醫(yī)療質(zhì)量管理主任組長職責

1、一、醫(yī)療質(zhì)量治理科工作方案 一、落實醫(yī)療核心制度, 確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和安全 1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、 三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例爭論制度、 會診制度、 危重患者搶救制度、分級護理制度、 死亡病例爭論制度、 交接班制度、 病歷書寫規(guī) 范、查對制度、抗菌藥物分級治理制度、 知情同意談話制度等；2加強醫(yī)療質(zhì)量環(huán)節(jié)的治理,特殊對運行病歷進行質(zhì)量督察；3加強全員質(zhì)量意識和醫(yī)療安全訓練,堅固樹立質(zhì)量和安全 意識,提高全員質(zhì)量治理與改進的意識和參與才能,嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)； 4 對全員進行培訓,醫(yī)務人員對“ 三基” 培訓（基礎理論、基本學問、基本技能）要求人人達標；

2、二、病歷書寫 1.病歷書寫規(guī)范的學習和領悟, 臨床、醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量考核手冊講解和學習； 2. 病歷書寫中的準時性和完整性； 3. 體檢的全面性和精確性； 4. 上級醫(yī)生查房的準時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性； 5. 日常病程記錄的準時性和完整性（包括上級醫(yī)師的醫(yī)療指示, 藥物使用的記錄,疑難危重病人的爭論記錄,急危重搶救病人的搶救記錄,重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析,會診記錄、 死亡記錄和死亡爭論記錄等） ； 6. 治療知情同意書的規(guī)范性（包括 住院病人 72 小時內(nèi)知情同意談話記錄,特殊檢查、治療的知 情同意談話記錄, 醫(yī)?；颊咦再M特殊藥品和器械知情同意 談話記錄等； 7. 治療的合理性

3、 （特殊是抗生素的使用、 更換、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄,處方包括精神、麻醉處方的合格率等） ； 8. 歸檔病歷按規(guī)定時間上 交；三、加強督查 1 嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生治理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī),加強對科室的質(zhì)量治理、檢查、評判、監(jiān)督； 2 對科室實施全程質(zhì)量治理,重視基礎質(zhì)量,加強環(huán)節(jié)質(zhì)量, 保證終末質(zhì)量； 樹立全員質(zhì)量和安全意識,加強醫(yī)療質(zhì)量的關鍵環(huán)節(jié)治理和監(jiān)督；關鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人的治理, 嚴峻藥物不良反應的治理,病歷書寫中的準時 性和完整性的治理, 治療知情同意記錄的規(guī)范性的治理,治療 的合理性等； 3 對醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度,建立 病歷環(huán)

4、節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評判、反饋,每本病歷均由住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、 科主任三級進行質(zhì)控, 每月科室醫(yī)療質(zhì)量治理小組 進行質(zhì)量檢查一次,對科室醫(yī)療質(zhì)量情形進行一次全面的分 析、評估,每季度定期爭論醫(yī)療質(zhì)量治理等相關問題,每年總結一次,檢查處理情形準時進行通報；4加強病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療事故處理方法 的學習和領悟, 嚴格按規(guī)定準時、精確、完整書寫醫(yī)療文書； 科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量第一責任人；住院醫(yī)師、 主治醫(yī)師、 科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級質(zhì)量檢查, 查出缺陷準時反饋及改正； 5. 搞好醫(yī)療服務； 達到以服務為中心, 留意對患者服務態(tài)度、 診療規(guī)范、生活服等；6總體提高科室業(yè)務學習的質(zhì)量,保證業(yè)務學習

5、的數(shù)量；每 月進行業(yè)務學習一次,疑難病例爭論一次,把好醫(yī)療質(zhì)量關；二、（一）護士長醫(yī)療質(zhì)量工作職責在院領導的領導下,幫助科室護士做好本病區(qū)的護理工作；負責本科室護士排班,并對本科室護士進行勞動紀律考評；1、幫助科室護士做好病區(qū)行政治理,依據(jù)科內(nèi)護理工作質(zhì) 量標準、工作方案,負責制定本病區(qū)具體工作方案,組織實施、檢查與總結；落實病區(qū)護理質(zhì)量有關標準、規(guī)定、制度及病區(qū)物 品擺設規(guī)范化要求；2、幫助科室護士完成全科病歷及護理文書的審查、修改并 保證質(zhì)量達標；3、負責科室護理工作量的統(tǒng)計,準時上報月報表；4、負責檢查日常醫(yī)療活動中所需表格及物品,準時補充；5、擬訂本科工作方案,承擔業(yè)務講課及業(yè)務考核任

6、務；6、幫助科室護士做好科內(nèi)后勤工作,督促后勤部門準時維 修,指導護理人員落實有關物品的清潔消毒；（二）護理醫(yī)療質(zhì)量工作制度1、依據(jù)質(zhì)量標準對護理質(zhì)量實施全面掌握,準時發(fā)覺工作中 存在的問題與不足, 對顯現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進行分析,制定改進措施；檢查有登記、 記錄并準時反饋, 每月填寫檢查登記表及護理質(zhì)量 月報表上一級質(zhì)控組； 護理部隨時向主管院長匯報全院護理質(zhì)量掌握與治理情形, 依據(jù)實際情形召開護理質(zhì)量分析會,每年進行護理質(zhì)量掌握與治理總結并向全院護理人員通報；2、每月有方案地或依據(jù)科室護理質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)（搶救室、產(chǎn)房、手術室、換藥室）進行檢查,填寫檢查登記表及護理質(zhì)量月報表對于檢查中發(fā)覺的問題準

7、時爭論分析,施并落實；制定切實可行的措3、每月按護理質(zhì)量掌握項目有方案、有目的、 有針對性的對 各病區(qū)護理工作進行檢查評判,填寫檢查登記表及綜合報表；及 時爭論、分析、解決檢查中發(fā)覺的問題；依據(jù)實際檢查情形向醫(yī) 療質(zhì)量治理科反饋檢查結果,并提出整改看法,限期整改；4、護理工作質(zhì)量檢查考評結果作為各級護理人員考核內(nèi)容；5、參與科主任查房、 大手術或新開展的手術前、疑難病例的 爭論；加強醫(yī)護溝通,充分明白醫(yī)生對護理工作的要求；把握 全病區(qū)護士的工作情形, 參與并知道本病區(qū)危重、 大手術、搶救、特殊檢查及重點患者的護理；三、（一）住院部科主任醫(yī)療質(zhì)量工作職責在院領導的領導下,幫助科室醫(yī)生做好本病區(qū)的

8、醫(yī)療工作；負責本科室醫(yī)生排班,并對本科室醫(yī)生進行勞動紀律考評；（1）負責住院部的醫(yī)療質(zhì)量掌握工作,每份終末病歷科主 任和質(zhì)控員負責質(zhì)控達標；（2）對各種醫(yī)療文書的書寫情形按規(guī)范進行檢查（病歷、處方、申請單、報告單等）,并做好質(zhì)量檢查記錄；（3）對執(zhí)行醫(yī)療核心制度情形進行檢查；（4）對檢查中發(fā)覺的問題準時記錄,提出改進看法并督促 落實；（5）定期分析評判科室質(zhì)量動態(tài),督促做好醫(yī)療活動環(huán)節(jié) 的規(guī)范操作及診療方案的實施,總結歸納,提出看法報告,以及 幫助整改措施的落實執(zhí)行；（6）定期向醫(yī)護辦反饋質(zhì)控工作進行情形,對違反醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程造成后果的大事,質(zhì)量治理委員會；寫出書面材料準時上報醫(yī)療（二

9、）住院部科主任醫(yī)療質(zhì)量工作制度 1、各科必需把醫(yī)療質(zhì)量放在首位,把質(zhì)量治理納入科室的 各項工作中,留意環(huán)節(jié)治理,運用科學的組織、方案、掌握等方 式來提高醫(yī)療質(zhì)量；2、各科室要加強對全體人員進行質(zhì)量訓練,組織全體人員參與質(zhì)量治理活動；3、醫(yī)院每月對臨床各科進行一次醫(yī)療質(zhì)量檢查,檢查各項 醫(yī)療制度的執(zhí)行情形；檢查標準為區(qū)質(zhì)控標準及醫(yī)院所定標準；檢查結果作好具體記錄、并匯總及全院通報；4、每月召開醫(yī)療質(zhì)量小組會議一次,將檢查結果準時匯總 分析、準時反饋給科室, 各科室要提出針對性整改看法及具體實 施方法并準時書面上報醫(yī)療質(zhì)量治理科；5、每月對各科室運行病歷抽查5-10 份以及對歸檔病歷和各種檢查申請

10、單、報告單、處方如干份,進行檢查、評分；對檢查 中存在的問題進行分析、反饋,準時提出整改看法；6、質(zhì)量檢查結果與評優(yōu)、獎懲相結合,具體操作按醫(yī)院有 關規(guī)定進行獎罰；四、（一）醫(yī)院感染治理小組職責1、由科主任,護士長及監(jiān)控護士 感科的指導下工作；2、制定本院感染治理制度； 總務護士 組成,在院3、督促,檢查本科室有關院感的各項工作,對可疑病例,可能存在感染的環(huán)節(jié)進行監(jiān)測,實行有效的防范措施；4、對醫(yī)院感染散發(fā)病例按要求登記報告,對暴發(fā),流行病例立刻向院感科及衛(wèi)生防疫部門報告,染病防治方法要求報告；對法定傳染病按 傳5、對疑似或確診醫(yī)院感染病例留取臨床標本,進行病原 學檢測和藥敏試驗；6、監(jiān)督本院

11、抗生素的合理使用,組織和參與院感學問培 訓；7、嚴格執(zhí)行無菌技術操作,對空氣,物表,手,定期進 行衛(wèi)生學監(jiān)測, 切實做好對衛(wèi)生員, 陪住,探視者衛(wèi)生學治理；8、有針對性地進行目標監(jiān)測,實行有效措施,降低本院 院感發(fā)病率；（二）、院感治理制度 1、引導和督促本院醫(yī)務人員進行日常醫(yī)院感染的預防工作,指導臨床掌握各種醫(yī)院感染危急因素和流行病學監(jiān)測,制定醫(yī)院 感染監(jiān)控規(guī)劃和條例, 并對醫(yī)院各科室進展和實施醫(yī)院感染治理條例賜予具體指導；2、定期向分管院長匯報本院醫(yī)院感染監(jiān)測和掌握情形,負責 預備醫(yī)院感染治理委員所需的資料文獻并提交工作方案或議題,供醫(yī)院感染治理委員會爭論決策；3、建立和完善醫(yī)院各科及門診

12、的醫(yī)院感染監(jiān)測,普及醫(yī)院感 染學問,使醫(yī)務人員在日常醫(yī)療中留意到醫(yī)院感染的預防和措 施；4、對醫(yī)院感染進行流行病學的監(jiān)測和掌握,每月收集分析,匯總醫(yī)院感染病例資料,并上報醫(yī)院領導；5、當發(fā)生醫(yī)院感染,如暴發(fā)流行時,有責任深化科室進行流行病學調(diào)查, 并盡快與有關部門聯(lián)系,制措施；實行準時有效的防止和控6、有責任幫忙和監(jiān)督各科室對醫(yī)院感染監(jiān)控工作的實施,指導和檢查各科室的消毒與隔離措施,離方案；必要時針對具體病例制定隔7、完成醫(yī)院在職人員的醫(yī)院感染學問的培訓任務；定期總結匯總有關醫(yī)院感染的資料向全院公布；參與醫(yī)院內(nèi)消毒劑和抗生素的使用治理,參與醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的治理工作；8、每季度召開一次醫(yī)院感染治理

13、委員會會議,匯報感染治理 情形和改進措施；9、如發(fā)生 2 例相像癥狀,應視為院內(nèi)感染暴發(fā)流行,立刻組 織調(diào)查,準時查找緣由,以便實行措施阻斷擴散；五、（一）藥房小組長醫(yī)療質(zhì)量工作職責 在院領導的領導下,幫助科室人員做好藥房相應工作；負責 本科室人員排班,并對本科室人員進行勞動紀律考評；1、仔細貫徹執(zhí)行藥品治理法及其實施細就,并組織制訂本院相應的藥事治理規(guī)章制度；監(jiān)督檢查醫(yī)院貫徹執(zhí)行藥政法規(guī)及有關規(guī)章制度的情形,發(fā)覺問題,指導改進,莊重處理；2、在院長領導下,負責審定醫(yī)院的用藥方案；制（修）定醫(yī)院基本用藥品種目錄及處方手冊,檢查審定院部用藥方案,組織評判新老藥物的臨床療效與不良反映,的藥品品種；

14、定期審定需增加或剔除3、審查藥品選購方案及實際執(zhí)行情形；4、定期組織檢查各科藥品使用、治理情形；和諧督促臨床 藥學工作的開展, 爭論解決醫(yī)院醫(yī)療用藥的重大問題；指導監(jiān)督臨床各科合理用藥, 分析藥物不良反應, 爭論防止用藥事故和藥 源性疾病的措施,確保安全有效用藥；5、定期組織檢查各科毒、麻、精神及放射性等藥品使用和 治理情形,發(fā)覺問題準時訂正；對違法者,要莊重處理,并準時上報；6、藥事治理委員會每季召開一次會議；（二）、藥房小組長醫(yī)療質(zhì)量工作制度1、積極宣揚和仔細貫徹執(zhí)行藥品治理的有關法律法規(guī)；2、依據(jù)國家基本藥物 、國家醫(yī)療保險用藥等相關目 錄,定期修訂本院基本用藥目錄藥品品種范疇；3、審定

15、新藥新制劑的選用,剔除療效差、不良反應嚴峻的 藥品和制劑,由藥劑科提名,報委員會審批；4、審議和監(jiān)督本院用藥方案,藥品年度預算及其執(zhí)行情形；5、檢查病區(qū)藥品治理消耗情形以及藥劑科藥劑質(zhì)量情形；6、對醫(yī)護、藥劑人員用藥合理性進行考核；7、準時爭論處理藥療事故、嚴峻用藥差錯及其他醫(yī)療用藥 的重大問題；8、定期或不定期組織藥師查閱病歷、醫(yī)囑處方,檢查合理 用藥情形；進行處方和病歷用藥分析,不斷提高醫(yī)生用藥水平；9、定期檢查藥品治理情形,特殊是麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、珍貴藥品的使用、保管和消耗情形；準時訂正 和處理濫用成癮、積壓變質(zhì)等違反制度和治理不善的情形；10、要求藥房對門診和臨床各科

16、差錯處方進行登記,準時轉 給有關科室,作為考核醫(yī)生的依據(jù)之一；11、建立藥物不良反應登記制度,按藥品不良反應監(jiān)測管 理方法（試行）的規(guī)定的內(nèi)容定期向藥監(jiān)部門報告；12、依據(jù)醫(yī)院實際情形,由主要科室提出基本用藥范疇,經(jīng)藥房人員匯總爭論審定,確定本院的基本用藥目錄；依據(jù)應用情況,基藥每季度修訂一次；13、組織醫(yī)院藥學學術活動,如舉辦藥學進展、新藥介紹、藥物評判、藥品法律法規(guī)等講座,與醫(yī)護人員進行溝通；六、（一）功能科主任醫(yī)療質(zhì)量工作職責及制度在院領導的領導下,幫助科室醫(yī)生做好本病區(qū)的醫(yī)療工作；負責本科室醫(yī)生排班,并對本科室醫(yī)生進行勞動紀律考評；1、在院長和分管院長領導下,組織實施,督促檢查；制訂科

17、室醫(yī)療質(zhì)量工作方案,2、督促檢查科室人員仔細執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作規(guī) 程,督促科內(nèi)人員做好資料保管、登記、統(tǒng)計工作；3、留意各種操作的規(guī)范性,報告單填寫規(guī)范,儀器標準校 正、保護,并建立規(guī)范登記,做好質(zhì)控小結,負責檢查科內(nèi)人員的診斷質(zhì)量和報告書寫、珍貴儀器保管情形,參與臨床會診、疑難病例爭論及科內(nèi)會診工作,準時總結體會； 每季度對醫(yī)技科室（檢驗科、彩超室、放射科）進行一次醫(yī)技質(zhì)量檢查,4、督查科內(nèi)人員儀器操作程序、保養(yǎng)保護情形、儀器安全使用情形以及醫(yī)用材料的成本掌握；5、負責科室人員的業(yè)務訓練、技術考核,提出升、調(diào)、獎、懲看法；6、常常與臨床科室聯(lián)系,征求看法,改進工作,推廣新技 術；7、

18、加強科室醫(yī)療質(zhì)量治理,嚴防醫(yī)療差錯事故發(fā)生；8、負責科室治安治理、安全生產(chǎn)和信訪穩(wěn)固工作,保護正 常工作秩序；9、負責放射科日常事務；（二）檢驗科、彩超室小組長醫(yī)療質(zhì)量工作制度1、依據(jù)臨床要求挑選開展檢驗項目,征求看法,提出建議及改進措施；2、每日對該科室儀器設備進行檢查,并每月與臨床科室溝通,保證全部儀器設備常常處于常規(guī)或急診需要的正常工作狀態(tài),并負責本科室儀器保養(yǎng)；3、每一種精密儀器設備均應建立一份具體的檔案；4、負責本科室試劑、 設備的新購或更換, 提出看法或申請；5、督促檢查科室人員仔細執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作規(guī) 程,督促科內(nèi)人員做好資料保管、登記、統(tǒng)計工作；6、對工作中可能發(fā)生的意

19、外事故,如觸電、失火、割傷、刺 傷、燒傷、中毒等,應有應急處理預案；7、每月對臨床醫(yī)師的報告單填寫進行點評；七、（一）門診部主任醫(yī)療質(zhì)量工作職責在院領導的領導下,幫助科室人員做好門診部相應工作；負 責本科室人員排班,并對門診部醫(yī)護人員進行勞動紀律考評；1、在院長及分管院長的領導下,負責門診的醫(yī)療、護理和 行政治理工作；2、組織制定門診部的工作方案,經(jīng)領導批準后組織實施,常常監(jiān)督檢查,按時總結匯報；3、負責領導、組織、檢查門診病員的診治及急診、危重疑 難病員的會診和搶救工作；4、負責組織各種健康檢查工作及門診部服務工作；接受大批外傷、中毒、傳染病員時,要準時上報并實行相應措施；5、負責疾病診斷書

20、的治理、發(fā)放工作；6、督促科室人員執(zhí)行各項規(guī)章制度,醫(yī)療、護理常規(guī),技術操作規(guī)程；優(yōu)化就診流程,改進醫(yī)療作風,改善服務態(tài)度,嚴防差錯事故； 7、負責組織工作人員做好衛(wèi)生宣教、清潔衛(wèi)生、消毒隔離疫情報告；8、組織科室人員的業(yè)務學習和技術考核,并對科室人員的晉升、獎懲提出具體看法；9、負責科室治安治理、安全生產(chǎn)和信訪穩(wěn)固工作,保護正常工作秩序；（二）、門診部主任醫(yī)療質(zhì)量工作制度 1、科室必需把醫(yī)療質(zhì)量放在首位,把質(zhì)量治理納入科室的 各項工作中,留意環(huán)節(jié)治理,運用科學的組織、方案、掌握等方 式來提高醫(yī)療質(zhì)量；2、各科室要加強對全體人員進行質(zhì)量訓練,組織全體人員 參與質(zhì)量治理活動；3、每月對門診部進行

21、一次醫(yī)療質(zhì)量檢查,檢查各項醫(yī)療制 檢查結 度的執(zhí)行情形； 檢查標準為區(qū)質(zhì)控標準及醫(yī)院所定標準；果作好具體記錄、并匯總及全院通報；4、每月召開醫(yī)療質(zhì)量小組會議一次,將檢查結果準時匯總 分析、準時反饋給科室, 各科室要提出針對性整改看法及具體實施方法并準時書面上報醫(yī)療質(zhì)量治理科；5、每月對門診日志、各種檢查申請單、報告單、處方抽出 如干份, 進行檢查、 評分；對檢查中存在的問題進行分析、反饋,準時提出整改看法；6、質(zhì)量檢查結果與評優(yōu)、獎懲相結合,具體操作按醫(yī)院有 關規(guī)定進行獎罰；八、（一）分院主任醫(yī)療質(zhì)量工作職責在院領導的領導下,幫助分院人員做好分院醫(yī)療工作；負責 分院人員排班,并對分院人員進行勞動紀律考評；1、在院長、分管院長領導下,負責分院的行政治理、后勤 保證、基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生服務工作；2、領導分院工作人員,仔細執(zhí)行衛(wèi)生院的各項規(guī)章制度,制定分院工作方案并組織實施；要求,檢查和組織落實；嚴格依據(jù)衛(wèi)生院制定的工作日常3、負責領導分院工作人員,加強分院團結和工作協(xié)作,做 好房屋、設備的日常保養(yǎng)和保護；4、負責分院人員的考勤、考核、調(diào)班、請假及工作支配,促進醫(yī)護人員團結奮進；5、負責領導分院內(nèi)急診、急救、會診、查