一級醫(yī)院標準

1、PAGE PAGE 11醫(yī)療質量檢查標準（一級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）醫(yī)療醫(yī)技重點要求檢查方法與檢查內容扣分依據實得分（一）依法執(zhí)業(yè)1、醫(yī)療機構及工作人員依法執(zhí)業(yè)。（10分）查看醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證正本及副本：醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證在有效期內，按時校驗，法人、床位數或診療科目等注冊事項發(fā)生變化時應及時辦理變更注冊登記；不在有效期內或未按時校驗扣6分，未及時變更注冊扣4分；查驗衛(wèi)生技術人員的執(zhí)業(yè)資格證和執(zhí)業(yè)證2、有傳染病與突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告制度。10分查看有關制度及記錄。無報告制度扣10分。有但執(zhí)行不好扣6分。（二）嚴格落實醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，保證醫(yī)療服務的安全性和有效性。 1、嚴格落實醫(yī)療質量

2、和醫(yī)療安全的核心制度，做到人人知曉，落實到位。（45分）1.1核心制度知曉情況（5分）：抽查外科、內科、婦產科和兒科負責人、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師各1人對醫(yī)療核心制度的掌握情況，每人至少考核2項。核心制度1項不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明顯缺陷（每項缺3條以上）每人扣1分。1.2首診負責制（5分）1.2.1了解內科、外科、婦產科、兒科各1位醫(yī)師對首診科室、首診醫(yī)生負責制度的知曉情況。不了解或不掌握每人扣2分，概念不清、掌握不全每人1分（每項缺3條以上）。1.2.2了解外科1名醫(yī)師對復合傷病人的首診處理流程；對復合傷病人的處理流程有缺陷的每人扣2分。1.2.3了解外科、內科、婦產科、

3、兒科病房各1位醫(yī)師對轉科、轉院流程的掌握情況，檢查轉科、轉院過程中，上級醫(yī)師審核程序。對轉科、轉院流程不掌握的每人扣2分；在轉科、轉院過程中，無上級醫(yī)師會診并同意的，每人扣1分。1.3查房制度（5分）：有病房的醫(yī)院：查外科、內科、婦產科、兒科，每個病房抽查2份運行病歷，共查8份病歷，查看查房制度落實情況：入院48小時內無主治醫(yī)師查房記錄，每份扣2分；主治醫(yī)師首次查房記錄與住院醫(yī)師首次病程記錄內容相同，每份扣1分；主治醫(yī)師每周查房少于2次，發(fā)現(xiàn)1次扣1分。1.4疑難病例討論制度（5分）：查內科、外科、婦產科、兒科疑難病例討論本：無疑難病例討論本或有本無內容扣3分；根據疑難病例情況，缺相關科室人員

4、參加的，每例扣1分；討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、討論無總結意見、字跡潦草不易辨認、無記錄醫(yī)師簽名），每例扣1分。1.5危重患者搶救制度（5分）：查看放射科、心電圖室、超聲診斷科等輔助科室的危重癥病人搶救預案?，F(xiàn)場檢查輔助科室搶救設備、藥品的齊備情況：輔助科室無危重患者搶救預案的，按科室扣2分/科；輔助科室無搶救設備或搶救設備未處于應急狀態(tài)的，扣1分/科；輔助科室無搶救藥品或搶救藥品已過期的，扣1分/科。1.6會診制度（5分）：查內、外、婦科急會診是否在10分鐘內到場。了解常規(guī)會診流程，查看外科、內科、婦產科病房各2份運行病歷中會診執(zhí)行情況：急會診未在10分鐘內到場的，每次扣2分；常規(guī)

5、會診未在48小時內完成的每次扣2分；會診醫(yī)師為住院醫(yī)師或以下資質的，每次扣1分；會診記錄不規(guī)范（會診記錄項目填寫不全、病歷摘要過于簡單、會診目的不明確、會診意見過于簡單、字跡潦草不易辨認、缺簽名等）每次扣1分。1.7術前討論制度（5分）：術前討論記錄不規(guī)范（無手術適應癥或手術適應癥描述籠統(tǒng)，無針對性；無手術風險評估或對風險估計不足；無手術意外或并發(fā)癥、合并癥處理預案；無醫(yī)師簽名），每次扣1.5分。1.8死亡病例討論制度（5分）：1.8.1 通過檢索死亡病例，調閱死亡病歷2份：未在患者死亡后一周內討論的，每例扣2分;1.8.2 查看內、外科、婦產科、兒科死亡病例討論本：病房無死亡病例討論記錄本的

6、，每病房扣3分；討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、對死亡原因分析不足,無上級醫(yī)師參加、討論無總結意見、字跡潦草不易辨認、無記錄醫(yī)師簽名），每次扣1分。1.9交接班制度（5分）：查看內、外科、婦產科、兒科病房的交接班記錄本、病歷：夜班有處置，但病歷中未記錄的，每例扣1分；無交接班本的，每病房扣3分；交接班記錄項目填寫不全的，每例扣1分。醫(yī)療質量（20分）1、查門診日志、門診病歷、留觀記錄是否規(guī)范（省廳2010標準）（5分）2、抽查住院病歷2份（內科疑難危重或死亡病例討論，外科擇期手術后病歷）是否符合六項基本要求：客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。（省廳2010標準）（10分）3、看當年內的

7、病例討論，業(yè)務學習存檔。（5分）4、查年內某一季度住院病人醫(yī)生交接班記錄。（5分）5、看手術室、門診急診急救藥物、設施。（5分）2、急診急救工作（15分）1、建立健全急診急救制度；5分2設立搶救室，通道方便快捷5分；搶救配備：擔架、氧氣瓶、吸痰設備、急救車（內有血壓計、止血帶、紗布、繃帶、聽診器、手電筒）、急救藥品（大液體、強心劑、呼吸興奮劑、付腎素、阿托品、多巴胺、654-2、鎮(zhèn)靜劑），（每缺一項扣一分共18分）急診急救設備、物品完好率100%，并保持應急狀態(tài)5分；3醫(yī)師相對固定，人員配備合理，至少一名以上主治醫(yī)師，醫(yī)護人員熟練掌握儀器使用操作；有重大特發(fā)事件和常見危重病人急救預案；院內急救

8、，醫(yī)務人員10分鐘內到位；（12分）4搶救、留觀病人必須有相應病歷和床前交接班記錄，急診留觀時間原則上不超過48小時；（5分）檢查方法現(xiàn)場查看，重點檢查人員、設備、藥品配備，無制度扣5分；無獨立的搶救室扣5分；模擬急診急救現(xiàn)場，提問急診室值班人員，不能熟練掌握基本急救技術的扣5分；，每發(fā)現(xiàn)一種過期藥品扣5分；現(xiàn)場考核2名醫(yī)務人員的心肺復蘇的技能，抽查1名值班醫(yī)師對危重癥搶救處理原則掌握原則情況（休克、中毒等）每人不合格扣10分。（三）藥事管理(100分)重點要求檢查方法與檢查內容扣分依據實得分一、藥事管理組織（10分）貫徹執(zhí)行醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定、山東省藥品使用質量管理規(guī)范，成立以主管院長

9、為主任，醫(yī)療、計財、審計、防保負責人及藥學技術人員為成員的醫(yī)院藥事管理組。（5分）查文件，無藥事管理組不得分；管理組每缺一個部門扣1.5分。2、藥事管理組建立健全各項藥事工作制度和技術操作規(guī)程，設置相應的藥學部門，定期召開例會（每年不少于4次），研究決策藥品管理重點，履行質量管理職責；制訂本院藥品目錄。（5分）查文字資料，各項工作制度和流程缺1項扣1分；藥學部門設置不合理扣3分；藥事管理組未定期召開藥事會扣1.5分。有藥品目錄加3分。二、藥品管理（40分）1、查國家基本藥物制度及零差價執(zhí)行情況。2、嚴格執(zhí)行藥品入庫驗收制度。詳細填寫藥品入庫驗收記錄， 驗明藥品合格證明和其他標識，不符合規(guī)定要求

10、的，不得購進和使用。驗收中藥飲片應有包裝，并附有質量合格標志。（7.5分）查閱藥品入庫驗收記錄，發(fā)現(xiàn)一項漏填或與實際不符扣1.5分；無記錄不得分；飲片包裝上未標明品名、規(guī)格、產地、數量、生產企業(yè)、生產日期的各扣1.5分。嚴格執(zhí)行藥品分類定位保管制度?；瘜W藥品、中成藥和中藥飲片應分別儲存、分類定位、按貯存要求整齊存放；易燃、易爆、強腐蝕性等危險性藥品必須另設倉庫，單獨存放，并采取必要的安全措施。（7.5分）實地察看，中藥、西藥和危險藥品未分開存放不得分；藥品未按規(guī)定分類定位存放扣3分。定期檢查庫存和陳列藥品的質量，防止變質失效。過期、失效、霉爛、蟲蛀、變質的藥品不得出庫，并按有關規(guī)定及時處理。（

11、3分）實地察看，無專人管理藥品效期扣2分；發(fā)現(xiàn)一種藥品過期、失效、變質、霉爛、蟲蛀扣1.5分藥品倉庫具備防凍、防潮、避光、通風、防火、防蟲、防鼠等倉儲條件，根據藥品儲存的要求，設置常溫庫、陰涼庫、冷庫（柜），相對濕度保持在45-75%，保證藥品質量。（4.5分）實地察看，每一項達不到要求扣1.5分；無溫濕度記錄扣3分； 溫、濕度超標未處理或無處理記錄扣3分；未設陰涼庫的扣4.5分，每萬元藥品庫存面積小于82扣3分。嚴格執(zhí)行藥品定期盤存制度。藥房、藥庫一般每季度至少盤存一次；非責任原因損壞的藥品，按規(guī)定程序報損（3分）查藥品帳，盤存時間大于1季度、統(tǒng)計報表缺一次各扣1.5分；損壞藥品未按規(guī)定程序

12、報損扣1.5分；藥品實行微機聯(lián)網管理加3分。三、麻醉藥品和精神藥品管理（15分）建立麻醉藥品和精神藥品管理小組，制訂管理制度，指定專人負責麻醉藥品和精神藥品的管理。（3分）查看文件，未建立麻醉藥品和精神藥品管理小組，未指定專人管理麻醉藥品和精神藥品的扣15分。未制訂管理制度扣3分。采購、管理、使用執(zhí)行“五專”管理要求，防盜設施完善。（3分）現(xiàn)場查看并查閱相關記錄，防盜設施不完善扣15分；未執(zhí)行“五?！泵咳币豁椏?分。開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方的醫(yī)師，必須經過培訓、并考核合格，取得處方資格。（3分）查看處方并核對培訓合格證書，未經過培訓而開具處方的每方扣1.5分。麻醉藥品和第一類精神藥品處

13、方的開具、調配、保存，應符合處方管理辦法、醫(yī)療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定。（3分）查看處方，1處不相符扣1.5分長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的患者，應有二級以上醫(yī)院出具的診斷證明，并按要求建立病歷，簽署知情同意書。（3分）查閱相關文字資料，缺1項扣1.5分四、調劑管理（15分）1、藥房設施齊全，與生活區(qū)分開，方便調劑；人員資質符合要求。（5分）實地察看，藥房面積與工作量不符扣5分；設施不健全扣4分；未與生活區(qū)分開扣3分；發(fā)現(xiàn)非藥學人員從事藥學專業(yè)技術工作扣5分。2、藥學專業(yè)技術人員嚴格執(zhí)行“四查十對”，發(fā)藥時應注明患者姓名、用法、用量，并交待注意事項。對處方所列藥品，不得擅自更改

14、或者代用。（7分）抽查20張?zhí)幏?，每發(fā)現(xiàn)一處擅自更改、超劑量配發(fā)、未雙簽名等違反處方管理辦法、醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定的扣3分；查調劑操作，操作不規(guī)范扣3分；執(zhí)行醫(yī)囑有誤不得分。3、拆零藥品包裝袋應清潔衛(wèi)生，并標明患者姓名、藥品通用名稱、規(guī)格、用法、用量、有效期、醫(yī)療機構名稱、調配日期等內容。（4分）拆零藥品包裝袋上每缺一項內容扣1分；直接接觸拆零藥品材料和包裝袋不清潔，裸手直接接觸藥品，工作環(huán)境、使用工具未定期清洗或消毒的均不得分。4、加強處方管理，處方的開具、保存應符合處方管理辦法，并建立處方評價、公示制度，設立“處方公示欄”。（10分） 查看處方，1處不符扣1分；未定期對處方評價扣2分；

15、未設“公示欄”扣2分；未及時更換“公示欄”內容的扣1分。5、藥房應設置藥品價格公開欄，并及時修改。（4分）未設置藥品價格公開欄不得分；未及時修改扣2分。五、藥品不良反應監(jiān)測上報工作（10分）認真執(zhí)行藥品不良反應監(jiān)測報告制度，有明確的機構或人員負責本單位藥品不良反應信息的收集和報告工作。（15分）無明確機構和人員負責本單位藥品不良反應信息收集和報告工作的不得分；未及時上報不良反應報告的扣3分；實行網上直報的加2分六、藥學人員的培養(yǎng)及管理（10分）定期對藥學人員進行藥品法律、法規(guī)、規(guī)章和專業(yè)技術、藥學知識、職業(yè)道德等教育和培訓，并建立檔案。每年應組織直接接觸藥品的人員進行健康檢查，建立健康檔案，發(fā)

16、現(xiàn)患有可能污染藥品疾病的人員，應調離直接接觸藥品的崗位。（15分）查醫(yī)院文件，人員培訓檔案不全的，無藥學專業(yè)技術人員培訓計劃和培訓記錄的各扣4.5分，無考核試卷扣3分；藥學人員未在二級以上醫(yī)療機構或者疾病預防控制機構健康查體扣4.5分，未建立完整的健康查體檔案不得分。（四）檢驗科、放射、B超室設置標準（100分）重點要求檢查方法與檢查內容扣分依據實得分人員基本標準10分科主任（5分）：檢驗師職稱及以上，不達標者不得分工作人員（5分）：從事檢驗須取得檢驗士以上技術資格；發(fā)現(xiàn)1人不打標者扣2分，最多扣5分檢驗人員數2-5人（5分），少于2人不得分4、報告簽發(fā)人員的要求，需通過全國衛(wèi)生專業(yè)技術人員資

17、格考試（5分），發(fā)現(xiàn)一人不達標者口3分科室設置(10分)科室環(huán)境與布局（10分）：總面積80平方米； 獨立，污染區(qū)和清潔區(qū)分區(qū)；光線充足，空氣流通；工作區(qū)夏季18-28，冬季16-20；濕度30-70%。有污水污物處理設施。面積不達標扣5分；溫濕度不達標扣2分；無分區(qū)扣2分；最多扣10分?；驹O備（10分）基本設備（18分）顯微鏡、電冰箱、水浴箱、離心機、尿液分析儀、血紅蛋白測定儀、血球計數儀、半自動生化儀、分光光度計，離子分析儀,半自動血凝儀。每缺一種扣1分，最多扣10分。開展項目（15分）臨床體液與血液專業(yè)：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、腦脊液、胸腹水常規(guī)、凝血分析、精液分析，陰道分泌常規(guī)，早

18、孕（HCG）檢測，血沉。（5分）每缺一項扣0. 5分臨床生化檢驗專業(yè)：肝功(TP,ALB,TBIL,ALT)、腎功(Glu, Urea, Cr, UA)、血糖、血脂(TG, Chol)、電解質(K,Na,Cl)（5分）每缺一項扣0. 5分臨床免疫、血清學專業(yè)：肝炎抗原抗體（乙、丙）、乙肝病毒抗原抗體檢測、酌情開展其他病毒抗原抗體檢測,ASO,RF,（5分）每缺一項扣0. 5分質控體系（15分）室內質控（10分）所開展檢驗項目均有合格的室內質控品，有室內質控的結果記錄和工作記錄。無質控品不得分，無質控記錄扣3分, 質控項目不全扣3分。2、參加衛(wèi)生部、省臨床檢驗中心、市質控或市臨檢中心組織的室間質評；且所開展項目均應納入質評范圍。（5分）不參加不得分，每專業(yè)不參加扣2分，最多扣5分?？剖夜芾恚?0分）崗位職責：（10分）崗位制度、行政職責制度、專業(yè)職稱職責制度健全缺一項制度扣3分；規(guī)章制度執(zhí)行差每項扣1.5分設備與試劑：（7.5分）設備管理制度、試劑采購制度、試劑的保管與發(fā)放制度