健康評估基礎(chǔ)重點

1、健康評估基礎(chǔ)重點第1頁，共50頁，2022年，5月20日，2點27分，星期一 第一節(jié) 概述休克(shock) 致病因素機(jī)體有效循環(huán)血量組織灌流 微循環(huán)障礙代謝紊亂、細(xì)胞受損為特點的病理生理改變的危急綜合征，是嚴(yán)重的全身應(yīng)激性反應(yīng)。第2頁，共50頁，2022年，5月20日，2點27分，星期一 【分類】 低血容量性（創(chuàng)傷性、失血性） 感染性 心源性 神經(jīng)性 過敏性 注：各類休克的共同病理生理基礎(chǔ)是有效循環(huán)血量驟減和組織灌注不足，以及由此導(dǎo)致的微循環(huán)、代謝的改變及內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害。第3頁，共50頁，2022年，5月20日，2點27分，星期一 【病理生理】一、微循環(huán)障礙：正常微循環(huán)構(gòu)成（三條通路）

2、微循環(huán)正常調(diào)節(jié)休克時微循環(huán)變化 第4頁，共50頁，2022年，5月20日，2點27分，星期一正常微循環(huán)構(gòu)成（三條通路）營養(yǎng)通路直捷通路AV短路O2O2O2CO2CO2第5頁，共50頁，2022年，5月20日，2點27分，星期一 微循環(huán)正常調(diào)節(jié) 全身調(diào)節(jié): 交感N興奮兒茶酚胺血管收縮 局部調(diào)節(jié): 血管活性物質(zhì) (組織胺 激肽 5-羥色胺) 舒血管第6頁，共50頁，2022年，5月20日，2點27分，星期一 痙攣期（收縮期） 休克因素有效循環(huán)血量血壓組織灌注交感、腎上腺髓質(zhì)興奮兒茶酚胺、腎素-血管緊張素微血管痙攣、收縮外阻力AV短路開放、直捷通路開放回心血量保證重要器官血運(yùn)微循環(huán)缺血組織細(xì)胞缺血缺

3、氧代謝產(chǎn)物酸積蓄（又稱缺血缺氧期） Cap內(nèi)血量靜水壓組織液回吸收，一定程度補(bǔ)充循環(huán)血量。（休克代償期） 休克時微循環(huán)變化第7頁，共50頁，2022年，5月20日，2點27分，星期一收縮期第8頁，共50頁，2022年，5月20日，2點27分，星期一擴(kuò)張期: 由于微循環(huán)缺血組織細(xì)胞缺血缺氧局部酸性產(chǎn)物堆積組胺等舒血管物質(zhì)cap前括約肌舒張、V端仍關(guān)閉微循環(huán)內(nèi)瘀血瘀血性缺氧cap內(nèi)靜水壓、cap通透性血漿外滲血液濃縮回心血量、血容量血壓重要器官灌注不足 休克進(jìn)入抑制期。（此期又稱休克期、淤血缺氧期）休克時微循環(huán)變化第9頁，共50頁，2022年，5月20日，2點27分，星期一擴(kuò)張期第10頁，共50頁

4、，2022年，5月20日，2點27分，星期一衰竭期: 血濃縮血液粘滯度、血流緩慢、血液高凝狀態(tài)（酸）紅細(xì)胞、血小板凝集微血栓形成 DIC 消耗大量凝血因子激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)廣泛性出血組織細(xì)胞缺血壞死組織損害、多器官功能受損。（此期又稱為休克失代償期、彌散性血管內(nèi)凝血期）休克時微循環(huán)變化第11頁，共50頁，2022年，5月20日，2點27分，星期一衰竭期第12頁，共50頁，2022年，5月20日，2點27分，星期一兒茶酚胺高血糖素、胰島素血糖蛋白質(zhì)分解加速 BUN 肌酐 尿酸。血容量ADH、醛固酮水鈉潴留血容量葡萄糖無氧酵解產(chǎn)酸、ATPK+Na+泵功能細(xì)胞外液隨Na+進(jìn)入細(xì)胞細(xì)胞外液、細(xì)胞過度

5、腫脹、變性死亡。代謝性酸中毒代謝變化、炎癥介質(zhì)釋放和細(xì)胞損傷第13頁，共50頁，2022年，5月20日，2點27分，星期一 微循環(huán)障礙10，缺血、缺O(jiān)2嚴(yán)重，細(xì)胞壞死變性，重要器官受損衰竭，甚至出現(xiàn)MSOF。肺肺水腫、肺不張、呼吸窘迫綜合征（ARDS） 腎腎衰（ARF）表現(xiàn)為少尿或無尿心心肌壞死、心功能衰竭腦腦水腫、顱內(nèi)高壓肝黃疸、轉(zhuǎn)氨酶、肝衰、肝昏迷胃腸道急性胃粘膜糜爛、應(yīng)激性潰瘍、腸源性感染和毒血癥內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害第14頁，共50頁，2022年，5月20日，2點27分，星期一 1、休克代償期 P47表4-1 CNS興奮性，神志清醒、精神緊張、煩燥不安、面色蒼白、手足濕冷、脈速100次/

6、分以下、R、BP正?；蛏缘?、脈壓差30mmHg、尿少或正常?？杉m正2、休克抑制期 表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、甚至神志不清、昏迷，皮膚粘膜紫紺、四肢冰冷、脈弱100次/分、呼吸淺促不規(guī)則、BP甚至測不到，尿少或無尿。若皮膚粘膜紫斑、出血點DIC進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺，給氧不能改善ARDS【臨床表現(xiàn)】第15頁，共50頁，2022年，5月20日，2點27分，星期一（一）實驗室檢查1、周圍血檢查（WBC、N、RBC、Hb）2、血生化檢查：肝腎功能、動脈血乳酸鹽測定、 血電解質(zhì)測定、血糖等。3、DIC的監(jiān)測（Pt80109/L、纖維蛋白原1.5g/L 凝血酶原時間延長3秒以上) 4、動脈血氣分析（PH、P

7、ao2、 PaCo2 ） 若PaO260mmHg，吸純氧無改善急性呼吸窘迫綜合征【輔助檢查】第16頁，共50頁，2022年，5月20日，2點27分，星期一（二）影像學(xué)檢查：排除骨骼、內(nèi)臟、顱腦損傷（三）血流動力學(xué)監(jiān)測 1、中心靜脈壓（CVP:512cmH2O） 代表右心房或者胸腔段靜脈內(nèi)的壓力，其變 化，反映血容量和右心功能。 CVP5cmH2O 血容量不足 CVP15cmH2O 心功能不全 CVP20cmH2O 充血性心力衰竭第17頁，共50頁，2022年，5月20日，2點27分，星期一2、 肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP 615mmHg） 反映肺靜脈、左心房和右心室壓力。 PCWP 6mmHg

8、血容量不足 PCWP 15mmHg 肺循環(huán)阻力增加 PCWP 30mmHg 提示肺水腫第18頁，共50頁，2022年，5月20日，2點27分，星期一 3、心排血量（CO）和心臟指數(shù)（CI）： CO：46L/min CI:2.53.5L/(min.m2)（四）后穹窿穿刺： 育齡婦女有月經(jīng)過期史，抽到不凝固血異 位妊娠破裂出血。第19頁，共50頁，2022年，5月20日，2點27分，星期一盡早除去病因迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量糾正微循環(huán)障礙增強(qiáng)心肌功能恢復(fù)人體正常代謝【處理原則】第20頁，共50頁，2022年，5月20日，2點27分，星期一以失血性休克為例：一般措施（急救）： 處理原發(fā)病及創(chuàng)傷:止血、抗

9、休克褲 體位平臥或“”型位（休克體位） 頭軀干15200 、下肢20300 保持呼吸道通暢、吸氧 保持正常體溫、保暖【處理原則】第21頁，共50頁，2022年，5月20日，2點27分，星期一補(bǔ)充血容量：（最基本措施）原則：及時、快速、足量 失什么補(bǔ)什么，失多少補(bǔ)多少 先晶體后膠體，先快后慢 建立良好靜脈通路，根據(jù)CVP、BP、尿量 等指標(biāo)來評估輸液是否充足?！咎幚碓瓌t】第22頁，共50頁，2022年，5月20日，2點27分，星期一積極處理原發(fā)?。ㄗ罡敬胧?低血容量性補(bǔ)液、輸血、止血、手術(shù)感染性抗生素、激素、切除病灶及引流病灶創(chuàng)傷性鎮(zhèn)靜、止痛、止血、包扎、固定過敏性停藥、注射腎上腺素及抗過敏

10、藥心源性治療和處理心臟疾病、抗心衰【處理原則】第23頁，共50頁，2022年，5月20日，2點27分，星期一糾正酸中毒 措施：補(bǔ)充血容量、改善灌注，適度補(bǔ)堿 首選蘇打水 緊急下先用5蘇打水150250ml補(bǔ)給（以后根據(jù)CO2CP計算補(bǔ)給(先補(bǔ)一半)（休克早期過度換氣短暫呼吸性堿中毒）【處理原則】第24頁，共50頁，2022年，5月20日，2點27分，星期一應(yīng)用血管活性藥物收縮劑能升壓，但影響微灌量，僅用于經(jīng)擴(kuò)容后BP 仍60mmHg者。 間羥胺、去甲腎上腺素或多巴胺(大劑量)擴(kuò)張劑解除小血管痙攣、疏通微循環(huán)、增加組織灌 流量，但須在擴(kuò)容血容量基本補(bǔ)足的基礎(chǔ)上 應(yīng)用。 多巴胺(小劑量)、酚妥拉明

11、、硝普鈉等。 【處理原則】第25頁，共50頁，2022年，5月20日，2點27分，星期一 強(qiáng)心藥增強(qiáng)心肌收縮和增加心搏量、p。 多巴胺(中劑量)、西地蘭等治療DIC改善微循環(huán) DIC階段應(yīng)用肝素（1mg/Kg）6h一次 晚期纖溶時用止血劑：氨基己酸、氨甲苯 酸、阿司匹林、潘生丁、低分子右旋糖酐等【處理原則】第26頁，共50頁，2022年，5月20日，2點27分，星期一皮質(zhì)激素和其他藥物的應(yīng)用皮質(zhì)激素的作用： 擴(kuò)張血管改善微循環(huán)； 保護(hù)溶酶體； 增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排力； 增進(jìn)線粒體功能；防止白細(xì)胞疑集 促進(jìn)糖原異生，減輕酸中毒。 短期大量應(yīng)用，大劑量靜脈滴注一次滴完【處理原則】第27頁，共5

12、0頁，2022年，5月20日，2點27分，星期一（一）健康史：（二）身體狀況： 1、意識和表情 2、生命體征：血壓與脈壓、脈搏（休克指數(shù) 0.5） 呼吸（30/8）、體溫（40/36） 3、外周循環(huán)情況（皮膚色澤及溫度） 4、尿量及尿比重（25ml血容量不足 30ml有改善） 5、局部情況 6、輔助檢查（三）心理社會狀況【護(hù)理評估】脈率/收縮壓11.5有休克，2.0嚴(yán)重休克第28頁，共50頁，2022年，5月20日，2點27分，星期一（一）體液不足 體液維持平衡（二）氣體交換受損 循環(huán)改善呼吸道通暢，呼 吸平穩(wěn)（三）體溫異常 體溫維持正常（四）有感染的危險 未發(fā)生感染或及時發(fā)現(xiàn)處理 （五）有受

13、傷的危險 病人未發(fā)生意外損傷?！咀o(hù)理診斷】 【護(hù)理目標(biāo)】 第29頁，共50頁，2022年，5月20日，2點27分，星期一（一）迅速補(bǔ)充血容量，維持體液平衡 1、專人護(hù)理： 2、建立良好靜脈通路（23條或深V插管） 3、合理補(bǔ)液（晶體+膠體，速度以監(jiān)測BP、 CVP來調(diào)整，見表4-2） 4、嚴(yán)密觀察病情變化 5、記錄出入量（種類、數(shù)量、時間、速度） 6、動態(tài)監(jiān)測尿量與尿比重 30ml/h 休克好轉(zhuǎn) 【護(hù) 理 措 施】 第30頁，共50頁，2022年，5月20日，2點27分，星期一（二）改善組織灌注，促進(jìn)氣體正常交換 1、取休克體位（頭軀干抬高15-20O，下肢抬高20-30O） 2、使用抗休克褲

14、（原理是下半身加壓，保證 回心血量、控制出血） 3、應(yīng)用血管活性藥（切忌漏在血管外） 低濃度慢速度、監(jiān)測、調(diào)整、防外滲、逐漸停藥 【護(hù) 理 措 施】 第31頁，共50頁，2022年，5月20日，2點27分，星期一 4、維持有效氣體交換 給氧（鼻導(dǎo)管、40-50%氧、6-8L/分鐘） 觀察呼吸型態(tài)，監(jiān)測動脈血氣 通暢呼吸道，防窒息（氣管插管/切開、昏迷者 頭偏一側(cè)防舌后墜/誤吸，及時清除分泌物） 鼓勵深慢呼吸及有效咳嗽、叩背、雙上肢運(yùn)動， 促進(jìn)肺擴(kuò)張。 【護(hù) 理 措 施】 第32頁，共50頁，2022年，5月20日，2點27分，星期一（三）調(diào)節(jié)體溫 1、監(jiān)測體溫 4h/次 2、保暖（調(diào)節(jié)室溫20

15、O ）避免局部加熱 3、高熱時宜物理降溫（冰帽、冰袋） 4、輸庫血時要復(fù)溫（35O左右） 【護(hù)理措施】 第33頁，共50頁，2022年，5月20日，2點27分，星期一（四）預(yù)防感染 1、應(yīng)用嚴(yán)格無菌操作 2、應(yīng)用有效抗生素 3、協(xié)助咳嗽排痰及霧化，防肺部感染 4、保持床單干燥、清潔，勤翻身，防壓瘡 5、加強(qiáng)尿管護(hù)理 6、保持傷口敷料清潔干燥 【護(hù)理措施】 第34頁，共50頁，2022年，5月20日，2點27分，星期一（五）預(yù)防皮膚受損和意外損傷 1、適當(dāng)約束：神志不清者專人守護(hù)、加床欄， 必要時四肢上約束帶。 2、預(yù)防壓瘡：翻身、叩背、按摩 【護(hù)理措施】 第35頁，共50頁，2022年，5月2

16、0日，2點27分，星期一（一）加強(qiáng)自我保護(hù)，避免損傷和意外傷害。（二）了解和掌握意外傷害傷的初步處理和自救知 識。（三）發(fā)生高熱或感染時應(yīng)及時到醫(yī)院就診。 【健康教育】第36頁，共50頁，2022年，5月20日，2點27分，星期一（一）血容量是否補(bǔ)足，體液是否得以平衡（二）微循環(huán)是否改善，呼吸平穩(wěn)（三）體溫是否維持正常（四）是否發(fā)生感染，或感染發(fā)生后 是否被及時發(fā)現(xiàn)和控制。（五）有無發(fā)生壓瘡或意外受傷【護(hù)理評價】 第37頁，共50頁，2022年，5月20日，2點27分，星期一【概念】 各種原因機(jī)體短時間內(nèi)大量出血及體液丟失有 效循環(huán)血量休克。 失血性休克：大血管破裂或腹腔臟器破裂出血 創(chuàng)傷性休

17、克：損傷和大手術(shù)血液、血漿同時丟失 第二節(jié) 低血容量性休克第38頁，共50頁，2022年，5月20日，2點27分，星期一 【病因】 大血管破裂、外傷性肝脾破裂、消化性潰瘍出血食道靜脈曲張破裂、宮外孕出血、手術(shù)創(chuàng)面廣泛 滲血等。 一、失 血 性 休 克 第39頁，共50頁，2022年，5月20日，2點27分，星期一【處理原則】（一）補(bǔ)充血容量（等滲鹽水或平衡鹽溶液）（二）除去病因：止血、包扎、固定、治療腸梗阻等【護(hù)理措施】 快速補(bǔ)液（出血未控制時，平均動脈壓維持50-60mmHg）第40頁，共50頁，2022年，5月20日，2點27分，星期一【病因】 嚴(yán)重外傷（大面積撕脫傷、燒傷、擠壓傷、全身

18、多發(fā)性骨折、大手術(shù)）。【病理生理】 喪失大量血液或血漿 炎性腫脹和體液滲出 有效循環(huán) 微血管擴(kuò)張、通透性二、創(chuàng) 傷 性 休 克第41頁，共50頁，2022年，5月20日，2點27分，星期一【處理原則】 補(bǔ)充血容量、止痛、急救處理、手術(shù)、預(yù)防感染?！咀o(hù)理措施】 1、心理支持 2、妥善固定、緩解疼痛 3、鎮(zhèn)痛護(hù)理 4、監(jiān)測血糖第42頁，共50頁，2022年，5月20日，2點27分，星期一【病因病理】 繼發(fā)于G桿菌為主的感染，如嚴(yán)重膽道感染、腹 膜炎、敗血癥、絞窄性腸梗阻、氣性壞疽、大面積 燒傷并感染等，又稱內(nèi)毒素性休克。全身炎癥反應(yīng)綜合癥：T38或36 心率90次/分 R20次/分或過度通氣 WB

19、C12109或4109或未成熟白細(xì)胞10%第三節(jié) 感染性休克第43頁，共50頁，2022年，5月20日，2點27分，星期一1、低排高阻型休克：（低動力型、冷型休克） 重癥感染，外周血管收縮、阻力、微循環(huán) 瘀滯、通透性、滲出、血容量和心排出量2、高排低阻型休克：（高動力型、暖型休克） 感染，外周血管擴(kuò)張、阻力、心排出量正 ?；颉！静±砩砼c分類】第44頁，共50頁，2022年，5月20日，2點27分，星期一（一）低排高阻型（低動力型） 躁動、淡漠、面色蒼白、發(fā)紺、花斑樣、皮膚濕冷 T、脈速弱，CVP 、BP、脈壓差（30mmHg) 尿少（25ml）（二）高排低阻型（高動力型） 神志清晰、疲乏、皮

20、膚潮紅，干燥，溫暖、呼吸急 促，CVP BP脈壓差 【 臨 床 表 現(xiàn) 】第45頁，共50頁，2022年，5月20日，2點27分，星期一 【處理原則】 （一）補(bǔ)充血容量（二）控制感染（清除病灶、支持、抗生素） （三）糾正酸中毒（四）應(yīng)用血管活性藥（五）應(yīng)用皮質(zhì)激素 （六）保護(hù)重要臟器【護(hù)理措施】 1、采集標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)：寒戰(zhàn)、高熱 2、給氧第46頁，共50頁，2022年，5月20日，2點27分，星期一 【 小結(jié) 】 休克是指有害因素作用于機(jī)體，導(dǎo)致有效循環(huán)血量，微循環(huán)障礙、組織灌流，細(xì)胞代謝紊亂功能損害為共同特點的病理生理改變的危急綜合征。外科最常見有低血容量性、感染性。根據(jù)休克的病理變化，臨床可分為休克早期、休克期休克晚期。其主要表現(xiàn)為BP、