依托咪酯在臨床上的應(yīng)用

1、依托咪酯在臨床上的應(yīng)用第1頁，共36頁，2022年，5月20日，0點9分，星期一靜脈麻醉發(fā)展情況依托咪酯臨床應(yīng)用指導(dǎo)意見解讀依托咪酯的臨床應(yīng)用我院應(yīng)用狀況第2頁，共36頁，2022年，5月20日，0點9分，星期一1962年羥丁酸鈉1965年氯胺酮1972年依托咪酯1977年丙泊酚1979年咪達唑侖靜脈麻醉的歷史第3頁，共36頁，2022年，5月20日，0點9分，星期一意識喪失順行性遺忘鎮(zhèn)痛作用肌松作用效果短暫而舒適麻醉深度易調(diào)控副反應(yīng)最小安全范圍大理想全麻藥應(yīng)具備的特點第4頁，共36頁，2022年，5月20日，0點9分，星期一聯(lián)合用藥的目的是“平衡麻醉”平衡麻醉可避免單一藥物劑量過大所帶來的缺

2、點，而又具備各種單一藥物小劑量給藥的優(yōu)點理想的全麻藥并不存在第5頁，共36頁，2022年，5月20日，0點9分，星期一理想靜脈麻醉藥應(yīng)起效快速，作用時間短 快速起效取決于藥物的高脂溶性以及進入腦血流 量的高低 作用時間由藥物從大腦向其它組織再分布所決定重復(fù)或持續(xù)注射后造成脂肪或其他組織蓄積的靜 脈麻醉藥不利于全身麻醉的維持 藥代動力學(xué)第6頁，共36頁，2022年，5月20日，0點9分，星期一依托咪酯臨床應(yīng)用指導(dǎo)意見解讀第7頁，共36頁，2022年，5月20日，0點9分，星期一消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮。促進和改善病人睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除病人在手

3、術(shù)麻醉及術(shù)后治療期間病痛的痛苦記憶。減輕或消除病人焦慮、躁動甚至譫妄，防止病人的無意識行為（躁動、掙扎）干擾治療，保護病人的生命安全。降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得有利于維持機體組織氧供需平衡的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負擔(dān)。 推薦意見1：應(yīng)重視麻醉手術(shù)期間的鎮(zhèn)靜第8頁，共36頁，2022年，5月20日，0點9分，星期一二、依托咪酯的藥理作用特性非巴比妥類靜脈短效催眠藥無鎮(zhèn)痛作用，靜脈注射后作用迅速而短暫入睡蘇醒快，對中樞神經(jīng)有較強的抑制作用對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的影響較小治療指數(shù)（LD50/ED50）為26.4，安全范圍大 第9頁，共36頁，2022年，5

4、月20日，0點9分，星期一 推薦意見2：依托咪酯起效迅速、作用短暫，呼吸和循環(huán)抑制輕微，可安全用于麻醉手術(shù)期間的鎮(zhèn)靜，依托咪酯乳劑更適于靜脈應(yīng)用以顯著減少注射痛。第10頁，共36頁，2022年，5月20日，0點9分，星期一首次分布半衰期：2.7min二次分布半衰期：29min消除半衰期：約4h清除率：1825ml/kg/min分布容積：2.54.5L/kg蛋白結(jié)合率：75三、依托咪酯的藥動學(xué)特點單次靜注 0.3mg/kg第11頁，共36頁，2022年，5月20日，0點9分，星期一 推薦意見3：依托咪酯的藥代動力學(xué)特點提示此藥既適合單次注射也適合連續(xù)靜脈輸注依托咪酯丙泊酚氯胺酮咪唑安定硫噴妥鈉安

5、定第12頁，共36頁，2022年，5月20日，0點9分，星期一四、依托咪酯的藥效學(xué)特點中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)靜催眠作用，無鎮(zhèn)痛和肌松作用降低腦血流量和顱內(nèi)壓降低腦氧代謝率 (CMRO2)腦保護作用Crit Care Clin 1997;13:185-199第13頁，共36頁，2022年，5月20日，0點9分，星期一心血管系統(tǒng) 靜脈麻醉藥的心血管作用藥物 MAP HR CO dp/dt SVR 靜脈擴張硫噴妥鈉 / 依托咪酯 0 0 0 0 0 0異丙酚 氯胺酮 /* /* 0咪唑安定 0/ / 0/ 0 /0 注：增加，0無變化，減少 * 變化取決于交感神經(jīng)儲備第14頁，共36頁，2022年，5月20

6、日，0點9分，星期一呼吸系統(tǒng)依托咪酯在創(chuàng)傷患者麻醉中的誘導(dǎo)ITACCS Summer 2004 p117-120第15頁，共36頁，2022年，5月20日，0點9分，星期一 推薦意見4：依托咪酯的藥效學(xué)特點提示此藥能維持呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，有輕度擴冠、腦氧供需平衡的作用，有利于存在心、腦、肺合并癥患者的應(yīng)用。更適合于對病情不甚了解的急診病人的應(yīng)用。 第16頁，共36頁，2022年，5月20日，0點9分，星期一臨床應(yīng)用麻醉誘導(dǎo)起效最快（300ng/ml 10g/kg/min , 500ng/ml 存在問題：持續(xù)時間、持續(xù)劑量、皮質(zhì)功能影響第20頁，共36頁，2022年，5月20日，0點9分，星期一

7、推薦意見6：維持劑量一般520g/ kg/min連續(xù)靜脈輸注，在實施鎮(zhèn)靜之前，應(yīng)首先給予充分鎮(zhèn)痛治療，需與吸入或阿片類麻醉藥物復(fù)合使用。第21頁，共36頁，2022年，5月20日，0點9分，星期一日間手術(shù) 推薦意見7：依托咪酯0.20.4mg /kg，510g/ kg/min連續(xù)靜脈輸注可安全用于門診手術(shù)病人。由于依托咪酯無鎮(zhèn)痛作用、有肌痙攣副作用，日間手術(shù)麻醉時主張復(fù)合11.5g/ kg芬太尼和0.010.02mg/kg咪唑安定。第22頁，共36頁，2022年，5月20日，0點9分，星期一五、不良反應(yīng)及防治 第23頁，共36頁，2022年，5月20日，0點9分，星期一局部刺激性 J. Ana

8、esthetist 1993,42:20 Br J Anaesth. 2006; 97(4):536-9預(yù)選110例，研究80例終止實驗 注射痛 持續(xù)肌陣攣 P值Etom-Lipu 5% 85% P0.001Prop-Lido 47.5% 15% P0.001第24頁，共36頁，2022年，5月20日，0點9分，星期一丙泊酚組注射點疼痛和淺表性靜脈炎的發(fā)生率都高于依托咪酯組（P=0.000和P=0.001 ）-國產(chǎn)依托咪酯乳劑（福爾利）的臨床研究匯報第25頁，共36頁，2022年，5月20日，0點9分，星期一肌痙攣的處理50-60秒 依托咪酯90秒 咪唑安定0.015mg/kg90秒 硫酸鎂2

9、.48mmol150秒 舒芬尼0.3g/kg（或等效劑量的芬太尼）靜注0.3mg/kg依托咪酯前Anesthesiology 90(1):113-119Anaeth Intensive Care 2003;31(1):18-20Anesthetic PharmacologyActa Anaesthesilo Scand 2003:47(4):482-484方法一方法二方法三方法四第26頁，共36頁，2022年，5月20日，0點9分，星期一抑制腎上腺素皮質(zhì)功能健康成人外周小手術(shù)：誘導(dǎo)劑量后血漿皮質(zhì)醇水平略低于硫噴妥鈉組，但仍在正常范圍骨科手術(shù)：誘導(dǎo)后靜脈持續(xù)用藥（平均總量68mg）組術(shù)后皮質(zhì)醇水

10、平與咪噠唑侖組無顯著差別全憑靜脈麻醉下的CPB冠狀動脈旁路術(shù)：依托咪酯/芬太尼（平均87mg）組皮質(zhì)醇等于或高于咪達唑侖/芬太尼組血管、胸內(nèi)、腹腔內(nèi)以及腹膜后等大手術(shù)：誘導(dǎo)劑量依托咪酯組與硫噴妥鈉組的腎上腺皮質(zhì)功能指數(shù)和圍手術(shù)期后果無差別多發(fā)性創(chuàng)傷、膿毒血癥、皮質(zhì)功能低下者、器官移植患者禁用或慎用，糖尿病患者慎用，適當(dāng)應(yīng)用氫化考的松 Br J Anaesth 1985; 57:156-159Anesthesiology 1987; 66:628-635Anaesthesist 1994: 43:605-613Miller Anesthesia 6th ed 2005:354第27頁，共36頁，

11、2022年，5月20日，0點9分，星期一 推薦意見7：依托咪酯乳劑減少對血管的刺激，減少注射痛、靜脈炎、靜脈栓塞的發(fā)生率，麻醉誘導(dǎo)維持首選依托咪酯乳劑；為減少誘導(dǎo)期興奮的發(fā)生可于誘導(dǎo)前50-60秒預(yù)注依托咪酯，提前90150秒預(yù)注0.015mg/kg咪唑安定、2.48mmol硫酸鎂或0.3g/kg舒芬太尼（等效劑量芬太尼）等；對中毒性休克、多發(fā)性創(chuàng)傷、膿毒血癥、腎上腺皮質(zhì)功能低下者、器官移植及糖尿病患者禁用或慎用依托咪酯，建議同時給予適量氫化考的松。第28頁，共36頁，2022年，5月20日，0點9分，星期一臨床應(yīng)用情況全麻誘導(dǎo)全麻維持鎮(zhèn)靜門診麻醉第29頁，共36頁，2022年，5月20日，0

12、點9分，星期一全麻誘導(dǎo)特點心血管手術(shù)尤其是主動脈瘤手術(shù)是極好的麻醉誘導(dǎo)藥神經(jīng)外科手術(shù)誘導(dǎo)可降低顱內(nèi)壓外傷病人體液容量狀態(tài)不確定時第30頁，共36頁，2022年，5月20日，0點9分，星期一誘導(dǎo)劑量劑量：常規(guī)誘導(dǎo)劑量：0.3mg/kg單次誘導(dǎo)劑量的作用時間與劑量成直線相關(guān)每的依托咪酯，意識消失的作用時間約為100秒。6.5mg/kg 經(jīng)直腸給藥可用于兒童誘導(dǎo)，4分鐘可進入睡眠。第31頁，共36頁，2022年，5月20日，0點9分，星期一麻醉維持依托咪酯用于全麻維持報道較少。這與上世紀(jì)80年代的依托咪酯引起的腎上腺皮質(zhì)抑制的爭議有關(guān)。靶控輸注：靶控輸注的方法復(fù)合應(yīng)用依托咪酯麻醉能更好地調(diào)控圍術(shù)期插

13、管、切皮時的應(yīng)激反應(yīng)。第32頁，共36頁，2022年，5月20日，0點9分，星期一麻醉維持劑量與用法達到催眠血漿藥物濃度為300-500ng/ml二階段及三階段輸注法；二階段具體方法是:先以100g/kg-1.min-1 速度快速輸注10分鐘，然后以10g/kg-1.min-1持續(xù)輸注；三階段具體方法是：先以100 g/ ( kg.min )輸注3分鐘，再以20 g/ ( kg.min)輸注27分鐘，之后以10g / ( kg.min )持續(xù)輸注；采用這些方法，100-120秒即可出現(xiàn)意識消失。在病人蘇醒前10分鐘應(yīng)停止輸注。誘導(dǎo)后以0.4mg/kg-1.h-1微量泵維持麻醉。第33頁，共36頁，2022年，5月20日，0點9分，星期一麻醉維持劑量與用法靶控輸注：以效應(yīng)室濃度0.4 mgL的速度行依托咪酯的靶控輸注，插管、切皮、縫合時均無皮質(zhì)醇升高。提示靶控輸注依托咪酯的方法能更有效、更迅速地抑制圍術(shù)期的各種應(yīng)激反應(yīng)。微量泵持續(xù)