最新：肥胖型多囊卵巢綜合征PCOS的診治（全文）1

1、最新：肥胖型多囊卵巢綜合征PCOS的診治(全文)一、肥胖L肥胖的定義肥胖是由遺傳和環(huán)境因素決定的一種復雜表型。根據(jù)2000年WHO 亞 太地區(qū)肥胖及其治療的新定義，亞洲成年人可分為：(1)體質量過低： BMI23.0 kg/m2 ; (4)肥胖前期:BMI 為 23.0 24.9 kg/m2 ; (5) I 度肥胖:BMI 為 25.0 29.9 kg/m2 X 6 )口度肥胖:BMI30.0 kg/m20.肥胖的分類(1)單純性肥胖：單純性肥胖中肥胖是臨床上的主要表現(xiàn)，無明顯神經(jīng)、 內分泌系統(tǒng)形態(tài)和功能改變，但伴有脂肪、糖代謝調節(jié)過程障礙。此類肥 胖最為常見，約占95%。體質性肥胖：是由于脂

2、肪細胞增生所致，與 25歲以前營養(yǎng)過度有關。多半有家族性遺傳歷史。在胎兒期第30周至出 生后1歲半，脂肪細胞有一極為活躍的增殖期，稱”敏感期。在此期如 果營養(yǎng)過度，就可導致脂肪細胞增多。故兒童期特別是10歲以內，保持 正常體重甚為重要。營養(yǎng)性肥胖：亦稱獲得性(外源性)肥胖，多由20 25歲以后營養(yǎng)過度引起。本類型肥胖主要是脂肪細胞肥大和脂肪細胞增生 所致。體質性肥胖，也可再發(fā)生獲得性肥胖，而成為混合型。(2 )繼發(fā) 性肥胖：較為少見。常見原因有：腎上腺皮質功能亢進，皮質醇增多癥；至少使用6個月才見效。但大劑量使用時，需注意高鉀血癥，建議定期復查血鉀。(4 )誘導排卵：適用于有生育要求但持續(xù)性無

3、排卵或稀發(fā)排卵的PCOS 患者，用藥前應排除其他導致不孕的因素和不宜妊娠的疾病?？肆_米芬(CC ) 為PCOS誘導排卵的傳統(tǒng)一線用藥;來曲嚶可作為PCOS誘導排卵的一線 用藥，并可用于CC抵抗或失敗患者的治療足性腺激素可作為CC或來 曲嚶的配合用藥，也可作為二線治療，適用于CC抵抗和(或)失敗的無 排卵不孕患者。胰島素分泌過多，脂肪分解減少導致肥胖；腦性肥胖病，垂體性病因， 垂體前葉分泌過多生長激素；甲狀腺功能減退病癥導致的肥胖；藥源 性疾病，服用腎上腺氣質激素類藥物，服用一段時間藥物后出現(xiàn)的肥胖, 患過敏性疾病、類風濕、過敏長期服用激素；肝炎后肥胖。.肥胖與月經(jīng)的關系BMI為20 25 kg

4、/m2時，異常月經(jīng)周期的發(fā)生率最低;BMI 25 kg/m 時，隨著BMI的增加，異常月經(jīng)周期的發(fā)生率逐漸增高；與BMI顯著相 關的異常月經(jīng)周期為月經(jīng)稀發(fā)（周期 35 d ）和不規(guī)律月經(jīng)（近1年的周 期之間的變化 7 d ）。.肥胖導致月經(jīng)異常的機制肥胖導致月經(jīng)異常的機制主要為：胰島素抵抗（IR ）、高雄激素血癥以及 GnRH-LH軸的改變。青春期的肥胖女性較對照組有更快的促黃體生成素 （LH ）脈沖頻率。排卵后GnRH脈沖頻率的減慢主要是通過孕酮的負反饋。絕大多數(shù)肥胖女性的快速LH脈沖頻率導致GnRH對孕激素負反響作 用的反響性降低，血清LH/FSH比值增加，最終導致卵泡發(fā)育不良和無排 卵，

5、從而導致異常月經(jīng)周期。.減重策略安排健康的飲食計劃，合理進行體育運動，并對行為進行干預。（1）飲食控制：2016年中國超重/肥胖醫(yī)學營養(yǎng)治療專家共識推薦了三 種減重膳食：限制能量平衡膳食（CRD ）、高蛋白膳食模式和輕斷食膳食 模式。超重/肥胖的PCOS患者減輕體重，可改善其生殖功能和代謝紊 亂，對于有妊娠要求者，首先推薦其減輕體重。在減輕體重時，應以CRD 為首選方案。限制能量攝入基礎上的高蛋白/低碳水化合物飲食（蛋白質 30%、碳水化合物40%、脂30%、MHCD）和低蛋白扃碳水化合物飲食 （蛋白質15%、碳水化合物55%、脂肪30%、CHCD ）,均能降低體重 和雄激素水平，前者可增加胰

6、島素敏感性、減輕胰島素抵抗。綜合管理， 如個體化方案、密切隨訪、醫(yī)師監(jiān)督以及社會支持，都能促進體重達標與 維持。（2 ）運動治療：2016中國超重/肥胖醫(yī)學營養(yǎng)治療專家共識針對運動治 療還做了如下推薦：采用有氧運動結合抗阻抗運動的模式預防與治療超 重/肥胖。與單純飲食或運動相比，飲食結合運動的減重交過更加顯著； 針對兒童減肥,采用飲食結合運動短期和長期干預能到達減重的代謝改 善的效果；針對孕期體重管理，飲食或結合運動干預是有效的干預模式。二、胰島素抵抗.代謝綜合征（MS ）PCOS發(fā)病原因尚未知，遺傳因素與PCOS發(fā)生風險有關。胰島素抵抗是PCOS重要的病理基礎，發(fā)病機制概括來說是由于持續(xù)性的

7、無排卵和代謝 功能異常紊亂，存在的主要問題有高雄激素血癥和胰島素抵抗。近幾年權 威學術團體發(fā)表的共識或指南均強調PCOS的代謝異常（胰島素抵抗、代 謝綜合征、心血管疾?。?，有學者建議多囊卵巢綜合征改名為代謝生殖 異常綜合征（MRS ）。代謝綜合征（MS ）是一組以肥胖、高血糖（糖尿病或糖調節(jié)受損）、血 脂異常高三酰甘油血癥和（或）低高密度脂蛋白膽固醇血癥以及高血壓 等聚集發(fā)病、嚴重影響機體健康的臨床征候群，是一組在待協(xié)商相互關聯(lián) 的危險因素的組合，這些因素直接促進了動脈粥樣硬化性血管疾病的發(fā)生, 也增加了發(fā)生2型糖尿病的風險。代謝綜合征的中國診斷標準：2013年版中國2型糖尿病防治指南對 代謝

8、綜合征的組分量化指標進行了修訂。具備以下五項中的三項或更多項 即可診斷為MS: （1）腹型肥胖：男性腰圍290 cm ,女性腰圍285 cm0 （2 ）高血糖：空腹血糖26.1 mmol/L或糖負荷后2 h血糖之7.8 mmol/L和（或）已確診為糖尿病并治療者。（3 ）高血壓：血壓2130/85 mmHg 及（或）已確診為高血壓并治療者。（4 ）空腹三酰甘油21.7 mmol/L。（5 ）空腹高密度脂蛋白膽固醇 1.04 mmol/LoMS的主要病因和機制：肥胖和脂肪族孩子功能異常：腹型肥胖和脂毒 性的作用；胰島素抵抗IR；多種介導MS具體成分的獨立因子（如來源 肝、血管和免疫的分子）組合；

9、由于肥胖和IR密切相關，區(qū)別兩者的因果關系困難，故認為MS病因不明，中心性肥胖和IR可能是其疾病病因。因此提出肥胖是MS的始動因素，而IR是MS的中心環(huán)節(jié)。.胰島素抵抗的定義胰島素抵抗（IR ）是指一定量的胰島素與其特異性受體結合后生物效應低 于正常預計水平。表現(xiàn)為胰島素抑制肝葡萄糖輸出的作用減弱；外周組織 尤其是肌肉、脂肪組織胰島素街道的葡萄糖攝取減少及代謝損害（部位: 肝臟、肌肉、脂肪。正常人IR發(fā)生率為25% ,IGT患者IR發(fā)生率為75% , 糖尿病患者IR發(fā)生率為85%。）.胰島素抵抗的診斷胰島素抵抗在PCOS婦女中很常見（高達50% ）。但鹿特丹標準并未把 胰島素抵抗列為PCOS的

10、診斷標準，這是由于以下三大理由：（1） PCOS 婦女中所報道的胰島素抵抗的發(fā)生率，因所使用試驗的敏感性和特異性的 不同以及PCOS的異質性而不同。（2 ）缺乏標準的全球性的胰島素分析。（3）目前尚未在普通人群中探查胰島素抵抗的臨床試驗。公認的評估胰 島素抵抗的最正確方法是正常血糖鉗夾試驗，但該方法操作復雜，患者依從 性差，因此只適用于小樣本的科學研究，不適合臨床應用?？崭挂葝u素（FINS ）:空腹高胰島素血癥是胰島素抵抗的標志，在非人群 中，空腹胰島素是很好的胰島素抵抗指數(shù)，它與正常血糖鉗夾技術測定的 M值密切相關，相關系數(shù)為0.70.8。內科將FINS水平高于15 mIU/L 判為胰島素抵

11、抗。局部患者空腹胰島素正常，但OGTT各時間點的胰島素 數(shù)值中,如果30 min胰島素分泌峰后移，且180 min不能回落至正常, 也可判斷為胰島素抵抗。應用穩(wěn)態(tài)模型（HOMA）評估患者的胰島素抵抗 指數(shù)（HOMA-IR ）=空腹胰島素（mU/L ） x空腹血糖（mmol/L ）/22.50 HOMA-IRN2.8 視為 IR。采用正常血糖胰島素鉗夾技術的直接胰島素敏感性測定法，是評估胰島素 抵抗的金標準，但不適于大樣本研究。FINS及HOMA-IR是用于評估胰 島素抵抗的簡易指標。值得注意的是，胰島素濃度測定的變異遠遠大于血 糖測定。因此，以上方法評估IR的關鍵是胰島素測定的準確性，建議簡

12、歷自己實驗室的正常值。此外，胰島素的測定方法不同，所得的數(shù)值不同， 如化學發(fā)光法測定值低于放免測定值。因此，一致的測定藥盒和質量控制 以及一致的測定方法對胰島素測定的標準化無疑是重要的。.胰島素抵抗的治療胰島素抵抗及代謝綜合征的治療展望：（1）飲食、運動及減肥；（2 ）藥 物改善胰島素敏感性；（3 ）針對各個代謝組分的治療；（4 ）維生素E等 抗氧化治療；（5 ）阿司匹林等抗炎治療。三、二甲雙的應用二甲雙服已被充分證明能夠預防和延緩2型糖尿病的發(fā)生。二甲雙服臨 床應用專家共識（2016版）與2014年版最大的區(qū)別是將二甲雙服的地 位從2型糖尿病首選藥物調整為首選和全程藥物。二甲雙服應用范圍廣闊

13、， 有糖尿病、超重和肥胖、脂代謝異常、多囊卵巢綜合征、腫瘤、心血管保 護等。二甲雙服的正確使用：（1 ）二甲雙肌的療效呈現(xiàn)劑量依賴小穎，藥物最 小推薦劑量是500 mg/d ,最正確有效劑量是2000 mg/d ,最大推薦劑量 是2550 mg/d。為預防胃腸不適等藥物不良反響的發(fā)生，可以小劑量起 始，逐漸增加到合適劑量。（2 ）二甲雙服能夠抑制食欲、改善高胰島素 血癥、增加瘦素敏感性，可以有效減輕體重，尤其適用于合并超重和肥胖 的糖尿病患者。體重并不是使用二甲雙服的決定因素，對于體重正常的2 型糖尿病患者，二甲雙服同樣能否發(fā)揮良好的降糖作用。（3）可用于治 療脂代謝異常。（4 ）可用于心血管

14、的保護。（5 ）可用于多囊卵巢綜合征（PCOS ）的治療：二甲雙服已被廣泛用于PCOS的治療，具有改善多毛 病癥、使月經(jīng)規(guī)律、誘導排卵等作用。國外相關指南已將二甲雙服列為青 少年PCOS患者單藥或聯(lián)合治療的一線用藥。二甲雙肌在妊娠期用藥分級 中為B類藥物，沒有增加胎兒畸形和新生兒并發(fā)癥的風險，在控制孕婦體 重和改善胰島素抵抗等方面具有優(yōu)勢，但一旦治療過程中發(fā)現(xiàn)妊娠應給予 停藥。（6）造影檢查：為防止腎臟短期負荷過重，防止二甲雙服蓄積， 有關指南曾建議在使用造影劑前暫停二甲雙服。共識指出，造影前2 d 停用二甲雙服僅適用于腎功能異常的患者；對于腎功能正常的糖尿病患者, 造影前無需停藥，但建議在造

15、影檢查后停藥2 3 d ,復查腎功能正常后再 繼續(xù)用藥。、奧利司他的應用奧利司他是目前全球位置的OTC減肥藥，是一種強效和長效的特異性胃 腸道脂肪酶抑制劑，直接阻斷人體與食物中脂肪的吸收，可用于肥胖癥或 體重超重患者（體質指數(shù)之24 ）的治療。肥胖PCOS患者的一線治療是減重，當生活方式干預減重效果不理想時, 可選擇藥物治療，奧利司他結合低熱量飲食和適當運動，可以顯著減輕肥 胖型PCOS患者的體重，平安有效，調節(jié)糖脂代謝紊亂，改善生殖功能, 有很大的臨床應用前景，國內外指南一致推薦。2018多囊卵巢綜合征中國診療指南指出，有代謝異常的PCOS患者，調 整生活方式、減少體脂的治療是肥胖PCOS患

16、者的基礎治療方案?；A治 療控制不好的肥胖患者可以選擇奧利司他口服治療以減少脂肪吸收。2016美國臨床內分泌協(xié)會肥胖臨床指南也指出,PCOS且超重或肥胖的 女性應考慮使用奧利司他、二甲雙服、利拉魯肽，三者單獨或組合使用, 這些藥物可以降低體重改善PCOS時的胰島素抵抗，葡萄糖耐受，血脂異 常和高雄激素血癥及無排卵病癥。非酒精性脂肪性肝病（NAFLD ）是PCOS患者最常見的肝損傷，且其發(fā) 生于胰島素抵抗、肥胖、代謝異常密切相關肥胖PCOS患者應重視NAFLD 的診治。Meta分析證實，奧利司他療效確切。五、PCOS的治療與糖尿病、高血壓等慢性疾病一樣，PCOS無法根治。PCOS是一種持續(xù) 患者一生的疾病，最有效的手段就是控制和管理。2018多囊卵巢綜合征 中國診療指南提出：(1)生活方式干預：飲食控制：堅持低熱量飲食調整主要的營養(yǎng)成分。 運動：應予個體化方案。行為干預：強調臨床醫(yī)師、心理醫(yī)師、護土、 營養(yǎng)學家等團隊的指導和監(jiān)督。(2 )調整月經(jīng)周期：可選擇用孕激素，最好保證3個月內行經(jīng)1次，保 護子宮內膜，降低子宮內膜癌風險。短效復方口服避孕藥(COC )可作為 育齡期無生育要求的PCOS患者的首選，36個周期后可停藥觀察，