內(nèi)科學課件-子宮頸癌

1、 子 宮 頸 癌(Cervical Carcinoma) 概 述 1、子宮頸癌是最常見的女性生殖道惡性腫瘤,是全球婦女中僅次于乳腺癌的最常見的惡性腫瘤；在發(fā)展中國家婦女中則是最常見的。我國宮頸癌每年新病例為13.15萬，約占全部腫瘤的1/3。 2、原發(fā)于子宮頸鱗-柱上皮交界處粘膜上皮的惡性腫瘤; 生物學特點-局部侵犯及淋巴轉移為主; 臨床表現(xiàn)-陰道不規(guī)則出血、排液為主; 治療-手術、 放射治療為主; 死因-局部未控、出血、感染、尿毒癥為主?？傮w放療后五年生存率50-70%。子宮的解剖位置及血管 一、流行病學 (一)地理分布 世界各國宮頸浸潤癌的發(fā)病率差異很大。宮頸癌發(fā)病率最高的是發(fā)展中國家，最

2、低在澳大利亞、新西蘭、南歐、北美，地理分布反映宮頸癌的發(fā)病與經(jīng)濟發(fā)展有關。 我國宮頸癌的分布主要在中部地區(qū)，農(nóng)村高于城市，山區(qū)高于平原（三倍）。死亡率最高的是山西省(2047/10萬)，超過全國平均水平一倍，最低是西藏(297/10萬)。 (二)人群分布 (1)年齡：20歲以前是很低，20至50歲增長較快，其后上升幅度變緩。宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變(cervical intraepithel,neoplasis，CIN)和宮頸浸潤癌的發(fā)病年齡完全不同。原位癌發(fā)病年齡高峰為30-40歲，較浸潤癌早20年。 (2)民族：生活在同一地區(qū)不同民族宮頸癌的分布不同。 其中有一些特點： 發(fā)病較高的民族一般多為本

3、地民族或長期移居來的少數(shù)民族，如美國的黑人,較低的是夏威夷人，這與社會經(jīng)濟地位影響是一致的。 從高或中發(fā)病區(qū)移居至低發(fā)區(qū)，宮頸癌發(fā)病率也隨之下降，這與環(huán)境因素影響有關。 在以色列的猶太人或非猶太人發(fā)病率均很低，可能與其有相似的保守性行為有關。 二、病因學 (1)性行為： 150多年前人們就發(fā)現(xiàn)在修女中宮頸癌極罕見。 初次性交過早、多個性伴侶和宮頸癌密切相關，其發(fā)生率為常人4倍； 70年代有人發(fā)現(xiàn)宮頸癌的死亡率和淋病的發(fā)病率之間正相關。在這些性因素中和宮頸癌的關系最恒定的是性伴侶數(shù)。 楊大望(1985)亦指出初婚年齡在18歲以下者，比25歲以上患病率高133倍。有人認為這與青春期宮頸處于鱗狀上皮

4、化生時期，對致癌物較為敏感有關。 (2)月經(jīng)及分娩因素： 衛(wèi)生不良以及月經(jīng)期延長的婦女，患宮頸癌危險性明顯升高。 多產(chǎn)和宮頸癌密切相關。我國許多省市報道分娩13次患病率最低，4-6次漸高，7次以上明顯增高。 (3)男性性行為及有關因素：一些研究說明男性性行為與宮頸癌關系密切：即宮頸癌配偶的性伴侶數(shù)遠較對照組配偶的性伴侶數(shù)為多，還指出宮頸癌患者的配偶大多有各種性病史。 男性陰莖癌患者的妻子較其他婦女宮頸癌的危險性高3-6倍，其前妻患宮頸癌的男性，現(xiàn)在妻子患病率較對照組高2倍。 (4)吸煙：吸煙可能是宮頸癌的發(fā)病因素之一。 (5)避孕方法： 口服避孕藥和宮頸癌危險度的關系受多種因素影響?？诜茉兴?/p>

5、5年者危險性增加2倍，認為發(fā)生腺癌的危險性較高。應用屏障避孕法(子宮帽、避孕套)者危險性很低。 (6)人乳頭狀瘤病毒(HPV)：生殖道HPV感染在宮頸癌病因中具有重要作用。宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變(CIN)及宮頸浸潤癌中的HPV16及18型最常見。HPV在宮頸癌發(fā)生上的作用是在發(fā)生浸潤癌前數(shù)月或數(shù)年早巳感染某種HPV的特殊類型，并非感染HPV的婦女都將發(fā)展為癌。 (7)其他： 一般認為遺傳因素與宮頸癌之間并無關系。 宮頸腺癌的發(fā)病原因與宮頸鱗癌不同，腺癌的發(fā)生與性生活及分娩無關，而可能與激素有關。 三、病理 (一)不典型增生 鱗形上皮細胞分化不良，排列紊亂，但仍保持極性，細胞核增大，染色深，有多核形

6、成、分裂象異常等。其細胞異常開始于基底膜，逐漸向上延伸。 分為輕、中、重三度： (1)輕度不典型增生或稱級：病變局限在上皮層的下13，細胞形態(tài)、大小與正常細胞不同，排列不齊，但仍保持極性。 (2)中度不典型增生或稱級：上皮異常變化占上皮的23，上皮細胞排列紊亂，但細胞極性尚未完全消失。 (3)重度不典型增生或稱級：病變幾乎累及全部上皮層，細胞異型性大或全部未分化，細胞失去極性，成堆、核大、深染，分裂象不典型。 不典型增生可單獨存在，也可以發(fā)生在原位癌的鄰近與原位癌并存。 (二)原位癌（Carcinoma in situ） 是指復層上皮的全層完全被異常細胞所代替，極性消失，細胞顯著異型性，異型細

7、胞不穿透基底膜，病變只限于上皮內(nèi)，無間質浸潤。病變多始于鱗柱上皮交界處，單發(fā)性，多數(shù)位于宮頸前唇，然后向柱狀上皮或鱗形上皮方向擴展。 子宮頸不典型增生和原位癌統(tǒng)稱宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變(Cervical intraepithelial neoplasia,CIN)。國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)將宮頸原位癌列入宮頸癌0期。 (三)鏡下早期浸潤癌 在原位癌的病變中，偶然可發(fā)現(xiàn)有癌細胞小團已穿破基底膜，似淚滴狀侵入基底膜附近的間質中，浸潤深度5毫米。但是，即使是較淺的病變，一旦有了血管或淋巴管的侵犯，也認為是浸潤癌。 1.鱗狀上皮癌 約95的原發(fā)性子宮頸浸潤癌是鱗狀上皮癌。鱗癌的病理切片根據(jù)癌細胞的分化程

8、度可以分為三級。 工級：分化好； 級：中等分化； 級：未分化的小細胞(相當于宮頸底層 的未分化細胞)。 2.腺癌:5% 來自宮頸管的腺上皮。原發(fā)性宮頸腺癌可多為以下類型： (1)來自宮頸內(nèi)膜： 1)粘液腺癌：來源于宮頸內(nèi)膜柱形粘液細胞，為最常見的宮頸腺癌，其特征是產(chǎn)生粘液。預后差 2)來自宮頸內(nèi)膜下柱形細胞即儲備細胞的腺癌：癌細胞幼稚，常同時向腺癌和鱗癌方向發(fā)展，惡性程度高，預后差。 (2)來自殘留副中腎管上皮的腺癌： 1)腺型腺癌：當殘留的副中腎管上皮向子宮內(nèi)膜腺癌方向分化時稱之。這種腺癌也可能發(fā)生于異位的子宮內(nèi)膜； 2)乳頭狀腺癌：當殘留的副中腎管上皮向輸卵管腺癌方向分化，即生長成乳頭狀腺

9、癌； 3)透明細胞癌：呈一片胞質透亮細胞或腺狀結構。這和胚胎期其母服用乙蔗酚有關。 宮頸腺癌有無癌前病變尚有爭議。因為至今未找到大家公認的宮頸管腺體的癌前病變。 四、臨床表現(xiàn) 1癥狀 早期宮頸癌常無明顯癥狀，也無特殊體征，與慢性宮頸炎無明顯區(qū)別，有時甚至宮頸光滑。尤其在老年婦女宮頸已萎縮者。陰道流血及白帶增多是宮頸癌的主要癥狀。 陰道流血特點是不規(guī)則陰道流血，接觸性出血?；蛟陆?jīng)期延長，周期縮短，經(jīng)量增多等。白帶增多，或血性白帶，有腥臭，晚期患者繼發(fā)感染時，伴有惡臭或呈膿性。 繼發(fā)性癥狀- 2體征 大體分型： (1)外生型：最常見的一種。病灶來自外宮頸，鱗癌多見，向外生長，突出于宮頸陰道部表面，

10、較少侵犯宮頸旁組織，狀如菜花故又稱菜花型。組織脆，易出血。放療敏感，預后相對較好。 (2)內(nèi)生型：癌灶向周圍組織生長，浸潤宮頸管組織，使宮頸擴張并侵犯子宮下段、宮頸旁組織，頸管及子宮下段變大，質硬，這種癌預后較差。腺癌多見為此型。 (3)潰瘍型：上述二型合并感染壞死后可形成潰瘍，特別是內(nèi)生型，潰瘍可很深，有時整個宮頸及陰道穹窿部組織可潰爛而完全消失。五、試驗室及器械檢查 1、陰道脫落細胞學 國內(nèi)外普查中首選的初篩工具。 (1)取材方法：是影響細胞學涂片質量的重要因素，除取宮頸涂片外，應加取頸管涂片，以提高涂片質量和檢出率。 (2)診斷正確率：一般可達90左右。但有人收集國外不同作者的報道，準確

11、率差異很大，為76- 92.6。 假陰性率： 陰道刮片50%， 宮頸刮片15%， 頸管刮片8%。 取材技術、部位準確、涂片均勻很重要。 減少假陰性和假陽性，關鍵在于： 統(tǒng)一診斷標準； 重視級涂片，過去認為級涂片是良性涂片，近年來發(fā)現(xiàn)級涂片中有一定比例的不典型增生和癌； 應結合臨床、細胞學及病理等綜合判斷，對可疑或不能肯定的報告應重復涂片或同時取宮頸和頸管二個涂片 2.陰道鏡檢查 陰道鏡檢查是CIN和早期宮頸癌的重要輔助診斷方法之一。能迅速有效的鑒別宮頸有無病變；準確定位；有助于找到早期病變的部位、范圍、性質及程度。 診斷主要依據(jù)以下四個方面： 病變的區(qū)域性分布； 上皮的顏色和混濁度； 表面構型

12、； 血管結構。 必須強調(diào)陰道鏡檢查只是輔助診斷、不能代替刮片細胞學及活體組織檢查，也不能發(fā)現(xiàn)頸管內(nèi)病變。 3活體組織檢查： 最后確診必須依據(jù)宮頸活檢的病理檢查。盲目活檢的癌漏診率最高12一26。 4頸管刮術 頸管刮術有助于明確頸管內(nèi)有無病變或癌瘤是否累及頸管。 頸管刮術的指征： 細胞學異?；蚺R床可疑癌的絕經(jīng)前后婦女； 病變延伸至頸管內(nèi)； 細胞學多次陽性或可疑，陰道鏡檢查陰性或不滿意及鏡下活檢陰性者。 5宮頸錐形切除術 為早期宮頸癌傳統(tǒng)而可靠的診斷方法，因并發(fā)癥較多，并須住院，現(xiàn)已逐漸被其他方法代替。 診斷性錐切的指征有所修訂如下： (1)細胞學多次陽性，陰道鏡檢查無異常。 (2)細胞學報告比陰

13、道鏡下定位活檢或頸管刮術的結果重，并提示有可疑浸潤。 (3)碘染或陰道鏡下多點活檢疑有早期浸潤。 (4)較高級別的CIN病變超出陰道鏡檢查范圍延伸至頸管內(nèi)。 (5)懷疑宮頸腺癌者。 6腫瘤固有熒光診斷法 是近年來診斷CIN和早期癌的一個快速診斷的新方法。其原理是利用人體不同組織原有熒光親和力，并能滯留在癌組織中，經(jīng)紫外線激發(fā)產(chǎn)生特殊光譜的熒光峰值，藉以鑒別腫瘤和正常組織。 7其他方法 宮頸照相，環(huán)狀電烙活檢是80年代發(fā)明的一種方法。 六、診斷 臨床癥狀和體征，上述的輔助檢查方法協(xié)助診斷宮頸癌并不困難。 有些較晚期的病例尚需用以下方法協(xié)助診斷： 1膀胱鏡 陰道前壁受侵犯較深或臨床可疑膀胱被累及者

14、，應行膀胱鏡檢查，了解粘膜受侵情況。 2直腸鏡 ； 臨床可疑直腸受侵犯者。 3影像檢查 ： (1)胸部透視：是治療前常規(guī)檢查項目。最好攝胸片檢查。 (2)靜脈腎盂造影：幫助臨床分期。此項檢查對治療后宮旁復發(fā)的診斷有一定幫助。 (3)淋巴造影及血管造影：對盆腔及腹主動脈旁淋巴結轉移的診斷可能有幫助。 (4) B超：可以測出腫塊大小，宮頸腫塊與宮體比例，官腔有無積液，腫塊與膀胱及直腸的關系，對治療后的隨訪有一定的指導意義。 (5) CT及MR：可以測出腫塊的從屬性，結構、部位及大小。鑒定腫瘤向宮旁及盆壁播散情況?？梢燥@示增大的淋巴結。由于檢查費昂貴而未能廣泛應用于宮頸癌診斷。 4放射性同位素腎圖

15、可用檢查輸尿管梗阻及腎臟排泄功能及分期、隨訪。 5其他檢查 如CEA可作為宮頸癌(特別是腺癌)治療后的監(jiān)測。 七、分期（見插圖） 是指導治療、估計預后、療效評價的指南。目前廣泛采用的是國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（Federation International of Gynecology and Obstetrics FIGO）提出的宮頸癌國際臨床分期標準。 宮頸癌國際臨床分期標準 : 分 期 標 準 0期 浸潤前期癌 原位癌、上皮內(nèi)癌。（不列入侵癌治療效果統(tǒng)計）I期 癌局限于宮頸(不考慮宮體侵犯) Ia期 子宮頸臨床前癌，即肉眼未見病變，在顯微鏡下檢查才能作出診斷。 Ib期 臨床可見或不見病變。血管間隙

16、漫潤，血管內(nèi)或淋巴管內(nèi)有瘤栓不改變分期 期 癌灶超過宮頸，但陰道浸潤 1/3，宮旁浸潤已達盆壁。有腎盂積水或腎無功能者列入期，但非癌所致的腎盂積水及腎無功能者除外。 a期 癌累及陰道已達陰道下13。 b期 癌浸潤宮旁已達盆壁，或腎盂積水或腎無功能者 期 癌播散超出真骨盆或癌浸潤膀胱 粘膜或直腸粘膜 a期 癌擴散致鄰近器官 b期 癌擴散至遠處器官 任何浸潤癌的治療統(tǒng)計不應包括0期病例。八、轉移途經(jīng)：（見插圖） 局部浸潤 最常見。 外生型 陰道壁蔓延； 頸管型 頸管擴張宮腔； 內(nèi)生型 頸管旁間隙結締組織蔬松，癌頸管旁間隙、骨盆壁 壓迫一或兩側輸尿管梗阻 向前 宮旁膀胱間隙 膀胱 尿頻、尿急、血尿等

17、 膀胱陰道瘺。 向后 宮頸直腸間隙 壓直腸，便秘 穿透直腸粘膜 便血、直腸陰道瘺。 淋巴轉移 常見 癌組織最先沿淋巴管轉移至一級組淋巴結群,而后為二級組,也可經(jīng)骶前淋巴結向腹主動脈旁淋巴結轉移。 （1）一級組淋巴結群：宮旁淋巴結，宮頸旁或輸尿管旁淋巴結，閉孔淋巴結，髂內(nèi)淋巴結，髂外淋巴結。 （2）二級組淋巴結群：髂總淋巴結，腹股溝深、淺淋巴結，腹主動脈旁淋巴結。 晚期可轉移至左鎖骨上淋巴結。 淋巴結轉移的發(fā)生率與下列因素有關： （1）腫瘤體積 臨床期別。 （2）組織學類型 腺癌早期可淋巴轉 移。 （3）頸管型癌易發(fā)生轉移。 血行轉移 少見。 九、治療原則 輕度不典型增生則按炎癥處理； 中度不典

18、型增生可用激光冷凍或錐切; 重度不典型增生或原位癌一般須進行子宮全切術，但如果迫切要求生育，也可在錐切后密切定期隨訪。 (一)鏡下早浸癌 如經(jīng)錐切證實確系鏡下早浸癌，可行全子宮切除或次廣泛子宮切除術。 (二)浸潤癌 宮頸浸潤癌的主要治療手段是 放射治療 手術治療 同步放化療 1放射治療 是宮頸癌的主要治療手段；各期均可應用，療效好。以腔內(nèi)照射+體外照射的方法應用最普遍。 (1)腔內(nèi)照射：主要照射宮頸癌的原發(fā)區(qū)域。 (2)體外照射：主要照射宮頸癌的盆腔蔓延和轉移區(qū)域。 2手術治療 適用于少部分宮頸癌。 (1)廣泛性子宮切除術：適用于0期、Ia期及部分工b期患者。此種手術并發(fā)癥少，療效亦好。 (2

19、)廣泛性子宮切除加盆腔淋巴結切除術：適用于Ib期及部分a期患者。 (3)盆腔臟器清除術：分前盆、后盆及全盆清除術三種。適用于癌侵犯膀胱和或直腸，無 遠處轉移，不宜放療而又可能切除者。此種手術損傷性較大，療效也不甚理想，一般很少采用。 注：早期宮頸癌四級手術范圍 一級，筋膜外全子宮+附件切除； 二級，擴大全子宮切除（陰道宮旁組織各切1cm）； 三級，次廣泛全子宮切除（陰道宮旁組織各切2-3cm）； 四級，廣泛全子宮切除（陰道宮旁組織各切3cm+盆腔淋巴結清掃）。手 術 與 放 療 的 比 較 手 術 放 療 適應證 I期-a期 各期 優(yōu) 點 （1）早期病例一次手術 （1）適應于各期患者； 就能完

20、全清除病灶，治療周 （2）晚期或術中發(fā)現(xiàn)盆腔 期短;（2）年輕患者手術 淋巴結轉移或陰道殘端 可保留卵巢;（3）有過放療 癌者可術后放療；（3） 史者，有放射性直腸炎者 操作簡單，并發(fā)癥少。 可手術。 缺 點 （1）需一定適應證； （1）病灶旁正常組織的 （2）根治術范 圍大創(chuàng)傷多， 永久性損傷;（2）發(fā)生 可能有嚴重并發(fā)癥。 繼發(fā)性腫瘤（放射性腫瘤） 4宮頸腺癌對放療敏感性較鱗癌差，其治療原則為綜合治療。盡可能手術，術后或術前放療；晚期腺癌可配合化療，再行放療。十、放射治療 (一)治療技術 宮頸癌的放射治療，包括腫瘤原發(fā)區(qū)及盆腔轉移區(qū)。 腔內(nèi)照射（腫瘤原發(fā)區(qū)）范圍包括宮頸、陰道、宮體及宮旁三

21、角區(qū)。 體外照射（盆腔轉移區(qū)）其照射范圍包括：宮旁組織（子宮旁、宮頸旁及陰道旁組織）、盆壁組織及盆腔淋巴區(qū)。腔內(nèi)照射與體外照射相互配合。在盆腔范圍內(nèi)形成一個以宮頸為中心的有效照射區(qū)。（見插圖） 1腔內(nèi)放療 A點頸管中線外2cm與陰道側穹窿頂部上2cm的交叉處。代表宮旁三角區(qū)劑量。相當于輸尿管和子宮動脈在宮頸內(nèi)口水平交叉處。 B點位于A點外側3cm處。（見插圖） A點劑量與子宮頸病灶能否得到控制以及并發(fā)證的發(fā)生率有關；B點劑量與盆腔淋巴結、宮旁浸潤灶能否控制有密切關系。 腔內(nèi)放療是指在子宮腔及陰道內(nèi)放置放射源，針對宮頸癌原發(fā)區(qū)進行照射。這是宮頸癌原發(fā)區(qū)的主要治療方法。 腔內(nèi)后裝治療(后裝放射源腔

22、內(nèi)放療)：先把不帶放射源的容器放人宮腔及陰道內(nèi)。然后通過管道將放射源從貯源罐送人容器。通過遠距離控制傳送裝置送人放射源。 特點高劑量率，防護好，時間短（10-30分鐘），病人痛苦少，不需放射病房。 后裝治療劑量率分為三種： 高劑量率(HDR)：A點劑量率12Gy/小時（20 cGy/分）； 低劑量率(LDR)：A點劑量率 2Gy/小時（ 3 cGy/分）； 中劑量率(MDR)：介于高低劑量率之間。 2體外放療 晚期病人體外放療為主，腔內(nèi)放療為輔；早期病人可以腔內(nèi)放療為主。 射線選擇：6-8MV X線（加速器）或r線 （60Co遠距離治療機）。 (1) 照射野面積：一般為(15-18)cmX(1

23、3-15)cm。上界相當于第4-5腰椎水平，下界為恥骨聯(lián)合上緣下4-5cm。外界為股骨頭中線。此照射野包括髂總下組、髂內(nèi)、髂外、閉孔及骶前諸淋巴結群。 (2) 照射野形狀：長方形、不規(guī)則形、棱形等。 (3) 照射方式：全盆照射；盆腔四野照射；多野等中心照射(現(xiàn)已少用)。 (二)治療方案 (1)傳統(tǒng)的常規(guī)腔內(nèi)放療加盆腔四野照射： 1)腔內(nèi)放療：每周腔內(nèi)放療1次，官腔及陰道同時治療，每次20-24小時。放射源一般為70-120毫克鐳當量，全療程可45次，總700800毫克鐳當量小時，A點總劑量6580Gy。 2)體外照射：可與腔內(nèi)治療同時進行，每周4-5次(腔內(nèi)治療當日可不作體外照射)，每次Dm2

24、-2.2Gy，宮旁總劑量40-50Gy。 (2)腔內(nèi)后裝放療加體外照射： 1)高劑量率腔內(nèi)后裝照射加全盆腔照射加盆腔四野照射： 可先作全盆照射，照射完后開始腔內(nèi)后裝治療。后裝與盆腔四野照射同期進行(腔內(nèi)放療當日不作體外照射) 全盆照射：Dm2Gy/次/5次/周，盆腔中心總量2025Gy3周左右， 腔內(nèi)后裝：A點劑量 5-6Gy/次/1次/周，總劑量30-36Gy。 盆腔四野照射：Dm2Gy/次/4次/周，宮旁總劑量20-25Gy/3周左右。 2)中劑量率腔內(nèi)后裝放療加全盆照射加盆腔四野照射： 全盆腔照射：Dm2-2.5Gy/次/5次/周，盆腔中心總劑量20-25Gy3周左右。 腔內(nèi)后裝：A點劑量 5-6Gy/次/1次/周，A點總劑量36-40 GY。 盆腔四野：Dm2-2.5Gy/次/4次/周，宮旁總劑量20-25Gy 3)低劑量率腔內(nèi)后裝放療加盆腔四野照射： 腔內(nèi)后裝：A點劑量12-16Gy/次/1次/周，A點總劑量52-65Gy。 盆腔四野：Dm2-2.5Gy/次/4次/周，宮旁總劑量40 -50GY。全盆外照5000cGY腔內(nèi)1500cGY合成劑量曲線 小 結 宮頸癌除早期病變較局限外，中晚期的局部變化較大，從浸潤范圍、生長方式、腫瘤大小、病理類型都可以表現(xiàn)