外科手術(shù)學(xué)教案-皮瓣移植

1、第三節(jié)皮瓣移植一、皮瓣的定義皮瓣是一具有血液供應(yīng)的皮膚及其附著的皮下脂肪組織所形成。在皮瓣形成與轉(zhuǎn)移過(guò)程中，必須有一部分與本體（供皮瓣區(qū)）相連，此相連的部分稱(chēng)為蒂部，以保持血液供應(yīng)，其他在面及深面均與本體分離，轉(zhuǎn)移到另一創(chuàng)面后（受皮瓣區(qū)），暫時(shí)仍由蒂部血運(yùn)供應(yīng)營(yíng)養(yǎng)，等受皮瓣區(qū)創(chuàng)面血管長(zhǎng)入皮瓣，建立新的血運(yùn)后，再將蒂部切斷，始完成皮瓣轉(zhuǎn)移的全過(guò)程，故又名帶蒂皮瓣，但局部皮瓣或島狀皮瓣轉(zhuǎn)移后則不需要斷蒂。二、用途或適應(yīng)證由于皮瓣自身有血液供應(yīng)，同時(shí)又有皮下脂肪待優(yōu)點(diǎn)，因而它的用途也就不同于游離皮片，主要用于以下幾方面（一）修復(fù)有肌腱、骨、關(guān)節(jié)、大血管、神經(jīng)干等組織裸露的新鮮創(chuàng)面或陳舊性創(chuàng)傷。對(duì)有深

2、部組織（肌腱、大血管、神經(jīng)）缺損或外露的創(chuàng)面，不穩(wěn)定疤痕緊貼骨面或合并有潰瘍的瘢痕，為了加強(qiáng)局部軟組織的厚度，或?yàn)楹笃谶M(jìn)行肌腱、神經(jīng)、骨、關(guān)節(jié)等組織的修復(fù)，都應(yīng)該施行皮瓣修復(fù)。（二）器官再造 如鼻、唇、眼瞼、眉毛、耳、陰莖、手指的再造皆以皮瓣為基礎(chǔ)，再配合其他支持組織（如軟骨、骨、筋膜等）的移植。（三）洞穿性缺損的修復(fù) 如面頰部洞穿性缺損，除制作襯里外亦常需要具有豐富血運(yùn)的皮瓣覆蓋。此外鼻梁、上腭等處的洞穿性缺損，陰道膀胱瘺或直腸瘺的修復(fù)亦須按照洞穿性缺損的治療原則施行手術(shù)，包括襯里組織和覆蓋組織兩部分。（四）增強(qiáng)局部血運(yùn) 改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)如放射性潰瘍，褥瘡等，局部營(yíng)養(yǎng)貧乏，傷口很難愈合，通過(guò)皮瓣

3、輸送血液，改善局部營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，因而這種皮瓣最好是局部軸型皮瓣或島狀皮瓣，且不需作斷蒂手術(shù)，這樣不僅可以保持修復(fù)區(qū)的良好血供，并可望有較好的感覺(jué)恢復(fù)。三、分類(lèi)既往的教科書(shū)及參考書(shū)的分類(lèi)方法主要有兩類(lèi)，其一是按形態(tài)分，可分為扁平皮瓣與管形皮瓣（即皮管），其二是按取材及修復(fù)缺損部位的遠(yuǎn)近而分為局部皮瓣與遠(yuǎn)位皮瓣（帶蒂皮瓣）七十年代后由于對(duì)皮瓣血液供應(yīng)，血管分布研究的深入，而提出了按皮瓣血循環(huán)類(lèi)型的分類(lèi)法，即將皮瓣分為任意皮瓣與軸型皮瓣二大類(lèi)，在軸型皮瓣中又有直接皮膚動(dòng)脈、肌皮動(dòng)脈、動(dòng)脈于網(wǎng)狀血管及肌間隙或肌間隔血管等類(lèi)型。后三種血管供應(yīng)若在手術(shù)時(shí)不能將深部的血管干包含在皮瓣內(nèi)，則只能作為任意皮瓣應(yīng)用。

4、新的分類(lèi)如下：（一）任意型皮瓣1局部皮瓣（又稱(chēng)鄰近皮瓣）（1）推進(jìn)皮瓣（又稱(chēng)滑行或滑行推進(jìn)皮瓣）（2）旋轉(zhuǎn)皮瓣（3）易位皮瓣包括Z成形術(shù)2鄰位皮瓣3遠(yuǎn)位皮瓣（直接皮瓣、直接攜帶皮瓣）（二）軸型皮瓣1一般軸型皮瓣2島狀皮瓣3肌皮瓣4游離皮瓣（又稱(chēng)吻合血管的皮瓣移植）5含血管蒂的復(fù)合組織移植皮管型皮瓣（皮管）及筋膜皮瓣是按形狀及層次而描述的，可分屬于前二大類(lèi)，即按其是否包含有知名血管為軸心而定。四、皮瓣的設(shè)計(jì)（一）缺損的判斷：首先搞清缺損處的傷情，包括部位，形狀，大小，有無(wú)嚴(yán)重?cái)伩s情況，周?chē)钠つw條件，創(chuàng)基條件等，并針對(duì)上述情況選擇適當(dāng)?shù)墓┢ぐ陞^(qū)，如頸前及關(guān)節(jié)部位若有攣縮，瘢痕松解后的缺損區(qū)將可能

5、增長(zhǎng)數(shù)位，必須充分估計(jì)，此時(shí)可用健側(cè)或健康人相同部位的大小作預(yù)測(cè)。以減少設(shè)計(jì)上的誤差。（二）供皮瓣區(qū)與皮瓣類(lèi)型的選擇：選擇 的原則大致有以下幾點(diǎn)：1選擇皮膚質(zhì)地、顏色近似的部位為供皮瓣區(qū)；2以局部、鄰近皮瓣，安全簡(jiǎn)便的方案為首選；3應(yīng)盡可能避免不必要的“延遲”及間接轉(zhuǎn)移；4皮瓣設(shè)計(jì)面積大小，應(yīng)比經(jīng)切除疤痕松解后的實(shí)際創(chuàng)面還要大20左右；5應(yīng)盡量多選用血運(yùn)豐富的軸型皮瓣或島狀皮瓣移植。（三）逆行設(shè)計(jì)：逆行設(shè)計(jì)或“剪裁試樣”是皮瓣設(shè)計(jì)必不可少的步驟，其大致程序如下：1先在供皮瓣區(qū)繪出缺損區(qū)所需皮瓣大小，形態(tài)及蒂的長(zhǎng)度；2用紙（或布）按上述圖形剪成模擬的皮瓣；3再將蒂部固定于供皮瓣區(qū)，將紙型（或布型

6、）掀起、試行轉(zhuǎn)移一次，視其是否能比較松馳的將缺損區(qū)復(fù)蓋，如此在病床上根據(jù)病人的實(shí)際情況和可以耐受的體位，模擬比試的設(shè)計(jì)方法叫逆行設(shè)計(jì)，也叫皮瓣逆轉(zhuǎn)設(shè)計(jì)法，它是防止設(shè)計(jì)脫離實(shí)際情況行之有效的措施，在手術(shù)前討論時(shí)是不可忽視和省略的，因?yàn)橹挥型ㄟ^(guò)這種逆行設(shè)計(jì)才能檢驗(yàn)我們所設(shè)計(jì)的皮瓣，其具體大小，位置、形狀能否與缺損區(qū)吻合，病人對(duì)這種體位能否耐受。所以任何皮瓣設(shè)計(jì)均應(yīng)通過(guò)此法檢驗(yàn)。其具體方法見(jiàn)圖164（1）依缺損區(qū)用紙剪出所需皮瓣大小形狀（2）將蒂部固定于供皮瓣區(qū)以檢視蒂部所需長(zhǎng)度（3）將所剪的皮瓣試樣平貼到供皮瓣區(qū)，檢查是否合適（四）皮瓣的形成：皮瓣形成時(shí)應(yīng)注意皮瓣的血液循環(huán)，皮瓣形成后早期的營(yíng)養(yǎng)供

7、應(yīng)主要依靠蒂部血液循環(huán)供應(yīng)，以維持其活力。任意皮瓣長(zhǎng)與寬的比例一般不宜超過(guò)2：1，在面頸部由于血液循環(huán)良好，長(zhǎng)寬比例可略為增至253：1，超過(guò)一定的比例皮瓣遠(yuǎn)端即可出現(xiàn)血運(yùn)障礙或壞死，設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)還應(yīng)使蒂部略寬，并循環(huán)主要血管的走行方向，以保證血液循環(huán)。近年來(lái)對(duì)皮膚的血管結(jié)構(gòu)研究逐步深入，將皮膚動(dòng)脈繪制成一模式圖可供形成皮瓣時(shí)掌握層次的參考。皮瓣的動(dòng)脈供應(yīng)固然重要，但其靜脈回流亦不可忽視，如果靜脈回流不佳時(shí)，則皮瓣腫脹或起水泡并變?yōu)榘底仙?，最后由于?yán)重組織腫脹壓迫動(dòng)脈，使血流完全阻斷，皮瓣壞死。圖164 皮瓣逆行設(shè)計(jì)的步驟（試樣）滋養(yǎng)皮瓣的主要血管在皮瓣深層組織中，大型皮瓣分離時(shí)須包括深筋膜，以

8、保護(hù)在皮下脂肪深面的血管網(wǎng)。如果感到皮瓣太厚影響修復(fù)后的局部功能或外貌時(shí)，可在皮瓣轉(zhuǎn)移成活36月后，再分次將脂肪切除（即去脂術(shù)）。五、局部皮瓣局部皮瓣系利用皮膚組織的松動(dòng)性，在一定條件下，重新安排其位置，以達(dá)到修復(fù)缺損的目的。其適應(yīng)情況如：1皮膚缺損不能直接縫合，或在顏面及關(guān)節(jié)部位，勉強(qiáng)縫合影響功能與外形；2疤痕攣縮影響功能與外形：3創(chuàng)面有肌腱、神經(jīng)，大血管或骨面外露時(shí)；（一）推進(jìn)皮瓣（又稱(chēng)滑行皮瓣）在缺損區(qū)一側(cè)或兩側(cè)作輔助切口，將皮瓣與皮下組織分離，利用皮膚的松動(dòng)性，使一側(cè)或兩側(cè)的皮膚向缺損區(qū)推進(jìn)以覆蓋創(chuàng)面見(jiàn)圖165。（二）旋轉(zhuǎn)皮瓣：在皮膚缺損的鄰近部位設(shè)計(jì)一皮瓣，沿一定軸線旋轉(zhuǎn)而復(fù)蓋創(chuàng)面。

9、供皮區(qū)遺留的創(chuàng)面，可游離附近皮下組織或作輔助切口后縫合（圖166）盡量使縫合線與皮紋平行。如因供皮區(qū)較大不能直接縫合時(shí)，可用游離皮片移植修復(fù)。（三）交錯(cuò)皮瓣（或稱(chēng)易位皮瓣，常用的有Z字形成的瓣W皮瓣等）通過(guò)皮瓣位置相互置換，達(dá)到松解張力，增加攣縮方向的長(zhǎng)度，以改善局部的功能與外形。常用于線狀、條索狀及蹼狀疤痕攣縮的松解。做成對(duì)偶三角形（Z形）然后互換位置即可延長(zhǎng)攣縮方向的長(zhǎng)度，三角形皮瓣的角度愈大，則其增長(zhǎng)的長(zhǎng)度也愈大（圖167、68）但角度太大時(shí)常因兩側(cè)皮膚松動(dòng)受限。不易達(dá)到轉(zhuǎn)移目的。一般以60度為宜。兩個(gè)三角瓣也可以根據(jù)需要作成一大一小。在疤痕較長(zhǎng)或局部為狹長(zhǎng)部位，也可以作連續(xù)幾對(duì)三角形皮

10、瓣，以解除攣縮。同一段距離，作單Z（一對(duì)）轉(zhuǎn)移不及多Z（多對(duì)）轉(zhuǎn)移延長(zhǎng)的效果好（圖169）。局部皮瓣手術(shù)中注意事項(xiàng)：首先應(yīng)依據(jù)缺損的大小、形狀和位置，在鄰近的部位設(shè)計(jì)皮瓣，并畫(huà)出切口線。力求避免形成新的明顯畸形。切開(kāi)皮膚后將皮下組織作銳性分離。操作要輕柔，勿損傷下重要神經(jīng)血管。皮瓣要求厚薄均勻，不可擠壓折疊。術(shù)中就應(yīng)注意皮瓣的活力。若膚色紅潤(rùn)，遠(yuǎn)端力緣有出血，輕壓皮瓣充血反應(yīng)良好，證明活力好；如皮瓣遠(yuǎn)端蒼白，邊緣不出血，說(shuō)明動(dòng)脈供血不足或血管痙攣，可用溫鹽水濕敷，數(shù)分鐘后，顏色好轉(zhuǎn)始可轉(zhuǎn)移。如皮瓣顏色發(fā)紺，則靜脈回流不暢，可將皮瓣遠(yuǎn)側(cè)抬高，或縫合后給以適當(dāng)?shù)膲毫Π纯珊棉D(zhuǎn)。皮瓣上不宜有疤痕，

11、以免影響血運(yùn)。止血應(yīng)完善。然后分層縫合，并使皮瓣四周張力均勻。如縫合線附近膚色發(fā)白，可能張力較大，應(yīng)做適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，以減少皮膚的張力。（1）各種缺損及推進(jìn)滑行皮瓣的設(shè)計(jì) （2） 修復(fù)縫合后(1)各種缺損及推進(jìn)滑行皮瓣的設(shè)計(jì) (2)修復(fù)縫合后圖165應(yīng)用推進(jìn)皮瓣修復(fù)缺損三角形缺損可利用其一側(cè)皮瓣旋轉(zhuǎn)修復(fù) 圓形缺損利用鄰近旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)圖166 旋轉(zhuǎn)皮瓣的轉(zhuǎn)移與縫合六、遠(yuǎn)處皮瓣(一)直接皮瓣：創(chuàng)面缺損較大，局部無(wú)足夠的皮膚轉(zhuǎn)移修復(fù)時(shí)，可于身體其它合適部位設(shè)計(jì)一皮瓣直接轉(zhuǎn)移到缺損部位以修復(fù)創(chuàng)面（圖171）使皮瓣完全愈合后，蒂部經(jīng)過(guò)血運(yùn)阻斷試驗(yàn)，再將其切斷修整。例如手部皮膚撕脫傷合并肌腱斷裂或神經(jīng)損傷時(shí)，

12、當(dāng)修復(fù)肌腱神經(jīng)后，應(yīng)在腹部身體其它合適部位，設(shè)計(jì)一直接皮瓣，將手部創(chuàng)面完全覆蓋。待34周傷口愈合后，即可斷蒂。晚近，應(yīng)用薄皮瓣轉(zhuǎn)移（即僅含真皮下血管網(wǎng)的薄皮瓣），斷蒂時(shí)間?？商嵩缰列g(shù)后610天。圖167 Z形皮瓣修復(fù)頸條索狀疤痕攣縮（可延長(zhǎng)攣縮方向的長(zhǎng)度）圖168 單Z與多Z成形術(shù)延長(zhǎng)程度比較圖169 五瓣成形術(shù)的設(shè)計(jì)與轉(zhuǎn)移（二）管形皮瓣：簡(jiǎn)稱(chēng)皮管，在選定的部位作二平行切口，其長(zhǎng)寬之比，一般不超過(guò)2：1；在皮膚血運(yùn)較好的部位如頸部，可略增至25：1或3：1。自深筋膜上分離皮瓣，再將皮瓣兩緣向內(nèi)翻轉(zhuǎn)縫向，成為無(wú)創(chuàng)面外露之實(shí)心皮管（見(jiàn)圖172（1）（2）（3）。遺留的供皮區(qū)創(chuàng)面可以游離兩側(cè)的皮下組

13、織，使兩側(cè)皮膚松動(dòng)，將創(chuàng)緣直接縫合?；蛴糜坞x植皮以修復(fù)創(chuàng)面（見(jiàn)圖172（4）（5）。這樣皮管可由兩端得到血液供應(yīng)。經(jīng)過(guò)34周后，即可將皮管的一端移植至預(yù)定修圖170 直接帶蒂皮瓣（1）腕部燒傷皮膚缺損用腹部直接皮瓣修復(fù)。（2）腹部創(chuàng)面用游離植皮修復(fù)。圖171 皮管形成術(shù)復(fù)的部位。再經(jīng)34周后可將皮管另一端切斷，部開(kāi)攤平縫于缺損的部位。當(dāng)皮管較長(zhǎng)或攜帶有較大的皮瓣時(shí)，一端切斷恐有部位皮膚血運(yùn)不夠，可先將計(jì)劃的皮瓣或皮管作部分切開(kāi)剝離皮下組織，徹底止血后再縫回原處，則手術(shù)后部分血運(yùn)被阻斷，另一端蒂部血管即可發(fā)生代償性的增生與擴(kuò)張。這種逐步切斷皮瓣部分血運(yùn)，以改變血運(yùn)方向的手術(shù)，稱(chēng)之為皮瓣延遲術(shù)。其

14、皮瓣延遲血流方向改變的原理（見(jiàn)圖173）。一般皮膚血運(yùn)情況經(jīng)延遲后血運(yùn)方向改變（軸線的血管擴(kuò)張）圖172 皮瓣延遲術(shù)示意圖圖174 島狀皮瓣眉再造術(shù)（三）島狀皮瓣：在表淺的動(dòng)脈末端設(shè)計(jì)一小片皮瓣（島狀皮瓣）使動(dòng)脈與皮瓣直接相連。手術(shù)時(shí)將皮瓣切下，連同相連的動(dòng)脈一并剝離。將皮瓣轉(zhuǎn)移至缺損部位時(shí)，仍有動(dòng)脈與皮瓣相連，以保證血液的供應(yīng)。此種皮瓣常應(yīng)用于顏面缺損的修復(fù)與眉再造（圖174）。七十代以來(lái)，帶動(dòng)、靜脈（或神經(jīng)）的島狀皮瓣已廣泛應(yīng)用于全身各種位，同時(shí)特別重視保留回流靜脈。而單純帶動(dòng)脈的島狀皮瓣除眉再造外已較少應(yīng)用。七、吻合血管的皮瓣移植（或稱(chēng)游離皮瓣移植）游離皮瓣移植是將一塊離體的皮瓣，通過(guò)小

15、血管吻合技術(shù)將皮瓣的血管與缺損部位的血管吻合，立即得到良好的血液供應(yīng)和靜脈回流，從而在移植部位永久存活。適應(yīng)證具有一般皮瓣移植的適應(yīng)證。1不適宜用鄰近皮瓣或軸型皮瓣修復(fù)者；2受區(qū)附近有供吻合的正常動(dòng)、靜脈。供瓣區(qū)的選擇1皮膚外觀正常，質(zhì)地柔軟而無(wú)瘢痕；2至少有一對(duì)適當(dāng)長(zhǎng)度（23cm）和適當(dāng)外徑（1mm左右）的正常動(dòng)、靜脈分 布于其內(nèi)，以便能在手術(shù)顯微鏡下吻合；3血管的解剖位置應(yīng)較明確，變異較小；4可供足夠大小的皮瓣，皮瓣的厚薄、膚色要能滿(mǎn)足受區(qū)的需要；5皮瓣最好有一根可供縫接的感覺(jué)神經(jīng)；6皮瓣轉(zhuǎn)移后供皮瓣部位的功能和形態(tài)影響不大。常供選擇的皮瓣有：側(cè)胸皮瓣、肩胛區(qū)皮瓣、股內(nèi)側(cè)、前內(nèi)側(cè)、外側(cè)皮瓣

16、、足背皮瓣、胸肩峰皮瓣、前臂皮瓣、下腹皮瓣、髂腰部皮瓣等。受區(qū)的要求1受區(qū)內(nèi)或附近有可供吻合的血管。最好動(dòng)、靜脈平行或相距較近；2血管要有適當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)度和口徑，最好皮瓣血管與受區(qū)血管的口徑相一致口徑不宜太小，應(yīng)能在顯微鏡下吻合。3受區(qū)的血管被切斷與瓣血管吻合，不致引起該血管原來(lái)供應(yīng)范圍的組織缺血或壞死。術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后處理1術(shù)前除全身準(zhǔn)備外重要的是技術(shù)和設(shè)備的準(zhǔn)備。包括小血管吻合技術(shù)訓(xùn)練，以及手術(shù)顯微鏡外科器械等，其次是移植部位的準(zhǔn)備，移植部位又有兩種情況，一是無(wú)菌創(chuàng)面（即手術(shù)創(chuàng)面），另一種是新鮮創(chuàng)傷，在后一種創(chuàng)面移植游離皮瓣時(shí)要考慮創(chuàng)傷組織的損傷時(shí)間、程度及復(fù)雜性，如無(wú)把握，不要勉強(qiáng)施行此種手術(shù)。2術(shù)后注意患者全身情況外，需要密切注意皮瓣血運(yùn)的變化并預(yù)防感染。近年來(lái)，由于顯微外科的發(fā)展，除游離皮瓣外，尚有游離復(fù)合皮瓣、游離肌皮瓣、肌骨皮瓣等。若用于恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功