住院病人血糖管理

1、中國(guó)成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識(shí)（2013年）住院患者的血糖管理是指識(shí)別與治療因急性疾病住院患者的高血糖狀態(tài)，無(wú)論是住院前已存在的糖尿病或初發(fā)高血糖。這種情況發(fā)生可能發(fā)生在ICU或非重癥監(jiān)護(hù)病房，二者的臨床證據(jù)與實(shí)踐指南有所不同。1、住院前已患糖尿病2、住院時(shí)新診斷的糖尿病3、暫時(shí)性高血糖：可能與應(yīng)激、藥物治療（糖皮質(zhì)激素等）或腸外及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)，并在相關(guān)因素去除后血糖可降至正常。注意：所有住院期間初發(fā)高血糖的患者出院后應(yīng)隨訪空腹血糖或糖化血紅蛋白以明確糖尿病診斷。病理生理學(xué)越來(lái)越多的證據(jù)表明，高血糖在急癥醫(yī)療或外科疾病的發(fā)展中并不是一個(gè)生理的或良性的狀況，而是臨床預(yù)后不良和高死亡率的標(biāo)

2、志。治療高血糖可改善預(yù)后，這一認(rèn)知是的更多人關(guān)注這一領(lǐng)域。住院患者高血糖通常與胰島素抵抗和胰島素分泌不足相關(guān)。胰島素抵抗通常與感染、應(yīng)激激素、或細(xì)胞因子誘發(fā)的炎癥狀態(tài)相關(guān)。其中的一些因素亦會(huì)影響胰島B細(xì)胞的功能從而導(dǎo)致胰島素分泌不足。伴發(fā)病的治療常會(huì)加重高血糖。如糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)胰島素抵抗。腸外營(yíng)養(yǎng)的脂肪高負(fù)荷會(huì)增加游離脂肪酸濃度，從而影響葡萄糖代謝。院內(nèi)高血糖的現(xiàn)狀在住院患者常見(jiàn)共患疾病中排位第四約38的住院患者發(fā)生過(guò)高血糖其中26%有已知糖尿病史 ，12% 無(wú)糖尿病ICU的患者中高血糖發(fā)生率高達(dá)29% - 100%初發(fā)高血糖患者的住院死亡率16%顯著高于既往已知糖尿病的患者3%或正常血糖的患

3、者1.7%。（EvidenceB）2013年中國(guó)指南誕生原因：1、2009年AACE和ADA住院患者血糖管理共識(shí)；重癥、非重癥（血糖控制目標(biāo)）。2、2011年ACP住院強(qiáng)化胰島素治療控制血糖管理指南 3、這些權(quán)威指 南與我國(guó)住院患者情況不甚一致；如由于各種原因,我 國(guó)住院患者病情輕者比例較高,甚至新診斷糖尿病患者也被收入醫(yī)院治療,住院期間新發(fā)現(xiàn)的糖尿病較多, 往往為作術(shù)前準(zhǔn)備等。因此患者病情差異很大。 為了較合理地解決臨床工作者 的實(shí)際問(wèn)題,中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)組織專家對(duì)我 國(guó)成人住院患者高血糖管理制定了個(gè)體化的血糖管理目標(biāo) 。5.共識(shí)要點(diǎn)(一)住院高血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)(二)高血糖管理總體原則(三

4、)血糖控制目標(biāo)分層(四)不同病情患者血糖控制目標(biāo)的建議6. 住 院 高 血 糖 的 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn)目 前 各 權(quán) 威 學(xué) 術(shù) 機(jī) 構(gòu) 對(duì) 住 院 高 血 糖 的 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn) 基本 達(dá) 成 共 識(shí) , 如 A A C E / A D A 2 、 A C P 3 及 英 國(guó) 國(guó) 家 健康 服 務(wù) 機(jī) 構(gòu) ( N H S ) 下 的 英 國(guó) 國(guó) 家 健 康 與 臨 床 優(yōu) 化 研究 所 ( N I C E ) 5 都 一 致 建 議 將 住 院 期 間 任 意 時(shí) 點(diǎn) 的 血漿 葡 萄 糖 水 平 7 . 8 m m o l / L 作 為 住 院 高 血 糖 的 診 斷 標(biāo)準(zhǔn) ( E 級(jí) )

5、, 本 共 識(shí) 采 納 這 一 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn) 。7.(三)高血糖管理總體原則針對(duì)不同患者制定個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)一般情況下不必快速降糖和快速達(dá)標(biāo)糖尿病患者住院，住院期間血糖不一定要達(dá)標(biāo);降糖治療應(yīng)盡量避免低血糖,盡 量避免超重及肥胖患者體重增加;另一方面,不能因采 用寬松血糖管理而增加感染和高血糖危象的風(fēng)險(xiǎn)。8.1四、血糖控制目標(biāo)分層FBG 或 PMBG:4. 4 6. 0 mmol / L。2hPBG 或不能進(jìn)食時(shí)任意時(shí)點(diǎn)血糖水平:6 8 mmol / L。嚴(yán)格控制 1一般控制 2寬松控制 3空 腹 血 糖 ( FBG ) 或 餐 前 血 糖(PMBG):6 8 mmol / L;餐后 2

6、 h 血糖(2hPBG)或不能 進(jìn)食時(shí)任意時(shí)點(diǎn)血糖水平:8 10 mmol / L。 FBG 或 PMBG: 8 10 mmol / L。2hPBG 或 不 能 進(jìn) 食 時(shí) 任 意 時(shí) 點(diǎn) 血 糖 水 平: 8 12mmol / L,特殊情況可放寬至 13. 9 mmol / L。9.住院患者的血糖控制目標(biāo)越嚴(yán)格越好嗎？有很多有名研究探討了這個(gè)問(wèn)題10.里程碑式研究-危重病人的強(qiáng)化胰島素治療研究(Van den Berghe 研究)N Engl J Med 2001;345(19):1359-6711.V a n d e n B e r g h e研究結(jié)論 在 S I C U , 胰 島 素強(qiáng)

7、 化 治 療 組 ( 血 糖 控 制 在 4 . 4 6 . 1 m m o l / L ) 較 常 規(guī) 治療 組 ( 血 糖 控 制 在 1 0 1 1 . 1 m m o l / L ) 的 死 亡 率 和 并 發(fā)癥 發(fā) 生 率 顯 著 減 少 , 該 項(xiàng) 研 究 引 起 了 強(qiáng) 烈 反 響 。 對(duì) 住院 患 者 尤 其 是 I C U 患 者 進(jìn) 行 嚴(yán) 格 控 制 血 糖( 4 . 4 6 . 1 m m o l / L ) 一 度 成 為 絕 大 多 數(shù) 臨 床 醫(yī) 生 的 選擇 。 （2001年）12.V a n d e n B e r g h e研究結(jié)論 2006年該 中 心 又

8、 發(fā) 表 了 一 項(xiàng) M I C U 的 研 究 結(jié)果 , 發(fā) 現(xiàn) 在 這 類 患 者 中 胰 島 素 強(qiáng) 化 治 療 雖 沒(méi) 有 降 低 死亡 率 , 但 明 顯 降 低 并 發(fā) 癥 發(fā) 生 率 1 0 。 隨 著 糖 尿 病 控 制和 并 發(fā) 癥 試 驗(yàn) ( D C C T ) 、 英 國(guó) 前 瞻 性 糖 尿 病 研 究( U K P D S ) 的 結(jié) 果 公 布 , 對(duì) 新 診 斷 糖 尿 病 患 者 進(jìn) 行 嚴(yán) 格血 糖 控 制 逐 漸 達(dá) 成 共 識(shí) 。13.后續(xù)研究： 后續(xù) 多 個(gè) 研 究 發(fā) 現(xiàn) , 在I C U , 嚴(yán) 格 血 糖 控 制 時(shí) 后 住 院 患 者 死 亡 率

9、不 僅 沒(méi) 下 降 , 反而 增 高 , 這 可 能 與 嚴(yán) 格 控 制 血 糖 帶 來(lái) 的 低 血 糖 事 件 增加 有 關(guān) 。（ 針 對(duì) 普 通 病 房 的 一 項(xiàng) 調(diào) 查 顯 示 : 住 院 患 者 低血 糖 發(fā) 生 率 為 7 . 7 % , 低 血 糖 使 住 院 死 亡 率 、 出 院 后 1年 內(nèi) 死 亡 率 、 住 院 天 數(shù) 及 費(fèi) 用 顯 著 增 加 1 1 。 這 些 數(shù) 據(jù)引 發(fā) 了 對(duì) 住 院 患 者 強(qiáng) 化 血 糖 管 理 安 全 性 的 質(zhì) 疑 。）14.質(zhì)疑后續(xù)研究過(guò)早終止研究研究流程偏移未能完成受試者入院也有可能是強(qiáng)化胰島素治療組繼發(fā)于低血糖的死亡率抵消了其他

10、患者死亡率的獲益15.N I C E -S U G A R 研究-2009年另 一 項(xiàng) 里 程 碑 的 研 究 評(píng) 價(jià) 正 常 化 血 糖 管 理 對(duì)I C U 患 者 死 亡 率 的 影 響 ( N I C E -S U G A R ) 結(jié) 果 發(fā) 表 : 與嚴(yán) 格 控 制 血 糖 組 ( 4 . 5 5 6 . 0 m m o l / L ) 相 比 , 常 規(guī) 血 糖控 制 組 ( 臆 1 0 m m o l / L ) 死 亡 率 明 顯 降 低 1 2 。 該 結(jié) 論 與V a n d e n B e r g h e 研 究 結(jié) 果 截 然 相 反 。16.質(zhì)疑：N I C E -S

11、 U G A R 研究控糖方法正確?未闡明低血糖發(fā)生率與死亡是否相關(guān)17.血糖管理個(gè)體化觀點(diǎn)逐漸得到認(rèn)同：近年來(lái)，糖尿病研究（VADT）、糖尿病與心血管疾病行動(dòng)研究（ADVANCE）均顯示對(duì)病程較長(zhǎng)的或心血管風(fēng)險(xiǎn)較高的糖尿病患者的血糖控制并非越嚴(yán)越好。2009年完成的中國(guó)糖尿病住院患者低血糖調(diào)查的結(jié)果顯示：14.9%的糖尿病患者在住院期間發(fā)生夜間低血糖，胰島素強(qiáng)化治療是住院低血糖的主要誘因。18.血糖控制證據(jù)評(píng)分：高質(zhì)量的證據(jù)表明，與內(nèi)科ICU患者相比，強(qiáng)化降糖治療可使外科ICU患者獲益更多。（EvidenceA）重癥患者的強(qiáng)化降糖治療:中等質(zhì)量證據(jù)表明,強(qiáng)化降糖治療并未明顯減少住院死亡率,反

12、而會(huì)增加低血糖的風(fēng)險(xiǎn)(薈萃分析)（EvidenceB）19.血糖管理控制院內(nèi)高血糖的理想模式- 全院血糖管理控制院內(nèi)高血糖，并非越低越好，而是需要規(guī)范化個(gè)體化20.表 1 非 手 術(shù) 住 院 及 重 癥 監(jiān) 護(hù) 病 房 患 者 高 血 糖 控 制 目 標(biāo)病情分類寬 松一 般 嚴(yán) 格新 診 斷 、 非 老 年 、 無(wú) 并 發(fā) 癥 及 伴 發(fā) 疾 病 , 降 糖 治 療 無(wú)低 血 糖 和 體 重 增 加 ( 超 重 及 肥 胖 患 者 ) 等 不 良 反 應(yīng)B低 血 糖 高 危 人 群B腦 心 血 管 病 患 者 及 腦 心 血 管 病 高 危 人 群 BA特 殊 群 體：肝 腎 功 能 不 全

13、E 糖 皮 質(zhì) 激 素 治 療E 高 齡 老 年E 預(yù) 期 壽 命 5 年 ( 如 癌 癥 等 )E 精 神 或 智 力 障 礙 E獨(dú) 居：老 年E 非 老 年 E重 癥 監(jiān) 護(hù) 病 房 ( I C U ):胃 腸 內(nèi) 或 外 營(yíng) 養(yǎng) C 外 科 I C U ( S I C U ) C 內(nèi) 科 I C U ( M I C U）C表 2 中 國(guó) 成 人 圍 手 術(shù) 期 住 院 患 者 高 血 糖 管 理 目 標(biāo)病情分類寬松一般嚴(yán)格擇 期 手 術(shù) ( 術(shù) 前 、 術(shù) 中 、 術(shù) 后 )大 中 小 手 術(shù)HbA1c8 . 5術(shù)前 E精 細(xì) 手 術(shù) ( 如 整 形 E器 官 移 植 手 術(shù)E急 診 手

14、 術(shù) ( 術(shù) 中 、 術(shù) 后）大 中 小 手術(shù)E精 細(xì) 手 術(shù) ( 如 整 形 ) E器 官 移 植 手 術(shù) E表 3 妊 娠 期 高 血 糖 血 糖 管 理 目 標(biāo)病情分類空腹血糖餐后1h血糖餐后2h血糖餐后血糖平均血糖妊 前 糖 尿 病 計(jì)劃 妊 娠 期 間 3 . 9 6 . 5B 8 . 5B妊 前 糖 尿 病 妊娠 期 間 及 妊 娠期 顯 性 糖 尿 病3 . 9 5 . 5B5 . 4 7 . 1B-6 . 1B妊 娠 糖 尿 病5 . 0 5 . 5B-7 . 8B-6 . 7 7 . 1 B高血糖治療1、新診斷高血糖或糖尿病患者的管理原則與已確診的糖尿病患者相同。但需考慮以下

15、因素：住院期間影響因素，飲食不規(guī)律，頻繁檢查改變飲食習(xí)慣等。出現(xiàn)以下情況，住院患者可能不能繼續(xù)入院前的用藥方案：腎功能波動(dòng)或需要靜脈應(yīng)用造影劑檢查（二甲雙胍），心衰加重（噻唑烷二酮類），或術(shù)前不能口服藥物。2、鑒別高血糖類型有助于在住院期間建立一個(gè)明確的血糖控制方案。例如新發(fā)現(xiàn)的住院死亡率高，1型糖尿病需警惕出現(xiàn)酮癥酸中毒。控制良好的已知糖尿?。悍€(wěn)定的非重癥疾病住院期間，在患者進(jìn)食狀態(tài)變化的情況下，調(diào)整降糖藥物的合適劑量會(huì)有一定的難度。胰島素是大多數(shù)患者的首選治療方案1型糖尿病：血糖控制良好入院后可繼續(xù)入院前胰島素方案。2型糖尿病：目前尚無(wú)有力證據(jù)證支持入院后維持原有口服藥物方案。大多數(shù)患者會(huì)

16、改為基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素方案。控制良好，可考慮繼續(xù)口服?？刂撇涣嫉母哐?；手術(shù)；或危重疾病1、胰島素是首選，尤其高度推薦于危重患者。2、基礎(chǔ)+餐前胰島素效果優(yōu)于滑動(dòng)胰島素治療方案。很多研究表明，以下可作為臨床應(yīng)用指南：入院后大部分患者應(yīng)終止口服降糖藥物治療；每日胰島素總劑量起始于：胰島素總量的一半做為基礎(chǔ)胰島素，另一半做為餐前速效胰島素，可考慮調(diào)整餐前速效胰島素劑量。其他治療考慮因素：若入院前已行胰島素治療，每次胰島素劑量相加可為每日胰島素總劑量。皮下注射胰島素，基礎(chǔ)胰島素可為長(zhǎng)效、也可為中效。長(zhǎng)效治療時(shí)，每日總劑量一半為長(zhǎng)效（1-2次給），另一半為速效（餐前給）中效治療時(shí)，每日總劑量的2/3可早晨給予（可進(jìn)一步分為2/3的中效胰島素及1/3速效胰島素），另1/3可晚上給予（可進(jìn)一步分為1/2的速效胰島素晚餐前給及1/2中