婦產(chǎn)科門診規(guī)章制度、診療常規(guī)

1、目錄目錄目錄婦產(chǎn)科門診規(guī)章制度、診療常規(guī)編制精選方案審核批準(zhǔn)生效日期地址： 電話：傳真: 郵編:大興安嶺地區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科門診規(guī)則制度及診療常規(guī)目 錄 TOC o 1-3 h z u HYPERLINK l _Toc449303109 門診工作制度 PAGEREF _Toc449303109 h 4 HYPERLINK l _Toc449303110 婦產(chǎn)科門診工作制度 PAGEREF _Toc449303110 h 4 HYPERLINK l _Toc449303111 婦科門診工作制度 PAGEREF _Toc449303111 h 5 HYPERLINK l _Toc449303112

2、產(chǎn)科門診工作制度 PAGEREF _Toc449303112 h 6 HYPERLINK l _Toc449303113 計劃生育門診工作制度 PAGEREF _Toc449303113 h 7 HYPERLINK l _Toc449303114 工作人員崗位責(zé)任制度 PAGEREF _Toc449303114 h 8 HYPERLINK l _Toc449303115 婦產(chǎn)科主任工作崗位職責(zé) PAGEREF _Toc449303115 h 8 HYPERLINK l _Toc449303116 婦產(chǎn)科副主任醫(yī)師工作崗位職責(zé) PAGEREF _Toc449303116 h 9 HYPERLIN

3、K l _Toc449303117 婦產(chǎn)科主治醫(yī)師工作崗位職責(zé) PAGEREF _Toc449303117 h 10 HYPERLINK l _Toc449303118 婦產(chǎn)科住院醫(yī)師工作崗位職責(zé) PAGEREF _Toc449303118 h 11 HYPERLINK l _Toc449303119 助產(chǎn)士工作崗位職責(zé) PAGEREF _Toc449303119 h 12 HYPERLINK l _Toc449303120 醫(yī)院感染管理工作制度 PAGEREF _Toc449303120 h 13 HYPERLINK l _Toc449303121 醫(yī)院感染管理工作制度 PAGEREF _T

4、oc449303121 h 13 HYPERLINK l _Toc449303122 人員培訓(xùn)和考核制度 PAGEREF _Toc449303122 h 15 HYPERLINK l _Toc449303123 人員培訓(xùn)和考核制度 PAGEREF _Toc449303123 h 15 HYPERLINK l _Toc449303124 手術(shù)室工作制度 PAGEREF _Toc449303124 h 16 HYPERLINK l _Toc449303125 手術(shù)室工作制度 PAGEREF _Toc449303125 h 16 HYPERLINK l _Toc449303126 門診(小)手術(shù)室工

5、作制度 PAGEREF _Toc449303126 h 17 HYPERLINK l _Toc449303127 計劃生育手術(shù)室工作制度 PAGEREF _Toc449303127 h 18 HYPERLINK l _Toc449303128 門診手術(shù)室手術(shù)人員工作制度 PAGEREF _Toc449303128 h 19 HYPERLINK l _Toc449303129 藥品管理制度(包括常用、特殊、急救藥品) PAGEREF _Toc449303129 h 20 HYPERLINK l _Toc449303130 藥品管理制度 PAGEREF _Toc449303130 h 20 HYP

6、ERLINK l _Toc449303131 急救藥品管理制度 PAGEREF _Toc449303131 h 21 HYPERLINK l _Toc449303132 計劃生育藥具不良反應(yīng)監(jiān)測制度 PAGEREF _Toc449303132 h 23 HYPERLINK l _Toc449303133 計劃生育藥具不良反應(yīng)監(jiān)測制度 PAGEREF _Toc449303133 h 23 HYPERLINK l _Toc449303134 儀器管理制度 PAGEREF _Toc449303134 h 24 HYPERLINK l _Toc449303135 診療儀器設(shè)備管理制度 PAGEREF

7、_Toc449303135 h 24 HYPERLINK l _Toc449303136 消毒隔離制度 PAGEREF _Toc449303136 h 26 HYPERLINK l _Toc449303137 手術(shù)室消毒隔離制度 PAGEREF _Toc449303137 h 26 HYPERLINK l _Toc449303138 消毒隔離制度 PAGEREF _Toc449303138 h 27 HYPERLINK l _Toc449303139 患者知情選擇查對制度 PAGEREF _Toc449303139 h 28 HYPERLINK l _Toc449303140 患者知情選擇查對

8、制度 PAGEREF _Toc449303140 h 28 HYPERLINK l _Toc449303141 高危手術(shù)管理制度 PAGEREF _Toc449303141 h 30 HYPERLINK l _Toc449303142 高危手術(shù)管理 PAGEREF _Toc449303142 h 30 HYPERLINK l _Toc449303143 轉(zhuǎn)診制度 PAGEREF _Toc449303143 h 31 HYPERLINK l _Toc449303144 轉(zhuǎn)診制度（轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度） PAGEREF _Toc449303144 h 31 HYPERLINK l _Toc4493031

9、45 并發(fā)癥評審制度 PAGEREF _Toc449303145 h 32 HYPERLINK l _Toc449303146 并發(fā)癥評審制度 PAGEREF _Toc449303146 h 32 HYPERLINK l _Toc449303147 信息登記、統(tǒng)計、質(zhì)控、上報制度 PAGEREF _Toc449303147 h 33 HYPERLINK l _Toc449303148 信息登記、統(tǒng)計、質(zhì)控、上報制度 PAGEREF _Toc449303148 h 33 HYPERLINK l _Toc449303149 計劃生育死亡病例報告制度 PAGEREF _Toc449303149 h

10、34 HYPERLINK l _Toc449303150 計劃生育死亡病例報告制度 PAGEREF _Toc449303150 h 34 HYPERLINK l _Toc449303151 計劃生育并發(fā)癥及死亡病例評審制度 PAGEREF _Toc449303151 h 35 HYPERLINK l _Toc449303152 計劃生育并發(fā)癥及死亡病例評審制度 PAGEREF _Toc449303152 h 35 HYPERLINK l _Toc449303153 各類登記、處方、病歷書寫制度 PAGEREF _Toc449303153 h 36 HYPERLINK l _Toc4493031

11、54 門診計劃生育各種登記制度 PAGEREF _Toc449303154 h 36 HYPERLINK l _Toc449303155 處方制度 PAGEREF _Toc449303155 h 36 HYPERLINK l _Toc449303156 病歷書寫制度 PAGEREF _Toc449303156 h 39 HYPERLINK l _Toc449303157 隨訪工作制度 PAGEREF _Toc449303157 h 42 HYPERLINK l _Toc449303158 隨訪工作制度 PAGEREF _Toc449303158 h 42 HYPERLINK l _Toc449

12、303159 宣傳教育制度 PAGEREF _Toc449303159 h 44 HYPERLINK l _Toc449303160 宣傳教育制度 PAGEREF _Toc449303160 h 44 HYPERLINK l _Toc449303161 宣傳教育制度(母乳喂養(yǎng)好處) PAGEREF _Toc449303161 h 44 HYPERLINK l _Toc449303162 醫(yī)療廢物管理制度 PAGEREF _Toc449303162 h 46 HYPERLINK l _Toc449303163 醫(yī)療廢物管理制度 PAGEREF _Toc449303163 h 46 HYPERLI

13、NK l _Toc449303164 技術(shù)考核制度 PAGEREF _Toc449303164 h 48 HYPERLINK l _Toc449303165 技術(shù)考核制度 PAGEREF _Toc449303165 h 48 HYPERLINK l _Toc449303166 常用計劃生育技術(shù)常規(guī)（衛(wèi)基婦發(fā)200332號） PAGEREF _Toc449303166 h 49門診工作制度婦產(chǎn)科門診工作制度一、科主任應(yīng)加強(qiáng)對本科門診的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)。應(yīng)指派一至二名有實踐經(jīng)驗的醫(yī)師、護(hù)士擔(dān)任門診醫(yī)務(wù)。應(yīng)保證診療質(zhì)量和診療時間。二、科室派往門診的醫(yī)務(wù)人員，在醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作，定期進(jìn)行人員調(diào)換，

14、科室應(yīng)與醫(yī)務(wù)科共同商量。三、對疑難重癥病人二次復(fù)診仍不能確診者，應(yīng)及時請上級醫(yī)師會診。科主任、主任醫(yī)師定期出診時，應(yīng)解決疑難病例。四、門診工作人員要有高度責(zé)任感和同情心，關(guān)心體貼病人，熱情接待，太度和藹，耐心解答問題。有計劃地安排病人就診，對高燒及重癥病人、老弱殘及來自遠(yuǎn)地的病人，應(yīng)提前安排就診。做好門診分診、導(dǎo)診、咨詢服務(wù)和候診宣傳管理工作。五、對病人進(jìn)行認(rèn)真檢查、簡明扼要準(zhǔn)確地記載病歷，科主任應(yīng)定期檢查門診醫(yī)療質(zhì)量。門診醫(yī)師要采用保證療效、經(jīng)濟(jì)便宜的治療方法，科學(xué)用藥，合理用藥，盡可能減輕病人的負(fù)擔(dān)。六、婦科門診手術(shù)應(yīng)根據(jù)條件規(guī)定一定范圍，必須有本院能勝任的醫(yī)師參加。醫(yī)師要加強(qiáng)對換藥室、治

15、療室的檢查指導(dǎo)，必要時親自操作。七、加強(qiáng)檢診，做好分診工作，嚴(yán)格執(zhí)行消毒、隔離制度，防止交叉感染，做好疫情報告。八、門診各科與病房加強(qiáng)聯(lián)系，以便根據(jù)病床使用及病人情況，有計劃地收病人住院治療。九、婦科門診工作人員提前5-10分鐘到崗，準(zhǔn)時開診。不得離崗缺崗，特殊情況須請假，經(jīng)臨床科主任同意，作好代班安排，并通知醫(yī)務(wù)科。未經(jīng)批準(zhǔn)，不得自行停診停號。婦科門診工作制度一、樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，端正服務(wù)態(tài)度，自覺抵制行業(yè)不正之風(fēng)。二、工作人員必須按規(guī)定著裝上崗，儀表端正，室內(nèi)保持整齊、潔凈、衛(wèi)生，定期紫外線消毒。三、對病員認(rèn)真負(fù)責(zé)，檢查仔細(xì)、準(zhǔn)確，門診病歷書寫及門診日志登記清楚完整。四、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)

16、制，對病員要熱情接待，禮貌待人，語言文明，耐心解答問題，簡化手續(xù)，縮短候診時間，對危重病人應(yīng)及時匯報，積極搶救，急診病人優(yōu)先就診，做到有秩序，有輕重緩急。五、詢問病史：詳細(xì)了解發(fā)病經(jīng)過及癥狀、婦科檢查時應(yīng)排空膀胱，未婚婦女應(yīng)做肛查。六、男醫(yī)生進(jìn)行婦科檢查時，應(yīng)有第三者在場。七、經(jīng)期出現(xiàn)不明原因出血，檢查前應(yīng)進(jìn)行消毒，每次檢查需要換臀墊，防止交叉感染。八、白帶多且異常者需取白帶做特殊化驗。九、初診者應(yīng)盡可能均做陰道涂片(未婚除外)，如有可疑應(yīng)做宮頸活檢。十、危重病人或年老體弱者應(yīng)提前就診，診斷不明時立即請示上級醫(yī)師復(fù)查，必要時需要緊急會診，專人護(hù)送入院。十一、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生消毒制度，檢查時做到一人

17、一墊，及時更換，嚴(yán)防交叉感染。十二、凡需住院治療的病人由醫(yī)師填寫住院證，住院前應(yīng)完成必要的檢查及化驗。十三、注意開展計劃生育的宣傳及指導(dǎo)。產(chǎn)科門診工作制度一、接診人員應(yīng)具有醫(yī)師資格，并持有執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書。二、醫(yī)務(wù)人員遵守醫(yī)德規(guī)范，儀表端莊，衣帽整齊，監(jiān)守崗位，佩帶胸卡。 三、接診室內(nèi)清潔衛(wèi)生，設(shè)備儀器擺放整齊完好備用。四、嚴(yán)格執(zhí)行母嬰保健法早孕建卡（或產(chǎn)科門診病歷），規(guī)范填寫保健卡門診登記及處方。根據(jù)孕產(chǎn)期保健工作規(guī)范認(rèn)真全面詳細(xì)檢查。 五、做好高危妊娠的篩查與管理，按期進(jìn)行高危評分。對高危孕婦實行專冊登記并在保健卡（病歷）上作高危妊娠標(biāo)記。 六、篩查出的高危妊娠孕婦應(yīng)轉(zhuǎn)入“高危妊娠門診”診治。

18、七、凡屬妊娠禁忌者，應(yīng)盡早動員終止妊娠。八、做好孕期保健及健康教育指導(dǎo)與咨詢。九、做好產(chǎn)后42天復(fù)查及母乳喂養(yǎng)宣教工作。十、做好各種資料的收集、整理、分析和上報工作。計劃生育門診工作制度一、工作人員要堅守崗位，熱情接待群眾，關(guān)心體貼就診者，工作人員要舉止莊重、衣帽整潔、態(tài)度和藹、文明禮貌，服務(wù)語言和服務(wù)行為要規(guī)范，積極宣傳計劃生育法律法規(guī)、政策和避孕節(jié)育、優(yōu)生優(yōu)育科普知識。二、門診各科室內(nèi)外環(huán)境應(yīng)每天清掃，定期消毒，保持清潔整齊，不斷改善候診環(huán)境，保持良好的就診秩序。三、建立健全門診登記制度，凡來就診者均按門診登記冊項目完整、準(zhǔn)確地填寫，字跡清楚，并簽全名。四、對就診者要詳細(xì)詢問病情，認(rèn)真細(xì)致

19、的檢查，診斷處理恰當(dāng)，用藥科學(xué)合理。對需要服務(wù)站（所）手術(shù)和治療者，由門診醫(yī)生刑具住院手續(xù)。五、認(rèn)真、及時、全項、規(guī)范地書寫技術(shù)服務(wù)各種文書。六、對門診手術(shù)者，應(yīng)觀察2小時，交代注意事項，若無異常情況，方可離開醫(yī)院，對重癥、急癥、體溫超過38攝氏度的服務(wù)對象應(yīng)優(yōu)先安排就診。七、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。八、男醫(yī)師對女服務(wù)對象進(jìn)行婦科檢查時，必須有第三者在場。工作人員崗位責(zé)任制度婦產(chǎn)科主任工作崗位職責(zé)1、在院長領(lǐng)導(dǎo)下，完成醫(yī)院所交給的各項任務(wù)，負(fù)責(zé)本科的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防及行政管理工作。2、制定本科工作計劃，組織實施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報。3、領(lǐng)導(dǎo)本科人員，對病員進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理

20、工作，完成醫(yī)療任務(wù)。4、督促本科人員，認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，嚴(yán)防并及時處理差錯事故。5、負(fù)責(zé)組織全科職工的再教育工作，運(yùn)用國內(nèi)外醫(yī)學(xué)先進(jìn)經(jīng)驗，開展新技術(shù)、新療法，進(jìn)行科研工作，及時總結(jié)經(jīng)驗。6、定時查房，共同研究解決危重疑難病例診斷治療上的問題，定期檢查產(chǎn)房、新生兒室工作。7、確定醫(yī)師輪轉(zhuǎn)、值班和內(nèi)科工作的安排，加強(qiáng)病房的管理工作，組織領(lǐng)導(dǎo)有關(guān)本科對掛鉤醫(yī)療單位的技術(shù)指導(dǎo)工作。8、參加門診、會診、出診、決定科內(nèi)病員的轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院和組織臨床病例討論。9、領(lǐng)導(dǎo)本科人員的業(yè)務(wù)和技術(shù)考核，提出升、調(diào)、獎、懲意見，妥善安排進(jìn)修、實習(xí)人員的培訓(xùn)工作，組織并擔(dān)任臨床教學(xué)。10、協(xié)助做好計劃生育工

21、作。11、副主任協(xié)助主任負(fù)責(zé)相應(yīng)的工作。婦產(chǎn)科副主任醫(yī)師工作崗位職責(zé)1、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，熟練掌握本專業(yè)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)全科醫(yī)療、教學(xué)、科研、技術(shù)培養(yǎng)與理論提高工作。2、定期查房并親自參加指導(dǎo)急、重、疑、難病例的診斷、搶救和治療。3、定期參加門診工作，根據(jù)科內(nèi)安排，參加會議、出診。4、指導(dǎo)本科下級醫(yī)師做好各項醫(yī)療工作，有計劃地開展基本功訓(xùn)練。5、掌握本科范圍內(nèi)的國內(nèi)外學(xué)術(shù)動態(tài)，不斷吸收、運(yùn)用新技術(shù)指導(dǎo)臨床實踐。6、督促下級醫(yī)師認(rèn)真貫徹各項規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程。婦產(chǎn)科主治醫(yī)師工作崗位職責(zé)1、在科主任和主任、副主任醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療、教學(xué)及科研工作。2、每日查房，帶領(lǐng)并指導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療、教學(xué)

22、及科研工作。3、掌握病情變化，對危重、死亡醫(yī)療事故或其它主要問題應(yīng)及時處理，并向科主任匯報。4、參加值班、門診、疑難會診及出診等有關(guān)工作。5、參加病房的臨床病例討論，檢查修改下級醫(yī)師書寫的醫(yī)療意見及各項記錄，決定病人出院、簽署并檢查出院病歷。6、認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，檢查所管病房醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量,嚴(yán)防差錯事故。7、擔(dān)任臨床教學(xué),指導(dǎo)進(jìn)修生及實習(xí)醫(yī)師工作。8、對新入院、危重、疑難病例及治療效果不佳的病人，應(yīng)重點巡視、重點檢查和討論。設(shè)法明確診斷，及時治療，檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況、治療效果，必要時可請科主任檢查指導(dǎo)。婦產(chǎn)科住院醫(yī)師工作崗位職責(zé)1、在科主任和主治醫(yī)師

23、指導(dǎo)下負(fù)責(zé)一定數(shù)量的醫(yī)療工作，新畢業(yè)的醫(yī)師（三年內(nèi)）實行住院醫(yī)師值班，擔(dān)任住院、門急診的值班工作。2、帶領(lǐng)實習(xí)醫(yī)師對病員進(jìn)行檢查，診斷及治療，書寫醫(yī)囑，并檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，每日巡視病人至少2次，對危重癥病人應(yīng)多次巡視并做好記錄。3、書寫病歷（第一年寫大病歷，以后寫入院錄）應(yīng)于病人入院24小時內(nèi)完成。及時檢查和修改實習(xí)醫(yī)師的病歷記錄、病程錄及其他各項記錄，及時完成出院病案小結(jié)并將病案整理編號交上級醫(yī)師審查。4、及時向上級醫(yī)師報告診斷及治療上的困難以及病情變化，撰寫會診、轉(zhuǎn)科、出院等記錄。5、住院醫(yī)師對所管病員全面負(fù)責(zé)，在下班前做好交接班工作，對需要特殊觀察的重癥病人除書面交班外，用口頭方式向值班

24、醫(yī)師交班。6、參加科內(nèi)查房、科主任、主治醫(yī)師查房或巡視病人時，應(yīng)詳細(xì)匯報病員的病情的會診情況，并記錄巡診后的意見，臨床病例討論會上要匯報病歷。7、認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，指導(dǎo)或親自操作各種重要檢查和治療，嚴(yán)防差錯事故的發(fā)生，如發(fā)生差錯應(yīng)及時向科主任匯報并主動登記。8、有危重病人時不論家住院內(nèi)院外，必須等接班者到位后才能離去。如因交接班不嚴(yán)而發(fā)生差錯事故，要追究責(zé)任。9、住院醫(yī)師期間（畢業(yè)后第二年）參加全院“住院醫(yī)師繼續(xù)教育”輪轉(zhuǎn)。10、住院醫(yī)師期間每年參加本科產(chǎn)、婦、門診、計劃生育組織輪轉(zhuǎn)，每年輪轉(zhuǎn)結(jié)束后須進(jìn)行學(xué)習(xí)、工作小結(jié)，交本科上級醫(yī)師簽署意見后交科室保管，作為晉升時參考。助產(chǎn)

25、士工作崗位職責(zé)1、在護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行工作。2、負(fù)責(zé)正常產(chǎn)婦接產(chǎn)工作，協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行難產(chǎn)的接產(chǎn)工作，做好接產(chǎn)準(zhǔn)備，注意產(chǎn)程進(jìn)展和變化，遇產(chǎn)婦發(fā)生并發(fā)癥或嬰兒窒息時，應(yīng)立即采取緊急措施，并報告醫(yī)師。適時做好產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)宣教及指導(dǎo)。3、經(jīng)常了解分娩前后的情況，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)，注意保護(hù)會陰及婦嬰安全，嚴(yán)防差錯事故。4、保持產(chǎn)房的整潔，定期進(jìn)行消毒。5、做好計劃生育圍產(chǎn)期保健和婦嬰衛(wèi)生的宣傳教育工作，并進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。6、負(fù)責(zé)管理產(chǎn)房的藥品器材。7、根據(jù)需要，負(fù)責(zé)孕期檢查、外出接產(chǎn)和產(chǎn)后隨訪工作。8、指導(dǎo)進(jìn)修、實習(xí)人員的接產(chǎn)工作。醫(yī)院感染管理工作制度醫(yī)院感染管理工作制度1. 醫(yī)院要認(rèn)真貫

26、徹執(zhí)行中華人民共和國傳染病防治法、中華人民共和國傳染病防治法實施細(xì)則及醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院感染管理是院長重要的職責(zé)，是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作的重要組織部分；2. 建立健全醫(yī)院感染管理組織與部門，配備專（兼）職人員，并認(rèn)真履行職責(zé)，建立與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件有應(yīng)急管理程序與措施。3. 醫(yī)院要制定和實施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，確定臨床預(yù)防和降低醫(yī)院感染的重點管理項目，并作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，定期或不定期進(jìn)行核查。4. 將對醫(yī)務(wù)人員的消毒、隔離技術(shù)操作定期考核與醫(yī)院感染管理指標(biāo)的完成情況，納入定期科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的范圍，并定期向醫(yī)務(wù)人員與管

27、理部門通報。5. 建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對醫(yī)院職工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳與教育。6. 醫(yī)院須規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度，要加強(qiáng)感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等重點部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。7. 執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細(xì)則，堅持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監(jiān)控，實施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預(yù)。8. 應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療廢物管理條例醫(yī)療衛(wèi)生

28、機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法的規(guī)定對醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急方案。人員培訓(xùn)和考核制度人員培訓(xùn)和考核制度婦產(chǎn)科新錄人員須進(jìn)行醫(yī)學(xué)法律、法規(guī)、文明禮儀及專業(yè)技術(shù)考試考核，考核合格后方能上崗。如為執(zhí)業(yè)醫(yī)師，須交合格住院病歷2份。對全科人員，每半年進(jìn)行專業(yè)考試或考核，成績不合適者不得上崗。全科人員每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)1次。定期對全科人員專業(yè)技能培訓(xùn)。鼓勵醫(yī)護(hù)人員參加婦保院、衛(wèi)生局、醫(yī)學(xué)會等進(jìn)行市、省、國家級專業(yè)項目培訓(xùn)。鼓勵進(jìn)行醫(yī)學(xué)再教育活動，累計學(xué)分。手術(shù)室工作制度手術(shù)室工作制度1、手術(shù)室必須保持清潔、肅靜、禁止吸煙。丹參加手術(shù)室工作的人員必須嚴(yán)格遵守消毒無菌規(guī)范，進(jìn)行

29、手術(shù)室的工作人員、參觀實習(xí)人員，必須更換手術(shù)室專用的衣、帽、鞋、口罩；服務(wù)對象進(jìn)行手術(shù)室，一律更換手術(shù)室的拖鞋。手術(shù)室內(nèi)不可大聲喧嘩和閑談、不準(zhǔn)會客，與手術(shù)無關(guān)人員嚴(yán)禁入內(nèi)；不得攜帶與手術(shù)無關(guān)的物品進(jìn)入手術(shù)室。2、手術(shù)前按手術(shù)類別準(zhǔn)備各種器械及敷料，查驗手術(shù)包滅菌在有效期內(nèi)。手術(shù)后如數(shù)清點，立即清洗干凈，并送消毒。污染的器械和敷料，應(yīng)分別進(jìn)行消毒處理。3、堅持術(shù)前查對受術(shù)者姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、部位等；術(shù)中細(xì)致操作，嚴(yán)密觀察受術(shù)者體征；手術(shù)完畢后，術(shù)者應(yīng)當(dāng)立即完成記錄，填寫手術(shù)登記。4、人工流產(chǎn)的藥品，器械和物品應(yīng)有專人負(fù)責(zé)保管，放在固定位置。使用電動吸引器，必須先測試負(fù)壓，吸宮時

30、，負(fù)壓應(yīng)維持在400mmHg500mmHg。手術(shù)操作過程中，要做到穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、細(xì)及無菌操作，遇有疑難或意外時，立即停止操作，請示上級醫(yī)師。術(shù)后要仔細(xì)檢查吸出的胚胎及絨毛組織是否完成整、是否與妊娠月份符合，并及時檢查清理器械，處理污物。受術(shù)者術(shù)后觀察半小時，無異常方可離院。5、手術(shù)中遇有意外情況，應(yīng)立即向上級醫(yī)師或業(yè)務(wù)院長匯報，及時組織搶救，并作詳細(xì)記錄。定期分析術(shù)后感染和并發(fā)癥情況，采取有效措施，最大限度減少切口感染及其它并發(fā)癥。6、手術(shù)室搶救設(shè)備、器械及搶救藥品等必須齊備，存放位置應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)要求，并始終處于備用狀態(tài)。麻醉及劇毒藥品應(yīng)有明顯查標(biāo)志、專柜加鎖，專人管理，使用要遵醫(yī)囑并仔細(xì)并仔細(xì)

31、復(fù)查核對。7、精密儀器應(yīng)專人保管，手術(shù)包及器械定期消毒、定點存放，嚴(yán)禁使用消毒過期和未消毒的手術(shù)包和器械；手術(shù)室物資不得外借。8、認(rèn)真做好清潔衛(wèi)生，定時進(jìn)行空氣消毒，每周徹底清理消毒1次。門診(小)手術(shù)室工作制度1、手術(shù)室必須保持清潔、肅靜、禁止吸煙。丹參加手術(shù)室工作的人員必須嚴(yán)格遵守消毒無菌規(guī)范，進(jìn)行手術(shù)室的工作人員、參觀實習(xí)人員，必須更換手術(shù)室專用的衣、帽、鞋、口罩；服務(wù)對象進(jìn)行手術(shù)室，一律更換手術(shù)室的拖鞋。手術(shù)室內(nèi)不可大聲喧嘩和閑談、不準(zhǔn)會客，與手術(shù)無關(guān)人員嚴(yán)禁入內(nèi)；不得攜帶與手術(shù)無關(guān)的物品進(jìn)入手術(shù)室。2、手術(shù)前按手術(shù)類別準(zhǔn)備各種器械及敷料，查驗手術(shù)包滅菌在有效期內(nèi)。手術(shù)后如數(shù)清點，立即

32、清洗干凈，并送消毒。污染的器械和敷料，應(yīng)分別進(jìn)行消毒處理。3、堅持術(shù)前查對受術(shù)者姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、部位等；術(shù)中細(xì)致操作，嚴(yán)密觀察受術(shù)者體征；手術(shù)完畢后，術(shù)者應(yīng)當(dāng)立即完成記錄，填寫手術(shù)登記。4、人工流產(chǎn)的藥品，器械和物品應(yīng)有專人負(fù)責(zé)保管，放在固定位置。使用電動吸引器，必須先測試負(fù)壓，吸宮時，負(fù)壓應(yīng)維持在400mmHg500mmHg。手術(shù)操作過程中，要做到穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、細(xì)及無菌操作，遇有疑難或意外時，立即停止操作，請示上級醫(yī)師。術(shù)后要仔細(xì)檢查吸出的胚胎及絨毛組織是否完成整、是否與妊娠月份符合，并及時檢查清理器械，處理污物。受術(shù)者術(shù)后觀察半小時，無異常方可離院。5、手術(shù)中遇有意外情況，

33、應(yīng)立即向上級醫(yī)師或業(yè)務(wù)院長匯報，及時組織搶救，并作詳細(xì)記錄。定期分析術(shù)后感染和并發(fā)癥情況，采取有效措施，最大限度減少切口感染及其它并發(fā)癥。6、手術(shù)室搶救設(shè)備、器械及搶救藥品等必須齊備，存放位置應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)要求，并始終處于備用狀態(tài)。麻醉及劇毒藥品應(yīng)有明顯查標(biāo)志、專柜加鎖，專人管理，使用要遵醫(yī)囑并仔細(xì)并仔細(xì)復(fù)查核對。7、精密儀器應(yīng)專人保管，手術(shù)包及器械定期消毒、定點存放，嚴(yán)禁使用消毒過期和未消毒的手術(shù)包和器械；手術(shù)室物資不得外借。8、認(rèn)真做好清潔衛(wèi)生，定時進(jìn)行空氣消毒，每周徹底清理消毒1次。計劃生育手術(shù)室工作制度1、嚴(yán)格執(zhí)行節(jié)育手術(shù)常規(guī)及消毒技術(shù)規(guī)范，室內(nèi)布局合理、整潔。2、手術(shù)室內(nèi)除必需用品，不

34、得存放其它物品，各種器械專人保管，定期消毒。3、手術(shù)室應(yīng)備有氧氣，搶救藥品齊全，有專人負(fù)責(zé)，定期檢查組，不得外借。4、受術(shù)者排尿后進(jìn)入手術(shù)室查對姓名、術(shù)前三部（末次月經(jīng)、末次分娩、末次手術(shù)），三查（子宮、附件、化驗單），術(shù)后三查（絨毛及胚囊、出血量、受術(shù)者情況）。5、每日清掃室內(nèi)，空氣消毒。每月對手術(shù)室空氣進(jìn)行一次細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測并記錄。6、術(shù)后記錄登記表冊填寫完整、準(zhǔn)確、專人保管。7、手術(shù)后留觀一小時，告訴注意事項、進(jìn)行避孕指導(dǎo)。門診手術(shù)室手術(shù)人員工作制度1、嚴(yán)格遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度，不遲到，不早退、不擅離職守。2、熱情接待病人，提前作好術(shù)前準(zhǔn)備工作。3、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，術(shù)中禁止閑談與手

35、術(shù)無關(guān)事宜。關(guān)心體貼病人，交待術(shù)后注意事項。4、作好手術(shù)記錄，負(fù)責(zé)各種登記準(zhǔn)確無誤。5、保持手術(shù)間整潔，各種物品歸放合理有序。6、負(fù)責(zé)帶教進(jìn)修、實習(xí)生、認(rèn)真講授，正確指導(dǎo)。7、下班前關(guān)水、關(guān)電、關(guān)機(jī)器、關(guān)好門窗，協(xié)助手術(shù)室消毒。藥品管理制度(包括常用、特殊、急救藥品)藥品管理制度1. 病房內(nèi)所有基數(shù)藥品，只能供應(yīng)住院患者按醫(yī)囑使用，其它人員不得私自取用。2. 病房內(nèi)基數(shù)藥品，應(yīng)指定專人管理，負(fù)責(zé)領(lǐng)藥、退藥和保管工作。3. 每日清點并記錄，檢查藥品，防止積壓、變質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)有沉淀、變色、過期、標(biāo)簽?zāi)：龝r，立即停止使用并報藥房處理。4. 中心藥房對病房內(nèi)存放的藥品要定期檢查，并核對藥品種類、數(shù)量是否

36、相符，有無過期變質(zhì)現(xiàn)象。5. 搶救藥品必須放置在搶救車內(nèi)，定量、定位放置，有定位圖示，標(biāo)簽清楚，每日檢查，保證隨時急用。6. 特殊及貴重藥品應(yīng)注明床號、姓名，單獨(dú)存放并加鎖。7. 需要冷藏的藥品(如：冰干血漿、白蛋白、胰島素等)要放在冰箱內(nèi)，以免影響藥效。8. 患者專用的藥物，停藥后及時退藥。9. 病房毒麻藥管理要求：9.1 病房毒麻藥品只能供應(yīng)住院患者按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取用、借用。9.2 設(shè)專柜存放，專人管理，嚴(yán)格加鎖，并按需保持一定基數(shù)，每班交接班時，必須交接點清，雙方用正楷簽全名。9.3 醫(yī)生開醫(yī)囑及專用處方（淡紅處方）后，方可給該患者使用，使用后保留空安瓿。9.4 建立毒麻藥

37、使用登記本，注明患者姓名、床號、使用藥名、劑量、使用日期、時間，護(hù)士正楷簽名。9.5 如遇必要時醫(yī)囑且當(dāng)患者需要使用時，仍需有醫(yī)生所開的醫(yī)囑、專用處方，并保留空安瓿。10. 高危藥品的存放有規(guī)范，在病區(qū)不得混合存放高濃度電解質(zhì)制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過0.9%的氯化鈉等）、肌肉松弛劑與細(xì)胞毒化等高危藥品，必須單獨(dú)存放，有醒目的標(biāo)志，并有使用劑量的限制。11.對夜間、節(jié)假日的臨時緊急用藥應(yīng)能及時從藥劑部門獲得。急救藥品管理制度1、根據(jù)產(chǎn)科病房的特點，產(chǎn)房及搶救室應(yīng)備齊常用的搶救藥品，還應(yīng)根據(jù)產(chǎn)科危重病種備齊產(chǎn)科急救藥品和常用藥品，保存一定數(shù)量基數(shù)，便于臨床應(yīng)急使用，工作人員不得擅自取用。2、

38、根據(jù)藥品種類與性質(zhì)，如針劑、內(nèi)服、外用、劇毒等分別放置，或按字母順序編號定位存放，每日檢查，保證隨時取用。應(yīng)指定專人管理，負(fù)責(zé)領(lǐng)取及保管。3、定期清點、檢查藥品質(zhì)量，防止積壓變質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)沉淀、變色、過期、藥瓶標(biāo)簽與瓶內(nèi)藥品不符，標(biāo)簽?zāi)：蚪?jīng)涂改者，不得使用。4、凡搶救藥品，必須固定在搶救車上或設(shè)專用抽屜存放、加鎖，并保持一定基數(shù)，編號排列，定位存放，不準(zhǔn)任意挪用或外借，每日檢查核對，班班交接，做到帳物相符，保證隨時應(yīng)用。5、搶救藥品使用后應(yīng)及時補(bǔ)充，放回原處，以備再用。計劃生育藥具不良反應(yīng)監(jiān)測制度計劃生育藥具不良反應(yīng)監(jiān)測制度l、建立健全避孕節(jié)育不良反應(yīng)監(jiān)測報告制度及轉(zhuǎn)診制度。2、正確指導(dǎo)和幫助

39、育齡夫妻選擇和使用避孕藥具。3、加強(qiáng)避孕節(jié)育隨訪服務(wù)，認(rèn)真收集、分析信息，通過育齡婦女管理信息系統(tǒng)避孕節(jié)育全程服務(wù)信息系統(tǒng)避孕節(jié)育健康系統(tǒng)生殖健康監(jiān)測系統(tǒng)，逐步完善服務(wù)信息化管理。4、堅持不良反應(yīng)主動監(jiān)測和被動監(jiān)測相結(jié)合，發(fā)現(xiàn)副反應(yīng)、不良反應(yīng)及時處理、上報，對嚴(yán)重者及時轉(zhuǎn)診，分析不良反應(yīng)嚴(yán)重程度和發(fā)生率，定期將信息準(zhǔn)確上報區(qū)、縣計生局、省“避孕節(jié)育不良反應(yīng)監(jiān)測與防治項目小組”。儀器管理制度診療儀器設(shè)備管理制度1建立診療儀器設(shè)備檔案和固定資產(chǎn)登記冊，每季進(jìn)行一次清點；診療儀器設(shè)備的原始資料應(yīng)集中統(tǒng)一、妥善保管。2各有關(guān)操作人員要熟悉儀器的性能，、操作注意事項及其保養(yǎng)，嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程進(jìn)行，操

40、作完畢后應(yīng)對儀器進(jìn)行檢查，無異常情況后將儀器復(fù)位，清潔臺面，并認(rèn)真填寫診療儀器使用登記。3愛護(hù)診療儀器設(shè)備，定期檢查、校正，按規(guī)定保養(yǎng)，填寫保養(yǎng)記錄；精密儀器專人管理；診療儀器設(shè)備損壞要立即報告科室負(fù)責(zé)人，說明情況，由負(fù)責(zé)人向站長報告，酌情處理。4遇診療儀器設(shè)備發(fā)生故障或損壞要及時匯報，進(jìn)行維修；不能排除故障或需打開設(shè)備進(jìn)行保養(yǎng)時，立即報告負(fù)責(zé)人，聯(lián)系供貨方或供方委托的專業(yè)人員維修或保養(yǎng)；記錄維修情況。5儀器設(shè)備室應(yīng)保持整潔，儀器設(shè)備位置要固定，不得隨意挪動，未經(jīng)允許不得轉(zhuǎn)借其他科室或個人。精密儀器注意防震。6入室操作，必須按規(guī)定要求著衣、帽、鞋、手套等；儀器設(shè)備處于工作狀態(tài)時，操作人員不準(zhǔn)擅

41、自離開。7注意安全，防止事故，入室后和離室前均應(yīng)進(jìn)行一次全面檢查，發(fā)現(xiàn)異常情況，立即向負(fù)責(zé)人報告，離室前關(guān)閉電源、水源開關(guān)，關(guān)好門窗。8儀器設(shè)備室不得存放易燃、易爆、易揮發(fā)、強(qiáng)氧化、強(qiáng)酸堿、腐蝕性的試劑以及其他無關(guān)的物品。9驗收人員對新購入器械的注冊證書、合格證、生產(chǎn)日期、臺號編號、數(shù)量、規(guī)格、質(zhì)量等逐一進(jìn)行驗收，一旦發(fā)現(xiàn)數(shù)量不符、質(zhì)量不合格等情況，及時退還。10.儀器設(shè)備的質(zhì)量檢測，按技術(shù)質(zhì)量監(jiān)督有關(guān)規(guī)定進(jìn)行。器械使用過程中，如發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，應(yīng)及時向采購部門反饋，并報告站長，對所購?fù)惍a(chǎn)品進(jìn)行復(fù)檢；嚴(yán)禁使用過期、失效、淘汰的器械。11.無關(guān)人員未經(jīng)準(zhǔn)許不得進(jìn)入儀器設(shè)備室。消毒隔離制度手術(shù)室消

42、毒隔離制度手術(shù)室人員必須定期接受消毒滅菌技術(shù)培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行消毒滅菌標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。手術(shù)室內(nèi)應(yīng)定期通風(fēng)每天術(shù)前和術(shù)后進(jìn)行平面和地面消毒（500mg/L有效氯），保持清潔。手術(shù)前用紫外線（30W/10m2和1.5m高）（或低溫等離子空氣消毒器）進(jìn)行空氣消毒12小時（1.5W/m2），消毒照射時間、培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)分別進(jìn)行登記。（30W紫外線燈累計使用不超過1000小時）。每季由縣級疾控中心做一次細(xì)菌培養(yǎng)和空氣、手術(shù)包、術(shù)者刷手后抽樣檢測。手術(shù)包滅菌時必須內(nèi)置指示劑，指示劑未達(dá)消毒標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)包不得使用。無菌物品必須存放在無菌柜或無菌容器內(nèi)。未經(jīng)消毒標(biāo)準(zhǔn)的物品不可觸及無菌物品或跨越無菌區(qū)。保持器

43、械臺整潔，持物罐（干罐）應(yīng)4小時更換一次。各種容器、敷料均有明確、正規(guī)的標(biāo)記機(jī)滅菌日期，每日擦拭，每周消毒、更換12次。使用無菌手術(shù)包時應(yīng)查對名稱、滅菌日期及指示劑、指示劑未達(dá)標(biāo)或消毒過期等不符合無菌標(biāo)準(zhǔn)的嚴(yán)禁使用。受術(shù)者應(yīng)按手術(shù)室人員的要求更換拖鞋、隔離衣進(jìn)入手術(shù)室接受手術(shù)；手術(shù)人員應(yīng)按無菌手術(shù)規(guī)范進(jìn)行刷手，穿手術(shù)衣和手術(shù)操作。對受污染的物品和地面可用1000mgL2000mgL有效氯浸泡、擦拭處理后清洗，對墻壁可灑消毒液后清洗消毒隔離制度進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌，接觸皮膚粘膜的器械和用品必須消毒。凡能耐高溫高壓的高危險度器材，必須高壓消毒。各類物品必須嚴(yán)格按無菌、清潔、污染

44、、定點放置，無菌物品應(yīng)有明顯標(biāo)記及消毒日期或過期日期，定期檢查。污染醫(yī)療器材和物品，均應(yīng)先消毒后清洗，再消毒或滅菌。使用中的消毒劑必須保持其有效濃度，并定期檢測。醫(yī)務(wù)人員要了解消毒劑的性能，作用以及使用方法。按規(guī)定配制，不合格不準(zhǔn)使用，使用時注意有效濃度，使用時間及影響因素，做好合理使用消毒劑。連續(xù)使用中的氧氣濕化瓶，霧化器，呼吸機(jī)及其管道等，應(yīng)定期消毒，濕化瓶應(yīng)每日更換滅菌水；用畢需終末消毒，干燥保存。消毒滅菌后，應(yīng)進(jìn)行效果監(jiān)測。嚴(yán)格執(zhí)行滅菌技術(shù)操作規(guī)程。各種引流管，導(dǎo)管，吸引器，體溫表，皮試針，注射器做到一人一支一管一用一消毒?；颊咧檫x擇查對制度患者知情選擇查對制度1、患者知情同意即是患

45、者對病情、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險益處、費(fèi)用開支、臨床試驗等真實情況有了解與被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。2、履行患者知情同意可根據(jù)操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險與后果等情況，決定是口頭告知或是同時履行書面同意手續(xù)。3、由患者本人或其監(jiān)護(hù)人、委托代理人行使知情同意權(quán)，對不能完全具備自主行為能力的患者，應(yīng)由符合相關(guān)法律規(guī)定的人代為行使知情同意權(quán)。4、告知內(nèi)容由主管醫(yī)師用以患者易懂的方式和語言充分告知患者，并履行簽字同意手續(xù)。5、對急診、危重患者，需實施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉時，在患者無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬聯(lián)系或無法在短時間內(nèi)到達(dá)，病情可

46、能危及患者生命安全時，應(yīng)緊急請示報告科主任、醫(yī)務(wù)部，院總值班批準(zhǔn)。6、臨床醫(yī)師在對病人初步診斷后要向病人進(jìn)行告知疾病特點及檢查、治療方法、治療的后果、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，對于特殊檢查、特殊治療應(yīng)在取得病人的理解同意后，方可實施。特殊檢查、特殊治療指具有一定創(chuàng)傷和風(fēng)險的檢查、治療，如各種內(nèi)鏡檢查、各種造影檢查、各種穿刺(胸穿、腰穿、骨穿、腎臟穿刺、甲狀腺穿刺、深靜脈穿刺、淋巴結(jié)穿刺、上頜竇穿刺等等)、有創(chuàng)性的治療、淋巴結(jié)活檢、治療方案的更改、椎間盤吸切、各種封閉、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射、切開引流、靜脈切開等。7、如果病人對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應(yīng)在病程錄中作詳細(xì)記錄，向病人做出進(jìn)

47、一步的解釋，病人仍拒絕接受處理等情況，也應(yīng)在病程記錄中說明，并向上級醫(yī)師或科主任報告。8、如果病人執(zhí)意不同意接受應(yīng)該施行的檢查或治療，則不可實行，但應(yīng)告知可能產(chǎn)生的后果，由病人或委托人在知情同意書上簽字。9、手術(shù)、麻醉前必須簽署手術(shù)、麻醉知情同意書。主管醫(yī)師應(yīng)告知病人擬施手術(shù)、麻醉的相關(guān)情況，由病人或家屬簽署同意手術(shù)、麻醉的意見。10、進(jìn)行臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、輸血以及其他特殊檢查或治療前必須簽署特殊檢查、特殊治療知情同意書。主管醫(yī)師應(yīng)向病人及家屬告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，由病人及家屬簽署同意檢查、治療的意見。11、施行器官移植手術(shù)必須遵循國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門的規(guī)定執(zhí)

48、行。12、死亡病人進(jìn)行尸體解剖病理檢查前，必須有病人直系親屬的簽字同意；國家有法規(guī)規(guī)定需行尸檢及因司法工作需要進(jìn)行尸檢者除外。高危手術(shù)管理制度高危手術(shù)管理1、高危手術(shù)管理是對有高危因素的特殊管理，對有高危因素者給予最好的計劃生育手術(shù)服務(wù)。2、門診高危篩查，文書標(biāo)上高危標(biāo)志，填寫高危因素。3、術(shù)前向家屬說明手術(shù)難度及后果，消除受術(shù)者顧慮，并簽寫知情同意書。4、作為重點手術(shù)，安排充足手術(shù)時間。5、必須由有經(jīng)驗的醫(yī)師承擔(dān)手術(shù)。6、充分考慮手術(shù)的困難，必要時進(jìn)行術(shù)前會診討論，采取預(yù)防措施。7、術(shù)后觀察2小時以上，檢查無異常方可離院。8、術(shù)后向受術(shù)者宣傳避孕知情選擇知識，指導(dǎo)落實節(jié)育措施。9、疑難高危手

49、術(shù)應(yīng)在二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，婦幼保健機(jī)構(gòu)、計劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行，必要時住院手術(shù)。轉(zhuǎn)診制度轉(zhuǎn)診制度（轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度）1、醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對不能診治的病員，應(yīng)由院內(nèi)或科內(nèi)討論，或由科主任提出，報醫(yī)務(wù)科并請示院長，或主管業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)，提前與接受醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。2、轉(zhuǎn)院的病員，應(yīng)由主管醫(yī)師詳細(xì)匯總在本院的診治情況，寫好轉(zhuǎn)診單和轉(zhuǎn)院記錄，由主治醫(yī)師簽署后作為他院的病史材料之一供參考，轉(zhuǎn)診記錄一式二份， 一份放原病歷。原則上，原病歷不得外借。3、對于轉(zhuǎn)診病員，有原則上要結(jié)清在本院的一切費(fèi)用，原有的藥品不攜帶到他院使用。4、病員病情重者，應(yīng)由原科室派人護(hù)送，并攜帶必要的搶救藥品，在

50、極度危險狀態(tài)下，不得轉(zhuǎn)院。5、轉(zhuǎn)院前應(yīng)與家屬聯(lián)系，取得家屬的支持、配合。6、對于轉(zhuǎn)入我院的病員，應(yīng)根據(jù)我院情況及對方病情，同意轉(zhuǎn)入我院者，應(yīng)與有關(guān)科室人同及時聯(lián)系，使病員能順利地收治。在轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院登記表本人做記錄。7、接受轉(zhuǎn)入我院的病員，在班醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)了解情況，仔細(xì)查體，原轉(zhuǎn)診記錄僅用為參考，并酌情立即請示主治醫(yī)師，共同檢查病員完成診療任務(wù)。并發(fā)癥評審制度并發(fā)癥評審制度一、質(zhì)量證實按照衛(wèi)生部“節(jié)育手術(shù)并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行。二、疑難嚴(yán)重的節(jié)育并發(fā)癥鑒定由單位提出，填寫申請表，經(jīng)縣級以上計劃生育技術(shù)指導(dǎo)組會診確定，其它單位及個人出具的診斷證明均無效。市計劃生育技術(shù)指導(dǎo)組的技術(shù)鑒定為計劃生育手術(shù)并發(fā)癥

51、的終結(jié)鑒定。三、經(jīng)區(qū)縣級以上計劃生育技術(shù)指導(dǎo)組做出“計劃生育并發(fā)癥”診斷后，應(yīng)由所在區(qū)縣或市衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)指定的醫(yī)療單位，由專人負(fù)責(zé)治療，建立完整病例，制定治療方案，定期復(fù)查。四、對計劃生育并發(fā)癥病人，應(yīng)熱情服務(wù)，認(rèn)真負(fù)責(zé)，不濫用藥物，不開人情方，不出具沒有臨床指征的病休、診斷證明。五、對計劃生育死亡病人，因計劃生育手術(shù)引起的計劃生育手術(shù)并發(fā)癥及死亡病例，按照計劃生育死亡評審制度開展市、區(qū)（縣）、院三級評審，每季度填報“計劃生育手術(shù)并發(fā)癥死亡評審記錄”，不斷提高計劃生育技術(shù)質(zhì)量。信息登記、統(tǒng)計、質(zhì)控、上報制度信息登記、統(tǒng)計、質(zhì)控、上報制度必須按照國家疾病病種分類進(jìn)行統(tǒng)計、分類、登記；科主任需每月

52、檢查一次各類信息歸檔記錄情況；三、信息必須堅持時效性、真實性、完整性、準(zhǔn)確性的原則，做到及時、準(zhǔn)確、全面、實事求是。四、及時準(zhǔn)確登記、收集、整理、統(tǒng)計、分析計劃生育科的各種信息；五、建立健全各種登記統(tǒng)計制度，建好統(tǒng)計臺賬，做好統(tǒng)計匯編，遵守各種信息資料的保密制度。六、按要求上報衛(wèi)生行政部門和相關(guān)部門各種統(tǒng)計數(shù)據(jù)和信息，不得拒報、遲報、虛報、瞞報、偽造或篡改；七、根據(jù)統(tǒng)計指標(biāo)，定期分析工作效率、工作質(zhì)量，及時總結(jié)經(jīng)驗、發(fā)現(xiàn)問題、改進(jìn)工作。八、逐漸健全網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)，做好數(shù)據(jù)錄入及整理工作。九、重大突發(fā)性事件的報送必須注意時效性。重大事故、突發(fā)事件在發(fā)生后立即電話通報，并快速整理成文字信息報送醫(yī)務(wù)科

53、，從收集至報到醫(yī)務(wù)科一般不超過2小時。計劃生育死亡病例報告制度計劃生育死亡病例報告制度一、發(fā)生計劃生育手術(shù)疑難或重癥病人應(yīng)積極搶救，必要時轉(zhuǎn)診相關(guān)醫(yī)院救治。二、對計劃生育手術(shù)質(zhì)量問題應(yīng)及時登記，填報“計劃生育手術(shù)質(zhì)量監(jiān)測登記表”和“過錄卡”，不得隱瞞或涂改記錄，并積極消除不良后果，12小時上報婦幼保健院。三、死亡病例應(yīng)立即上報縣婦幼保健院，并在48小時內(nèi)報市婦幼保健機(jī)構(gòu)四、專人負(fù)責(zé)計劃生育手術(shù)并發(fā)癥的登記，專案管理，及時匯總，上報市計劃生育技術(shù)研究指導(dǎo)所。五、嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡病例，在本單位病例討論的基礎(chǔ)上接受區(qū)縣、市兩級評審，在評審前20日將病例資料上報婦幼保健院。計劃生育并發(fā)癥及死亡病例評審

54、制度計劃生育并發(fā)癥及死亡病例評審制度一、質(zhì)量證實按照衛(wèi)生部“節(jié)育手術(shù)并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行。二、疑難嚴(yán)重的節(jié)育并發(fā)癥鑒定由單位提出，填寫申請表，經(jīng)縣級以上計劃生育技術(shù)指導(dǎo)組會診確定，其它單位及個人出具的診斷證明均無效。市計劃生育技術(shù)指導(dǎo)組的技術(shù)鑒定為計劃生育手術(shù)并發(fā)癥的終結(jié)鑒定。三、經(jīng)區(qū)縣級以上計劃生育技術(shù)指導(dǎo)組做出“計劃生育并發(fā)癥”診斷后，應(yīng)由所在區(qū)縣或市衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)指定的醫(yī)療單位，由專人負(fù)責(zé)治療，建立完整病例，制定治療方案，定期復(fù)查。四、對計劃生育并發(fā)癥病人，應(yīng)熱情服務(wù)，認(rèn)真負(fù)責(zé)，不濫用藥物，不開人情方，不出具沒有臨床指征的病休、診斷證明。五、對計劃生育死亡病人，因計劃生育手術(shù)引起的計劃生育

55、手術(shù)并發(fā)癥及死亡病例，按照計劃生育死亡評審制度開展市、區(qū)（縣）、院三級評審，不斷提高計劃生育技術(shù)質(zhì)量。質(zhì)量評審標(biāo)準(zhǔn)：一、可避免違反節(jié)育手術(shù)常規(guī)，超越手術(shù)范圍、無證施術(shù)或明顯診斷處理不當(dāng)者。二、創(chuàng)造條件可能避免限于設(shè)備技術(shù)及受術(shù)者自身條件未能避免，經(jīng)努力或爭取創(chuàng)造條件有可能避免者。三、根據(jù)目前所達(dá)到的設(shè)備技術(shù)水平及術(shù)者的自身條件，無法避免者。各類登記、處方、病歷書寫制度門診計劃生育各種登記制度1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行受術(shù)者等知情同意簽字制度，搶救、會診、轉(zhuǎn)診登記制度，差錯事故報告、登記、討論制度，定期消毒及登記制度，病歷文書書寫和各種登記制度。2、門診醫(yī)療文書必須按要求規(guī)范書寫、內(nèi)容詳實、完整、首頁應(yīng)將

56、服務(wù)對象的姓名、性別、年齡、職業(yè)、地址、聯(lián)系電話等項填寫清楚。3、各種搶救登記及時，時間記錄到分鐘、內(nèi)容客觀、真實、認(rèn)真總結(jié)評估，積累經(jīng)驗，提高搶救的成功率。4、轉(zhuǎn)診、會診登記要求記錄轉(zhuǎn)診、會診原因、病史摘要。轉(zhuǎn)診單位等，由科主任提出報院部批準(zhǔn)方可轉(zhuǎn)診，會診由科主任組織。5、嚴(yán)格差錯事故督察報告登記制度，獎懲過硬，事故認(rèn)真組織討論，總結(jié)教訓(xùn)，杜絕再次發(fā)生類似錯誤，否則加倍遞增處罰。6、嚴(yán)格清潔、消毒及登記制度，空氣物品表面及各種器械按標(biāo)準(zhǔn)要求定期消毒并記錄，如無記錄的制度未貫徹執(zhí)行按醫(yī)院規(guī)章給予處罰。處方制度1.醫(yī)院及醫(yī)師、藥師都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行處方管理辦法，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全。2.執(zhí)業(yè)醫(yī)師

57、、助理醫(yī)師處方權(quán)，可由各科主任提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門審核，院長批準(zhǔn)，登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。3.藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡處方不合規(guī)定者藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。4.有關(guān)“麻醉藥品和第一類精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品”處方及處方權(quán)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。5.醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情診斷開具處方，處方一般不得超過7日用量（處方管理辦法第十九條），對于某些慢性病或特殊情況可酌情適當(dāng)延長。處方當(dāng)日有效，超過期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師不得為本人及其家屬開處方。6.處方內(nèi)容（1）前記：包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、費(fèi)別、患者姓名、性別、

58、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等?？商砹刑厥庖蟮捻椖?。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。（2）正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“請取”的縮寫）標(biāo)示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。（3）后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。（4）急診處方應(yīng)在右上角加蓋“急”字圖印。7.處方一般用鋼筆或蘭色或蘭黑炭素墨水筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字。一般用拉丁文或中文書寫。急診處方應(yīng)在左上角蓋“急”字圖章。8.醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、

59、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等開具處方。（處方管理辦法第十四條。9.藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。10.一般處方保存一年，毒、麻處方到期登記后由院長或副院長批準(zhǔn)銷毀。11.對違反規(guī)定，亂開處

60、方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴(yán)重應(yīng)報告院長、業(yè)務(wù)副院長或主管部門檢查處理。12.藥劑師（藥劑士）對每一張?zhí)幏骄鶓?yīng)審核，定期對處方進(jìn)行用藥分析，并將意見及時向全體醫(yī)師通報；有責(zé)任向醫(yī)師提供科學(xué)用藥，合理用藥的信息，并給予用藥指導(dǎo)。13.本制度所指的處方含意，包括在門診、急診、住院的醫(yī)師所開具的各類處方及下達(dá)醫(yī)囑中的藥物治療醫(yī)囑。病歷書寫制度1.醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照病歷書寫基本規(guī)范（試行）要求書寫病歷，應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。2.病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名