)日常工作容易錯發(fā)的藥品，歸納制定出相似藥品目錄，通過留置醒目標(biāo)志提醒藥師特別注意，保證藥品出庫、調(diào)配準(zhǔn)確無誤。3.相似藥品應(yīng)定期安排藥師進(jìn)行清點(diǎn)并建立記錄，保證出現(xiàn)問題及時發(fā)現(xiàn)并糾正。4.品名相似、包裝相似的藥品：藥庫到藥房要雙人復(fù)核。如藥效相同、品名相似的藥品，應(yīng)間隔放置，并留置醒目標(biāo)志特別提醒；如藥效不同，品名相似的藥品，要分柜放

10、置，并留置醒目標(biāo)志特別提醒。此類標(biāo)志字體為紅色，以便更加醒目。5.成分相同廠家不同、規(guī)格不同的藥品，在其放置的地方留置醒目標(biāo)志，并在標(biāo)志上標(biāo)明產(chǎn)地（商品名、規(guī)格），以便區(qū)分。6.胰島素類藥品種類繁多，為了區(qū)分不同類型的胰島素，要求把不同種類的胰島素在冰箱分區(qū)放置，分別貼上常規(guī)胰島素、混合胰島素、中效胰島素、長效胰島素和短效胰島素等標(biāo)簽。（十二）病區(qū)藥品配送管理制度1.為保證藥品質(zhì)量及送藥過程中的安全，藥學(xué)部與護(hù)理部、總務(wù)處聯(lián)合制定了以下藥品配送規(guī)定。2.根據(jù)各臨床科室實(shí)際用藥量的情況，各病區(qū)配備密封式送藥箱（帶封條孔），保證藥品在配送過程中不外露、不開箱。3.以下藥品（貴重藥品、冷處）進(jìn)行單獨(dú)

11、打包放于送藥箱醒目位置，便于及時查對。4.各科室傳送擺藥醫(yī)囑（大批量，每日1次），立即通知住院藥房擺藥。因科室不落實(shí)相關(guān)制度導(dǎo)致擺藥不及時的，后果由各科室自行負(fù)責(zé)。5.住院藥房擺完藥后，班車送藥工人到住院藥房取藥，取藥時嚴(yán)禁高聲喧嘩，營造良好的工作氛圍，維護(hù)醫(yī)院良好的形象。送藥工人取藥時登記擺藥單號，并在正單上簽名返給藥房。6.工人應(yīng)將送藥箱立即送到各指定病區(qū)，請收藥護(hù)士簽名和具體時間。收藥護(hù)士應(yīng)在30分鐘將藥品進(jìn)行逐一核對，若有異議（破損、數(shù)量誤差等情況）請立即撥打住院藥房電話進(jìn)行反饋，30分鐘內(nèi)未電話告知的，視為查收。7.送藥箱下送到病區(qū)后，每日17:30以前送藥工人到病區(qū)將藥品送藥箱收齊

12、還回藥房。否則次日藥房不予配送，后果由各科室自行負(fù)責(zé)。8.醫(yī)生處方的麻醉、精神、毒性藥品，以及退藥單藥品，由臨床護(hù)士親自攜帶空安瓶、處方、退藥單到藥房完清手續(xù)。（十三）住院病人自備藥品管理制度1.原則上不使用住院病人帶來的自備藥品，僅在醫(yī)院無備藥可供，病情確需的情況下，經(jīng)科主任同意、醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)的某些個別特殊情況下，方可按照醫(yī)囑使用。1.1病情急需，醫(yī)院內(nèi)無備藥可供，應(yīng)由藥學(xué)部積極組織供藥。1.2病情急需，醫(yī)院內(nèi)無備藥可供，病人又有自備合格的藥品。2如該藥符合使用指征，應(yīng)與病人簽訂住院病人外購藥品知情同意書，并在醫(yī)囑上注明“自備藥”。3.若需由病房護(hù)士保管的“自備藥”，則應(yīng)在同意書中記錄清楚“自

13、備藥”的藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、有效期、生產(chǎn)企業(yè)等。4.藥物配制和使用前，由護(hù)士按常規(guī)要求進(jìn)行“三查八對”。5.不得保管與使用藥品標(biāo)志不清晰的藥物。6.醫(yī)院任何員工都不得給病人使用無醫(yī)囑的任何藥物。（十四）高危藥品管理制度高危藥品是指使用不當(dāng)會對患者造成嚴(yán)重傷害或死亡的藥物。高危藥品引起的差錯可能不常見，但一旦發(fā)生則后果非常嚴(yán)重。為促進(jìn)該類藥品臨床合理使用，減少不良反應(yīng)，特參照高危藥品分級管理策略和推薦目錄，制訂醫(yī)院高危藥品分級管理目錄和辦法如下：1.高危藥品存放處應(yīng)有明顯標(biāo)識，見圖1：圖1.高危藥品專用標(biāo)識該標(biāo)識用于我院高危藥品管理。可制成標(biāo)貼粘貼在高危藥品儲存處，以提示醫(yī)務(wù)人員正確處置高危藥

14、品。2.高危藥品采用“金字塔式”的分級管理模式，見圖2：A級高危藥品是高危藥品管理的最高級別，是使用頻率高，一旦用藥錯誤，患者死亡風(fēng)險最高的高危藥品，必須重點(diǎn)管理和監(jiān)護(hù)。B級和C級高危藥品危險程度相對較低，亦須采取相應(yīng)管理措施加強(qiáng)管理ABC圖2.高危藥品“金字塔”式的分級管理模式圖3.高危藥品分級管理措施3.1A級高危藥品管理措施3.1.1A級高危藥品應(yīng)有專用藥柜或?qū)^(qū)貯存，藥品儲存處粘貼專用標(biāo)識，有專人管理，并定期（每季度）核查備用情況。3.1.2病區(qū)除搶救車上可存放貼有明顯標(biāo)識的高濃度氯化鉀和氯化鈉以外，其他區(qū)域一般不得存放上述藥品。3.1.3病區(qū)藥房發(fā)放A級高危藥品須使用高危藥品專用袋，

15、藥品核發(fā)人、領(lǐng)用人須在專用領(lǐng)單上簽字。3.1.4藥學(xué)及護(hù)理人員調(diào)配和使用靜脈用A級高危藥品時必須注明“高危”，有雙人核對并簽字。3.1.5臨床科室應(yīng)在藥劑科配合支持下根據(jù)各自用藥特點(diǎn)，制定A級高危藥品使用標(biāo)準(zhǔn)濃度和調(diào)配操作規(guī)范；應(yīng)嚴(yán)格按照法定給藥途徑和標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度給藥。超出標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度的醫(yī)囑醫(yī)生須加簽字。3.1.6醫(yī)生、護(hù)士和藥師工作站在處置A級高危藥品時應(yīng)有明顯的警示信息（醫(yī)生開具A級高危藥品處方時，應(yīng)認(rèn)真核對病人姓名、病歷號、藥品名稱、藥品劑量及給藥途徑等5項(xiàng)內(nèi)容，嚴(yán)格按照說明書用法用量執(zhí)行，避免給藥途徑和給藥劑量的書寫錯誤；字跡應(yīng)清晰，電腦錄入時應(yīng)認(rèn)真核對，如有疑問應(yīng)及時向藥房查詢或撥打

16、臨床藥師咨詢電話，必要時須提醒護(hù)士注意）。3.2B級高危藥品管理措施3.2.1藥庫、藥房和病區(qū)小藥柜等藥品儲存處有明顯專用標(biāo)識。3.2.2藥學(xué)及護(hù)理人員調(diào)配和使用靜脈用B級高危藥品時必須注明“高?！?，有雙人核對并簽字。3.2.3B級高危藥品應(yīng)嚴(yán)格按照法定給藥途徑和標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度給藥。超出標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度的醫(yī)囑醫(yī)生須加簽字。3.2.4醫(yī)生、護(hù)士和藥師工作站在處置B級高危藥品時應(yīng)有明顯的警示信息。3.3C級高危藥品管理措施3.3.1醫(yī)生、護(hù)士和藥師工作站在處置C級高危藥品時應(yīng)有明顯的警示信息。3.3.2門診藥房藥師在核發(fā)高危藥品時應(yīng)向患者提供及時、準(zhǔn)確和可靠的用藥信息，必要時需粘貼警示標(biāo)識，保證患者安全

17、用藥；護(hù)士核發(fā)C級高危藥品應(yīng)進(jìn)行專門的用藥交代。4.高危藥品分級管理目錄表1 A級高危藥品編號種類藥品名稱1靜脈用腎上腺素能受體激動藥腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素、間羥胺、多巴胺2靜脈用腎上腺素能受體拮抗藥艾司洛爾3高滲葡萄糖50%葡萄糖注射液4胰島素（皮下或靜脈用）胰島素制劑5硫酸鎂25%硫酸鎂注射液6濃氯化鉀10%氯化鉀注射液7100ml以上的滅菌注射用水滅菌注射用水(500ml)8硝普鈉注射用硝普鈉9磷酸鉀10吸入或靜脈麻醉藥丙泊酚、異氟烷、七氟烷11靜脈用強(qiáng)心藥米力農(nóng)12靜脈用抗心律失常藥胺碘酮、利多卡因13濃氯化鈉10%氯化鈉注射液14阿片酊表2 B級高危藥品編號種類藥品名稱

18、1抗血栓藥肝素鈉、華法林2硬膜外或鞘內(nèi)注射藥3放射性靜脈造影劑碘海醇4全胃腸外營養(yǎng)液(TPN)脂肪乳、氨基酸5靜脈用異丙嗪異丙嗪6依前列醇7秋水仙堿8心臟停搏液9注射用化療藥環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、尼莫司汀、甲氨喋呤、氟尿嘧啶、替加氟、阿糖胞苷、吉西他濱、放線菌素D、絲裂霉素、平陽霉素、柔紅霉素、多柔比星、表柔比星、吡柔比星、羥基喜樹堿、長春新堿、長春地辛、長春瑞濱、依托泊苷、紫杉醇、多西他賽、順鉑、卡鉑、奧沙利鉑10靜脈用催產(chǎn)素縮宮素11靜脈用中度鎮(zhèn)靜藥咪達(dá)唑侖12小兒口服用中度鎮(zhèn)靜藥13注射用阿片類鎮(zhèn)痛藥嗎啡14凝血酶凍干粉重組人組織纖維蛋白溶酶原激活劑、纖維蛋白原復(fù)合物、凝血酶原復(fù)合物表3 C級高危藥品編號種類藥品名稱1降糖藥（口服）暫不管理2甲氨蝶呤片（口服，非腫瘤用途）暫不管理3阿片類鎮(zhèn)痛藥（口服）暫不管理4脂質(zhì)體藥物兩性霉素B5肌肉松弛劑維庫溴銨、阿曲庫銨、氯化琥珀膽堿6化療藥（口服）環(huán)磷酰胺、來曲唑、氟他胺7腹膜和血液透析液暫不管理8中藥注射劑參麥、血塞通、柴胡、丹參、丹參酮IIA、燈盞花素、參附、炎琥寧、鴉膽子油乳、華蟾素、