2022醫(yī)學(xué)課件人工關(guān)節(jié)置換術(shù)

1、非化膿性關(guān)節(jié)炎 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院骨科 嚴(yán)世貴第一頁(yè)，共四十八頁(yè)。 骨性關(guān)節(jié)炎 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 強(qiáng)直性脊柱炎 銀屑病性關(guān)節(jié)炎 神經(jīng)病變性關(guān)節(jié)病 血友病性關(guān)節(jié)炎 非化膿性關(guān)節(jié)炎包括多種疾病，盡管病因、發(fā)病機(jī)理不同，最終都將侵犯關(guān)節(jié)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨，軟骨下骨及關(guān)節(jié)滑膜的異常，最終造成關(guān)節(jié)畸形、疼痛和功能障礙。常見(jiàn)的非化膿性關(guān)節(jié)炎如下：第二頁(yè)，共四十八頁(yè)。骨性關(guān)節(jié)炎o(hù)steoarthritis 分類 原發(fā)性 ：發(fā)病原因不明的多關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎，多見(jiàn)于50歲以上的肥胖患者。 繼發(fā)性 ：發(fā)病前關(guān)節(jié)有某些病變存在，如關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、先天性畸形、韌帶性關(guān)節(jié)不穩(wěn)等。第三頁(yè)，共四十八頁(yè)。原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)

2、 中老年人多見(jiàn) 女性多于男性 好發(fā)于負(fù)重關(guān)節(jié) 第四頁(yè)，共四十八頁(yè)。病 因 原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎的病因不明，其發(fā)病可能是一種綜合因素。 軟骨代謝異常：軟骨表層細(xì)胞受到損傷后，基底部的細(xì)胞代謝活力增加，這種修復(fù)機(jī)制受到內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響。例如雄激素對(duì)骨性關(guān)節(jié)炎有促進(jìn)作用，而雌激素那么有抑制作用。 酶對(duì)軟骨基質(zhì)的降解：多種可降解軟骨基質(zhì)的酶分泌增加，導(dǎo)致軟骨退變。目前研究較多的是金屬基質(zhì)蛋白酶MMPs),它可以降解幾乎所以的軟骨基質(zhì)。 此外，長(zhǎng)期反復(fù)性的軟骨損傷，軟骨營(yíng)養(yǎng)的改變等都與骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生有一定的相關(guān)性。 軟骨的損傷被認(rèn)為是骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病中的關(guān)鍵因素。第五頁(yè)，共四十八頁(yè)。病 理 改 變關(guān)節(jié)軟骨：

3、軟骨外表粗糙不平，局限性軟化灶，軟骨破、剝脫，導(dǎo)致軟骨下骨外露。軟骨下骨：軟骨下骨密度增加，變硬，同時(shí)可形成囊性改變，骨小梁增粗呈象牙質(zhì)變。 滑膜 增殖型滑膜炎：滑膜增殖，水腫，呈葡萄串珠樣 纖維型滑膜炎: 纖維組織形成條索狀束帶第六頁(yè)，共四十八頁(yè)。臨 床 表 現(xiàn)疼痛及壓痛 關(guān)節(jié)僵硬 關(guān)節(jié)腫脹 關(guān)節(jié)畸形及功能障礙第七頁(yè)，共四十八頁(yè)。 疼痛及壓痛 本病最常見(jiàn)的表現(xiàn)是關(guān)節(jié)局部的疼痛和壓痛。負(fù)重關(guān) 節(jié)及雙手最易受累。一般早期為輕度或中度間斷性隱痛，休 息時(shí)好轉(zhuǎn)，活動(dòng)后加重，隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，或 導(dǎo)致活動(dòng)受限。關(guān)節(jié)局部可有壓痛，在伴有關(guān)節(jié)腫脹時(shí)尤為 明顯。第八頁(yè)，共四十八頁(yè)。 關(guān)節(jié)僵硬 患者

4、可出現(xiàn)晨起時(shí)關(guān)節(jié)僵硬及粘著感，活動(dòng)后可緩解。本病的晨僵時(shí)間較短，一般數(shù)分鐘至十幾分鐘，很少超半小時(shí)。第九頁(yè)，共四十八頁(yè)。 關(guān)節(jié)腫脹 早期為關(guān)節(jié)周圍的局限性腫脹，隨病情進(jìn)展可有關(guān)節(jié)彌漫性腫脹、滑囊增厚或伴關(guān)節(jié)積液。后期可在關(guān)節(jié)周圍觸及骨贅。第十頁(yè)，共四十八頁(yè)。關(guān)節(jié)畸形 嚴(yán)重的骨性關(guān)節(jié)炎可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，例如髖關(guān)節(jié)炎可產(chǎn)生屈曲外旋和內(nèi)收畸形，膝關(guān)節(jié)可產(chǎn)生內(nèi)翻畸形。手部骨性關(guān)節(jié)炎畸形也較多見(jiàn)。第十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、免疫復(fù)合物及血清補(bǔ)體等指標(biāo)一般在正常范圍。伴有滑膜炎的患者可出現(xiàn)C-反響蛋白和血沉輕度升高。類風(fēng)濕因子及抗核抗體陰性。出現(xiàn)滑膜炎者可有關(guān)節(jié)積液。關(guān)節(jié)液透明、淡黃色、粘稠度正

5、常或略降低，但粘蛋白凝固良好。第十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。X 線關(guān)節(jié)間隙狹窄 骨贅形成 畸形 軟骨下骨硬化第十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。MRI第十四頁(yè)，共四十八頁(yè)。診 斷根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、體征和影像學(xué)等輔助檢查，骨性關(guān)節(jié)炎的診斷并不困難。 第十五頁(yè)，共四十八頁(yè)。鑒別診斷主要是和其他的非化膿性關(guān)節(jié)炎相鑒別 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性脊柱炎銀屑病性關(guān)節(jié)炎神經(jīng)病變性關(guān)節(jié)病血友病性關(guān)節(jié)炎第十六頁(yè)，共四十八頁(yè)。 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者一般年齡較輕主要表現(xiàn)為慢性進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎，以雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)最為常見(jiàn)。常累及多個(gè)關(guān)節(jié)，多呈對(duì)稱性多有晨僵，可達(dá)1小時(shí)以上，皮下結(jié)節(jié)、發(fā)熱等常伴有骨質(zhì)疏松、骨缺損，畸形明顯。類風(fēng)

6、濕因子RF及抗環(huán)狀胍氨酸抗體(CCP)陽(yáng)性第十七頁(yè)，共四十八頁(yè)。 強(qiáng)直性脊柱炎好發(fā)于年輕男性漸進(jìn)性骶髂關(guān)節(jié)、腰背疼痛、僵硬及活動(dòng)受限，可伴有不 對(duì)稱性髖、膝、踝等關(guān)節(jié)受累。脊柱僵硬、畸形 X線示骶髂關(guān)節(jié)破壞，脊柱“竹節(jié)樣改變。大局部患者為HLA-B27陽(yáng)性。第十八頁(yè)，共四十八頁(yè)。銀屑病性關(guān)節(jié)炎 主要依靠銀屑病而與其他關(guān)節(jié)炎相區(qū)別。銀屑 病多數(shù)發(fā)生于關(guān)節(jié)炎的前幾年，局部患者銀屑 病發(fā)生在關(guān)節(jié)炎之后。有時(shí)銀屑疹可以是一小 片，或在隱蔽的部位，不易覺(jué)察。第十九頁(yè)，共四十八頁(yè)。神經(jīng)病變性關(guān)節(jié)病夏科氏關(guān)節(jié) 由于某些神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的關(guān)節(jié)病變，原發(fā)的神經(jīng)病變可以造成關(guān)節(jié)深部感覺(jué)障礙，使關(guān)節(jié)經(jīng)常遭受比正常大

7、得多的沖擊、震蕩和扭轉(zhuǎn)性損傷。這種病早期并無(wú)疼痛，不易被病人重視。關(guān)節(jié)腫脹、無(wú)痛、活動(dòng)范圍超常是本病的重要特征。第二十頁(yè)，共四十八頁(yè)。血友病性關(guān)節(jié)炎 血友病性關(guān)節(jié)炎是由于凝血因子缺乏引起關(guān)節(jié)內(nèi)多次出血，導(dǎo)致滑膜炎，骨質(zhì)破壞和關(guān)節(jié)功能障礙。主要根據(jù)血友病史予以鑒別。第二十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。骨性關(guān)節(jié)炎的治療一般治療 藥物治療 關(guān)節(jié)腔注射手術(shù)治療治療的目的在于緩解疼痛、阻止和延緩疾病的開(kāi)展及保護(hù)關(guān)節(jié)功能。治療方案應(yīng)依據(jù)每個(gè)患者的病情而定。第二十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。一般治療患者教育：使患者了解本病的治療原那么、鍛煉方法，以及藥物的用法和不良反響等。物理治療：包括熱療、水療、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法、針灸、按摩

8、和推拿、牽引等。減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷，保護(hù)關(guān)節(jié)功能：受累關(guān)節(jié)應(yīng)防止過(guò)度負(fù) 荷，膝或髖關(guān)節(jié)受累患者應(yīng)防止長(zhǎng)久站立、跪位和蹲位。 可利用手杖、步行器等協(xié)助活動(dòng)，肥胖患者應(yīng)減輕體重。第二十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。藥物治療非甾類抗炎藥NSAIDs NSAIDs是最常用的一類骨關(guān)節(jié)炎治療藥物，可減輕疼痛及腫脹，改善關(guān)節(jié)的活動(dòng)。但是NSAIDs相關(guān)胃腸道不良反響的危險(xiǎn)性較高，目前選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑已經(jīng)廣泛使用，其胃腸道反響較小。其它止痛劑 對(duì)乙酰氨基酚對(duì)骨關(guān)節(jié)炎有良好的止痛作用，且費(fèi)用低。曲馬多為一種弱阿片類藥物，耐受性較好而成癮性小。第二十四頁(yè)，共四十八頁(yè)。藥物治療改善病情藥物及軟骨保護(hù)劑 此類藥物具有降低基質(zhì)

9、金屬蛋白酶、膠原酶等的活性作用，既可抗炎、止痛，又可保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，有延緩骨性關(guān)節(jié)炎開(kāi)展的作用。主要的藥物包括硫酸氨基葡萄糖、葡糖胺聚糖等。局部外用藥治療 雙氯酚酸鈉乳膠劑 依托芬那酯霜 目前藥物治療骨性關(guān)節(jié)炎的效果不甚滿意，很多研究試圖找到新的藥物，既可改善病癥，又可逆轉(zhuǎn)軟骨退變。第二十五頁(yè)，共四十八頁(yè)。關(guān)節(jié)腔注射關(guān)節(jié)腔注射糖皮質(zhì)激素可緩解疼痛、減少滲出，療效持續(xù) 數(shù)周至數(shù)月，但同一關(guān)節(jié)不應(yīng)反復(fù)注射一年內(nèi)注射次數(shù)應(yīng)少于4次。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸類制劑對(duì)減輕關(guān)節(jié)疼痛、增加關(guān)節(jié) 活動(dòng)度、保護(hù)軟骨有效，治療效果可持續(xù)數(shù)月，適用于對(duì)常規(guī)治療不能耐受或療效不佳者。第二十六頁(yè)，共四十八頁(yè)。手術(shù)治療清理術(shù)截

10、骨術(shù)關(guān)節(jié)成形術(shù)：關(guān)節(jié)融合術(shù)；人工關(guān)節(jié)置換術(shù)第二十七頁(yè)，共四十八頁(yè)。清理術(shù) 清理術(shù)的目的是去除關(guān)節(jié)內(nèi)的機(jī)械性刺激物，是一個(gè)姑息性手術(shù)。以膝關(guān)節(jié)清理較多。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)創(chuàng)傷小，康復(fù)時(shí)間短。清理術(shù)只能推遲采用手術(shù)的時(shí)間，不能改變疾病的自然進(jìn)程。第二十八頁(yè)，共四十八頁(yè)。截骨術(shù) 骨性關(guān)節(jié)炎可導(dǎo)致關(guān)節(jié)異常的應(yīng)力分布，截骨術(shù)可以改善節(jié)的力線，從而改善病癥。髖關(guān)節(jié)：股骨近端截骨術(shù)，髖臼周圍截骨術(shù)。隨著全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的廣泛開(kāi)展，有些截骨術(shù)似乎已經(jīng)過(guò)時(shí)。第二十九頁(yè)，共四十八頁(yè)。截骨術(shù) 膝關(guān)節(jié)：脛骨近端截骨術(shù)；股骨遠(yuǎn)端截骨術(shù) 膝關(guān)節(jié)截骨術(shù)對(duì)于局部年輕且體力活動(dòng)較多的患者有一定的效果。第三十頁(yè)，共四十八頁(yè)。關(guān)節(jié)融合術(shù)

11、關(guān)節(jié)融合術(shù)將關(guān)節(jié)固定于一個(gè)固定的角度，適用于一側(cè)病變且病變嚴(yán)重，患者能接受術(shù)后關(guān)節(jié)強(qiáng)直狀態(tài)者。關(guān)節(jié)融合術(shù)對(duì)于從事重體力勞動(dòng)者是一個(gè)可選擇方案。隨著生活水平的提高，關(guān)節(jié)融合術(shù)趨于減少。第三十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)人工關(guān)節(jié)置換是20世紀(jì)骨科學(xué)的最成功的手術(shù)。在治療骨性關(guān)節(jié)炎方面，目前髖關(guān)節(jié)置換、膝關(guān)節(jié)置換及肩關(guān)節(jié)的臨床效果令人滿意，踝關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)置換的遠(yuǎn)期效果有待改進(jìn)。第三十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 以往認(rèn)為對(duì)于65歲以上，非手術(shù)治療無(wú)效的骨性關(guān)節(jié)炎患者，可行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。目前年齡的范圍已經(jīng)放寬。全髖關(guān)節(jié)置換的遠(yuǎn)期效果滿意，一般認(rèn)為假體15年生存率超過(guò)90%John Charn

12、ley 被稱為現(xiàn)代人工關(guān)節(jié)之父第三十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。全髖關(guān)節(jié)假體系統(tǒng)假體系統(tǒng)由髖臼假體和股骨假體組成髖臼假體： 骨水泥固定 非骨水泥固定股骨假體 骨水泥固定 非骨水泥固定第三十四頁(yè)，共四十八頁(yè)。假體界面及選擇 假體磨損是導(dǎo)致全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體松動(dòng)的主要原因。目前常用的假體界面有：金屬對(duì)聚乙烯；金屬對(duì)金屬，陶瓷對(duì)陶瓷，陶瓷對(duì)聚乙烯等。其中以陶瓷對(duì)陶瓷界面的磨損最少。第三十五頁(yè)，共四十八頁(yè)。第三十六頁(yè)，共四十八頁(yè)。第三十七頁(yè)，共四十八頁(yè)。術(shù)后并發(fā)癥深靜脈血栓、肺動(dòng)脈栓塞感染脫位假體松動(dòng)假體周圍骨折雙下肢不等長(zhǎng)異位骨化第三十八頁(yè)，共四十八頁(yè)。并發(fā)癥脫位感染假體周圍骨折第三十九頁(yè)，共四十八頁(yè)。膝關(guān)

13、節(jié)置換膝關(guān)節(jié)外表置換治療骨性關(guān)節(jié)炎已經(jīng)取得了滿意的效果。單髁置換：治療局限于一個(gè)間室的關(guān)節(jié)炎全膝關(guān)節(jié)置換：治療涉及多個(gè)間室的關(guān)節(jié)炎據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道膝關(guān)節(jié)假體15年生存率為95%，21年和23年生存率均為91%。第四十頁(yè)，共四十八頁(yè)。膝關(guān)節(jié)假體膝關(guān)節(jié)假體包括股骨假體、脛骨假體及髕骨假體第四十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)第四十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。第四十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。并發(fā)癥深靜脈血栓、肺動(dòng)脈栓塞感染假體松動(dòng)髕股關(guān)節(jié)并發(fā)癥神經(jīng)血管損傷骨折骨 折 假體松動(dòng)第四十四頁(yè)，共四十八頁(yè)。肩關(guān)節(jié)置換全肩關(guān)節(jié)置換是比較成熟的手術(shù)，如果手術(shù)操作和康復(fù)恰當(dāng)，其手術(shù)療效可與常見(jiàn)的髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相媲美。第四十五頁(yè)，共四十八頁(yè)。踝關(guān)節(jié)置換INBONE 全踝置換假體Salto Talaris 全踝置換假體全踝關(guān)節(jié)置換的結(jié)果與全髖及全膝關(guān)節(jié)置換相比毫無(wú)優(yōu)勢(shì)，其長(zhǎng)期效果有待考證。第四十六頁(yè)，共四十八頁(yè)。 謝 謝 ！第四十七頁(yè)，共四十八頁(yè)。內(nèi)容總結(jié)非化膿性