個案分析-直腸癌課件

1、 腫瘤化療二 顏小紅個案分析 直腸癌概 述指直腸齒狀線以上至直腸和乙狀結腸交界部的腫塊。 腫塊表面高低不平，質(zhì)地堅硬，由粘膜和粘膜下層發(fā)生，生長迅速,容易轉(zhuǎn)移，術后容易復發(fā)，直腸癌是一種生活方式病，是一種比較常見的腸道惡性腫瘤。直腸癌的發(fā)病率僅次于胃癌，青年人發(fā)病率有上升趨勢。大腸解剖圖 癥 狀排便異常即直腸刺激癥狀，如便意頻繁，下墜，便不盡感，甚者有里急后重，并可伴腹脹，下腹不適等。糞便反常如血便、粘液便、或膿血便。甚者有糞形變細等。梗阻癥狀為直腸被癌腫梗阻，有排便困難、糞少便閉、伴腹痛、腹脹。甚者可見腸型并有腸鳴亢強等。 體 征 直腸指診多可捫及直腸內(nèi)腫塊，指套上染有血跡，晚期可有狹窄,手

2、指不能通過。大體分型腫塊型（也稱菜花型):向腸腔內(nèi)生長，預后相對較好。潰瘍型:多見，向腸壁深層生長并向周圍浸潤，易發(fā)生出血、感染或穿孔，轉(zhuǎn)移較早。浸潤型:癌腫沿腸壁周圈浸潤，使腸腔狹窄，預后較差。直腸指檢： 診斷直腸癌的最直接和主要的方法。約90%的直腸癌，尤其是直腸下段癌、僅靠指檢即可發(fā)現(xiàn)。直腸指檢可觸 及質(zhì)硬凹凸不平包塊；晚期可觸及腸腔狹窄包塊固定指套見含糞的污濁膿血。直腸鏡檢:是診斷腸癌最有效、可靠的方法?？筛Q見腫瘤大小形狀部位并可直接取介入組織作病檢 。影像學檢查：鋇劑灌腸檢查；腔內(nèi)B超；CT檢查等。因?qū)χ蹦c癌的診斷幫助不大，故不列為常規(guī)檢查。大便隱血試驗：是高危人群的初篩方法及普查手

3、段。護 理 措 施飲食護理： 1.進食清淡易消化的食物，避免進食硬、粗糙、辛辣、油膩的 食物。 2.腹瀉時避免進食牛奶、豆?jié){、番薯等產(chǎn)氣的食物，避免增加腸蠕動和增加排便的次數(shù)，并按醫(yī)生囑咐服止瀉藥 3.惡心、嘔吐、食欲下降時少量多餐進食，注意休息。心理護理： 1. 向病人講解有關疾病的知識2. 告知病人放療的副反應和放療期間的注意事項3. 囑病人家屬多陪伴并給予心理支持。護 理 措 施放療護理： 1. 直腸照射導致白細胞降低時，要減少外出，預防感冒，加強營養(yǎng)，預防感染。 2. 直腸放療對膀胱、尿道也有影響，若發(fā)現(xiàn)有血尿、尿頻、尿急、尿痛時提示出現(xiàn)放射性膀胱炎，注意多喝水，多排尿，放療前最好膀胱

4、充盈，減少膀胱照射。護 理 措 施2014-09-09 09:25入院記錄姓名:丁永柱 職業(yè):工人 性別:男 工作單位及地址: -年齡:47歲 家庭地址:海州區(qū)西大嶺 婚姻:已婚 病史陳述者: 患者本人（可靠）出生地:中國江蘇連云港 入院日期: 2014-09-09 08:09:39民族:漢族 記錄日期: 2014-09-09 08:09:39現(xiàn)病史主訴：直腸癌放化療后20天，腹脹三天 現(xiàn)病史：患者2011年08月因“大便習性改變，大便帶血”在我院腸鏡診斷為“距肛門7-15cm直腸高分化腺癌”，上腹部CT提示肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，至上海市第二人民醫(yī)院行FOLFIRI方案化療一個周期，后在我科給予FO

5、LFIRI方案化療兩個周期，后至上海市第二軍醫(yī)大學附屬醫(yī)院行 FOLFIRI方案化療一個周期，后再次在我科給予FOLFIRI方案化療七個周期，12年09月提示復發(fā)，給予FOLFOX4方案化療兩個周期，后轉(zhuǎn)入我院放療科行病灶處放療，12年12月復查提示病情進展，給予伊立替康/雷替曲塞方案化療九個周期，替吉奧口服化療兩個周期，13年11月起給予伊立替康/雷替曲塞方案化療一個周期，替吉奧口服化療三個周期，14年06月再次因病情進展給予培美曲塞/奧沙利鉑方案化療三個周期，三天前患者出現(xiàn)腹脹不適，今為進一步診斷及治療收治入院，病程中，患者食欲睡眠一般，二便正常，體重無明顯減輕。個人史出生并生長于本地，無

6、粉塵、毒物、放射性物質(zhì)接觸史，無傳染病接觸史，無疫區(qū)接觸史，無煙酒嗜好。已婚，配偶體健。家族史無結核、肝炎、性病等傳染性疾病，無血友病等遺傳性疾病。家族中無類似患者。入院診斷入院診斷:直腸癌化放療后IV期病程查體：神清，淺表淋巴結不腫大。兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心率78次分，律齊，未及病理性雜音。腹膨隆，肝脾肋下未及，移動性濁音陽性。雙下肢不腫。血常規(guī)(2014-9-9 10:54:09):淋巴細胞百分比:14.5% 、單核細胞百分比:15.8% 、嗜酸性粒細胞絕對值:0.04*109/L 、血紅蛋白:116g/L 、紅細胞分布寬度(SD):53.8fL 、紅細胞分布寬度(CV):17.

7、8% ;根據(jù)病史特點，吉主任評估病情，認為目前診斷明確。等待相關檢查結果，再觀察。病程肝功能,腎功能,葡萄糖+果糖胺(2014-9-10 10:36:10):白蛋白:34.3g/L 、谷丙轉(zhuǎn)氨酶:83U/L 、谷草轉(zhuǎn)氨酶:93U/L 、r-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶:277U/L 、堿性磷酸酶:332U/L 、乳酸脫氫酶:422U/L 、尿素氮:9.41mmol/L 、肌酐:123.2umol/L 、膽固醇:6.12mmol/L 、高密度脂蛋白:0.76mmol/L 、低密度脂蛋白:4.94mmol/L 、載脂蛋白A:0.78g/L 、載脂蛋白B:1.61g/L 、脂蛋白（a）:698.4mg/L ;查心電

8、圖提示：1、竇性心律 2、ST-T改變 3、低電壓趨勢，查胸腹盆增強CT提示：轉(zhuǎn)移性肝癌治療后改變，請結合臨床病史，膽囊結石；腹水。胸部示縱隔淋巴結腫大；右側(cè)椎體附件見不規(guī)則骨質(zhì)密度減低。病程患者訴腹脹較前稍好轉(zhuǎn)，食欲睡眠一般，大小便正常，查體：神清，淺表淋巴結不腫大。兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心率78次分，律齊，未及病理性雜音。腹膨隆，肝脾肋下未及，移動性濁音陽性。雙下肢不腫?；颊卟∏橹兀A后差，向患者家屬交代病情病情，表示理解，多觀察患者病情變化病程患者訴乏力，食欲睡眠欠佳，大小便正常，查體：神清，淺表淋巴結不腫大。兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心率78次分，律齊，未及病理性雜音。腹膨

9、隆，肝脾肋下未及，移動性濁音陽性。雙下肢不腫。血常規(guī)(2014-9-20 8:17:45):白細胞:21.60*109/L 、中性粒細胞百分比:87.8% 、淋巴細胞百分比:4.1% 、嗜酸性粒細胞百分比:0.0% 、中性粒細胞絕對值:18.97*109/L 、嗜酸性粒細胞絕對值:0.00*109/L 、單核細胞絕對值:1.72*109/L 、紅細胞分布寬度(SD):52.9fL 、紅細胞分布寬度(CV):19.0% 、血小板:94*109/L ;病程查頭顱MRI提示：兩側(cè)基底節(jié)及雙側(cè)腦室前角旁異常信號影，考慮軟化灶，請結合臨床病史及老片對比。繼續(xù)予相關對癥支持治療，患者已進入腫瘤終末期，告知

10、患者家屬病情，表示理解，再觀察。病程患者昨日夜間21點出現(xiàn)血壓下降，約80/60mmHg，予多巴胺維持血壓，再次向患者家屬交代病情，表示理解，今晨9點15分出現(xiàn)嘆氣樣呼吸?；颊邔儆谕砥谀[瘤病人，無好轉(zhuǎn)可能，患者家屬放棄搶救，予以出院。護理診斷1、體溫過高2、潛在并發(fā)癥：有出血危險 3、意識障礙4、潛在并發(fā)癥：皮膚完整性受損危險5、生命體征不穩(wěn)定2014-09-1418:05護理問題 體溫過高：與感染有關 T38.9護理目標 體溫下降護理措施 1.藥物降溫：遵醫(yī)囑使用消炎痛栓一枚納肛。 2.物理降溫：指導家屬予患者溫水擦浴，多 飲水。 3.指導家屬及時協(xié)助患者更換潮濕衣物， 保持皮膚清潔干燥。

11、護理評價 18:35 T 38.5 19:10 T 37.9 20:10 T 37.3 21:00 T 36.72014-09-1710:40護理問題 潛在并發(fā)癥：有出血危險 患者解少量粘液血便護理目標 停止出血護理措施 1.藥物治療：遵醫(yī)囑給予止血藥物應用。 2.給予患者飲食指導，囑患者進食高熱量、高蛋白、精 細易消化食物，保持大便通暢。 3.觀察患者大便色、質(zhì)、量。 4.解釋病情，安慰患者，緩解患者緊張情緒。 護理評價 09-18 10:40 患者大便中未見血液2014-09-2101:45護理問題 意識模糊：與病程進展有關護理目標 病人能保持良好的意識水平，表現(xiàn)為神清合作或意識障 礙逐步

12、減輕護理措施 1.保護病人，病床加護欄，必要時適當約束，防止受傷等意外。 2.及時觀察記錄和報告病情變化。 3.鼓勵病人及其家屬表達自己的想法或感受，請他們共同參與制定 護理目標和計劃。 4.指導和協(xié)助完成生活護理，確保病人清潔、舒適，生活需要得到 滿足。 5.遵醫(yī)囑監(jiān)測血氣分析、血氧飽和度、電解質(zhì)等。 護理評價 09-21 08:10 昏睡 10:10 昏迷 2014-09-2110:05護理問題 潛在并發(fā)癥：皮膚完整性受損危險：與大小便失禁， 意識喪失有關護理目標 保持皮膚完整性護理措施 1、指導家屬協(xié)助患者勤翻身，保持床單元清潔、干燥、 平整 2、告知病人避免抓撓皮膚 3、告知患者及家屬

13、翻身時勿拖、拉、拽 護理評價 ：患者住院期間皮膚完整 2014-09-2121:45護理問題 生命體征不穩(wěn)定：BP： 80/56mmHg P： 195次/分 SpO2：61% 護理目標 生命體征平穩(wěn)護理措施 1.遵醫(yī)囑給予藥物應用，配合醫(yī)生給予治療、護理措施。 2.遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，密切觀察病情變化。 3.給予專科護理及基礎護理，保證患者舒適。 4.安慰患者家屬，給予心理支持。 護理評價 09-22 09:43 患者呈嘆氣樣呼吸，家屬簽字放棄治療回 家。分析直腸癌患者臨終前癥狀總結癥狀一、腸道粘膜受剌激分泌物增加，而有小量的黏液分泌隨大便排出。癌瘤繼續(xù)發(fā)展，對直腸黏膜剌激更大，病人始感到直腸內(nèi)有輕度的不適，或經(jīng)常有一種虛無的便意感，同時黏液分泌增加，大便表面上?？梢娪袟l狀黏液。有時也可出現(xiàn)便秘癥狀，但并非是腸腔狹窄所致。在癌瘤形成潰瘍之前期病人常有腹瀉，并且大便含較多黏液。當癌瘤表面潰爛時，大便則更加稀薄，可如水樣而混有黏液和血液；分析直腸癌患者臨終前癥狀總結癥狀二、癌腫侵犯周圍組織器官，可致排尿困難、尿頻、尿痛等癥狀，全身惡病質(zhì)癌腫晚期，病人