調(diào)查實(shí)務(wù)手冊(診斷學(xué)-病歷)課件

1、調(diào)查實(shí)務(wù)手冊 -病歷相關(guān)知識梁作斌病歷對調(diào)查實(shí)務(wù)的意義一、病歷調(diào)查是保險調(diào)查特別是理賠調(diào)查的重要組成部分。二、病歷是保險調(diào)查實(shí)務(wù)過程中重要的調(diào)查證據(jù)。三、病歷調(diào)查是發(fā)現(xiàn)與確認(rèn)保險調(diào)查疑點(diǎn)的重要手段。目 錄1.病歷與保險調(diào)查2.病歷相關(guān)法律法規(guī)3.病歷書寫常見要求四、課程章節(jié)回顧一個案例的思考2/5保險公司的應(yīng)對:在太平洋人壽因被保險人帶病投保，投保時未履行如實(shí)告知義務(wù)，與其受益人商談拒賠解約之時，受益人孫樂啟、秦夫云將太平洋人壽徐州中支公司訴之法院。一個案例的思考3/5第一次庭審之前，太平洋人壽向法院提出了法庭調(diào)查，主審法官、書記員和理賠人員一同前往已做過調(diào)查筆錄的“順奕診所”。法官對王順奕醫(yī)

2、生進(jìn)行了詢問并作筆錄，王順奕醫(yī)生承認(rèn)給秦興鑾看過病，時間為2004年春節(jié)，印象為右側(cè)肺部疾病。2004年春節(jié)之后秦興鑾做過放射和CT，可能在徐州六院行肺切除術(shù)。此次法庭調(diào)查過程中，在劉集醫(yī)院王套分院放射科查到了秦興鑾于2004年5月18日攝片登記記錄，診斷為“右肺間質(zhì)積液”。法庭調(diào)查的意義病歷是否直接的反應(yīng)事實(shí)？一個案例的思考4/5根據(jù)以上線索，太平洋人壽與泰康人壽的調(diào)查人員一同在徐州市第六人民醫(yī)院通過病種查詢，獲得一名病人為“孫樂鑾”，聯(lián)系人為“許叢巖”的病歷。此份病歷診斷為右側(cè)肺癌，住院時間是2004年5月20日至2004年6月8日，病歷地址與被保險人、受益人一致。理賠人員前往公安局查詢劉

3、集東風(fēng)村無“孫樂鑾”這個人，也無“許叢巖”。前往六院胸外科，在出示病歷及被保險人照片后，醫(yī)生對照片上的人有印象，與病歷中“孫樂鑾”應(yīng)該是同一人，但時隔二年，須見到其本人或家屬方可確認(rèn)。撥通病歷上的聯(lián)系電話，電話為受益人孫樂啟的、哥哥家。獵人是怎樣發(fā)現(xiàn)狐貍的尾巴？證據(jù)鏈?zhǔn)侨绾谓⒌?？一個案例的思考5/5讓我們反思這一案例這是一個復(fù)雜的案例么？我們在日常的調(diào)閱病歷過程中注意到了上面的信息了么？如何調(diào)查才能將疑點(diǎn)轉(zhuǎn)換為確定的證據(jù)病歷與保險調(diào)查的關(guān)系是什么樣的？醫(yī)生在保險調(diào)查中的作用？這并不是案例的結(jié)束DNA鑒定讓真相水落石出在其后的庭審過程中，受益人孫樂啟依然否認(rèn)認(rèn)識六院胸外科醫(yī)生，否認(rèn)太平洋人壽提

4、交法院“孫樂鑾”病歷就是被保險人的病歷，否認(rèn)被保險人投保前患有肺癌。為證實(shí)自己的主張，太平洋人壽向法院提出了通過將“孫樂鑾”肺切除的組織臘塊與其直系親屬的血檢材料做DNA比對來明確“孫樂鑾”就是秦興鑾的申請。法院給予了認(rèn)可，認(rèn)為DNA鑒定從科學(xué)和證據(jù)的意義上對此案起到了重要作用。但原告拒絕了鑒定要求，由于原告的拒絕，證明了原告的帶病高額投保并實(shí)施騙賠的真實(shí)心理狀況，也反證了太平洋人壽徐州中支公司的主張成立。法院終于下發(fā)駁回了原告46萬保險金訴訟請求的判決。至此，經(jīng)過半年的艱苦努力，這起高額騙賠訟案，終于以保險公司勝訴而結(jié)束。目 錄第一節(jié) 病歷的意義 第二節(jié) 病歷書寫的一般要求 第三節(jié) 住院病歷

5、的書寫與格式 1、 病歷首頁 2、 出院小結(jié) 3、 病程記錄 4、 搶救記錄 5、 手術(shù)記錄 6、 死亡記錄 7、 醫(yī)囑 第四節(jié) 門診病歷的書寫與格式1.2病歷書寫的一般要求1、病歷書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整。病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑色、黑色墨水或碳素墨水。需要復(fù)寫時可以使用藍(lán)色或黑色油水的圓珠筆書寫。如出現(xiàn)錯字、錯句，應(yīng)在錯字、錯句上用雙橫線標(biāo)示，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡。1.2病歷書寫的一般要求2、門診病歷即時書寫，急診病歷在接診同時或處置完成后即時書寫。住院病歷、入院記錄應(yīng)于次日上級醫(yī)師查房前完成，最遲應(yīng)于患者入院后24小時內(nèi)完成。危急患者的病歷應(yīng)及時完成，因

6、搶救危急患者未能及時書寫病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時間和補(bǔ)記時間。3、疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱書寫和編碼應(yīng)符合國際疾病分類（ICD-10）的規(guī)范要求。1.3 病歷的書寫與格式1.3 病歷的書寫與格式住院病歷的組成住院病案首頁入院記錄病程記錄搶救記錄手術(shù)記錄出院記錄死亡記錄其他病歷組成部分1.3.1 病案首頁病案首頁病案首頁是檢索病歷的重要資料。也是信息內(nèi)容最豐富的頁面。病案首頁主要內(nèi)容客戶基本信息（核對是否為客戶本人，包括姓名、性別 、證件號、地址、電話、聯(lián)系人信息等）疾病診斷（包括入院診斷、出院診斷、病理診斷）診療醫(yī)生信息（了解需要面訪的醫(yī)生信息，一般是

7、主治醫(yī)師）手術(shù)記錄（明確是否有手術(shù)）醫(yī)療費(fèi)用/是否醫(yī)保轉(zhuǎn)院、隨診、尸診、會診、重癥監(jiān)護(hù)1.3.2 入院記錄入院記錄包括內(nèi)容1/2就診者信息（請關(guān)注病史陳訴者）主訴（是發(fā)現(xiàn)陽性線索的重要方面）現(xiàn)病史既往史（是確認(rèn)陽性線索的重要信息，特別是既往就診病史）個人史家族史（這也是需要我們注意收集的地方，對不如實(shí)告知有側(cè)面印證的作用）1.3.2 入院記錄入院記錄包括內(nèi)容2/2體格檢查輔助檢查?？茩z查初步診斷/修正診斷醫(yī)生簽名1.3.3 首次病程記錄首次病程記錄（一）首次病程記錄是指患者入院后書寫的第一次病程記錄。（二）由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄首次病程記錄應(yīng)特別關(guān)注兩點(diǎn)鑒別診

8、斷是否明確排除我們所懷疑的疾病主訴/既往史中是否有提及入院記錄中遺漏的內(nèi)容，比如既往就診等，特別是病人因入院時比較急未回憶起來的既往就診信息。1.3.3 日常病程記錄（一） 日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。（二）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治（執(zhí)業(yè)）醫(yī)師簽名。（三）病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。會診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天（至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄）、出院當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。1.

9、3.5 手術(shù)記錄手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。1.3.6 出院記錄出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。出院記錄的內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。書寫要認(rèn)真

10、、具體，以供病人復(fù)印、復(fù)診或隨訪時使用。出院記錄要求另立專頁，一式兩份，正頁歸入病歷，附頁交患者或近親屬。1.3.7 死亡記錄死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成，記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。死亡記錄另立一頁。死亡記錄的內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。1.4 病歷的書寫與格式門（急）診病歷門診手冊封面（包括病人主要信息）病歷內(nèi)容包括時間主訴現(xiàn)病史既往病史檢查診斷或初步意見（收住入院等）治療意見醫(yī)師簽名門（急）診病歷書寫基本要求門（急）診病歷是患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門（急）

11、診就醫(yī)過程中，醫(yī)務(wù)人員對患者診療經(jīng)過的記錄，應(yīng)包括主訴、病史、體格檢查、輔助檢查、診斷及處理意見等記錄。門診病歷是處理醫(yī)療相關(guān)問題的重要依據(jù)。門（急）診病歷基本內(nèi)容包括：門診病歷首頁、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影象學(xué)檢查資料等。病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。門（急）診病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，不可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。門（急）診病歷書寫基本要求實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。書寫過程中出

12、現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)范要求改正，并在修改處簽屬名字和時間。急診病歷書寫就診時間應(yīng)具體到分鐘。因搶救急診患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。書寫時應(yīng)注意區(qū)分記錄時間與搶救時間。門（急）診病歷書寫分類首診記錄：首診記錄指患者所就診疾病在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為首次就診，內(nèi)容主要包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名。復(fù)診記錄：患者所就診疾病在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定時期內(nèi)再次或者多次就診記錄，可在同一專科或者不同?？凭驮\。主要包括就診時間、科別、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名

13、。重點(diǎn)記錄上次檢查后送回的報告單結(jié)果，病情變化，藥物反應(yīng)等。門（急）診病歷書寫分類留觀記錄：應(yīng)在門（急）診病歷續(xù)頁中書寫，包括時間、病情變化、診療處理意見等，遵照誰觀察誰記錄的原則，由相關(guān)醫(yī)師書寫。搶救患者病歷記錄對急診搶救患者應(yīng)隨時記錄搶救情況。搶救記錄應(yīng)包括：搶救日期與時間、病情變化及相應(yīng)的搶救措施、檢驗結(jié)果、參與搶救醫(yī)師的意見等；應(yīng)簡要記錄搶救過程中上級醫(yī)師、會診醫(yī)師等參與搶救醫(yī)師的診治意見及相關(guān)診治意見落實(shí)情況、療效等，會診醫(yī)師應(yīng)自行書寫會診搶救意見并簽名；記錄醫(yī)師簽全名，如有上級醫(yī)師參與搶救，應(yīng)簽名。死亡患者病歷記錄說明對在門（急）診期間（包括觀察、監(jiān)護(hù)、搶救、臨時輸液等）死亡的患者

14、，其死亡記錄應(yīng)包括：記錄日期與時間，死亡前的重要檢驗結(jié)果，確切的死亡時間記錄到時、分，死亡原因分析及最大可能的死因，死亡診斷，記錄醫(yī)師簽全名。門急診病歷重點(diǎn)要求一般項目病史采集體格檢查輔助檢查診斷處理一般項目門診病歷的封面內(nèi)容填寫完整，包括姓名、性別、年齡（歲）、職業(yè)、住址等。診療過程中發(fā)現(xiàn)新過敏藥物時，應(yīng)增補(bǔ)于藥物過敏史一欄，且注明時間并簽名。病史采集主訴現(xiàn)病史既往史主訴主要癥狀或體征+時間不超過20字能產(chǎn)生第一診斷（即醫(yī)生收集的信息所能支持的診斷）現(xiàn)病史簡明扼要記錄發(fā)病情況發(fā)病時間要與主訴時間相符主要癥狀的描述包括病變的起因、性質(zhì)、持續(xù)的時間、緩解的方法；伴發(fā)癥狀；診治過程和療效；既往史特

15、殊即往病史與本次病變有關(guān)的病史無特殊需注明體格檢查詳盡記錄病變的陽性體征（包括部位、大小、性質(zhì)、形狀、邊緣、與周圍組織的關(guān)系、活動度等）與本病有鑒別意義的陰性體征輔助檢查記錄患者就診前在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)或本醫(yī)療機(jī)構(gòu)已行的檢查，記錄應(yīng)包括醫(yī)院名稱、檢查時間、項目、檢查編號（如CT、病理檢查）、結(jié)果、有無報告單等。診斷按規(guī)范書寫診斷病名不用癥狀代替診斷按主要診斷、次要診斷排列未明確診斷，應(yīng)在病名后加“？”符號，盡量避免用“待查”、“待診”處理詳細(xì)記錄處理意見（包括必要的輔助檢查等）；處理過程、處理效果；藥物治療（藥名、劑型、劑量、用法）；對患者拒絕的檢查或治療應(yīng)予以說明，必要時可要求患者簽名。處理后注

16、意事項等；簽名全名；字體清楚，易辨認(rèn)；試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的門診病歷必須有上級醫(yī)師簽名。 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 名 稱 門 (急) 診 病 歷首頁 姓名 性別 年齡 民 族 婚 否 工作單位（住址）： 職業(yè)： 藥物過敏史： 科別： 初、復(fù)診 時間： 年 月 日 時 分 主訴： 現(xiàn)病史（發(fā)病時間、主要癥狀、伴發(fā)癥狀、診治經(jīng)過等）： 既往史 ： 體檢（陽性體征及必要的陰性體征）： 輔助檢查結(jié)果： 初步診斷： 治療意見： 醫(yī)師簽名: 共頁 第1頁門（急）診病歷實(shí)例1/22010-03-09，9：20 內(nèi)科 勞累后心慌氣短8年，尿少，浮腫10天。8年來經(jīng)常在勞累后出現(xiàn)心慌氣短，休息后可好轉(zhuǎn)，伴有頭暈乏力，易感冒。10天前感冒后咽痛，持續(xù)低熱，呼吸困難，需高枕臥位，并有下肢浮腫，尿少等。曾按“感冒”治療無效，未用過洋地黃類藥物。無高血壓、氣管炎等病史。T37.4，P86次/分，R24次/分，BP100/80mmHg。呼吸急促，口唇輕度紫紺。咽充血，雙側(cè)扁桃體腫大，無膿栓。坐位頸靜脈充盈。兩肺底有少量細(xì)小水泡音。心界向左擴(kuò)大，心率140次/分，心律絕對不整，P2 A2 ，S2分裂，心尖部有4/6收縮期雜音，向左腋下傳導(dǎo)，有3/6雷鳴樣舒張中晚期雜音。脈搏短絀，86次/分。肝大右肋下2cm，質(zhì)韌、光滑、邊鈍，脾未觸及。雙下肢凹陷性水腫，無杵狀指。 初步診斷: 風(fēng)濕性心瓣膜病