兒童與青少年的人格問題

1、兒童與青少年的人格問題第1頁，共32頁，2022年，5月20日，2點56分，星期一何謂人格異常(personality disorder)DSM-IV：它是一種源自於青春期或成人早期，甚至更早的持續(xù)、全面與不可變的行為問題，表現(xiàn)在各種社交場合與個人事物上，明顯與社會的期待有差異，並且造成主觀的不適與社會功能的影響。一般在十八歲以前不做診斷，若在十八歲以下診斷，其行為必須持續(xù)一年以上；常與小孩從小的氣質(zhì)有關，兒童的內(nèi)在經(jīng)驗與行為明顯偏離社會文化的期待，主要表現(xiàn)在認知-解釋他人或自己行為的方式，情緒異常-情緒反應過度、不穩(wěn)定或不適當，人際關係與衝動控制異常等，並且不符合其他精神科診斷。第2頁，共3

2、2頁，2022年，5月20日，2點56分，星期一人格異常的分類A型人格異常：妄想型：對他人多疑且不信任，常認為別人對他有敵意，對朋友與法律沒有理由的質(zhì)疑，敏感與過度防衛(wèi)、總是懷恨在心、自以為是總是發(fā)現(xiàn)對自己不利的事情、對於伴侶的不信任、總認為別人在批評他。 第3頁，共32頁，2022年，5月20日，2點56分，星期一兒童、青少年人格疾患的特點早期的人格發(fā)展是浮動性的(fluidity)，這也是一般十八歲以下不診斷人格疾病的原因(如antisocial personality adult約有30-60%有childhood conduct disorder，50%的childhood condu

3、ct disorder並不會演變成antisocial personality disorder)。所以往往只能以回顧的方式來做成診斷，而無法以事前預測的方式來做診斷。持續(xù)與累積的影響-人格的發(fā)展由個人與環(huán)境互動所形成，並且受到認知與行為形成過程所修正。第4頁，共32頁，2022年，5月20日，2點56分，星期一兒童、青少年人格疾患的特點仍存希望-兒童與青少年的人格異常，在經(jīng)過有效的預防、教育與治療的模式，可以防止以後變成更嚴重的人格異常？的確對一些在早期被診斷為schizoid與schizotypal的患者，經(jīng)過適當?shù)闹委熍c教育後，預後可以得到改善。第5頁，共32頁，2022年，5月20日，

4、2點56分，星期一影響兒童、青少年人格發(fā)展的因素氣質(zhì)與智能環(huán)境(社交與經(jīng)濟地位、文化環(huán)境、家庭環(huán)境與學校教育)兒童、養(yǎng)育者、老師與同儕的互相影響第6頁，共32頁，2022年，5月20日，2點56分，星期一氣質(zhì)分析的九個向度活動量(activity)：指的是在睡覺、遊戲、工作、 吃飯、穿衣洗澡和其他日?；顒訒r，身體的活動量。規(guī)律性(rhythmicity)：在日常生活中，遇到相同的事情，孩子會做什麼樣的反應(嬰幼兒時期-睡眠、飲食、排泄，學齡期-個人習慣、處事條理等)。趨避性(approach/withdrawal)：對一個新的刺激如何反應(如陌生人、新地方、沒吃過的東西)。第7頁，共32頁，2

5、022年，5月20日，2點56分，星期一氣質(zhì)分析的九個向度適應力(adaptability to novel situation and people)：是在趨避反應之後出現(xiàn)的一段較長時間的適應狀況反應強度(intensity of reaction)：孩子用了多少力氣在他面對事情的反應上情緒本質(zhì)(positive or negative mood) ：在各種不同的情形下出現(xiàn)的愉快、友善以及不愉快、不友善的行為第8頁，共32頁，2022年，5月20日，2點56分，星期一氣質(zhì)分析的九個向度堅持度( persistence)：孩子的活動因為阻撓或干擾而中斷的程度注意力分散度(Distractibi

6、lity)：是否容易被周圍的刺激所吸引(聲音、光線等)敏感度(threshold of sensitivity to stimuli )：由外界來的刺激像聲音、光線、氣味與影像的強度要多強，才能激起孩子的反應。第9頁，共32頁，2022年，5月20日，2點56分，星期一兒童氣質(zhì)區(qū)分為三種型易養(yǎng)育型：討人喜歡、活動量不大、生活習慣規(guī)律、對食物與衣物不挑剔慢吞吞型：最初的反應負向、適應度低、對聲音與味道敏感度高、堅持度高難養(yǎng)育型：活動量大、生活起居不規(guī)律、對改變難適應、堅持度高第10頁，共32頁，2022年，5月20日，2點56分，星期一兒童氣質(zhì)氣質(zhì)發(fā)生於兒童早期，常與體質(zhì)因素有關且與人格發(fā)展有關

7、。人生經(jīng)驗常會影響人格的穩(wěn)定性與改變，兒童早期穩(wěn)定性低，通常在學齡前達到穩(wěn)定，但仍繼續(xù)發(fā)展。在兒童期彼此差異性最大為趨避性，而活動量、反應強度、反應閥值與適應性最為穩(wěn)定。有三類型的氣質(zhì)因子與基因最有關：活動量(相關性最大)，社交活動(如趨避與適應性)與情緒(情緒本質(zhì)、反應閥值與強度)。第11頁，共32頁，2022年，5月20日，2點56分，星期一兒童氣質(zhì)活動量與趨避性常會持續(xù)影響到青少年期，男性有較高活動量與負面情緒。父母對於男孩與女孩的氣質(zhì)反應不同，如害羞的氣質(zhì)在女性中較被能接受。難養(yǎng)育的氣質(zhì)常有活動量高、高反應強度與負面情緒，常出現(xiàn)在較低社經(jīng)階層，常因為體質(zhì)、教養(yǎng)方式與環(huán)境因素容易發(fā)展成反

8、社會性行為。 第12頁，共32頁，2022年，5月20日，2點56分，星期一兒童氣質(zhì)與人格成長的關係內(nèi)向、害羞與抑制性的氣質(zhì)容易發(fā)展成逃避型人格異常。高活動量與過動癥容易出現(xiàn)人格障礙如反社會人格。第13頁，共32頁，2022年，5月20日，2點56分，星期一內(nèi)向與害羞的氣質(zhì)有10-15%的2-3歲兒童在面對不熟悉的人或環(huán)境時會有過度安靜與警覺的反應，常會心跳加快與瞳孔放大，而這些小孩的父母親常有焦慮的疾病。一般較為社交性的兒童多半在家排行老大，且之後的幾年多半沒有競爭的手足，而老么的害羞與內(nèi)向程度較高。 神經(jīng)質(zhì)有很高的遺傳性，且與內(nèi)向、害羞的氣質(zhì)有高度相關。有一研究追蹤八歲的害羞兒童到四十歲，

9、發(fā)現(xiàn)他們比一般兒童較晚找到工作，較晚婚與當父親，工作成就較低且工作與婚姻的穩(wěn)定性較低；而女孩子則多半是家庭主婦或一般工作性質(zhì)。第14頁，共32頁，2022年，5月20日，2點56分，星期一內(nèi)向與害羞的氣質(zhì)治療的目標在協(xié)助父母、老師與兒童瞭解其困難來自於其氣質(zhì)，而不是要尋找壓力來源與父母的缺點?？焖俑淖儦赓|(zhì)是不可行的。認知行為的訓練與社交技巧的訓練常是改善其社交能力的方法。 第15頁，共32頁，2022年，5月20日，2點56分，星期一高活動量氣質(zhì)與過動癥 高活動量的氣質(zhì)常有高遺傳性與持續(xù)性，但衝動與注意力不集中則較無關係。 發(fā)展不成熟與難產(chǎn)常與高活動量的氣質(zhì)有關。 合併過動癥與品行障礙(Mix

10、ed type)比單純過動癥有較高的機會合併學習障礙、低智能與神經(jīng)發(fā)展障礙。mixed type的家庭有較多的家庭內(nèi)衝突、父母親敵意、父母親處理小孩問題的能力技巧差、父母處理方式的不同調(diào)與母親的憂鬱癥等。這些小孩即使有短期的品行與學習問題，日後的預後都不一定差，特別是智能較高的小孩。第16頁，共32頁，2022年，5月20日，2點56分，星期一高活動量與過動癥合併有過動與品行障礙的兒童，特別是有攻擊性的男孩，若暴露於不佳的社會經(jīng)濟環(huán)境與家庭衝突中，有較高的機會會發(fā)展為反社會人格異常與犯罪行為。治療與預防的方向：以藥物加上心理治療對於日後犯罪行為的發(fā)生比單純用藥物好；若父母的教養(yǎng)方式不佳，則從不

11、良的環(huán)境中隔離，安置於寄養(yǎng)學校也對兒童有利。第17頁，共32頁，2022年，5月20日，2點56分，星期一反社會人格的發(fā)展學童的品行障礙與反社會人格有高度相關，特別是越早發(fā)生的品行障礙。越早發(fā)生的攻擊行為常與青少年的反社會行為有關。青少年期才開始的品行障礙預後較佳，特別是女性、高智能、無學習障礙與過動癥。第18頁，共32頁，2022年，5月20日，2點56分，星期一攻擊行為這些兒童的氣質(zhì)上多為高活動量與高反應強度，父母多半期待且容忍兒子的攻擊態(tài)度，父母多以權威式的教養(yǎng)方式。這類兒童除了活動量高與注意力缺損外，其身體對刺激的反應很弱(low arousal)，也常與日後出現(xiàn)犯罪行為有關。有攻擊性

12、的男孩日後容易變成體罰小孩的父親，也促成其小孩容易出現(xiàn)攻擊行為(認同)，特別是低智能、低學習成就與社經(jīng)地位。這些男孩以後比較容易離婚且工作不穩(wěn)定，而女孩則較易離婚、嫁低社經(jīng)地位與情緒穩(wěn)定性低。第19頁，共32頁，2022年，5月20日，2點56分，星期一影響兒童出現(xiàn)攻擊與反社會行為的因子性別上:攻擊行為較常發(fā)生在男性，多半是由於社會期待、活動量大與男性的性別角色。 男孩較易受負面環(huán)境所影響，如父母的衝突與敵意易對小孩產(chǎn)生拒絕與憤怒；而女孩在類似環(huán)境中較容易出現(xiàn)焦慮與憂鬱癥。早熟的女孩若與較年長的女性一起，較早學會抽煙與喝酒，並且在外過夜，較早輟學、較早有小孩與犯罪行為。第20頁，共32頁，20

13、22年，5月20日，2點56分，星期一影響兒童出現(xiàn)攻擊與反社會行為的因子氣質(zhì)因素：如高活動量與反應強度、多社交性與衝動性格、低身體反應(low arousal)與害怕感、持續(xù)的負面情緒都與攻擊及偏差行為的發(fā)生有關，其中有一調(diào)整的機制”早期的是良知發(fā)展( early development of conscience)”.第21頁，共32頁，2022年，5月20日，2點56分，星期一道德良知的發(fā)展兒童心智的成熟度是否足夠瞭解自己的才能、處理能力與兒童的養(yǎng)成教育，都是決定道德良知發(fā)展的因素。而第三個對於內(nèi)在標準的發(fā)展因子是”同理心”， 通常在兩歲左右開始發(fā)展，主要是同情與利他行為；若在正常依附關係

14、的發(fā)展期間受到嚴重的傷害，重複經(jīng)驗敵意與不良的父母照顧，會使小孩變的自我為中心、敵意、暴力與報復念頭。第22頁，共32頁，2022年，5月20日，2點56分，星期一 類精神分裂/精神分裂型人格 與 asperger disease -主要癥狀在於其失去同理他人的能力，無法瞭解其他人的想法與感覺，此稱為”theory of mind”(無能力想像與推測他人心裏的想法)此為基因所造成的影響。道德良知的發(fā)展第23頁，共32頁，2022年，5月20日，2點56分，星期一經(jīng)驗因素對於攻擊與反社會行為的影響早期不良的依附關係-父母早亡與分離，父母的精神疾病(憂鬱癥與人格問題)，被虐的經(jīng)驗，常換學校與照顧者

15、，不良的同儕關係與環(huán)境(標籤化)，影響反社會行為與犯罪行為的發(fā)生，特別對男性的影響多於女性。父母親特別是低社經(jīng)地位、憂鬱疾病、濫用藥物與酒精、外在壓力過大、不佳的處理問題技巧如以高壓或處罰的方式處理小孩的行為問題，容易導致反社會行為的發(fā)生，對於道德良知的發(fā)展也有不良的影響。 第24頁，共32頁，2022年，5月20日，2點56分，星期一經(jīng)驗因素對於攻擊與反社會行為的影響 具有攻擊性的兒童，其社交技巧一般都不好，常會被其他人拒絕，特別是低智能與學業(yè)表現(xiàn)不佳者，通常其自尊心都很低。 一般兒童道德感、理性、罪惡感的發(fā)展，常受到父母親早期的社會化教育的影響( parents early sociali

16、zing style)。父母使用引導式(induction)的教育方式，兒童的情緒張力較高者，較容易產(chǎn)生罪惡感，並將犯罪行為所產(chǎn)生後果的道德焦慮內(nèi)化形成較高的道德動機與行為自制力。第25頁，共32頁，2022年，5月20日，2點56分，星期一反社會行為發(fā)生的保護因子高智商、外觀討喜、易相處氣質(zhì)與較高神經(jīng)質(zhì)傾向(害羞與抑制)的兒童，較少出現(xiàn)偏差行為。 父母沒有偏差行為，教養(yǎng)方式偏向正面，手足之間相處良好也是保護因子。和諧的家庭氣氛會有保護的作用特別是像過動癥與學習障礙等高危險族群的學童；此外良好的父母監(jiān)督也有相同的作用。社會連結的持續(xù)，如家庭的互相依賴依附於配偶或者是工作與職業(yè)等都是保護的因子。

17、 避免對弱勢家庭及兒童的標籤化。第26頁，共32頁，2022年，5月20日，2點56分，星期一反社會行為發(fā)生的保護因子訓練家庭能有更好的家庭教育、工作條件、更敏感與少處罰的環(huán)境。對於社經(jīng)能力不佳的家庭提供好的學前教育，有助於改善學校的參與與行為，當然協(xié)助家庭的經(jīng)濟改善，降低過早與過多的生育也有幫忙避免在校被欺負(Bully)，必要時學校需介入。學期轉(zhuǎn)換(特別是國小轉(zhuǎn)國中)的過程中對於原本家庭經(jīng)濟弱勢與學習意願低落的兒童容易引發(fā)輟學，所以對於這樣的兒童符合效益的就學管道是有必要的。第27頁，共32頁，2022年，5月20日，2點56分，星期一類精神分裂(schizoid)與精神分裂類型(schi

18、zotypal)人格異常1944 亞司柏格(Asperger)-將這類有自閉行為的兒童稱為人格異常-孤立、不正常的眼神與態(tài)度、怪異的表達與姿態(tài)、對於社交線索不敏感、不知道他人的感覺、淡漠與沒有感情、過度或者不敏感、自閉性的思考但卻不會模仿、常有特殊的興趣與嗜好、學業(yè)成績不良、堅持一樣的作息、雖然隨著年齡的增加會改善，但基本的人格型態(tài)不會變，並且影響其親密關係的發(fā)展。 第28頁，共32頁，2022年，5月20日，2點56分，星期一類精神分裂與精神分裂型人格異常1980年代開始使用類精神分裂人格異常 (DSM 分成三種類精神分裂、精神分裂型與妄想型)，其中精神分裂型最常見，常見於與精神分裂病患者有血緣關係者-癥狀如孤立、覺得自己很孤獨、缺乏同理心、情緒疏離、固執(zhí)、追尋單一的興趣、敏感度高、妄想意念、不尋常與怪異的溝通方式、不尋常的幻想與病態(tài)性撒謊. 男性比女性患者有較高的智能與社經(jīng)地位；1/2男性有多重的發(fā)展遲緩如語言與智能，而女性只有1/3。第29頁，共32頁，2022年，5月20日，2點56分，星期一類精神分裂與精神分裂型人格異常亞司柏格氏癥患者比這類型