意外傷害保險

1、第5章 意外傷害保險產(chǎn)品本章內(nèi)容安排第一節(jié) 意外傷害保險產(chǎn)品的概念及特點(diǎn)第二節(jié) 意外傷害保險保險基本條款第三節(jié) 意外傷害保險產(chǎn)品第一節(jié) 意外傷害保險的概念及特點(diǎn)本節(jié)內(nèi)容安排一、意外傷害保險的概念二、意外傷害保險的特點(diǎn)三、意外傷害保險與其他保險的比較四、人身意外傷害保險的分類意外傷害保險的定義是指投保人向保險人交納保費(fèi)后，如果被保險人在保險期限內(nèi)遭受意外傷害并以此為直接原因或近因，在自遭受意外傷害之日起的一定時期內(nèi)造成死亡、殘疾、支出醫(yī)療費(fèi)用或暫時喪失勞動能力，則保險人給付被保險人或其受益人保險金的人身保險。保險項(xiàng)目有：死亡給付和殘疾給付。意外保險意外發(fā)生有傷亡的結(jié)果意外是傷亡的原因被保險人必須

2、有因客觀事故造成人身傷亡的結(jié)果。有客觀的意外事故發(fā)生，且事故原因是外來的、突發(fā)的、非疾病的意外事故的發(fā)生和被保險人遭受人身傷亡的結(jié)果直接相關(guān)。意外傷害保險三層含義意外傷害的概念意外傷害：包括意外和傷害兩個必要條件。意外：是就被保險人的主觀狀態(tài)而言的。（1）外來性。身體外部因素，疾病不屬于意外事故。（2）突發(fā)性。強(qiáng)烈而突然襲擊所致長期勞作緩慢發(fā)生意外傷害的概念（3）非本意。事先無法預(yù)見。如飛機(jī)失事等。因疏忽沒有預(yù)見到。停電時未切斷電源修理線路，恢復(fù)供電時觸電身亡。違背主觀意愿。（1）預(yù)見到事故即將發(fā)生，但在技術(shù)上已不能采取措施避免。如海上航行突遇暴風(fēng)雨，無法自救。（2）已預(yù)見到事故的發(fā)生，在技術(shù)

3、上也可以避免，但由于法律或職責(zé)上的約束與規(guī)定而不能躲避，如警察與歹徒搏斗受傷等。意外傷害的概念傷害：在意外傷害保險中，傷害必須是由外來致害物、侵害對象和侵害事實(shí)三個要素構(gòu)成，缺一不可。致害物的種類：器械傷害、自然傷害、化學(xué)傷害、生物傷害、精神方面的傷害。侵害對象：被保險人的身體。假肢侵害事實(shí)：致害物以一定的方式破壞性地接觸、作用于被保險人身體的客觀事實(shí)。侵害方式包括碰撞、跌倒等?；@球比賽意外傷害險案例某人在行走時因心臟病突然發(fā)作跌倒死亡，生前他投保了意外傷害險10000元，單位為他投保了團(tuán)體人身險（既保意外，也保疾?。?000元。問其受益人可獲得多少保險金？ 意外傷害險案例分析：被保險人死亡的

4、近因是心臟病發(fā)作，即疾病。意外傷害保險只保意外傷害不保疾病，所以其受益人不能獲得意外傷害保險的10000元保險金，而只能獲得團(tuán)體人身險的3000元。 保險公司在進(jìn)行理賠時大多依據(jù)醫(yī)院的相關(guān)證明或公安局的死亡鑒定。死亡鑒定書中暑死亡算不算意外事故？投保人身意外險保險公司是否應(yīng)該賠償？ 中暑死亡算不算意外事故？投保人身意外險保險公司是否應(yīng)該賠償？ 2009年5月27日，李軍的母親王蘭在中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司贛州中心支公司投保了“平安家庭綜合保障計劃（月繳型）”，李軍為被保險人，有效期為1年。也就是說，如果李軍死于意外傷害，這個家庭就能夠得到5萬元的保險金。 2009年8月25日下午，李軍因中

5、暑死亡。中暑死亡算不算意外事故？投保人身意外險保險公司是否應(yīng)該賠償？ 李軍的哥哥李華認(rèn)為，高溫引發(fā)李軍中暑，中暑導(dǎo)致其死亡，存在“因果關(guān)系”，保險公司理應(yīng)承擔(dān)責(zé)任?？墒?，保險公司卻稱這不是意外事故，拒賠。于是李華將保險公司告上法庭。你認(rèn)為法院應(yīng)如何判決？中暑死亡算不算意外事故？投保人身意外險保險公司是否應(yīng)該賠償？ 2010年年7月20日，贛州市章貢區(qū)法院經(jīng)審理認(rèn)為：中暑不具有外來的、突發(fā)的、非疾病的特征要件，不符合意外傷害的定義，不屬于意外傷害，不屬于保險責(zé)任范圍內(nèi)事故 。承辦法官稱，高溫只是誘發(fā)疾病原因之一，直接原因是患者自身的身體機(jī)能，所以說中暑不是外來的，而是內(nèi)在因素引起。承辦法官又稱，

6、眾所周知，不是所有的人在高溫下均會發(fā)生中暑或中暑死亡這一后果，中暑是一種疾病，與各患者身體機(jī)能、身體素質(zhì)有關(guān)，高溫會不同程度引起各人自身中樞功能障礙、汗腺功能等身體機(jī)能的不同程度的變化，導(dǎo)致不同程度的發(fā)病。猝死能否獲得意外傷害保險賠償？2004年9月初，原告周女士的丈夫在生前購買了保險，基本保險金23020元。保險條款約定：被保險人遭受意外傷害，并自意外傷害之日起180日內(nèi)身故，保險公司支付兩倍的基本保險金。猝死能否獲得意外傷害保險賠償？2007年10月1日，周女士丈夫突然死亡，經(jīng)警方鑒定確認(rèn)為猝死，保險公司僅按疾病死亡標(biāo)準(zhǔn)支付了保險金23787.73元，家屬對此不服，并于同年11月下旬提起訴

7、訟。周女士稱，其丈夫?qū)僖馔馍砉?，保險公司應(yīng)當(dāng)按意外死亡標(biāo)準(zhǔn)支付雙倍保險金，故要求保險公司追加賠償23020元。同時，周女士向法院提供了其丈夫單位出具的相關(guān)證明，證明丈夫生前身體健康。 猝死能否獲得意外傷害保險賠償？保險公司辯稱，法醫(yī)學(xué)詞典對猝死的名詞解釋為“外表似乎健康的人因內(nèi)在的病變而發(fā)生急速的、意外的死亡”，而雙方的保險合同中有明確約定，“意外傷害”必須是外來的；猝死屬于因疾病死亡，不屬于“意外傷害”的范疇。 猝死能否獲得意外傷害保險賠償？法院經(jīng)審理認(rèn)為，周女士丈夫與保險公司簽訂的保險合同合法有效，其丈夫并非合同約定的“遭受意外傷害”而死亡；家屬要求保險公司支付意外事故保險金缺乏依據(jù)，故對

8、周女士之訴不予支持。 意外傷害保險產(chǎn)品的特點(diǎn)保險期間較短，不具有儲蓄性低保費(fèi)高保障保險費(fèi)率的厘定依據(jù)金額損失率計算。依照意外事故發(fā)生的概率確定，職業(yè)等銷售方式和銷售渠道多樣主險或附加險新的銷售渠道：電子商務(wù)意外傷害保險產(chǎn)品的特點(diǎn)保險期間與責(zé)任期限的不一致責(zé)任期限：90、180、360天等定額給付與補(bǔ)償方式相結(jié)合死亡保險金和殘疾保險金定額給付意外傷害醫(yī)療保險的保險金補(bǔ)償型的，適用于代位求償權(quán)對人身意外傷害保險的再認(rèn)識 意外傷害保險財產(chǎn)保險人身傷害責(zé)任保險人壽保險意外傷害保險與人壽保險的相同點(diǎn)1.保險金額的確定。定額保險2.投保人、被保險人及受益人的形式相同。意外傷害保險與人壽保險的不同點(diǎn)1.保險

9、責(zé)任不同人壽保險承保的是人的生死、正常衰老、意外致亡。影響死亡的最主要風(fēng)險是年齡。意外險是外來的、劇烈的、突然的事故對人造成的傷害，與年齡關(guān)系不大，不需要體檢，高齡者也可投保意外險。意外傷害保險與人壽保險的不同點(diǎn)2.厘定費(fèi)率的依據(jù)不同人壽保險依據(jù)生命表的生死概率；意外險則依據(jù)職業(yè)與生活環(huán)境不同劃分。意外傷害保險與人壽保險的不同點(diǎn)3.經(jīng)營方式不同人壽保險一般是長期性，采取均衡保費(fèi)，為滿足將來的死亡給付或期滿給付的儲蓄保費(fèi)，連同利息構(gòu)成責(zé)任準(zhǔn)備金。意外險一般最長為一年。未到期責(zé)任準(zhǔn)備金是按當(dāng)年保費(fèi)收入的一定比例計提。意外傷害保險與人壽保險的不同點(diǎn)4.交費(fèi)方式不同人壽保險多為分期交付意外險一般為一次

10、性交付意外傷害保險與人壽保險的不同點(diǎn)5.自殺免責(zé)規(guī)定不同人壽保險中的自殺免責(zé)期是2年，被保險人超過2年自殺，保險人負(fù)給付責(zé)任意外險中，被保險人自殺一般屬于免責(zé)范圍，同時保險責(zé)任終止。表5-2 意外險與財產(chǎn)保險、人壽保險的比較比較項(xiàng)目財產(chǎn)保險人身意外傷害保險人壽保險保險標(biāo)的財產(chǎn)或利益生命和身體生命保險金額按保險標(biāo)的的價值確定由投保人和保險人雙方確定投保主體為同一主體可以分離為兩個主體被保險人自然人或法人自然人受益人不需要指定可以指定表5-2 意外險與財產(chǎn)保險、人壽保險的比較（續(xù)）比較項(xiàng)目財產(chǎn)保險人身意外傷害保險人壽保險給付原則補(bǔ)償實(shí)際損失補(bǔ)償實(shí)際損失或定額給付定額給付保險期限多為短期多為短期長期

11、凈保險費(fèi)根據(jù)保險金額和損失率計算根據(jù)生命表、利率計算保險事故的后果必然發(fā)生損失不一定造成損失年末未到期責(zé)任準(zhǔn)備金的提存按當(dāng)年保險費(fèi)收入的一定比例提存按生命表、利息率、被保險人年齡、已保期限等因素計算意外險與人身傷害責(zé)任保險的比較人身傷害責(zé)任保險屬于責(zé)任保險承保被保險人由于疏忽或過失造成他人人身傷害引起的民事賠償責(zé)任。意外險與人身傷害責(zé)任保險的比較不同點(diǎn)保險標(biāo)的不同保障范圍不同賠償方式不同：補(bǔ)償、給付合同主體不同人身意外傷害保險的分類按投保對象不同分類個人意外傷害保險團(tuán)體意外傷害保險按實(shí)施方式分類自愿性意外傷害保險強(qiáng)制性意外傷害保險人身意外傷害保險的分類按所保危險不同分類普通意外傷害保險特定意外

12、傷害保險：特定原因、特定時間、特定地點(diǎn)在游樂場發(fā)生的意外傷害登山、滑雪、江河漂流等體育比賽或活動中發(fā)生的意外傷害等人身意外傷害保險的分類按保險責(zé)任分類意外傷害死亡、殘疾保險意外傷害醫(yī)療保險綜合意外傷害保險人身意外傷害保險的分類其他分類：如按期限長短長期短期極短期英國的密利斯戴維斯是世界著名的小號演奏家。他把自己的雙唇視作珍寶，因?yàn)閾?dān)心頻繁的演奏會使自己的嘴唇受傷，因此他向保險公司投保了50萬美元的保險。 五花八門的保險手指保險：“鋼琴王子”理查德.克萊德曼認(rèn)為他的事業(yè)和前途全部在他的雙手上，于是為自己的雙手投保50萬美元的保險。 五花八門的保險牙齒保險：意大利影星吉娜洛勞勃麗吉達(dá)（巴黎圣母院）

13、生就一口潔白的牙齒，為此特向保險公司投保。一次用餐時，由于飯菜中有粒堅硬的小石子，她的牙齒被崩了。飯店賠償了9萬美元。但她認(rèn)為這顆牙齒應(yīng)值1000萬美元。 五花八門的保險第二節(jié) 人身意外險的主要內(nèi)容一、保險責(zé)任1、一般承保的意外傷害一般情況下都可以承保的意外傷害特點(diǎn)：必須是被保險人身體上的傷害 必須是由外界原因、意外事故所致的傷害非故意誘發(fā)的傷害被保險人在工作中違反操作規(guī)程導(dǎo)致自身傷殘案工人張某在工作時嚴(yán)重違反操作規(guī)程，在操作機(jī)器時與他人說笑打鬧，不慎使自己的手臂卷進(jìn)機(jī)器中，造成右臂完全被壓爛，并造成肩部及胸腔嚴(yán)重受傷，當(dāng)即被送往醫(yī)院搶救。治療半個月后，病情才稍微緩解。張某有個親戚在另外一家醫(yī)

14、院工作，張某認(rèn)為，轉(zhuǎn)去那里就醫(yī)可能會獲得比較好的照顧。轉(zhuǎn)院后10天，張某病情急劇惡化，經(jīng)搶救無效而死亡。張某所在的單位已為全體職工集體投保了團(tuán)體人身意外傷害險及附加的住院醫(yī)療險。意外傷害險的保額是3萬元；住院醫(yī)療險的保額是1萬元。被保險人在工作中違反操作規(guī)程導(dǎo)致自身傷殘案張某家屬請求保險公司理賠，保險公司認(rèn)為被保險人張某在工作時間里嚴(yán)重違反操作規(guī)程，有明顯的故意行為，因此不能認(rèn)定事故屬于意外傷害事故；而在治療期間，張某堅持要轉(zhuǎn)到條件差的醫(yī)院治療，不積極配合治療，直接導(dǎo)致其最后死亡。因此保險公司拒絕賠付。張某家屬不服，依法起訴保險公司。被保險人在工作中違反操作規(guī)程導(dǎo)致自身傷殘案判決：人民法院對本

15、案進(jìn)行審理后認(rèn)為，被保險人張某在工作中打鬧，只是一種違章，并無證據(jù)說明他是故意制造保險事故來結(jié)束自己的生命。因此被保險人所發(fā)生事故是一起意外事故，并因此而死亡，而被保險人的轉(zhuǎn)院與其死亡無直接關(guān)系。最后法院判決保險公司應(yīng)按照保險合同約定給付死亡保險金和醫(yī)療保險金。被保險人在工作中違反操作規(guī)程導(dǎo)致自身傷殘案評析本案關(guān)鍵點(diǎn)：被保險人違反操作規(guī)程導(dǎo)致自身傷殘，是否是“意外事故”？本案中的事件符合“意外事故”的構(gòu)成要件，因?yàn)楸槐ｋU人對整個事件是應(yīng)當(dāng)預(yù)見到結(jié)果，但是由于自身的疏忽大意而沒有預(yù)見到，結(jié)果導(dǎo)致自身傷害的發(fā)生。被保險人并非積極地希望或者消極地放任其自身受傷，即被保險人從主觀上是根本排斥其自身受傷

16、的。 關(guān)于意外事故的認(rèn)定問題，是意外傷害保險合同糾紛最為常見的焦點(diǎn)問題，比如違規(guī)吸煙引起火災(zāi)最后導(dǎo)致自身傷殘或死亡、吵架而隨便踢被保險人一腳導(dǎo)致被保險人傷殘或死亡、死因未明的情況下能否推定為意外事故致死等。見此類問題，需具體問題具體分析，就“意外事故”的偶然性、外來性、突發(fā)性三個構(gòu)成要件一一對照檢討，方能作出正確判斷。 理論是可以承保但出于各種原因一般不予承保的意外傷害，一般需特別約定并需另加保費(fèi)才予承保。劇烈的體育運(yùn)動：登山、跳傘、賽車戰(zhàn)爭核輻射醫(yī)療事故與一般承保的意外傷害之間無絕對界限2、特約承保的意外傷害 違反法律規(guī)定或違反社會公共利益的行為引發(fā)的被保險人在過失或故意犯罪活動中受到的傷害

17、被保險人在尋釁斗毆中受到的意外傷害被保險人在醉酒、吸食或注射毒品后發(fā)生的意外傷害以除外責(zé)任的形式在保險條款中加以明確列示3、不承保的意外傷害是毆斗致死還是意外身故？2001年5月，某機(jī)械廠為全體職工向投保了團(tuán)體人身意外傷害保險，保險期限1年。同年10月12日，該工人張某和李某因加工質(zhì)量發(fā)生口角而動手廝打起來。車間領(lǐng)導(dǎo)將二人叫到辦公室進(jìn)行了嚴(yán)厲的批評教育，并責(zé)令二人當(dāng)天寫出檢討，并根據(jù)表現(xiàn)扣發(fā)當(dāng)月獎金。二人出了辦公室后，張某覺得領(lǐng)導(dǎo)處理不公正，再看看胳膊上的傷，更加氣憤難平，遂抬腿向李某踢去，不料李某只顧低頭走路，對此根本沒有防備，一頭栽向道邊的廢品堆，被鐵質(zhì)尖銳物刺穿胸部，送醫(yī)院搶救無效死亡。

18、是毆斗致死還是意外身故？事后，廠領(lǐng)導(dǎo)將此案報告保險公司，并請求保險公司將保險金給付李某家屬。保險公司認(rèn)為李某是和張某毆斗才導(dǎo)致死亡的，毆斗致死屬于團(tuán)體人身意外傷害保險的除外責(zé)任，此案應(yīng)作拒賠處理。 4、人身意外傷害保險的承保項(xiàng)目即保險合同約定的賠付責(zé)任殘疾給付死亡給付醫(yī)療給付住院津貼失能津貼后三種項(xiàng)目通常附加于意外身故及殘疾責(zé)任下，被保險人只有投保了前兩項(xiàng)責(zé)任，才可附加投保后三種責(zé)任。二、保險責(zé)任的構(gòu)成條件被保險人死亡或殘廢民法通則第二十三條規(guī)定，公民有下列情形之一的，利害關(guān)系人可以向人民法院申請宣告他死亡：（1）下落不明滿4年的；（2）因意外事故下落不明，從事故發(fā)生之日起滿2年的。死亡或殘廢

19、發(fā)生在保險期限內(nèi)被保險人必須在保險期限內(nèi)遭受意外傷害，但結(jié)果可以在責(zé)任期限內(nèi)鑒定。（2）意外傷害必須發(fā)生在保險期限之內(nèi)責(zé)任期限是意外險和健康保險特有的概念。（2）意外傷害必須發(fā)生在保險期限之內(nèi)必須掌握的知識點(diǎn)責(zé)任期限是指被保險人從意外傷害發(fā)生之日起的一段時間（如90、180天）。如果在該期間出現(xiàn)死亡、殘廢等保險事故的， 即使已經(jīng)超過保險期限，保險人仍承擔(dān)保險責(zé)任。在保險期內(nèi)出險而在期滿后死亡給付案 1996年秋季，剛上小學(xué)二年級的郭曉蓮參加了由她所就讀學(xué)校出面投保的“學(xué)生團(tuán)體平安保險”(以下簡稱“學(xué)平險”)，繳付保險費(fèi)5元，保險金額1萬元，保險期限1年，保險單上寫明：從1996年9月1日起，至

20、1997年8月31日止。1997年秋季開學(xué)后，郭曉蓮升人三年級，繼續(xù)參加“學(xué)平險”，保險費(fèi)提高為10元，保險金額也相應(yīng)升至2萬元，保險期限則是自1997年9月1日起，至1998年8月31日止。在保險期內(nèi)出險而在期滿后死亡給付案 1997年10月初，郭曉蓮?fù)蝗话l(fā)病，全身抽搐，病勢來得兇猛，經(jīng)醫(yī)院搶救無效，于同年10月8日死亡。醫(yī)生診斷病人死亡的原因是狂犬病，此時郭曉蓮父親方才回想起，他女兒的確被狂犬咬傷過，但被咬的時間是在1997年7月15日。當(dāng)時因女兒被咬后并無癥狀，他也未在意，也未與肇事人交涉。 事后，郭曉蓮父親作為被保險人郭曉蓮的法定繼承人，要求保險公司按照“學(xué)平險”合同所約定的保險金額給

21、付保險金2萬元。在保險期內(nèi)出險而在期滿后死亡給付案-問題思考 1意外傷害保險中的責(zé)任期限是一個什么概念?責(zé)任期限與保險期限是不是一回事?2被保險人郭曉蓮遭受意外傷害即被狂犬咬傷是她在讀二年級時投保的保險期限內(nèi)，而她發(fā)病死亡卻是她在讀三年級時投保的保險期限內(nèi)，保險公司按前一個“學(xué)平險”合同約定的保險金額給付保險金，你認(rèn)為是否合理?如此給付有什么依據(jù)?在保險期內(nèi)出險而在期滿后死亡給付案-問題思考 3如果被保險人郭曉蓮在1997年7月15日被狂犬咬傷后，沒有在8月31日期滿時續(xù)保，結(jié)果在這一年的10月8日死亡，保險公司是否還承擔(dān)給付責(zé)任?在保險期內(nèi)出險而在期滿后死亡給付案 保險公司通過調(diào)查、審理以后

22、，認(rèn)定被保險人郭曉蓮的死亡屬于“學(xué)平險”的承保責(zé)任范圍，但只同意給付1萬元保險金。失蹤條款：規(guī)定被保險人確因人身意外傷害事故下落不明超過一定期限（如3個月、6個月等）時，視同被保險人死亡，保險人給付死亡保險金。如果被保險人以后生還，受領(lǐng)保險金的人應(yīng)把保險金返還給保險人。（3）意外傷害是事故的直接原因或近因直接原因：失足墜樓、摔倒死亡近因：意外事故是引起后來一連串事件的最初原因。誘因，即意外傷害使被保險人原有的疾病發(fā)作，從而加重后果，造成被保險人死亡或殘廢。此種情況下，保險人不是按照保險金額和被保險人的最終后果給付保險金，而是比照身體健康的人遭受這種意外傷害造成的后果給付保險金。三、意外傷害保險

23、的給付死亡保險金的給付殘疾保險金的給付醫(yī)療保險金給付住院津貼給付失能津貼給付1、死亡保險金的給付死亡保險責(zé)任的構(gòu)成生理死亡 認(rèn)定死亡的處理：失蹤條款死亡保險金的給付方式：合同約定2、殘疾保險金的給付殘廢保險金=保險金額殘廢程度人身保險殘疾程度與保險金給付比例表一次造成身體若干部位殘疾，則按照各部位殘疾程度的總和給付，但不超過保險金額可以多次給付，總的殘疾賠付金額不超過保險金額的100%注意事項(xiàng)：受益人是被保險人本人殘疾的認(rèn)定應(yīng)有保險公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具殘疾程度鑒定書人身意外傷害險的賠付案例王某投保人身意外傷害險，保險金額10萬元。他在保險期內(nèi)不幸遭受三次意外事故：第一次事故中，他一目失

24、明，保險公司按合同約定支付保險金5萬元；第二次事故中，他折斷一指，保險公司又按合同約定支付保險金1萬元；第三次事故中，他喪失左腿。則保險人應(yīng)如何履行給付責(zé)任？ 人身意外傷害險的賠付案例被保險人王某在第三次事故中喪失左腿。如無前面兩次事故則保險公司應(yīng)支付保險金5萬元。但在本案例中，保險人總共已支付保險金6萬元，而保險金額為10萬元。根據(jù)“無論一次還是多次賠償或給付保險金，只要保險人歷次賠償或給付的保險金總數(shù)達(dá)到保險合同約定的保險金額時，并且保險期限尚未屆滿，保險合同均終止?！钡脑瓌t，保險人在第三次事故發(fā)生后只要支付保險金4萬元保險合同就終止。案例分析1某被保險人投保意外傷害保險，保額8000元。

25、在保險期限內(nèi)的一次意外事故中造成兩目永久完全失明并一肢永久完全殘廢。保險人應(yīng)如何賠償？ 案例分析2某人投保一份保險金額為10萬元的人身意外傷害保險，保險期限1年，從2000年1月25日起至2001年1月24日止。2000年3月25日，被保險人因從高處意外墜樓而導(dǎo)致左上肢永久完全殘廢，同時喪失右手拇指。試問保險公司應(yīng)給付殘廢保險金多少？2000年11月9日，被保險人又因遭遇車禍而致一目永久完全失明，則保險公司是否負(fù)責(zé)給付保險金？若給付多少殘廢保險金？2000年12 月1日又發(fā)生意外被保險人死亡，保險人如何處理？ 3、醫(yī)療保險金的給付醫(yī)療費(fèi)用的賠付是補(bǔ)償性的設(shè)有免賠額（如100）超過免賠額按照一定

26、比例支付（如80%）給付范圍：治療費(fèi)、藥費(fèi)、搶救費(fèi)、住院費(fèi)多數(shù)以特約條款方式附加于意外傷害保險合同中住院醫(yī)療費(fèi)用保險金給付理賠案1998年9月17日，某中專學(xué)校的學(xué)生小吳在返校途中被一輛中巴車撞倒，隨后被送入醫(yī)院。經(jīng)交通管理部分裁決，此次事故是由于中巴車剎車系統(tǒng)出了故障而導(dǎo)致的，車主負(fù)有全部責(zé)任。小吳住院期間的醫(yī)療費(fèi)共計4000元，車主全部承擔(dān)了。小吳由于被撞還落下輕度殘疾，車主又另行支付了殘疾補(bǔ)助金1萬元。住院醫(yī)療費(fèi)用保險金給付理賠案小吳所在學(xué)校在事故發(fā)生前，已經(jīng)在當(dāng)年為全體學(xué)生投保了學(xué)生意外傷害保險及附加醫(yī)療費(fèi)，每人保額5000元。小吳的父母持保險單和有關(guān)證明帶保險公司申請醫(yī)療保險金和殘疾金。保險公司拒付。 合理嗎？住院醫(yī)療費(fèi)用保險金給付理賠案本案是一起人身意外傷害保險附加醫(yī)療保險索賠案。爭議焦點(diǎn)：車主已向受害人