醫(yī)院感染管理職責及規(guī)章制度匯編文件

1、第一部分 醫(yī)院感染治理各級各類人員職責一、治理委員會工作職責二、感染治理小組工作職責三、感染兼職醫(yī)師職責四、感染兼職護士職責五、感染兼職檢驗人員職責六、醫(yī)務科（部）工作職責七、護理部工作職責八、總務后勤科工作職責九、藥劑科工作職責十、檢驗科工作職責十一、感染性疾病科工作職責十二、醫(yī)務人員在醫(yī)院感染治理中應履行的職責 吉林市精殘康復醫(yī)院感控辦 2013年1月感染治理小組組 長： 張昕光 副組長： 范垂炳 鄭 影組 員： 曾 宇 陳英南 翟麗華 武桂蘭 楊麗娜 陳 月 孫曉飛 鄧 磊 吉林市精殘康復醫(yī)院感控辦 2012年1月一、治理委員會工作職責（一）、依據(jù)有關政策法規(guī)，制定全院監(jiān)督制度、監(jiān)控規(guī)劃

2、等，并組織實施。對醫(yī)院重點部門和科室加強治理，嚴格消毒隔離制度及傳染病報告制度，在合理使用抗生素治理中發(fā)揮監(jiān)督治理作用。（二）、依照綜合醫(yī)院建筑標準有關衛(wèi)生學標準及預防醫(yī)院感染的要求，對醫(yī)院的改建、擴建和新建，提出建設性意見。（三）、對醫(yī)院感染治理科擬定的全院醫(yī)院感染治理工作打算進行審定，對其工作進行考評。并通過專職治理人員對全院所收集、整理的資料，特不是易感人群重點區(qū)域、醫(yī)院要緊病原菌及感染發(fā)病率等提出對策，制定措施。（四）、監(jiān)督檢查有關醫(yī)院感染工作制度落實情況，定時召開醫(yī)院感染治理委員會會議，依照各項衛(wèi)生學標準，對醫(yī)院現(xiàn)狀進行分析、考評，并提出和完善整改措施。負責協(xié)調和解決有關醫(yī)院感染治理

3、方面的重大事項；遇有緊急問題隨時召開感染治理委員會會議。（五）、醫(yī)院感染治理委員會負責感染治理人員的業(yè)務培訓，提供技術咨詢，監(jiān)督、檢查各項規(guī)章制度落實情況。 （六）、醫(yī)院感染治理委員會要制定嚴格抗生素使用治理規(guī)定，防止因濫用抗生素而引起耐藥菌株增多、致病菌群失調等情況。同時，對臨床大夫進行有關合理使用抗感染藥物的講座。 二、感染治理小組工作職責臨床科室應建立醫(yī)院感染治理小組，由科主任、護士長及本科兼職監(jiān)控大夫、護士組成，在科主任領導下開展工作，其要緊職責是：（一）、落實醫(yī)院有關規(guī)章制度，操作規(guī)程。依照本科室醫(yī)院感染的特點，制定治理制度，并組織實施。（二）、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取

4、有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)覺有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院院感辦，并積極協(xié)助調查。（三）、監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況。對醫(yī)院感染病例留取臨床標本，并進行細菌學檢查和藥敏試驗。（四）、組織本科室預防、操縱醫(yī)院感染知識的培訓。（五）、督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術、消毒隔離制度。并做好登記、消毒、防病工作。（六）、對本科預防醫(yī)院感染的各項工作進行監(jiān)督檢查，對可疑病例、感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測并采取有效防治措施。（七）、做好對衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生學治理。（八）、定期進行空氣、物體表面、醫(yī)務人員手、消毒滅菌后械的監(jiān)測，有針對性進行目標監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)

5、病例。三、感染兼職醫(yī)師職責（一）、在科主任及醫(yī)院感染專職人員指導下，負責本科醫(yī)院感染監(jiān)控打算實施。 （二）、監(jiān)督和檢查本病房醫(yī)師無菌操作技術和抗菌藥物合理使用情況。（三）、對疑似和確診醫(yī)院感染病人應及時進行細菌培養(yǎng)和藥敏實驗，推斷可疑傳播途徑，采取措施操縱醫(yī)院感染的續(xù)發(fā)和蔓延。（四）、一旦發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)和流行時，應立即通知科主任和醫(yī)院感染治理科，積極協(xié)助專職人員開展流行病學調查和落實操縱措施。（五）、依照院方規(guī)定完成各種醫(yī)院感染監(jiān)測資料的上報工作。四、感染兼職護士職責（一）、在科護士長及醫(yī)院感染專職人員指導下，監(jiān)督本病房醫(yī)院感染治理制度、消毒隔離制度、無菌操作常規(guī)等的落實。（二）、對疑似或確

6、診醫(yī)院感染病例，監(jiān)督住院醫(yī)師及時填表上報，并留取標本送細菌學檢查及藥敏實驗。（三）、監(jiān)督檢查病房日常消毒、終末消毒、傳染與感染病人、專門多重耐藥菌株感染病人的隔離消毒治理情況。（四）、做好高危易感人群的愛護性隔離。（五）、監(jiān)督檢查病房配置和使用消毒藥械情況，及一次性醫(yī)療用品使用和處理情況。（六）、檢查病房衛(wèi)生員、清潔消毒與衛(wèi)生情況。（七）、負責對本科病人有關醫(yī)院感染知識的宣傳，并組織科內人員參加有關醫(yī)院感染培訓。（八）、監(jiān)控護士應每月對本科室治療室、換藥室、手術室、搶救室、 重癥監(jiān)護室、注射室、無菌器械敷料室、供應室等做空氣培養(yǎng)一次，檢測達標有報告及登記。（九）、監(jiān)控護士應對科室使用中的消毒液

7、濃度進行監(jiān)測，檢測達標有報告及登記。對不達標的消毒液應及時更換。（含氯消毒液應每日監(jiān)測，戊二醛應每周四監(jiān)測，并保存監(jiān)測試紙。）。（十）、監(jiān)控護士應對科室使用中的紫外線燈管進行日常監(jiān)測、紫外燈管照耀強度監(jiān)測和生物監(jiān)測。日常監(jiān)測包括燈管應用時刻、累計照耀時刻和簽名。對使用中的紫外燈管每季度進行一次強度監(jiān)測，強度不得低于70 uw/cm。五、感染兼職檢驗人員職責（一）、在醫(yī)院感染治理委員會及科主任領導下，負責醫(yī)院感染的微生物學檢測工作，并對檢測工作進行分析，如發(fā)覺專門微生物、多種耐藥菌株和有流行傾向時，應及時上報醫(yī)院感染治理科。（二）、保證對臨床送檢標本診斷的準確性和藥敏實驗的可靠性。發(fā)覺標本收集和

8、運送不符合要求時，應通知病房重新送檢。（三）、做好全院有關空氣、物體表面、消毒藥械等細菌檢測工作。（四）、當發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行時，應積極配合醫(yī)院感染專職人員做好有關樣本采集及細菌培養(yǎng)，對可疑傳染源、傳播途徑進行分析。（五）、監(jiān)督檢查本科消毒滅菌及污染物品的處理。（六）、協(xié)助醫(yī)院感染治理科完成有關調查及科研工作。六、醫(yī)務科（部）工作職責醫(yī)務科（部）在醫(yī)院感染治理工作中應履行下列職責（一）、協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預防、操縱醫(yī)院感染知識的培訓。（二）、監(jiān)督、指導醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程、抗感染藥物合理應用、一次性醫(yī)療用品的治理等有關醫(yī)院感染治理的規(guī)章制度。（三）、發(fā)生醫(yī)院感染流行

9、或暴發(fā)趨勢時，統(tǒng)籌協(xié)調感染科組織相關科室、部門開展感染調查與操縱的工作；依照需要進行醫(yī)師人力調配；組織對病人的治療和善后處理。七、護理部工作職責護理部在醫(yī)院感染治理工作中應履行下列職責（一）、協(xié)助組織全院護理人員預防、操縱醫(yī)院感染知識的培訓。（二）、監(jiān)督、指導護理人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒、滅菌與隔離、一次性使用醫(yī)療用品的治理等有關醫(yī)院感染治理的規(guī)章制度。（三）、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，依照需要進行護士人力調配。八、總務后勤科工作職責總務后勤科在醫(yī)院感染治理工作中應履行下列職責（一）、負責組織醫(yī)院廢棄物的收集、運送及無害化處理工作。1、盛裝醫(yī)療廢物的包裝袋或容器要保證質量，盛裝前進行

10、認真檢查，確保無破損、無滲漏和其它缺陷的才能使用。2、負責治理好本單位和個人不能買賣醫(yī)療廢物，嚴禁專業(yè)收集人員與非專職人員個人行為收集、貯存醫(yī)療廢棄物品。3、禁止向環(huán)境排放醫(yī)療廢物或者將醫(yī)療廢物混入生活垃圾內。4、協(xié)助監(jiān)督執(zhí)行各臨床科室嚴格區(qū)分醫(yī)療廢物及生活垃圾，并按有關規(guī)定依照不同內容進行分袋盛裝（黃色袋裝醫(yī)用垃圾，黑色袋裝生活垃圾，紅色袋裝放射垃圾）。盛裝的醫(yī)療廢物不超過袋子或容器的3/4，并加蓋治理。5、醫(yī)療廢物不得露天存放，需分類收集，不能把醫(yī)療廢物裸露在袋外，更不能將醫(yī)療廢物傾到在地面上，醫(yī)療廢物臨時貯存期不得超過2天，轉運后應對貯存房進行清潔與消毒。6、醫(yī)療廢物在轉運過程中，使用專

11、用運送工具，按規(guī)定時刻，路線運送并認真交接、登記，不得流失、滲漏、泄露及擴散，出現(xiàn)問題應及時報告相關部門與院感辦。運送工具每次使用后及時進行清潔和消毒。7、對醫(yī)療廢物的來源、種類、重量或數(shù)量、交接時刻、最終去向以及經(jīng)辦人等項目進行登記和資料整理并保存3年。8、建立健全醫(yī)療廢物收集治理制度，責任到人。（二）、負責組織污水的處理工作、排放工作，符合國家“污水排放標準”的要求。（三）、監(jiān)督醫(yī)院食堂的衛(wèi)生治理工作，符合國家中華人民共和國食品衛(wèi)生法要求。（四）、對洗衣房的工作進行監(jiān)督治理，符合醫(yī)院感染治理要求。九、藥劑科工作職責藥劑科在醫(yī)院感染治理工作中應履行下列職責（一）、負責本院抗感染藥物的應用治理

12、，定期總結、分析和通報應用情況。（二）、及時為臨床提供抗感染藥物信息。 （三）、督促臨床人員嚴格執(zhí)行抗感染藥物應用的治理制度和應用原則。十、檢驗科工作職責檢驗科在醫(yī)院感染治理工作中應履行下列職責（一）、負責醫(yī)院感染常規(guī)微生物學檢測。（二）、開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗及專門病原體的耐藥性監(jiān)測，定期總結、分析，向有關部門反饋，并向全院公布。（三）、發(fā)生醫(yī)院感染流行或爆發(fā)時，承擔相關檢測工作。十一、感染性疾病科工作職責（一）醫(yī)師職責1、認真履行醫(yī)師的義務，在診療工作中規(guī)范執(zhí)業(yè)。尊重患者的知情權和選擇權，注意愛護患者隱私。2、遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，并能熟練掌握傳染病防治的法律、法

13、規(guī)、規(guī)章和規(guī)定。3、及時篩查傳染病病人，正確診療和轉診傳染病病人。4、認真填寫傳染病報告卡，并按規(guī)定的時限和內容及時、準確報告?zhèn)魅静　?、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，在做好自身防護工作的同時，配合護士做好消毒隔離工作。6、對就診患者進行感染性疾病的健康教育。（二）護士職責1、認真履行護士的義務，在護理工作中規(guī)范執(zhí)業(yè)。尊重患者的知情權和選擇權，注意愛護患者的隱私。2、遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，熟練掌握感染性疾病護理知識、技能和傳染病防治的法律、法規(guī)。3、負責感染性疾病患者的登記工作，登記內容包括患者姓名、性不、年齡、家庭住址、聯(lián)系電話、身份證號碼等。4、關心、指導呼吸道發(fā)熱患者戴口罩，并引導患者到指定地點

14、侯診。5、認真做好消毒隔離工作，熟練掌握常用消毒液的配制、使用方法和注意事項，并監(jiān)督消毒隔離措施落實到位。6、按醫(yī)療廢物治理條例做好醫(yī)療廢物治理工作。7、對就診患者進行感染性疾病的衛(wèi)生宣傳教育。（三）衛(wèi)生員職責1、遵守各項規(guī)章制度。2、在護士的指導下，進行清潔、消毒工作，所用器械、工具分區(qū)使用。3、嚴格遵守醫(yī)療廢物治理規(guī)定，及時按分類清運各種醫(yī)療廢物。4、做好有關清潔、消毒工作的記錄。十二、醫(yī)務人員在醫(yī)院感染治理中應履行的職責（一）、嚴格執(zhí)行消毒、滅菌、隔離、無菌操作（包括洗手）技術和規(guī)程等醫(yī)院感染治理的各項規(guī)章制度。 (二)、掌握抗菌藥物臨床合理運用原則，做到合理、安全、經(jīng)濟使用。 （三）、

15、掌握醫(yī)院感染診斷標準。 （四）、發(fā)覺醫(yī)院感染病例，及時送病原學檢查及藥敏實驗，查找感染源、感染途徑，操縱蔓延，積極治療病人，并于24小時內填報醫(yī)院感染病例登記表，送至醫(yī)院感染治理辦公室；發(fā)覺有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染治理辦公室，并協(xié)助調查。發(fā)覺法定傳染病，按中華人民共和國傳染病防治法的規(guī)定報告。 （五）、參加預防、操縱醫(yī)院感染知識的培訓。 （六）、掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。 （七）、宣傳、教育、指導病人、探視者和其他工作人員運用預防感染傳播的技術。 （八）、工作人員自身感染時應同意合適的治療，采取有效操縱措施，防止將自身感染傳播給他人。 （九）、醫(yī)療廢物

16、嚴格分類收集，減少污染及損傷。第二部分 醫(yī)院感染治理規(guī)章制度一、醫(yī)院廢棄物治理制度二、供應室感染治理制度三、檢驗科感染治理制度四、消毒滅菌與隔離制度五、注射室感染治理制度六、病房感染治理制度七、洗衣房感染治理制度八、醫(yī)院環(huán)境保潔、消毒感染治理制度九、感染知識培訓制度十、醫(yī)院感染暴發(fā)、流行的報告制度 吉林市精殘康復醫(yī)院感控辦 2013年1月一、醫(yī)院廢棄物治理制度按照醫(yī)院廢物治理條例、醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物治理方法及醫(yī)療廢物治理行政處罰方法的有關規(guī)定，為加強對醫(yī)院污水、污物的治理，防止污染物擴散，幸免交叉感染。特制定此治理制度，希望各科遵照執(zhí)行。 （一）、醫(yī)院污水的治理 1、全院污水的最終處理達（G

17、B8978-1996及GB18466-2001要求）無害化排放。 2、對醫(yī)院污水及處理污水過程中產(chǎn)生的污泥必需嚴格治理，未經(jīng)消毒或無害化處理前，不準排放、清掏、不準用作肥料。 （二）、醫(yī)院污物治理的實施方法 1、分類收集 （1）醫(yī)院污物應分類收集，生活垃圾和醫(yī)療垃圾要嚴格分開，不得混合，如出現(xiàn)混合應視為醫(yī)療垃圾處理。 （2）不同廢棄物使用不同顏色的污物袋（黑色袋裝生活垃圾，黃色袋裝醫(yī)用垃圾，紅色袋裝放射垃圾）盛裝。隔離的傳染病人或疑似傳染病人的醫(yī)療廢物應使用雙層包裝袋，并及時密封。 （3）有機垃圾收集容器必須密封有蓋，防滲漏、防蠅、防鼠，并便于運輸及無害化處理。 （4）醫(yī)療廢物在醫(yī)院內的轉運過

18、程中要使用專用運送工具，按規(guī)定時刻、路線運送并認真交接登記，不得流失、滲漏、泄露及擴散，出現(xiàn)問題及時報告相關部門及院感辦。（5）、對醫(yī)療廢物的來源、種類、重量或數(shù)量、交接時刻、最終去向以及經(jīng)辦人等項目進行登記及將醫(yī)療廢物交由醫(yī)療廢物處置單位時應建立交接登記，登記本要保管3年。 2、無害化處理 （1）嚴格分類放置，分類收集，盛裝的醫(yī)療廢物達到包裝容器的3/4時，注意有效的封口方式，要緊實嚴密。每天運轉使用后的工具及時進行清洗和消毒。（2）生活垃圾和醫(yī)療廢物不得露天存放，臨時貯存時刻不得超過2天。醫(yī)療廢物每天收集2次，上午9點-10點，下午3點-4點。轉運后注意貯存房的清潔和消毒。（3）任何人員，

19、特不是專業(yè)收集人員、不得私自收集醫(yī)療廢物，嚴禁進行市場買賣。（4）各臨床科室將廢棄的針頭、縫合針等盛裝于利器盒內或指定的容器內，指定專職人員進行收集后，在盒外貼上損傷性廢物標記，送醫(yī)院醫(yī)療廢物貯存間損傷性廢物貯存處，不可隨意亂丟。（5）被病人血液、體液、排泄物污染的物品包括：棉球、棉簽、引流條、紗布及其它各種敷料、廢棄的被服，用黃色醫(yī)用垃圾袋雙層包裹封口后貼上感染性廢物標記送醫(yī)院醫(yī)療廢物貯存間感染性廢物貯存處。（6）檢驗科使用過的培養(yǎng)基、標本和菌種、毒種保存液、廢棄的醫(yī)學標本、血液、血清等高危險廢物，應當首先在產(chǎn)生地點進行滅菌或化學消毒，然后按感染性廢物收集處理，送醫(yī)院醫(yī)療廢物貯存間感染性廢物

20、貯存處。（7）血透室傳染病人血液透析中產(chǎn)生的廢棄物（如透析設備、試管、過濾器、手套等）按感染性廢物收集處理，用黃色雙層包裝袋包裹封口后，貼上感染性廢物標記送醫(yī)院醫(yī)療廢物貯存間感染性廢物貯存處。（8）病理科及手術室在診療過程中產(chǎn)生的人體廢物如：廢棄的人體組織、器官、血液、體液病理切片后廢棄的人體組織、病理臘塊等用黃色雙層包裝袋包裹封口后，貼上病理性廢物標記送醫(yī)院醫(yī)療廢物貯存間病理性廢物貯存處。（9）手術室及各臨床科室產(chǎn)生的能夠刺傷或者割傷人體的廢棄的銳器，如解剖刀、手術刀、備皮刀、手術鋸、載玻片、玻璃試管等用厚紙包裹或利器盒盛裝后，用黃色雙層包裝袋包裝 ，在盒外貼上損傷性廢物標記，送醫(yī)院醫(yī)療廢物

21、貯存間損傷性廢物貯存處，不可隨意亂丟。（10）患者的排瀉物、嘔吐物、痰液、膿性分泌物、換下的敷料等有較強傳染性的污物，用專用容器以2g/L有效氯作用2小時后，按感染性廢物處理。 （11）放射科、核醫(yī)學科，不得將感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學性廢物混合收集。放射治療后的廢棄物品在指定的地點放置半衰期后置于紅色垃圾袋內，指定專人處理。（12）一次性針頭、采血的針頭等應放置于防刺、防滲漏的容器內。（13）一次性輸液器、注射器使用后應毀形、由專人回收消毒后交曲靖市固體廢物處置中心處理。 二、供應室感染治理制度（一）、周圍環(huán)境無污染源。（二）、內部布局合理，分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)

22、，三區(qū)劃分清晰，區(qū)域間有實際屏障；路線及人流、物流由污到潔，強行通過，不得逆行。天花板、墻壁、地面應光滑、耐清洗，幸免異物脫落。（三）、有物品回收、消毒、洗滌、敷料制作、組裝、滅菌、存儲、發(fā)送全過程所需要的設備和條件。（四）、滅菌后的物品應檢查包裝的完整性，若有破損、濕包和有明顯水漬的包不作為無菌包使用；（五）、滅菌合格的物品應通過檢查，達到包裝完整，包布干燥，化學指示膠帶變色均勻，有明顯的標志和日期，在有效期內使用。無菌物品的儲存、周轉、取、用應采取“先進先出”的原則。（六）、一次性使用醫(yī)療用品，拆除外包裝后，方可移入無菌物品存放間。 （七）、有明確的質量治理和監(jiān)測措施：壓力蒸氣滅菌必須進行

23、工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測和生物監(jiān)測。生物學監(jiān)測，每月一次；每天消毒前必須空鍋進行BD測試，測試合格后方可進行消毒；每鍋必須進行化學指示監(jiān)測 ；每鍋必須進行工藝監(jiān)測（滅菌時刻、溫度、壓力等）；每一滅菌包外貼化學指示膠帶、每一鍋包內放置化學滅菌指示卡進行監(jiān)測，并保留有日期的化學滅菌指示卡。（八）、滅菌包掉落在地、或誤放不潔之處或沾有水液，均應視為受到污染，不可作為無菌包使用；已滅菌的物品，不得與未滅菌的物品混放。（九）、運送無菌物品的工具應每日進行清洗并保持清潔干燥，當懷疑或發(fā)覺有污染可能時，應立即進行清洗消毒；下收車輛，潔污分開，每日清洗消毒，分區(qū)存放。（十）、滅菌后的物品，應放入潔凈區(qū)的柜櫥（或架子

24、上，推車內）；柜櫥或架子應由不易吸潮、表面光潔的材料制成，表面再涂以不易剝蝕脫落的涂料，以利于清潔和消毒；滅菌物品應放于離地高20cm30cm ,離天花板50cm,離墻遠于5cm處的柜內，順序排放，分類放置；無菌物品儲存柜應每日清潔與消毒，專室專用，專人負責，限制無關人員出入。（十一）、建立環(huán)境監(jiān)測制度，及熱原檢測制度，每月監(jiān)測空氣細菌數(shù)，使細菌200cfu/m。三、檢驗科感染治理制度 （一）、工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套。（二）、檢驗科的工作區(qū)應分為清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)。清潔區(qū)包括辦公室、會議室、休息室、儲藏室、培養(yǎng)基室和試劑室；半污染區(qū)是衛(wèi)生通道，更

25、衣室、緩沖間；污染區(qū)包括標本收集、存放、處理室、檢驗室。 （三）、使用合格的一次性檢驗用品，用后進行無害化處理。（四）、嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應做到一人一針一管一片；對每位病人操作前洗手或手消毒。（五）、無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應在有效期內使用。開啟后使用時刻不得超過24小時。使用后的廢棄物品，應及時進行無害化處理，不得隨意丟棄。（六）、各種器具應及時消毒、清洗；各種廢棄標本應分類處理（焚燒、入污水池、消毒或滅菌）。（七）、報告單應消毒后發(fā)放（檢驗單送出前用便攜式高強度紫外線消毒器距檢驗單不高于3.0cm緩慢移動，照耀3s-5s,必須兩

26、面照耀；也可用經(jīng)衛(wèi)生部批準的專用甲醛消毒器薰蒸消毒）。（八）、檢驗人員結束操作后應及時洗手，毛巾專用，每天消毒。（九）、保持室內清潔衛(wèi)生。每天對空氣、各種物體表面及地面進行常規(guī)消毒。在進行各種檢驗時，應幸免污染；在進行專門傳染病檢驗后，應及時進行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應立即處理，防止擴散，并視污染情況向上級報告。 四、消毒滅菌與隔離制度（一）、醫(yī)務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫(yī)療器材和物品，應先去污染，完全清洗潔凈，再消毒或滅菌；其中感染病人用過的醫(yī)療器材和物品，應先消毒，完全清洗潔凈，再消毒或滅菌。

27、所有醫(yī)療器械在檢修前應先經(jīng)消毒或滅菌處理。（二）、依照物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術器具及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸氣滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導管、周密儀器等可選用化學滅菌法，內窺鏡可選用2戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方選化學方法。 （三）、化學滅菌或消毒，可依照不同情況分不選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、阻礙消毒或滅菌效果的因素等，配制時注意有效濃度，更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。（四）、一般診療用品的消

28、毒 1、接觸未破損皮膚的器具清潔與消毒方法：接觸皮膚的一般診療用品如血壓計袖帶、聽診器，保持清潔，若有污染應隨時以清潔劑與水清潔。血壓計袖帶若被血液、體液污染應在清潔的基礎上使用有效氯250mg/L500mg/L的消毒劑浸泡30min后再清洗潔凈，涼干備用。聽診器可在清潔的基礎上選用75%乙醇擦拭消毒。 2、接觸未破損粘膜的器具清潔與消毒方法：接觸未破損粘膜的器具如擴陰器、開口器、舌鉗、壓舌板、口表、肛表等器具，用后應先清洗去污，再消毒；耐高溫的器具如擴陰器、開口器、舌鉗、壓舌板可選用壓力蒸氣滅菌后干燥保存?zhèn)溆?。不耐高溫的器具如口表、肛表等可在清潔的基礎上采納75%乙醇或含氯消毒劑500mg/

29、L浸泡30min后，清水沖洗凈，擦干，清潔干燥保存?zhèn)溆谩?3、通過管道間接與淺表體腔粘膜接觸的器具清潔與消毒方法：通過管道間接與淺表體腔粘膜接觸的器具如氧氣濕化瓶、呼吸機和麻醉機的螺紋管、氧氣面罩、麻醉口罩、胃腸減壓器、吸引器、引流瓶等器具可在清潔的基礎上，耐高溫的管道與引流瓶可采納壓力蒸氣滅菌，不耐高溫的部分可清潔后浸泡在含氯消毒劑500mg/L浸泡30min后（如遇肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒等感染的病人污染的器具應采納含氯消毒劑1000mg/L2000mg/L浸泡30min45min）,清水沖凈,涼干,清潔干燥封閉保存?zhèn)溆?。（五）地面、各種物表及臺面的消毒 1、當?shù)孛鏌o明顯污染情況下，通常

30、采納濕式清掃，用清水或清潔劑拖地每日一次二次；當?shù)孛媸艿讲≡廴緯r，采納有效氯500mg/L的消毒液拖地或噴灑地面，如霍亂、炭疽等可用有效氯1000mg/L2000mg/L作用30min消毒。 2、治療室、注射室、換藥室、化驗室的各種物表及臺面等每日用300mg/L500mg/L含氯消毒劑擦式，濕拖把拖地。3、病歷夾、門把手、水龍頭、門窗、洗手池、衛(wèi)生間、便池等物表，每天用潔凈水擦抹刷洗處理，保持清潔。當受到病原微生物污染時，用300mg/L500mg/L含氯消毒劑擦式。（六）、一次性用品的消毒處理：一次性輸液器、注射器使用后應即刻毀型，針頭與輸液器、注射器分離后分不放入利器盒和黃袋中，由物

31、業(yè)專人回收統(tǒng)一消毒后，交固體廢物處置中心處理。病人使用的壓脈帶，應一人一帶，使用后用500mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘后，清水沖洗凈，擦干，清潔干燥保存?zhèn)湮?、注射室感染治理制度（一）、凡進入注射室工作人員，必須穿戴工作衣、帽、口罩后方可進入。（二）、進行各種注射、治療前應先洗手。連續(xù)給病人注射時，每接觸一個病人后，均應用流淌水洗手，或用快速消毒劑擦手2min。（三）、嚴格執(zhí)行無菌操作，注射時必須做到一人一針一管，靜脈注射時還應做到一人一巾（小墊或消毒紙巾）一止血帶，止血帶用后浸泡在500mg/L的有效氯消毒液中30min，沖洗潔凈，涼干備用。（四）、使用后的一次性注射器應及時消毒、毀形后放入

32、醫(yī)用黃色垃圾袋中集中進行無害化處理。 （五）、注射室使用的無菌鉗，浸泡在器械消毒液中（2%戊二醛），浸泡液高度為無菌鉗軸節(jié)以上2-3cm處，無菌罐應每周高壓滅菌一次，如使用干燥的無菌罐，應每4h更換無菌罐和無菌鉗；如無菌鉗被污染應立即更換。 （六）、盛消毒劑的容器（含磨口瓶）每周更換一次，容器高壓滅菌。（七）、注射室每日應清水擦拭桌、椅、門、窗，治療柜內物品應保持清潔整齊，定期擦拭，應做到無塵。檢查床的鋪單應定期更換，如遇污染應立即更換，并用500mg/L有效氯消毒液擦拭治療床。 （八）、治療室每日通風二次，紫外線消毒照耀一次，每次30min。紫外線燈管每周用95%的無水酒精擦拭一次，每季度進

33、行一次強度監(jiān)測；注射室應定期做空氣細菌培養(yǎng)。 六 病房感染治理制度 1、嚴格執(zhí)行 HYPERLINK /sqws/zd/yghl/200704/126.html t _blank 消毒隔離治理總則的有關規(guī)定。2、在院感科的指導下配合做好各項監(jiān)測，按要求報告醫(yī)院感染發(fā)病情況，對監(jiān)測發(fā)覺的問題及時分析緣故，采取有效措施。3、患者安置原則應為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，專門感染病人單獨安置。4、病室內應定時通風換氣，每周空氣消毒一次，地面應濕式清掃，遇污染時即刻消毒，每月大掃除一次。5、病人床單、被套、枕套每周更換1-2次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒。被血液，體液污染時，及時更換

34、，并裝入紅色塑料袋，禁止在病房、走廊清點更換下來物品。6、病床應濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，轉科或死亡后，床單位須進行終末消毒處理。7、彎盤、體溫計等用后立即消毒處理。1、加強各類監(jiān)護儀器設備，衛(wèi)生材料等清潔與消毒治理。2、一次性餐具、便器固定使用，保持清潔。8、對傳染病患者及其用物按傳染病治理的有關規(guī)定，采取相應的消毒隔離和處理措施。9、傳染性引流液、體液等標本需消毒后排入下水道。10、治療室、配餐室、病室、廁所等應分不設置專用拖把，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。11、垃圾置塑料袋內，送定點站處理。七、洗衣房感染治理制度（一）、布局合理，潔

35、污分開，通風良好；分為洗滌區(qū)，壓燙、折疊區(qū)，清潔衣物存放區(qū)。物流由污到潔，順行通過，不得逆流。 （二）、指定地點收集污物，幸免在病房清點，專車、專線運輸。運送車輛潔污分開，每日清洗消毒。（三）、處理、存放污染和清潔的衣物必須明顯分開；分類區(qū)和清洗區(qū)應視為污染區(qū)；烘干區(qū)和壓燙區(qū)、折疊區(qū)、庫房為清潔區(qū)。收集、清點污衣時應在指定地點進行，污染衣物分類應在單獨房間進行。 （四）、認真執(zhí)行衣物清洗的規(guī)章制度，分類清洗。被血液、體液污染的衣物應單獨消毒、清洗。消毒采納含氯消毒劑，消毒時刻許多于30分鐘；消毒一般物品有效氯含量250mg/L,消毒污染物品有效氯含量500mg/L，煮沸消毒的時刻為2030分鐘

36、。洗滌劑的洗滌時刻為1小時。成人、兒童、手術室、產(chǎn)房、傳染病房的衣物應該分類、分批清洗。（五）、清潔被服專區(qū)存放。 （六）、工作環(huán)境保持衛(wèi)生，每日清潔消毒，每周大掃除。 （七）、工作人員做好個人防護，應穿戴隔離衣、口罩、帽子、手套。進餐不得在工作區(qū)互相穿梭。非洗衣房的工作人員，未經(jīng)同意不可進入工作區(qū)。（八）、分類區(qū)的工作人員應穿戴隔離衣，口罩帽子、手套。分類時幸免抖動衣物、被單，應先將受排泄物污染的衣物、被單分離出來，接觸污物后應洗手。（九）、運輸衣物、被單等的運輸車每次使用前車內、外均應清潔，使用后應擦拭。如遇污染應立即用消毒液擦拭。八、醫(yī)院環(huán)境保潔、消毒感染治理制度 （一）、醫(yī)院外環(huán)境保潔

37、1、清潔員在工作時刻內必須穿工作服，衣帽整潔。2、堅持每日定時清掃制度，經(jīng)常保持醫(yī)院外環(huán)境整潔，防止“臟、亂、差”。一旦有污染，隨時清掃。3、防止空氣污染，堅持濕式清掃，庭院清掃必須在早晨上班前進行，嚴禁在醫(yī)院內焚燒樹葉、紙屑等4、清掃地面要做到，清除痰跡、污物、廢棄物、積水，制止隨地吐痰、亂到廢棄物和在公共場所吸煙的行為。5、禁止在醫(yī)院內亂堆雜物、亂擺攤子、亂停車輛、亂搭亂建、亂貼亂掛，制止擾亂社會秩序的行為。6、設專用地點分不存放醫(yī)療垃圾、生活垃圾，所有生活垃圾裝入規(guī)定的黑色防滲漏的袋內。7、對醫(yī)院環(huán)境易受病原微生物污染的地段要定期消毒處理，并做好防蠅、防蚊、防鼠等衛(wèi)生措施。（二）、醫(yī)院室

38、內環(huán)境保潔與消毒1、清潔員在工作時刻內必須穿工作服，衣帽整潔，不同意留長指甲和配戴首飾。2、堅持每日定時清掃制度兩次，經(jīng)常保持醫(yī)院內環(huán)境整潔，防止“臟、亂、差”，一旦有污染，隨時清掃。3、正確區(qū)分清潔區(qū)、污染區(qū)；按清潔衛(wèi)生程度依次進行清潔。由治療室、換藥室、醫(yī)護辦公室、值班室、配餐室、庫房、病區(qū)走廊、化驗室到一般小病房、大病房、最后到傳染病房；病區(qū)衛(wèi)生間、馬桶在完成清潔衛(wèi)生后一次性再清潔。4、保持病區(qū)空氣清新；每天開窗通風23次，正確區(qū)分拖把顏色運用范圍；地板濕掃濕拖，幸免空氣污染。醫(yī)務人員在進行無菌技術操作和病人就餐時，不得進行清潔工作。5、嚴格執(zhí)行清潔區(qū)、污染區(qū)抹布應用范圍；病房做到一床一

39、巾一消毒，幸免交叉污染。6、保持地面、門、窗、桌面的潔凈度；一旦有污漬及時清除，污染嚴峻的要噴灑500mg/L的有效氯消毒液，作用2030分鐘再清潔。7、保證病房馬桶及公共衛(wèi)生間無臭無味8、正確區(qū)分生活垃圾和醫(yī)療廢物，兩種垃圾不能混裝，如出現(xiàn)混裝，應按醫(yī)療垃圾處理；每天收集生活垃圾、醫(yī)療垃圾兩次，醫(yī)療廢物必須雙袋包裝。9、保持衛(wèi)生潔具的清潔衛(wèi)生；每天清潔工作結束后，對拖把、掃把、抹布進行清洗消毒后晾干備用。10、每位清潔員必須遵循清潔“七步法”洗手；為病人服務前洗手，接觸污染物后洗手，下班前認真洗手。九、感染知識培訓制度為有效操縱醫(yī)院感染，醫(yī)院各類人員均應同意醫(yī)院感染治理知識的培訓，作為再職教

40、育的重要組成部分，每年分不進行一次培訓，培訓內容依照各類人員的知識結構和職責安排。共同培訓內容：（一）職業(yè)道德規(guī)范、國家有關醫(yī)院感染治理的法律、法規(guī)、規(guī)章、制度、標準等。（二）預防和操縱醫(yī)院感染的目的、意義。（三）醫(yī)院廢物治理、銳器傷及其所致血液、體液傳播疾病的預防。各類人員培訓的重點內容：（一）醫(yī)師：1、醫(yī)院感染概論（概念、暴發(fā)流行、內源性感染、微生態(tài)失衡）。2、醫(yī)院感染診斷標準及醫(yī)院感染監(jiān)測。3、細菌耐藥機制、抗感染藥物合理應用與抗感染治療新知識。4、侵入性操作相關醫(yī)院感染的預防。5、無菌技術操作、消毒隔離常識、醫(yī)院感染的預防。6、本?？瞥Ｒ娽t(yī)院感染的預防與操縱。（二）護士：1、醫(yī)院感染概

41、念。2、消毒、滅菌、隔離知識與進展及其在醫(yī)院感染預防和操縱中的應用；消毒、滅菌藥械的合理使用與濃度監(jiān)測。3、重點科室的醫(yī)院感染治理。4、醫(yī)院感染的監(jiān)測。5、侵入性操作相關醫(yī)院感染的預防。6、一次性無菌醫(yī)療用品的醫(yī)院感染治理。7、抗感染藥物的合理應用、合理給藥與毒副反應。8、本專科常見醫(yī)院感染的預防與操縱。（三）醫(yī)技人員：1、醫(yī)院感染治理規(guī)范（試行）的相關內容。2、本科室醫(yī)院感染的特點與操縱。3、消毒劑合理應用與濃度監(jiān)測。4、侵入性操作相關醫(yī)院感染的預防。（四）后勤人員：1、消毒、滅菌、隔離的差不多知識，消毒劑的選用，洗手知識。2、醫(yī)院各類物體表面的消毒和廢物分類、轉運、儲存與處理。3、醫(yī)院消毒

42、技術規(guī)范有關醫(yī)院污水、污物消毒處理的規(guī)定。4、食品衛(wèi)生法有關餐具和衛(wèi)生潔具的消毒，餐飲人員個人衛(wèi)生適應有關規(guī)定。5、一次性使用無菌醫(yī)療用品的醫(yī)院感染治理。 6、清潔員應掌握消毒隔離的差不多知識，相關消毒藥械的正確使用清潔程序（如由潔至污，接觸病人后洗手，保持工作服整潔與自身防護等）及清潔方法等。十、醫(yī)院感染暴發(fā)、流行的報告制度（一）、出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)、流行趨勢時，主管大夫應及時報告本科感染治理小組工作人員。（二）、感染治理小組工作人員在查找緣故的同時應及時報告醫(yī)院院感辦。（三）、院感辦應于24小時內報告主管院長和醫(yī)務科，并通報相關部門。（四）、經(jīng)調查證實出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，醫(yī)院應于24小時

43、內報告衛(wèi)生局。（五）、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按傳染病防治法的有關規(guī)定進行報告。第三部分 重點部門醫(yī)院消毒隔離制度一、治療室、注射室消毒隔離制度二、消毒供應室消毒隔離制度三、檢驗科消毒隔離制度四、病房消毒隔離制度五、洗衣房消毒隔離制度一、治療室、注射室消毒隔離制度（一）、布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標志清晰，定時通風。（二）、進入治療室配液、治療必須衣帽整齊，戴口罩，操作前后洗手或手消毒，嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程。（三）、衛(wèi)生堅持每日清潔制，濕式清掃，清掃用具專用，保清潔，物品整潔無雜物。地面、墻壁、門窗等被污染時及時消毒。（四）、桌面、臺面、治療盤、治療車等每天用消毒液擦拭；空氣操作前

44、后用消毒紫外線燈照耀消毒1小時或用循環(huán)風紫外線消毒機消毒2小時。（五）、注射、采血一人一針一管（含皮試）一帶。（六）、進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)傷性的醫(yī)療器械、器具必須一用一滅菌；凡接觸完整皮膚、粘膜的器械和用品必須達到消毒要求。（七）、壓力蒸汽滅菌包體積30cm0cm50cm，包裝材料或容器清潔嚴密無破損。（八）、無過期、不合格、清洗不潔凈、不干燥或出現(xiàn)異常現(xiàn)象的消毒滅菌物品、器具。無菌物品、器具至少標有滅菌標志、滅菌時刻和有效期限，按照有效期限的長短依次存放。（九）、治療車物品擺放上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)

45、。（十）、開啟的靜脈輸入用無菌液體和抽出的藥液應標明開啟時刻，正確保存下超過2小時不得使用；啟封抽吸的各種溶媒應標明啟封時刻，正確保存下超過24小時不得使用；無菌敷料罐、槽每天更換滅菌；置于無菌敷料槽、罐中的紗布、棉球等開封后，標明開封時刻或每24小時滅菌一次，正確保存下有效期限為24小時；拆封的棉簽正確保存下僅限于當日使用；使用中的酒精、碘酊、碘伏每天更換，并密閉保存，其容器每周清洗滅菌二次。（十一）、持物鉗或鑷子若用2%戊二醛浸泡滅菌，浸泡時刻至少10小時。無軸關節(jié)者浸泡至1/22/3處，有軸關節(jié)者浸泡至關節(jié)以上2-3cm，關節(jié)打開。一容器一器械，容器清潔密閉。每次更換滅菌劑時應對容器完全

46、清洗滅菌。（十二）、用消毒滅菌劑消毒滅菌物品，容器應清潔密閉，至少標明消毒滅菌劑名稱、有效期限和用途；每次更換消毒滅菌劑時應對容器完全清洗滅菌。無過期、不合格或出現(xiàn)異常現(xiàn)象的消毒滅菌劑。（十三）、按時完成環(huán)境衛(wèi)生學和消毒滅菌效果監(jiān)測。（十四）、嚴格按照醫(yī)療廢物治理制度收集處理醫(yī)療廢物。二、消毒供應室消毒隔離制度（一）、布局合理，嚴格區(qū)分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，各區(qū)域間有實際屏障，標志明確。人流、物流從污染區(qū)進入，從無菌區(qū)出，不得逆行。（二）、衛(wèi)生堅持每日清潔制，無菌間和消毒間濕式清掃，清掃用具專用，保清潔，物品整潔無雜物。地面、門窗等被污染時及時消毒；桌面、臺面等每天用消毒液擦拭；無菌間、消毒

47、間空氣每天消毒。（三）、消毒人員必須經(jīng)培訓考核合格，持證上崗。（四）、進入無菌間前應洗手、穿工作服，戴口罩、帽子、換專用鞋。（五）、滅菌后的物品必須嚴格檢查，合格者必須達到包裝材料或容器清潔嚴密完整、干燥、有滅菌標識、有滅菌時刻和有效期限、工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測及生物監(jiān)測均合格、運行正常。（六）、滅菌合格的物品進入無菌間專柜存放；未滅菌或滅菌不合格者不得進入無菌間，并有固定放置點，嚴格與滅菌合格者分開。（七）、下收下送工具嚴格分開，標志明顯，每天清洗、消毒。（八）、被滅菌物品滅菌前應完全清洗潔凈，在清洗前應作消毒處理。（九）、壓力蒸汽滅菌包體積不得超過30cm30cm50cm，金屬包的重量不超過7

48、公斤，敷料包不超過5公斤；包裝材料或容器清潔嚴密無破損；下排氣壓力蒸氣滅菌器的裝載量不得超過柜室內容量的80%，預真空滅菌器的裝載量不得超過柜室內容量的90%；預真空和脈動真空壓力蒸氣滅菌器的裝載量分不不得小于柜室容積的10%和5%。（十）、脈動真空和預真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前做B-D試驗（屬專門監(jiān)測，設備操縱，推斷滅菌器內空氣排除是否完全，有無漏氣，該試驗合格方可放入物品滅菌），每鍋做工藝監(jiān)測（推斷滅菌工藝和有關技術參數(shù)、溫度、壓力、時刻、真空程序等是否按照規(guī)定的條件進行）、每包做化學指示膠帶監(jiān)測（屬過程監(jiān)測，暴露操縱，推斷該物品是否通過壓力蒸汽滅菌處理），化學指示卡監(jiān)測（包內中心部位監(jiān)

49、測，屬多個參數(shù)監(jiān)測，包裹操縱，手術包必須做），每月做生物監(jiān)測（載荷操縱，推斷滅菌是否合格）。（十一）、環(huán)氧乙烷滅菌和低溫等離子體滅菌每鍋做工藝監(jiān)測，每包做化學監(jiān)測，每月做生物監(jiān)測。包裝及監(jiān)測不合格者不得發(fā)出。（十二）、建立B-D試驗、工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測、生物監(jiān)測、運行情況、滅菌的物品名稱、數(shù)量及科室的記錄；出現(xiàn)異常現(xiàn)象時有解決處理記錄。（十三）、按時完成環(huán)境衛(wèi)生學和消毒效果監(jiān)測。（十四）、醫(yī)療廢物按照醫(yī)療廢物治理制度收集處理。三、檢驗科消毒隔離制度（一）、布局合理，嚴格區(qū)分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)。清潔區(qū)包括辦公室、會議室、休息室、儲藏室；半污染區(qū)包括衛(wèi)生通道、更衣室、緩沖間；污染區(qū)包括標本收

50、集、存放、處理及檢驗室。各區(qū)的所有清潔消毒用物應固定，不可混用。（二）、污染區(qū)的臺面、桌、椅、門把手、地面應每日消毒，有污染時應隨時消毒處理；（三）、嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程。進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)傷性的醫(yī)療器械、器具必須一用一滅菌；接觸完整皮膚、粘膜的器械和用品必須達到消毒要求。（四）、無菌敷料罐、槽每天更換滅菌；置于無菌敷料槽、罐中的紗布、棉球等開封后，標明開封時刻或每24小時滅菌一次，正確保存下有效期限為24小時；使用中的酒精、碘酊、碘伏每天更換，并密閉保存，其容器每周清洗滅菌二次；拆封的棉簽正確保存

51、下僅限于當日使用。（五）、工作人員應穿工作服、戴工作帽，必要時戴手套，穿隔離衣、換專用鞋；行靜脈采血等無菌操作時必須戴口罩，嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程；每抽血一人前后均洗手或手消毒或更換手套。（六）、靜脈采血一人一針一管一帶一墊。（七）、檢驗報告單發(fā)出前應消毒。（八）、重復使用的器材，被污染時清洗前必須消毒處理。（九）、建立下列制度：1、實驗室生物安全治理制度；2、限制無關人員進入實驗室制；3、檢驗標本采集、運送、交接、處理、愛護的治理制度；4、菌種、毒種治理制度。（十）、無過期、不合格、不干燥或出現(xiàn)異?，F(xiàn)象的消毒滅菌劑及消毒滅菌物品。無菌物品、器具至少標有滅菌標志、滅菌時刻和有效期限，按照有效

52、期限的長短依次存放。（十一）、壓力蒸汽滅菌包體積30cm30cm50cm，包裝材料或容器清潔嚴密無破損。每鍋有工藝和運行情況監(jiān)測，每包有化學指示膠帶監(jiān)測，每月有生物監(jiān)測，各種監(jiān)測有監(jiān)測結果記錄。（十二）、用消毒滅菌劑浸泡法消毒滅菌物品、器具，物品、器具應完全被浸沒至足夠時刻。（十三）、嚴格按照醫(yī)療廢物治理制度收集處理醫(yī)療廢物。四、一般病房消毒隔離制度（一）、衛(wèi)生堅持每日清潔制，濕式清掃，清掃用具專用，保清潔，物品整潔無雜物。地面、墻壁、門窗、床頭柜等被污染時及時消毒。（二）、每日開窗通風，上下午各一次，每次30分鐘。專門感染患者出院、轉院或死亡后，封閉病房，進行終末消毒（含空氣）。（三）、病室

53、、廁所等拖布專用，有標記，清洗后懸掛晾干。若被血液、嘔吐物、排泄物等污染先用消毒液浸泡，再清洗。（四）、抹布一桌一布，掃床一床一套，用消毒液浸泡，洗滌后備用。（五）、不在病房、走道清點換下來的被服衣物；患者出院、轉院或死亡后，進行終末消毒，床、床頭柜、凳子用消毒液擦拭，被褥用臭氧消毒，專門感染者被服裝入黃色專用袋，集中消毒處理或使用一次性物品；（六）、感染病人與非感染病人分開安置，同類感染病人相對集中，專門感染者應安置在隔離病房。（七）、治療、采血等無菌操作應衣帽整齊，戴口罩，操作前后洗手或手消毒，嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程。（八）、進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品

54、必須達到滅菌水平；各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)傷性的醫(yī)療器械、器具必須一用一滅菌；接觸完整皮膚、粘膜的器械和用品必須達到消毒要求。（九）、臉盆、便器用后消毒或使用一次性用品。（十）、體溫表用后用0.1%優(yōu)氯凈溶液或75%乙醇浸泡消毒，清潔水沖洗后擦干備用（隔離患者專用）；壓舌板用后先消毒再清洗壓力蒸汽滅菌。（十一）、各種監(jiān)護儀或血壓計的袖帶每周清洗一次，專門污染時隨時清潔消毒。（十二）、重復使用的胃管、吸痰管、導尿管、肛管用后先用消毒液浸泡消毒，再刷洗消毒或滅菌。（十三）、霧化吸入器專人使用后，必須經(jīng)消毒再清洗（面罩、螺旋管等部件應拆開）。（十四）、無菌敷料罐、槽每天更換滅菌；置于無菌敷料槽

55、、罐中的紗布、棉球等開封后，標明開封時刻或每（24小時滅菌一次，正確保存下有效期限為24）小時；拆封的棉簽正確保存下僅限于當日使用；使用中的酒精、碘酊、碘伏每天更換，并密閉保存，其容器每周清洗滅菌二次；氧氣濕化瓶每日消毒，清水清洗后晾干備用；使用中的濕化瓶每日更換無菌水；吸氧管專用，每24小時更換一次；藥杯用消毒液浸泡，清潔水清洗潔凈擦干備用；電動吸引器、胃腸減壓器、洗胃機容器里的內容物應隨時倒去，每日刷洗，用畢消毒清洗；換藥盤（碗）、鑷子、剪刀用后先消毒清洗后，壓力蒸汽滅菌。（十五）、發(fā)生醫(yī)院感染時，按照要求報告。（十六）、嚴格按照醫(yī)療廢物治理制度收集處理醫(yī)療廢物。五、洗衣房消毒隔離制度（一

56、）、應設污物接收室、消毒室、洗滌室、烘干室、縫補室、清潔衣被存放室及發(fā)放室；設污染區(qū)和清潔區(qū)，污染的被服未經(jīng)消毒洗滌不得進入清潔區(qū)。清潔衣物、被服專區(qū)存放。（二）、工作環(huán)境保持清潔，每日清潔消毒，每周大掃除。（三）、在指定地點收集待洗衣物、被服，禁止在病房及走道清點。專車、專線運輸。運送車輸潔污分開，標識明顯，每日清洗消毒。（四）、認真執(zhí)行被服衣物清洗的規(guī)章制度，分類清洗。被血液、體液、分泌物、排泄物污染的衣物應先消毒后清洗，同時單獨清洗。傳染病人的衣物要封閉運輸，消毒后單獨清洗。第四部分 醫(yī)院感染治理措施一、醫(yī)院感染暴發(fā)處置預案二、醫(yī)院感染暴發(fā)事件報告流程三、感染暴發(fā)流行調查步驟四、抗感染藥

57、物合理使用的原則五、抗感染藥物合理應用的建議六、職業(yè)暴露的預防、處理、報告程序七、醫(yī)院感染治理獎懲制度八、清潔衛(wèi)生原則及順序要求九、 專門感染院內緊急操縱預案十、醫(yī)療垃圾處理流程十一、關于醫(yī)療意外事故和廢物流失泄漏擴散應急預案附：醫(yī)療垃圾分類目錄吉林市精殘康復醫(yī)院感控辦 2012年1月一、醫(yī)院感染暴發(fā)處置預案（一）、臨床科室必須及時查找緣故，協(xié)助調查和執(zhí)行操縱措施。（二）、醫(yī)院院感辦必須及時進行流行病學調查處理。（三）、主管院長接到報告，應及時組織相關部門協(xié)助醫(yī)院院感辦開展流行病學調查與操縱工作，并從人力、物力和財力方面予以保證。（四）、醫(yī)院衛(wèi)生行政部門接到科室關于醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的報告后應

58、及時做好下述工作：1、組織本院疾病操縱部門協(xié)助科室進行流行或暴發(fā)的調查與操縱。2、組織本院醫(yī)院感染治理委員會成員，指導科室開展流行病學調查和制定有效的醫(yī)院感染操縱措施。3、依照需要，組織有關專家協(xié)助對感染病人的診治。（五）、當其他醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，應對本地區(qū)或本院同類潛在危險因素進行調查并采取相應操縱措施。（六）、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按傳染病防治法的有關規(guī)定進行治理。二、醫(yī)院感染暴發(fā)事件報告流程 發(fā)生以下醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢時，臨床科室主管醫(yī)師立即報告科主任和感控辦(電話：62548990)，感控辦應立即報告主管院長和醫(yī)務科，并按以下時限報告相關部門：（一）、經(jīng)醫(yī)院調查證實出現(xiàn)以下

59、情況，醫(yī)院應于12小時內報告轄區(qū)內衛(wèi)生局、CDC。當?shù)匦l(wèi)生局確認后，應于24小時內逐級上報上級衛(wèi)生局、CDC至衛(wèi)生部。 1、 5例以上NI暴發(fā)； 2、 醫(yī)院感染暴發(fā)直接導致患者死亡： 3、 醫(yī)院感染暴發(fā)導致3例以上人身損害；（二）、經(jīng)醫(yī)院調查證實出現(xiàn)以下情況，醫(yī)院應于2小時內報告轄區(qū)內衛(wèi)生局、CDC。當?shù)匦l(wèi)生局確認后，按國家突發(fā)公共衛(wèi)事件相關信息報告治理規(guī)范(試行)的要求進行報告。 1、10例以上醫(yī)院感染暴發(fā)； 2、發(fā)生專門病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染； 3、可能造成重大公共衛(wèi)生阻礙或者嚴峻后果的醫(yī)院感染。（三）、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按傳染病防治法的有關規(guī)定進行報告。 三、醫(yī)院感染暴發(fā)的

60、具體調查步驟：（一）、早期發(fā)覺醫(yī)院感染暴發(fā)流行存在的可能。 資料來源：醫(yī)院感染病例監(jiān)測、環(huán)境微生物監(jiān)測、病區(qū)報告、臨床微生物實驗室報告。 （二）、確定感染暴發(fā)的病例。（三）、證實暴發(fā)流行的存在，排除假性暴發(fā)流行。計算懷疑流行時期的感染發(fā)病率，并與流行前的發(fā)病率比較，假如升高具有顯著性意義(P005)，則應開展調查。（四）、繪制流行曲線，了解傳染形式。1、 了解傳醫(yī)院感染播方式；人與人之間傳播、傳染源、持續(xù)共同傳染源。2、了解感染暴發(fā)流行的起始時刻。3、繪制流行曲線：x軸為時刻，Y軸為發(fā)病病例數(shù)。x軸的間隔確定依靠于暴發(fā)的自身特性，應包括埋伏期和發(fā)病期。 （五）、與相關科室負責人、微生物室組長、