使用呼吸機病人的觀察

1、使用呼吸機病人的觀察第1頁，共38頁，2022年，5月20日，16點22分，星期一一、 適應(yīng)癥：1.嚴(yán)重通氣不良2.嚴(yán)重?fù)Q氣障礙3.神經(jīng)肌肉麻痹4.心臟手術(shù)后5.顱內(nèi)壓增高6.新生兒破傷風(fēng)使用大劑量鎮(zhèn)靜劑需呼吸支持時7.窒息、心肺復(fù)蘇8 .任何原因的呼吸停止或?qū)⒁Ｖ埂?1.嚴(yán)重通氣不良2.嚴(yán)重?fù)Q氣障礙3.神經(jīng)肌肉麻痹4.心臟手術(shù)后5.顱內(nèi)壓增高6.新生兒破傷風(fēng)使用大劑量鎮(zhèn)靜劑需呼吸支持時7.窒息、心肺復(fù)蘇8 .任何原因的呼吸停止或?qū)⒁Ｖ埂?1.嚴(yán)重通氣不良2.嚴(yán)重?fù)Q氣障礙3.神經(jīng)肌肉麻痹4.心臟手術(shù)后5.顱內(nèi)壓增高6.新生兒破傷風(fēng)使用大劑量鎮(zhèn)靜劑需呼吸支持時7.窒息、心肺復(fù)蘇8 .任何原因

2、的呼吸停止或?qū)⒁Ｖ埂?第2頁，共38頁，2022年，5月20日，16點22分，星期一二、 禁忌癥沒有絕對禁忌癥。肺大泡、氣胸、低血容量性休克、心肌梗塞等疾病應(yīng)用時應(yīng)減少通氣壓力而增加頻率。 第3頁，共38頁，2022年，5月20日，16點22分，星期一第4頁，共38頁，2022年，5月20日，16點22分，星期一三、 呼吸機的基本類型及性能 呼吸機的基本類型及性能： 1. 定容型呼吸機：吸氣轉(zhuǎn)換成呼氣是根據(jù)預(yù)調(diào)的潮氣量而切換。 2. 定壓型呼吸機：吸氣轉(zhuǎn)換成呼氣是根據(jù)預(yù)調(diào)的壓力峰值而切換。3. 定時型呼吸機：吸氣轉(zhuǎn)換為呼氣是通過時間參數(shù)（吸氣時間）來確定 第5頁，共38頁，2022年，5月2

3、0日，16點22分，星期一四、 常用的機械通氣方式第6頁，共38頁，2022年，5月20日，16點22分，星期一應(yīng)用A/C模式的機械通氣，通氣機以預(yù)先設(shè)定的頻率釋放出預(yù)先設(shè)定的潮氣量。在通氣機觸發(fā)呼吸的期間，患者也能觸發(fā)自主呼吸，當(dāng)通氣機感知患者的自主呼吸時，通氣機可釋放出一次預(yù)先設(shè)定的潮氣量?；颊卟荒茏约焊淖冏灾骱粑|發(fā)呼吸的潮氣量?；颊咚鞯暮粑H僅是吸氣時產(chǎn)生一定的負(fù)壓，去觸發(fā)通氣機產(chǎn)生一次呼吸，而通氣機則完成其余的呼吸功。CMV和A/C之間的差別在于：A/C模式時，患者自主呼吸能為通氣機感知，并產(chǎn)生呼吸。第7頁，共38頁，2022年，5月20日，16點22分，星期一同步間歇強制通氣

4、（SlMV）定義 :患者能獲得預(yù)先設(shè)定的潮氣量和接受設(shè)置的呼吸頻率，在這些通氣機設(shè)定的強制通氣期間，患者能觸發(fā)自主呼吸，自主呼吸潮氣量的大小與患者產(chǎn)生的呼吸力量有關(guān)。第8頁，共38頁，2022年，5月20日，16點22分，星期一持續(xù)氣道正壓（CPAP） 定義 應(yīng)用于有自主呼吸的患者，在呼吸周期的全過程中使用正壓的一種通氣模式。應(yīng)有穩(wěn)定的呼吸驅(qū)動力和適當(dāng)潮氣量，在通氣時通氣機不給予強制通氣或其他通氣支持，因而患者需完成全部的呼吸功。 第9頁，共38頁，2022年，5月20日，16點22分，星期一五、呼吸機工作參數(shù)的調(diào)節(jié) 第10頁，共38頁，2022年，5月20日，16點22分，星期一 潮氣量 V

5、T潮氣量的設(shè)定是機械通氣時首先要考慮的問題。容量控制通氣時，潮氣量設(shè)置的目標(biāo)是保證足夠的通氣，并使患者較為舒適。成人潮氣量一般為58ml/kg，810ml/kg是最常用的范圍。潮氣量設(shè)置過程中，為防止發(fā)生氣壓傷，一般要求氣道平臺壓力不超過3540cmH2O。第11頁，共38頁，2022年，5月20日，16點22分，星期一呼吸頻率對于成人，機械通氣頻率可設(shè)置到1216次/分。對于急慢性限制性通氣功能障礙患者，應(yīng)設(shè)定較高的機械通氣頻率（20次/分或更高）。機械通氣1530分鐘后，應(yīng)根據(jù)動脈血氧分壓、二氧化碳分壓和pH值，進一部調(diào)整機械通氣頻率。另外，機械通氣頻率的設(shè)置不宜過快，以避免肺內(nèi)氣體閉陷、

6、產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓。一旦產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓，將影響肺通氣/血流，增加患者呼吸功，并使氣壓傷的危險性增加。第12頁，共38頁，2022年，5月20日，16點22分，星期一吸氣流量容量控制/輔助通氣時，如患者無自主呼吸，則吸氣流量應(yīng)低于40升/分鐘；如患者有自主呼吸，則理想的吸氣流量應(yīng)恰好滿足病人吸氣峰流的需要。根據(jù)病人吸氣力量的大小和分鐘通氣量，一般將吸氣流量調(diào)至40100升/分鐘。由于吸氣流率的大小將直接影響患者的呼吸功和人機配合，應(yīng)引起臨床醫(yī)師重視。第13頁，共38頁，2022年，5月20日，16點22分，星期一 呼吸機吸呼比的設(shè)置 1存在自主呼吸的病人，呼吸機輔助呼吸時，呼吸機送氣應(yīng)與

7、病人吸氣相配合，以保證兩者同步。一般吸氣需要0.81.2秒，吸呼比為12115。2對于控制通氣的患者，一般吸氣時間較長、吸呼比較高，可提高平均氣道壓力，改善氧合。但延長吸氣時間，應(yīng)注意監(jiān)測患者血流動力學(xué)的改變。3吸氣時間過長，患者不易耐受，往往需要使用鎮(zhèn)靜劑，甚至肌松劑。而且，呼氣時間過短可導(dǎo)致內(nèi)源性呼氣末正壓，加重對循環(huán)的干擾。臨床應(yīng)用中需注意。第14頁，共38頁，2022年，5月20日，16點22分，星期一 吸入氧濃度 Fior機械通氣時，呼吸機吸人氧濃度的設(shè)置一般取決于動脈氧分壓的目標(biāo)水平、呼氣末正壓水平、平均氣道壓力和患者血流動力學(xué)狀態(tài)。由于吸人高濃度氧可產(chǎn)生氧中毒性肺損傷，一般要求吸

8、入氧濃度低于5060。但是，在吸人氧濃度的選擇上，不但應(yīng)考慮到高濃度氧的肺損傷作用，還應(yīng)考慮氣道和肺泡壓力過高對肺的損傷作用。對于氧合嚴(yán)重障礙的患者，應(yīng)在充分鎮(zhèn)靜肌松、采用適當(dāng)水平呼氣末正壓的前提下，設(shè)置吸人氧濃度，使動脈氧飽和度8890 第15頁，共38頁，2022年，5月20日，16點22分，星期一 呼吸機觸發(fā)靈敏度的設(shè)置 目前，呼吸機吸氣觸發(fā)機制有壓力觸發(fā)和流量觸發(fā)兩種。由于呼吸機和人工氣道可產(chǎn)生附加阻力，為減少患者的額外做功，應(yīng)將觸發(fā)靈敏度設(shè)置在較為敏感的水平上。一般情況下，壓力觸發(fā)的觸發(fā)靈敏度設(shè)置在-0.5-1.5cmH20，而流量觸發(fā)的靈敏度設(shè)置在13升/分。第16頁，共38頁，2

9、022年，5月20日，16點22分，星期一呼吸機呼氣末正壓的設(shè)置應(yīng)用呼氣末正壓（PEEP）的主要目的是增加肺容積、提高平均氣道壓力、改善氧合。另外，呼氣末正壓還能抵銷內(nèi)源性呼氣末正壓，降低內(nèi)源性呼氣末正壓引起的吸氣觸發(fā)功。但是呼氣末正壓可引起胸腔內(nèi)壓升高，導(dǎo)致靜脈回流減少、左心前負(fù)荷降低。對于胸部或上腹部手術(shù)患者，術(shù)后機械通氣時采用35cmH20的呼氣末正壓，有助于防止術(shù)后肺不張和低氧血癥。第17頁，共38頁，2022年，5月20日，16點22分，星期一六 呼吸機各種報警的意義和處理第18頁，共38頁，2022年，5月20日，16點22分，星期一氣道高壓high airway pressure

10、：原因：病人氣道不通暢（呼吸對抗）、氣管插管過深插入右支氣氣管、氣管套管滑入皮下、人機對抗、咳嗽、肺順應(yīng)性低（ARDS、肺水腫、肺纖維化）、限制性通氣障礙（腹脹、氣胸、縱隔氣腫、胸腔積液）氣道痙攣，第19頁，共38頁，2022年，5月20日，16點22分，星期一（2）處理：聽診肺部呼吸音是否存在不對稱、痰鳴音、呼吸音低；吸痰；拍胸片排除異常情況；檢查氣管套管位置；檢查管道通暢度；適當(dāng)調(diào)整呼吸機同步性；使用遞減呼吸機同步性；使用遞減流速波形；改用壓控模式；使用支氣管擴張劑；使用鎮(zhèn)靜劑。 第20頁，共38頁，2022年，5月20日，16點22分，星期一氣道低壓Low airway pressure

11、原因：管道漏氣、插管滑出、呼吸機參數(shù)設(shè)置不當(dāng)處理：檢查漏氣情況；增加峰值流速或改壓力控制模式；如自主呼吸好，改PSV模式；增加潮氣量；適當(dāng)調(diào)整報警設(shè)置。第21頁，共38頁，2022年，5月20日，16點22分，星期一低分鐘通氣量Low minute volume（通氣不足）（1）原因：潮氣量設(shè)置過低、通氣頻率設(shè)置過低、報警設(shè)置過高、自主呼吸模式下病人通氣不足、管道漏氣。（2）處理：排除管道漏氣；增加輔助通氣參數(shù)；如自主呼吸頻率不快可用MMV模式并設(shè)置合適的每分鐘通氣量；適當(dāng)調(diào)整報警范圍。第22頁，共38頁，2022年，5月20日，16點22分，星期一高分鐘通氣量High minute volu

12、me（過度通氣）（1）原因：病人緊張煩躁、有嚴(yán)重缺氧狀況、呼吸機通氣參數(shù)設(shè)置過高、呼吸機誤觸發(fā)導(dǎo)致高通氣頻率。（2）處理：排除機器原因可使用鎮(zhèn)靜劑甚至肌松劑以防止病人的過度通氣；改善病人的氧合，可增加氧濃度或加用PEEP；合理調(diào)整通氣參數(shù)；如有誤觸發(fā)可降低觸發(fā)靈敏度，關(guān)閉流速觸發(fā)，檢查呼氣閥是否漏氣。第23頁，共38頁，2022年，5月20日，16點22分，星期一 使用呼吸機病人的觀察第24頁，共38頁，2022年，5月20日，16點22分，星期一第25頁，共38頁，2022年，5月20日，16點22分，星期一意識狀態(tài) 腦組織對缺氧的耐受性很差，機械通氣的病人如通氣不足或氧合不良，缺氧和二氧化

13、碳潴留加劇，首先表現(xiàn)為意識狀態(tài)的改變?nèi)毖酢⒍趸间罅魰共∪藷┰瓴话?、呼吸對抗，甚至意識不清因此，一旦出現(xiàn)神志的變化，應(yīng)及時尋找氧 合、通氣方面的原因，加以分析解決 第26頁，共38頁，2022年，5月20日，16點22分，星期一血壓由于正壓通氣回心血量減少，因此可以出現(xiàn)低血壓及心率增快，特別是吸氣壓力過高、吸氣時間過長或過大且同時伴有低血容量時，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整以上指標(biāo)，并積極補充血容量在機械通氣初期和每當(dāng)潮氣量、值以及吸、呼時間比作較大調(diào)整時都應(yīng)增加血壓測定的次數(shù)，防止因平均氣道壓升高、心輸出量減少而引起的血壓下降第27頁，共38頁，2022年，5月20日，16點22分，星期一呼吸 應(yīng)注意觀察

14、病人呼吸的頻率、節(jié)律、呼吸運動的深淺及雙側(cè)胸廓運動對稱與否，以便于判斷通氣情況使用呼吸機后如調(diào)節(jié)恰當(dāng)，則病人安靜、自主呼吸與呼吸機同步如出現(xiàn)煩躁不安、自主呼吸淺快達次分以上，原因多是通氣不足、肺內(nèi)有嚴(yán)重病變或并發(fā)癥發(fā)生等，需及時找出原因，重新調(diào)整呼吸機參數(shù)，或檢查氣道有無阻塞或泄露第28頁，共38頁，2022年，5月20日，16點22分，星期一脈搏脈搏的快慢、強弱、節(jié)律是否規(guī)則等有利于直接判斷有關(guān)的心功能和循環(huán)情況如心律不齊、血容量不足等均可分別改變脈搏的快慢、節(jié)律和強弱皮膚皮膚干燥、紅潤、溫暖，提示病人組織灌注、供氧良好，機械通氣效果滿意如出現(xiàn)表淺靜脈充盈怒張，提示周圍靜脈壓增高、循環(huán)壓力大

15、，應(yīng)通知醫(yī)生調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)體溫在機械通氣初期及治療過程中，因人工氣道的建立、不斷吸痰及分泌物增多，病人機體抵抗力下降等，?？赡懿l(fā)感染，因而應(yīng)注意體溫的觀察如體溫下降伴皮膚蒼白濕冷、血壓下降，則是休克現(xiàn)象，應(yīng)迅速找出原因，采取相應(yīng)措施 第29頁，共38頁，2022年，5月20日，16點22分，星期一尿量長期機械通氣可能合并腎功能不良及抗利尿激素分泌增多，使尿量發(fā)生改變應(yīng)注意觀察記錄病人尿的量、顏色、性狀、測尿比重、滲透壓等痰液黃色粘痰提示有較明顯的感染，需加強抗感染措施痰液粘稠不宜吸出提示氣道濕化不夠，需注意加強霧化吸入或氣管內(nèi)滴藥，避免痰痂堵塞人工氣道血氣監(jiān)測第30頁，共38頁，2022年，

16、5月20日，16點22分，星期一 氣管切開的護理第31頁，共38頁，2022年，5月20日，16點22分，星期一當(dāng)病人需要機械通氣較長時間，而對于氣管插管又難以耐受時，可為病人實施氣管切開并連接機械通氣氣管切開是較理想的人工氣道，氣道阻力小，解剖死腔也小，可減少呼吸功護理中應(yīng)注意以下問題：(1) 濕化器的溫度不能過低.濕化水不能少,正確的連接管道,(2) 注意病人頸部位置和套管位置，保持套管在自然正中位，以防位置不正，套管末端壓迫氣道壁，造成氣道損傷出血第32頁，共38頁，2022年，5月20日，16點22分，星期一第33頁，共38頁，2022年，5月20日，16點22分，星期一(3) 牢固固

17、定氣管套管，松緊適宜，以 容納一手指為宜，固定帶不可隨意解開，防止套管脫出(4)氣管套管氣囊應(yīng)每小時放氣一次，每次分，防止氣囊長期壓迫氣管黏膜引起潰瘍或壞死目前大多使用的是一次性的塑料低壓氣囊導(dǎo)管，第34頁，共38頁，2022年，5月20日，16點22分，星期一第35頁，共38頁，2022年，5月20日，16點22分，星期一(6) 防止傷口感染：應(yīng)每日對切口周圍皮膚驚醒清潔、消毒，更換敷料若有分泌物咳出，應(yīng)立即用紗布拭去，及時更換敷料(7) 防止外套管脫出：經(jīng)常檢查套管是否在氣管內(nèi)，如發(fā)現(xiàn)外套管脫出，應(yīng)立即將原套管連同芯子一起插入氣管內(nèi)，必要時做換管或再度氣管切開準(zhǔn)備(8) 觀察有無傷口出血、皮下氣腫等情況，如有異常，及時報告醫(yī)生第36頁，共38頁，2022年，5月20日，16點22分，星期一(9).定時吸痰，及時清除呼吸道分泌物及呼吸管道內(nèi)積水。保持呼吸道通暢。每隔12小時要