一級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)

1、PAGE PAGE 11醫(yī)療質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)（一級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）醫(yī)療醫(yī)技重點要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分依據(jù)實得分（一）依法執(zhí)業(yè)1、醫(yī)療機構(gòu)及工作人員依法執(zhí)業(yè)。（10分）查看醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正本及副本：醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證在有效期內(nèi)，按時校驗，法人、床位數(shù)或診療科目等注冊事項發(fā)生變化時應(yīng)及時辦理變更注冊登記；不在有效期內(nèi)或未按時校驗扣6分，未及時變更注冊扣4分；查驗衛(wèi)生技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)資格證和執(zhí)業(yè)證2、有傳染病與突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告制度。10分查看有關(guān)制度及記錄。無報告制度扣10分。有但執(zhí)行不好扣6分。（二）嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，保證醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性。 1、嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量

2、和醫(yī)療安全的核心制度，做到人人知曉，落實到位。（45分）1.1核心制度知曉情況（5分）：抽查外科、內(nèi)科、婦產(chǎn)科和兒科負(fù)責(zé)人、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師各1人對醫(yī)療核心制度的掌握情況，每人至少考核2項。核心制度1項不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明顯缺陷（每項缺3條以上）每人扣1分。1.2首診負(fù)責(zé)制（5分）1.2.1了解內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科各1位醫(yī)師對首診科室、首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制度的知曉情況。不了解或不掌握每人扣2分，概念不清、掌握不全每人1分（每項缺3條以上）。1.2.2了解外科1名醫(yī)師對復(fù)合傷病人的首診處理流程；對復(fù)合傷病人的處理流程有缺陷的每人扣2分。1.2.3了解外科、內(nèi)科、婦產(chǎn)科、

3、兒科病房各1位醫(yī)師對轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程的掌握情況，檢查轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院過程中，上級醫(yī)師審核程序。對轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程不掌握的每人扣2分；在轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院過程中，無上級醫(yī)師會診并同意的，每人扣1分。1.3查房制度（5分）：有病房的醫(yī)院：查外科、內(nèi)科、婦產(chǎn)科、兒科，每個病房抽查2份運行病歷，共查8份病歷，查看查房制度落實情況：入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師查房記錄，每份扣2分；主治醫(yī)師首次查房記錄與住院醫(yī)師首次病程記錄內(nèi)容相同，每份扣1分；主治醫(yī)師每周查房少于2次，發(fā)現(xiàn)1次扣1分。1.4疑難病例討論制度（5分）：查內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科疑難病例討論本：無疑難病例討論本或有本無內(nèi)容扣3分；根據(jù)疑難病例情況，缺相關(guān)科室人員

4、參加的，每例扣1分；討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、討論無總結(jié)意見、字跡潦草不易辨認(rèn)、無記錄醫(yī)師簽名），每例扣1分。1.5危重患者搶救制度（5分）：查看放射科、心電圖室、超聲診斷科等輔助科室的危重癥病人搶救預(yù)案?，F(xiàn)場檢查輔助科室搶救設(shè)備、藥品的齊備情況：輔助科室無危重患者搶救預(yù)案的，按科室扣2分/科；輔助科室無搶救設(shè)備或搶救設(shè)備未處于應(yīng)急狀態(tài)的，扣1分/科；輔助科室無搶救藥品或搶救藥品已過期的，扣1分/科。1.6會診制度（5分）：查內(nèi)、外、婦科急會診是否在10分鐘內(nèi)到場。了解常規(guī)會診流程，查看外科、內(nèi)科、婦產(chǎn)科病房各2份運行病歷中會診執(zhí)行情況：急會診未在10分鐘內(nèi)到場的，每次扣2分；常規(guī)

5、會診未在48小時內(nèi)完成的每次扣2分；會診醫(yī)師為住院醫(yī)師或以下資質(zhì)的，每次扣1分；會診記錄不規(guī)范（會診記錄項目填寫不全、病歷摘要過于簡單、會診目的不明確、會診意見過于簡單、字跡潦草不易辨認(rèn)、缺簽名等）每次扣1分。1.7術(shù)前討論制度（5分）：術(shù)前討論記錄不規(guī)范（無手術(shù)適應(yīng)癥或手術(shù)適應(yīng)癥描述籠統(tǒng)，無針對性；無手術(shù)風(fēng)險評估或?qū)︼L(fēng)險估計不足；無手術(shù)意外或并發(fā)癥、合并癥處理預(yù)案；無醫(yī)師簽名），每次扣1.5分。1.8死亡病例討論制度（5分）：1.8.1 通過檢索死亡病例，調(diào)閱死亡病歷2份：未在患者死亡后一周內(nèi)討論的，每例扣2分;1.8.2 查看內(nèi)、外科、婦產(chǎn)科、兒科死亡病例討論本：病房無死亡病例討論記錄本的

6、，每病房扣3分；討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、對死亡原因分析不足,無上級醫(yī)師參加、討論無總結(jié)意見、字跡潦草不易辨認(rèn)、無記錄醫(yī)師簽名），每次扣1分。1.9交接班制度（5分）：查看內(nèi)、外科、婦產(chǎn)科、兒科病房的交接班記錄本、病歷：夜班有處置，但病歷中未記錄的，每例扣1分；無交接班本的，每病房扣3分；交接班記錄項目填寫不全的，每例扣1分。醫(yī)療質(zhì)量（20分）1、查門診日志、門診病歷、留觀記錄是否規(guī)范（省廳2010標(biāo)準(zhǔn)）（5分）2、抽查住院病歷2份（內(nèi)科疑難危重或死亡病例討論，外科擇期手術(shù)后病歷）是否符合六項基本要求：客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。（省廳2010標(biāo)準(zhǔn)）（10分）3、看當(dāng)年內(nèi)的

7、病例討論，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)存檔。（5分）4、查年內(nèi)某一季度住院病人醫(yī)生交接班記錄。（5分）5、看手術(shù)室、門診急診急救藥物、設(shè)施。（5分）2、急診急救工作（15分）1、建立健全急診急救制度；5分2設(shè)立搶救室，通道方便快捷5分；搶救配備：擔(dān)架、氧氣瓶、吸痰設(shè)備、急救車（內(nèi)有血壓計、止血帶、紗布、繃帶、聽診器、手電筒）、急救藥品（大液體、強心劑、呼吸興奮劑、付腎素、阿托品、多巴胺、654-2、鎮(zhèn)靜劑），（每缺一項扣一分共18分）急診急救設(shè)備、物品完好率100%，并保持應(yīng)急狀態(tài)5分；3醫(yī)師相對固定，人員配備合理，至少一名以上主治醫(yī)師，醫(yī)護人員熟練掌握儀器使用操作；有重大特發(fā)事件和常見危重病人急救預(yù)案；院內(nèi)急救

8、，醫(yī)務(wù)人員10分鐘內(nèi)到位；（12分）4搶救、留觀病人必須有相應(yīng)病歷和床前交接班記錄，急診留觀時間原則上不超過48小時；（5分）檢查方法現(xiàn)場查看，重點檢查人員、設(shè)備、藥品配備，無制度扣5分；無獨立的搶救室扣5分；模擬急診急救現(xiàn)場，提問急診室值班人員，不能熟練掌握基本急救技術(shù)的扣5分；，每發(fā)現(xiàn)一種過期藥品扣5分；現(xiàn)場考核2名醫(yī)務(wù)人員的心肺復(fù)蘇的技能，抽查1名值班醫(yī)師對危重癥搶救處理原則掌握原則情況（休克、中毒等）每人不合格扣10分。（三）藥事管理(100分)重點要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分依據(jù)實得分一、藥事管理組織（10分）貫徹執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定、山東省藥品使用質(zhì)量管理規(guī)范，成立以主管院長

9、為主任，醫(yī)療、計財、審計、防保負(fù)責(zé)人及藥學(xué)技術(shù)人員為成員的醫(yī)院藥事管理組。（5分）查文件，無藥事管理組不得分；管理組每缺一個部門扣1.5分。2、藥事管理組建立健全各項藥事工作制度和技術(shù)操作規(guī)程，設(shè)置相應(yīng)的藥學(xué)部門，定期召開例會（每年不少于4次），研究決策藥品管理重點，履行質(zhì)量管理職責(zé)；制訂本院藥品目錄。（5分）查文字資料，各項工作制度和流程缺1項扣1分；藥學(xué)部門設(shè)置不合理扣3分；藥事管理組未定期召開藥事會扣1.5分。有藥品目錄加3分。二、藥品管理（40分）1、查國家基本藥物制度及零差價執(zhí)行情況。2、嚴(yán)格執(zhí)行藥品入庫驗收制度。詳細(xì)填寫藥品入庫驗收記錄， 驗明藥品合格證明和其他標(biāo)識，不符合規(guī)定要求

10、的，不得購進和使用。驗收中藥飲片應(yīng)有包裝，并附有質(zhì)量合格標(biāo)志。（7.5分）查閱藥品入庫驗收記錄，發(fā)現(xiàn)一項漏填或與實際不符扣1.5分；無記錄不得分；飲片包裝上未標(biāo)明品名、規(guī)格、產(chǎn)地、數(shù)量、生產(chǎn)企業(yè)、生產(chǎn)日期的各扣1.5分。嚴(yán)格執(zhí)行藥品分類定位保管制度。化學(xué)藥品、中成藥和中藥飲片應(yīng)分別儲存、分類定位、按貯存要求整齊存放；易燃、易爆、強腐蝕性等危險性藥品必須另設(shè)倉庫，單獨存放，并采取必要的安全措施。（7.5分）實地察看，中藥、西藥和危險藥品未分開存放不得分；藥品未按規(guī)定分類定位存放扣3分。定期檢查庫存和陳列藥品的質(zhì)量，防止變質(zhì)失效。過期、失效、霉?fàn)€、蟲蛀、變質(zhì)的藥品不得出庫，并按有關(guān)規(guī)定及時處理。（

11、3分）實地察看，無專人管理藥品效期扣2分；發(fā)現(xiàn)一種藥品過期、失效、變質(zhì)、霉?fàn)€、蟲蛀扣1.5分藥品倉庫具備防凍、防潮、避光、通風(fēng)、防火、防蟲、防鼠等倉儲條件，根據(jù)藥品儲存的要求，設(shè)置常溫庫、陰涼庫、冷庫（柜），相對濕度保持在45-75%，保證藥品質(zhì)量。（4.5分）實地察看，每一項達(dá)不到要求扣1.5分；無溫濕度記錄扣3分； 溫、濕度超標(biāo)未處理或無處理記錄扣3分；未設(shè)陰涼庫的扣4.5分，每萬元藥品庫存面積小于82扣3分。嚴(yán)格執(zhí)行藥品定期盤存制度。藥房、藥庫一般每季度至少盤存一次；非責(zé)任原因損壞的藥品，按規(guī)定程序報損（3分）查藥品帳，盤存時間大于1季度、統(tǒng)計報表缺一次各扣1.5分；損壞藥品未按規(guī)定程序

12、報損扣1.5分；藥品實行微機聯(lián)網(wǎng)管理加3分。三、麻醉藥品和精神藥品管理（15分）建立麻醉藥品和精神藥品管理小組，制訂管理制度，指定專人負(fù)責(zé)麻醉藥品和精神藥品的管理。（3分）查看文件，未建立麻醉藥品和精神藥品管理小組，未指定專人管理麻醉藥品和精神藥品的扣15分。未制訂管理制度扣3分。采購、管理、使用執(zhí)行“五?！惫芾硪螅辣I設(shè)施完善。（3分）現(xiàn)場查看并查閱相關(guān)記錄，防盜設(shè)施不完善扣15分；未執(zhí)行“五?！泵咳币豁椏?分。開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方的醫(yī)師，必須經(jīng)過培訓(xùn)、并考核合格，取得處方資格。（3分）查看處方并核對培訓(xùn)合格證書，未經(jīng)過培訓(xùn)而開具處方的每方扣1.5分。麻醉藥品和第一類精神藥品處

13、方的開具、調(diào)配、保存，應(yīng)符合處方管理辦法、醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定。（3分）查看處方，1處不相符扣1.5分長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的患者，應(yīng)有二級以上醫(yī)院出具的診斷證明，并按要求建立病歷，簽署知情同意書。（3分）查閱相關(guān)文字資料，缺1項扣1.5分四、調(diào)劑管理（15分）1、藥房設(shè)施齊全，與生活區(qū)分開，方便調(diào)劑；人員資質(zhì)符合要求。（5分）實地察看，藥房面積與工作量不符扣5分；設(shè)施不健全扣4分；未與生活區(qū)分開扣3分；發(fā)現(xiàn)非藥學(xué)人員從事藥學(xué)專業(yè)技術(shù)工作扣5分。2、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對”，發(fā)藥時應(yīng)注明患者姓名、用法、用量，并交待注意事項。對處方所列藥品，不得擅自更改

14、或者代用。（7分）抽查20張?zhí)幏?，每發(fā)現(xiàn)一處擅自更改、超劑量配發(fā)、未雙簽名等違反處方管理辦法、醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定的扣3分；查調(diào)劑操作，操作不規(guī)范扣3分；執(zhí)行醫(yī)囑有誤不得分。3、拆零藥品包裝袋應(yīng)清潔衛(wèi)生，并標(biāo)明患者姓名、藥品通用名稱、規(guī)格、用法、用量、有效期、醫(yī)療機構(gòu)名稱、調(diào)配日期等內(nèi)容。（4分）拆零藥品包裝袋上每缺一項內(nèi)容扣1分；直接接觸拆零藥品材料和包裝袋不清潔，裸手直接接觸藥品，工作環(huán)境、使用工具未定期清洗或消毒的均不得分。4、加強處方管理，處方的開具、保存應(yīng)符合處方管理辦法，并建立處方評價、公示制度，設(shè)立“處方公示欄”。（10分） 查看處方，1處不符扣1分；未定期對處方評價扣2分；

15、未設(shè)“公示欄”扣2分；未及時更換“公示欄”內(nèi)容的扣1分。5、藥房應(yīng)設(shè)置藥品價格公開欄，并及時修改。（4分）未設(shè)置藥品價格公開欄不得分；未及時修改扣2分。五、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測上報工作（10分）認(rèn)真執(zhí)行藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報告制度，有明確的機構(gòu)或人員負(fù)責(zé)本單位藥品不良反應(yīng)信息的收集和報告工作。（15分）無明確機構(gòu)和人員負(fù)責(zé)本單位藥品不良反應(yīng)信息收集和報告工作的不得分；未及時上報不良反應(yīng)報告的扣3分；實行網(wǎng)上直報的加2分六、藥學(xué)人員的培養(yǎng)及管理（10分）定期對藥學(xué)人員進行藥品法律、法規(guī)、規(guī)章和專業(yè)技術(shù)、藥學(xué)知識、職業(yè)道德等教育和培訓(xùn)，并建立檔案。每年應(yīng)組織直接接觸藥品的人員進行健康檢查，建立健康檔案，發(fā)

16、現(xiàn)患有可能污染藥品疾病的人員，應(yīng)調(diào)離直接接觸藥品的崗位。（15分）查醫(yī)院文件，人員培訓(xùn)檔案不全的，無藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員培訓(xùn)計劃和培訓(xùn)記錄的各扣4.5分，無考核試卷扣3分；藥學(xué)人員未在二級以上醫(yī)療機構(gòu)或者疾病預(yù)防控制機構(gòu)健康查體扣4.5分，未建立完整的健康查體檔案不得分。（四）檢驗科、放射、B超室設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)（100分）重點要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分依據(jù)實得分人員基本標(biāo)準(zhǔn)10分科主任（5分）：檢驗師職稱及以上，不達(dá)標(biāo)者不得分工作人員（5分）：從事檢驗須取得檢驗士以上技術(shù)資格；發(fā)現(xiàn)1人不打標(biāo)者扣2分，最多扣5分檢驗人員數(shù)2-5人（5分），少于2人不得分4、報告簽發(fā)人員的要求，需通過全國衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資

17、格考試（5分），發(fā)現(xiàn)一人不達(dá)標(biāo)者口3分科室設(shè)置(10分)科室環(huán)境與布局（10分）：總面積80平方米； 獨立，污染區(qū)和清潔區(qū)分區(qū)；光線充足，空氣流通；工作區(qū)夏季18-28，冬季16-20；濕度30-70%。有污水污物處理設(shè)施。面積不達(dá)標(biāo)扣5分；溫濕度不達(dá)標(biāo)扣2分；無分區(qū)扣2分；最多扣10分?；驹O(shè)備（10分）基本設(shè)備（18分）顯微鏡、電冰箱、水浴箱、離心機、尿液分析儀、血紅蛋白測定儀、血球計數(shù)儀、半自動生化儀、分光光度計，離子分析儀,半自動血凝儀。每缺一種扣1分，最多扣10分。開展項目（15分）臨床體液與血液專業(yè)：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、腦脊液、胸腹水常規(guī)、凝血分析、精液分析，陰道分泌常規(guī)，早

18、孕（HCG）檢測，血沉。（5分）每缺一項扣0. 5分臨床生化檢驗專業(yè)：肝功(TP,ALB,TBIL,ALT)、腎功(Glu, Urea, Cr, UA)、血糖、血脂(TG, Chol)、電解質(zhì)(K,Na,Cl)（5分）每缺一項扣0. 5分臨床免疫、血清學(xué)專業(yè)：肝炎抗原抗體（乙、丙）、乙肝病毒抗原抗體檢測、酌情開展其他病毒抗原抗體檢測,ASO,RF,（5分）每缺一項扣0. 5分質(zhì)控體系（15分）室內(nèi)質(zhì)控（10分）所開展檢驗項目均有合格的室內(nèi)質(zhì)控品，有室內(nèi)質(zhì)控的結(jié)果記錄和工作記錄。無質(zhì)控品不得分，無質(zhì)控記錄扣3分, 質(zhì)控項目不全扣3分。2、參加衛(wèi)生部、省臨床檢驗中心、市質(zhì)控或市臨檢中心組織的室間質(zhì)評；且所開展項目均應(yīng)納入質(zhì)評范圍。（5分）不參加不得分，每專業(yè)不參加扣2分，最多扣5分?？剖夜芾恚?0分）崗位職責(zé)：（10分）崗位制度、行政職責(zé)制度、專業(yè)職稱職責(zé)制度健全缺一項制度扣3分；規(guī)章制度執(zhí)行差每項扣1.5分設(shè)備與試劑：（7.5分）設(shè)備管理制度、試劑采購制度、試劑的保管與發(fā)放制度