《外科學(xué)》鉀鈣鎂磷代謝異常例題及知識(shí)點(diǎn)解析

1、鉀、鈣、鎂、磷的代謝異常真題回顧：（2011X）血鉀濃度過高時(shí)，可以降低血 K 濃度的措施有A. 靜脈注射 5%的碳酸氫鈉 100mlB. 靜脈注射 10%葡萄糖酸鈣 20mlC. 25%葡萄糖溶液 200ml ，每 5g 糖加 1u 胰島素，靜脈注射D. 應(yīng)用陽離子交換樹脂 15g ，每日 4 次口服 答案:ACD解析： 8 版外科學(xué) P16 ，高鉀血癥的治療：1 、停用一切含鉀藥物。2 、降低血清鉀濃度：促使鉀轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)： 輸注碳酸氫鈉溶液； 輸注葡萄糖溶液及胰島素； 對(duì)于腎功能不全 者，可用 10%葡萄糖酸鈣 100ml 、11.2%乳酸鈉溶液 50ml 、25%葡萄糖溶液 400ml

2、，加入胰 島素 20U ，作 24 小時(shí)緩慢靜脈滴入。3 、陽離子交換樹脂的應(yīng)用。4 、透析療法。5 、對(duì)抗心律失常。葡萄糖酸鈣所以 ACD 都是降低血鉀的有效措施，B 項(xiàng)葡萄糖酸鈣是緩解鉀對(duì)心肌的毒性，以對(duì)抗心律失 常。大綱要求：外科患者體液代謝失調(diào)的概念、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷及防治、臨床處理的 基本原則。鉀、鈣、鎂、磷的代謝異常對(duì)比表疾病定義病因臨床表現(xiàn)診斷治療低鉀血癥血鉀濃度低于3.5mmol/L長(zhǎng)期進(jìn)食不足；應(yīng)用利尿劑,腎小管性酸中毒,急性腎竭的多尿期,以及鹽皮質(zhì)激素(醛固酮)過多等,使鉀從腎排出過多；補(bǔ)液的病人長(zhǎng)期接受不含鉀鹽的液體,或靜脈營(yíng)養(yǎng)液中鉀鹽補(bǔ)充不足；嘔吐、持續(xù)胃腸減壓

3、、腸瘺等,鉀從腎外途徑喪失；鉀向組織內(nèi)轉(zhuǎn)移,見于大量輸注葡萄糖和胰島素,或代謝性、呼吸性堿中毒時(shí)。若存在持續(xù)性低血鉀癥,常表示體內(nèi)明顯缺鉀。最早的臨床表現(xiàn)是肌肉無力病人有厭食、惡心、嘔吐和腹脹、腸蠕動(dòng)消失等腸麻痹表現(xiàn)。心臟受累主要表現(xiàn)為傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常。典型的心電圖改變?yōu)樵缙诔霈F(xiàn)T波降低、變平或倒置,隨后出現(xiàn)ST段降低、QT間期延長(zhǎng)和U波。段病史+臨床表現(xiàn)+實(shí)驗(yàn)室檢查ECG只是輔助診斷手。防治原發(fā)疾病。補(bǔ)鉀最好口服量：每天補(bǔ)鉀4080mmol不等。約每天補(bǔ)氯化鉀濃度和速度：每1000ml輸液中含鉀量不宜超過40mmol(相當(dāng)于氯化鉀3g),速度控制在20mmol/h以下。見尿補(bǔ)鉀：尿量40m

4、l/h才能補(bǔ)鉀。糾正水和其它電解質(zhì)代謝紊亂：堿中毒和低氯高鉀血癥血鉀濃度高于5.5mmol/L鉀攝入過多鉀排出減少:腎功能衰竭和腎上腺皮質(zhì)功能下降等細(xì)胞內(nèi)鉀釋出過多酸中毒細(xì)胞和組織的損傷和破壞a.血管內(nèi)溶血b.嚴(yán)重創(chuàng)傷特別是在擠壓綜合征無特異性常有心動(dòng)過緩或心律不齊。最危險(xiǎn)的是可致心搏驟停。典型的心電圖改變?yōu)樵缙诔霈F(xiàn)T波高而尖，QT間期延長(zhǎng)，隨后出現(xiàn)QRS增寬，PR間期延長(zhǎng)。血鉀濃度高于5.5mmol/L即可確診停用一切含鉀藥物。降低血清鉀濃度：a、促使鉀轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)：輸注碳酸氫鈉溶液；b、輸注葡萄糖溶液及胰島素；c、對(duì)于腎功能不全者，可用10%葡萄糖酸鈣100ml、11.2%乳酸鈉溶液50ml

5、、25%葡萄糖溶液400ml，加入胰島素20U，作24小時(shí)緩慢靜脈滴入。陽離子交換樹脂的應(yīng)用。透析療法。對(duì)抗心律失常。葡萄糖酸鈣（2001、2011）低鈣血癥血鈣濃度低于2mmol/L急性重癥胰腺炎、壞死性筋膜炎、腎衰竭、消化道瘺和甲狀旁腺功能受損（甲狀腺切除手術(shù)失誤、頸部放療）等。（1996）臨床表現(xiàn)與血清鈣濃度降低后神經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng)有關(guān)，有口周和指（趾）尖麻木及針刺感、手足抽搐、腱反射亢進(jìn)、以及Chvostek征陽性。血鈣濃度低于2mmol/L有診斷價(jià)值。積極治療原發(fā)疾病。為緩解癥狀，可用10%葡萄糖酸鈣1020ml或5%氯化鈣10ml靜脈注射，必要時(shí)812小時(shí)后再重復(fù)注射。長(zhǎng)期治療的患

6、者，可逐漸以口服鈣劑及維生素D替代。高鈣血癥-多見于甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，如甲狀旁腺增生或腺瘤形成者。其次是骨轉(zhuǎn)移性癌，特別是在接受雌激素治療的骨轉(zhuǎn)移性乳癌。早期癥狀無特異性。主要依據(jù)臨床表現(xiàn)甲狀旁腺功能亢進(jìn)者應(yīng)接受手術(shù)治療，可徹底治愈。骨轉(zhuǎn)移性癌患者，可給予低鈣飲食，補(bǔ)充水分以利于鈣的排泄。鎂缺血清鎂濃饑餓、吸收障礙綜合與鈣缺乏鎂負(fù)荷試驗(yàn)可按乏度與機(jī)體鎂缺乏不一定平行征、長(zhǎng)時(shí)期的胃腸道消化液?jiǎn)适Вㄈ缒c瘺），以及長(zhǎng)期靜脈輸液中不含鎂等。很相似血清鎂濃度與機(jī)體鎂缺乏不一定相平行鎂負(fù)荷試驗(yàn)具有診斷價(jià)值。具有診斷價(jià)值。正常人在靜脈輸注氯化鎂或硫酸鎂0.25mmol/kg后，注入量的90%很快從尿中排出

7、。而鎂缺乏者則不同，注入量的40%80%被保留在體內(nèi)，尿鎂很少。0.25mmol/(kgd）的劑量靜脈補(bǔ)充鎂鹽（氯化鎂或硫酸鎂），60kg體重者可補(bǔ)25%硫酸鎂15ml。重癥者可按1mmol/(kgd）補(bǔ)充鎂鹽。完全糾正鎂缺乏需較長(zhǎng)時(shí)間，因此在解除癥狀后仍應(yīng)每天補(bǔ)硫酸鎂510ml，持續(xù)13周。鎂過多-主要發(fā)生在腎功能不全時(shí)，偶可見于應(yīng)用硫酸鎂治療子癇的過程中。燒傷早期、廣泛性外傷或外科應(yīng)激反應(yīng)、嚴(yán)重細(xì)胞外液量不足和嚴(yán)重酸中毒等也可引起血清鎂增高。有乏力、疲倦、腱反射消失和血壓下降等。血鎂濃度明顯增高時(shí)可發(fā)生心傳導(dǎo)障礙，心電圖改變與高鉀血癥相似，可顯示PR間期延長(zhǎng)，QRS波增寬和T波增高。晚期可

8、出現(xiàn)呼吸抑制、嗜睡和昏迷，甚至心搏驟停。主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和心電圖改變應(yīng)經(jīng)靜脈緩慢輸注10%葡萄糖酸鈣（或氯化鈣）溶液1020ml，以對(duì)抗鎂對(duì)心臟和肌肉的抑制。積極糾正酸中毒和缺水。若療效不佳，可能需用透析治療。低磷血癥血清無機(jī)磷濃度0.96mmol/L甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、嚴(yán)重?zé)齻蚋腥荆淮罅科咸烟羌耙葝u素輸入使磷進(jìn)人細(xì)胞內(nèi)；以及長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)未補(bǔ)充磷制劑等。血清無機(jī)磷濃度0.96mmol/L?？捎猩窠?jīng)肌肉癥狀，如頭暈、厭食、肌無力等。重癥者可有抽搐、精神錯(cuò)亂、昏迷，甚至可因呼吸肌無力而危及生命。血清無機(jī)磷濃度0.96mmol/L采取預(yù)防措施很重要。對(duì)甲狀旁腺功能亢進(jìn)者，針對(duì)病因的手術(shù)治療可使低磷血癥得到糾正。高磷血癥血清無機(jī)磷濃度1.62mmol/L臨床上很少見，可發(fā)生在急性腎衰竭、甲狀旁腺功能低下等。血清無機(jī)磷濃度1.62mmol/L。由于高磷血癥常繼發(fā)于低鈣血癥，患者出現(xiàn)的是低鈣的一系列臨床表現(xiàn)。還可因異位鈣化而出現(xiàn)腎功能受損表現(xiàn)。血清無機(jī)磷濃度1.62mmol/L積極治療原發(fā)疾病?？舍槍?duì)低鈣血癥進(jìn)行治療。急性腎衰竭伴明顯高磷血癥者，必要時(shí)可作透析治療。筆記（再次敲黑板） 記住正常值是關(guān)鍵：Na：135-150mmol/LK： 3.5-5.5mmol/LCa：2.25-2.75mmol/