糖尿病腎病麻醉病例課件

1、病例分享：糖尿病腎病患者行玻璃體切除術麻醉一例 患者，男性，48歲，176cm，70kg主訴：雙眼視物不清1年現(xiàn)病史：1年前雙眼視物不清就診于外院，行雙眼視網(wǎng)膜光凝治療，癥狀無好轉。門診以“雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變”收入院。病例介紹既往史：15年前發(fā)現(xiàn)“2型糖尿病”“高血壓病”2年“糖尿病腎病”1年“心臟支架”術后1年病例介紹實驗室檢查血常規(guī)：HGB86g/l RBC2.69 WBC4.78 PLT128尿常規(guī)：KET（-） PRO（2+）GLU（-）肝腎功能：ALT18g/L AST22g/L TP51.7g/L ALB31.6g/L A/G1.57 TBIL2.7umol/L BUN13.78

2、mmol/L CRE142umol/L GLU3.6mmol/L電解質：Na+ 140.7mmol/L K+ 5.1mmol/L Cl- 99.4mmol/L ECG:竇性心律正常心電圖 HR62次/分胸部正位片：1、雙肺未見明顯異常2、主動脈迂曲，主動脈弓突出伴鈣化 輔助檢查入院診斷補充診斷雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病周圍血管病變雙眼玻璃體積血糖尿病周圍神經(jīng)病變雙眼視網(wǎng)膜光凝術后糖尿病足雙眼老年性白內障糖尿病腎病VI期2型糖尿病腎性貧血糖尿病腎病低蛋白血癥高血壓病 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床診斷7患者擬于全麻下行左眼白內障超聲乳化人工晶狀體植入玻璃體切除術請麻醉科會診8 入院后出現(xiàn)消化道癥狀

3、，飲食不佳，餐后2小時血糖26.5mmol/L（入院空腹血糖3.6mmol/L），遂轉內科進行血糖調控積極充分的術前準備后于全麻下行手術治療10 Diagram 2Diagram 2病情評估12型糖尿病 糖尿病周圍血管病變，糖尿病周圍神經(jīng)病變，糖尿病足，糖尿病腎病IV期，腎性貧血，低蛋白血癥冠狀動脈粥樣硬化性心臟病高血壓病2級 很高危評估結果ASA III級，心肺功能尚可控制血糖欠佳糾正貧血和低蛋白血癥，改善腎功能提高麻醉手術耐受力Question思考二：麻醉藥物選擇年齡糖尿病 腎病IV期，貧血冠心病、高血壓病對循環(huán)及血流動力學影響小，依托咪酯選擇對腎功能影響小，不宜蓄積，肌松劑選擇順阿曲庫銨

4、主要經(jīng)霍夫曼降解七氟醚維持麻醉，對心血管系統(tǒng)及肝、腎影響小，且作用全面：睡眠、鎮(zhèn)痛、肌松麻醉藥物16Question思考三：麻醉管理？在BIS監(jiān)測下，以吸入麻醉為主，減少麻醉用藥量、避免藥物過量及蓄積腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測18麻 醉 實 施20麻醉前準備麻醉藥物設備誘導期：依托咪酯舒芬太尼順阿曲庫銨 維持期：七氟醚間斷順阿曲庫銨、舒芬太尼右美托咪定常用設備：麻醉機、多參數(shù)監(jiān)護儀、喉罩等吸入七氟醚、右美托咪定0.2ug/kgmin、間斷注射舒芬太尼、順阿曲庫銨喉罩置入分次注射 舒芬太尼10ug 依托咪酯14mg 順阿曲庫銨10mg吸氧去氮麻醉實施23麻醉誘導喉罩置入前：BP 125/72mm

5、HgHR 76次/分喉罩置入后：BP 128/70mmHgHR 82次/分血流動力學趨勢圖術前三日空腹血糖：5.0-9.3mmol/L術日晨空腹血糖：5.3mmol/L術中監(jiān)測血糖：6.0mmol/L、6.6mmol/L血糖水平27麻醉恢復維持手術結束前30min停右美托咪定待自主呼吸恢復，追加1-2ug舒芬太尼，調整呼吸12次/min術畢停七氟醚，給小劑量丙泊酚10-20mg，呼氣時順勢拔出喉罩患者術畢15min蘇醒，呼之睜眼，帶止痛泵（舒芬太尼1ug/kg）,安返病房糖尿病腎病患者的藥物選擇，以不損害臟器功能為原則。依托咪酯避免血流動力學劇烈波動，順阿曲庫銨主要經(jīng)霍夫曼降解，維持麻醉選擇吸

6、入麻醉劑七氟醚易于調控，同時輔以右美托咪定減少全麻藥物用量選擇喉罩減少麻醉用藥及血流動力學波動血管活性藥物的選擇應用：去氧腎上腺素、多巴胺等30預后術前1天術后1天術后5天術后6天K 5.15.26.65.31Na 140.7140.2141.1140.6Cl99.4100.6103.7100.0Ca2.262.242.242.28BUN12.4913.7818.29CRE127142127術后預防感染及術后炎癥反應，預防出血及可能的并發(fā)癥術后7天順利出院，左眼視力0.02全面細致的術前訪視與評估，糖尿病患者應注重評估器官損傷和血糖控制；腎功能不全患者的術前評估應著重心血管和腦血管系統(tǒng)，液體容量和電解質情況。圍術期糖尿病治療的目標包括避免低血糖和嚴重的高血糖。基于脆弱臟器功能氧供需平衡維護