電子病歷系統(tǒng)建設方案與計劃以及多部門協(xié)調(diào)機制

1、88 rjil 二8電子病歷系統(tǒng)建設方案與計劃以及多部門協(xié)調(diào)機制第一章總則第一條目的為促進我院電子病歷的應用與發(fā)展，規(guī)范電子病歷使用行為，維護電子病歷實施各方當事人的合法權益，根據(jù)衛(wèi)生行政主管部門醫(yī)療機構管理條例、醫(yī)療事故處理條例、醫(yī)療機構病歷管理 規(guī)定、病歷書寫基木規(guī)范及配套文件結合實際情況制定制度。第二條適用范圍與實施步驟本制度適用于電子病歷當事人在本院內(nèi)運用電子病歷進行的各類醫(yī)療活動。第三條主管部門及其職責楊礎中心衛(wèi)生院醫(yī)務科是本院電子病歷的主管部門。領導組織：組長：李長友副組長：王曙梅成員：鄭紹霞、衣祝生等主要職責是：一、制訂并實施電子病歷管理的規(guī)范和發(fā)展規(guī)劃；二、負責醫(yī)療機構實施電子

2、病歷的審批工作； 三、指導協(xié)調(diào)電子病歷的實施; 四、監(jiān)督、稽查電子病歷的使用；五、保障電子病歷實施過程中的信息安全和當事人權益。第四條醫(yī)療機構電子病歷管理部門職責一、貫徹執(zhí)行國家有關電子病歷的法規(guī)和規(guī)定；二、制定木單位電子病歷工作的各項規(guī)章制度；三、保證電子病歷的安全運作；四、負責對本單位或所屬單位工作人員的業(yè)務培訓。第五條實施原則參與電子病歷活動的當事人應當遵守有關法律、行政法規(guī)遵守誠實信 用原則。第二章電子病歷實施的基本要求第六條醫(yī)療機構申請實施電子病歷時應具備以下基本條件1、具有保證電子病歷實施的技術設施。2、具備保證電子病歷實施的各種安全措施。3、專業(yè)人員取得電子病歷使用資格。4、法律

3、、法規(guī)規(guī)定的其他條件。第七條醫(yī)療機構的義務實施電子病歷的科室應遵循以下義務：一、實施電子病歷的醫(yī)療機構不得利用電子病歷牟取不正當利益；不得以壟斷手段或其他非法方式損害電子病歷當事人的合法權丄8丄8電產(chǎn)扁防系SVkt設方*%L 1、M丄8益。二、實施電子病歷的科室必須高度重視電子病歷的安全問題，建立相 應的安全管理制度和安全稽核制度。第八條電子病歷系統(tǒng)運行要求一、電子病歷系統(tǒng)必須在相關的診療環(huán)境或診療區(qū)域內(nèi)使用。二、用于電子病歷的計算機系統(tǒng)必須符合中華人民共和國計 算 機信息系統(tǒng)安全保護條例有關安全性、穩(wěn)定性的要求。三、電子病歷系統(tǒng)必須采用國家審定的安全保密產(chǎn)品。四、電子病歷系統(tǒng)的術語、編碼等應

4、符合國家行業(yè)標準。五、電子病歷系統(tǒng)運行時間必須準確時間記錄必須完整。第九條認證制度本院電子病歷活動的身份有效證明實行數(shù)字認證制度。凡參與電子病 歷活動的科室、電子病歷備份站點應當?shù)皆谠弘娔X中心予以認證同時電子 病歷當事人也應對其身份進行數(shù)字認證。第十條電子病歷簽字一、實施電子病歷的科室應當采用電子、手工簽字以確保電子病歷的有效性。二、電子病歷采用電子、手工簽字生效原則。第三章電子病歷建立第十一條建立原則一、電子病歷的建立應符合衛(wèi)生部醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定、病歷書寫基木規(guī)范及配套文件的要求。二、電子病歷的建立應符合國家信息安全管理的要求。三、電子病歷的建立應按照規(guī)定的程序進行。四、建立電子病歷的醫(yī)

5、務人員應取得衛(wèi)生部門書寫病歷的資格。五、醫(yī)務人員應保證所撰寫的電子病歷的真實性。第十二條書寫要求醫(yī)療機構建立的電子病歷必須滿足下列的要求一、電子病歷的書寫應當客觀、真實、規(guī)范、完整。二、電子病歷的書寫應當使用中文醫(yī)學術語、通用的外文縮寫無 正式 中文譯名的癥狀、特征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術語的使用應依照 有關國家標準、規(guī)范執(zhí)行。第十三條病歷簽收一、醫(yī)務人員按照規(guī)定書寫電子病歷后應使用手工簽字進行確認。二、實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的電子病歷應當經(jīng)過本 醫(yī)療 機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改經(jīng)電子簽字后方可生效。第十四條完成時限一、醫(yī)務人員應在規(guī)定的時間內(nèi)完成電子病歷的書寫。二、因

6、搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫病歷的有關醫(yī)務人員應當在搶救結 束后6小時內(nèi)據(jù)實補記并加以注明。第十五條電子病歷交換的要求電子病歷可以在醫(yī)療機構、科研機構、教學單位之間交換。但交換 只能限于醫(yī)療、科研和教學活動不得違反國家保密和法律有關隱私權保護 的規(guī)定。電子病歷的交換應滿足下列要求：一、電子病歷的接受方必須提交有關證明。二、現(xiàn)有的電子病歷系統(tǒng)應當和主管部門提供的交換平臺具有良好的 兼容性。三、電子病歷交換采用主管部門提供的標準代碼進行。第十六條知識產(chǎn)權保護實施電子病歷的醫(yī)療機構應當保護自己和他人的知識產(chǎn)權。未經(jīng)當事 人許可任何人不得以任何方式非法使用他人的電子病歷也不得向第三人泄 露他人的電子病歷。

7、第七章法律責任第十七條法律義務電子病歷系統(tǒng)的建設和應用應當遵守國家法律、行政法規(guī)和其他有關 規(guī)定。任何組織或者個人不得利用電子病歷系統(tǒng)從事危害國家利益和公民 合法權益的活動不得危害其他電子病歷系統(tǒng)的安全。第十八條法律責任一、凡違反國家法律法規(guī) 違反木辦法規(guī)定偽造、破壞或擅自銷 毀電 子病歷的依照國家有關法律追究行為人相應的法律責任。二、泄露患者隱私造成嚴重后果的依法承擔相應的賠償責任。三、侵犯他人知識產(chǎn)權的依法承擔相應的賠償責任。以上行為情節(jié)嚴重構成犯罪的應依法追究其刑事責任。第十九條有關法律糾紛的解決電子病歷當事人認為醫(yī)療機構的電子病歷系統(tǒng)、電子病歷留存或調(diào) 用和交換過程對其合法權益造成侵害

8、有權向衛(wèi)生行政主管部門和法律部門 電產(chǎn)扁防系S%tift方*% IF匚門丿冷磁譏庁樂I汁劃I88電產(chǎn)扁防系S%tift方*% IF丄8投訴或起訴。第八章附則第二十條定義本辦法下列術語的含義電子病歷系指使用計算機信息技術建立、存儲、 傳輸和調(diào)用的數(shù)字化醫(yī)療記錄。電子病歷應包括傳統(tǒng)病歷的所有信息并能 夠等同實現(xiàn)傳統(tǒng)病歷的全部功能。電子病歷當事人系指使用電子病歷的患 者或其權利關系人、醫(yī)療機構以及電子病歷系統(tǒng)運作服務商。電子簽名系指 在電子病歷中以電子形式所含、所附或在邏 輯上與電子病歷有聯(lián)系的數(shù)據(jù) 它可用于鑒別與電子病歷有關的簽名持有人和表明此人認可數(shù)據(jù)病歷所含 信息。數(shù)字證書系指為了證明電子簽名

9、的真實性而簽發(fā)的、用來確認某一特 定電子簽名持有者的有效身份或其他特點的記錄。第二十一條電子病歷的分步實施在尚未具備安全實施電子病歷條件的醫(yī)療機構可以使用電子病歷率 先實現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)療信息無紙化傳遞和醫(yī)療信息共享但病歷文書必須按 照規(guī)定的時間定時打印按照手寫病歷的管理要求歸檔保存。在該階段打卬 病歷文件與手寫病歷具有同等法律效力但電子病歷無法律效力。當條件成熟后 可按照木管理辦法逐步過渡到電子病 歷。第二十二條解釋本制度由楊礎中心衛(wèi)生院醫(yī)務科負責解釋。電子病歷系統(tǒng)使用與管理部門溝通協(xié)調(diào)工作制度為了認真貫徹執(zhí)行基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設技術解決方案、衛(wèi)生部二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則、計算

10、機和網(wǎng)絡的安全與管理 法規(guī)、電子病歷基木規(guī)范，電子病歷基本架構與 數(shù)據(jù)標準電 子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范等法律和規(guī)范建立科學、規(guī)范、合理的信息管理機制， 指導臨床使用，增強與臨床工作的互動，及時反饋臨床信息系統(tǒng)功效，確保 信息系統(tǒng)安全暢通有效，結合我院 工作實際，特制定信息管理溝通協(xié)調(diào)制 度。一、信息科每月到醫(yī)院各科室至少一次征求臨床科室對信息管理以及 對信息科工作改進的意見。二、信息科每月組織一次到醫(yī)院各科室檢查 檢查內(nèi)容包括信息網(wǎng)絡 系統(tǒng)以及設備、工作是否正常合理。三、信息科人員在工作中發(fā)現(xiàn)的問題及時與醫(yī)院各科室溝通、整 改指 導信息系統(tǒng)工作。四、信息科與醫(yī)院各科室溝通內(nèi)容1、對信息網(wǎng)絡設備、硬件、提出的合理要求，性能是否良好，維修維護意見。2、對信息管理系統(tǒng)、軟件、方面、合理化建議、使用規(guī)范、操 作要 求、軟件需要達到