糖尿病慢病管理(2014)修改版課件

1、糖尿病慢病管理宋俊華長沙市第四醫(yī)院 糖尿病的三級預(yù)防 一級預(yù)防：減少或延緩糖尿病的發(fā)生 二級預(yù)防：減少或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生 二級預(yù)防：延緩并發(fā)癥發(fā)展，改善生活質(zhì)量， 減少致殘及早亡一、如何早期發(fā)現(xiàn)血糖升高的情況 增加血糖檢測機會 日常診療 相關(guān)醫(yī)療機構(gòu) 健康體檢 義診及健康宣傳活動二、高血糖的檢出 尿糖檢測 指血血糖測定 血漿葡萄糖濃度（PG）測定 口服葡萄糖耐量試驗（OGTT） 糖化血紅蛋白水平（HbA1c）測定診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L*1）糖尿病癥狀（高血糖所導(dǎo)致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn)）加隨機血糖11.1 或2）空腹血糖（FPG

2、）7.0 或3）葡萄糖負(fù)荷后2小時（2h）血糖11.1(200)無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)檢查復(fù)核三、糖尿病的診斷與分型糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖負(fù)荷后2小時血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）6.17.8空腹血糖受損（IFG）6.1-7.07.8糖耐量減低（IGT）7.07.8-1416 mmol/L、明顯的低血糖癥或者血糖波動較大、有糖尿病急性代謝并發(fā)癥以及各種心腎等器官嚴(yán)重慢性并發(fā)癥者暫不適宜運動運動頻率和時間為每周至少150分鐘，如1周運動5天，每次30 分鐘中等強度的體育運動包括：快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動較強體育運動為：舞蹈、有氧健

3、身、慢跑、游泳、騎車上坡每周最好進(jìn)行2次阻力性肌肉運動，訓(xùn)練時阻力為輕或中度運動項目要和患者的年齡、病情及身體承受能力相適應(yīng)養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，將有益的體育運動融入到日常生活中運動量大或激烈運動時應(yīng)建議患者調(diào)整食物及藥物，以免發(fā)生低血糖 糖尿病患者運動時需注意： 餐后運動 合適的運動強度 有效的運動時間 注意低血糖 避免受傷和意外 了解血糖變化六、糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)治療 1. T2DM的控制目標(biāo) 檢測指標(biāo) 目標(biāo)值血糖*（mmol/L） 空腹 3.9 7.2 *指毛細(xì)血管血糖 非空腹 10糖化血紅蛋白（HbA1c，%） 7.0血壓（mmHg） 130 / 80HDL-C（mmol/L）男性 1.0 女

4、性 1.3 TG（mmol/L） 1.7LDL-C（mmol/L）未合并冠心病 2.6 合并冠心病 2.07BMI（kg/m2） 24 2. 高血糖的治療路徑 以生活方式干預(yù)為基礎(chǔ)的階梯式藥物治療 一線藥物：二甲雙胍 / 胰島素促泌劑或- 糖苷酶抑制劑 二線藥物：促泌劑或- 糖苷酶抑制劑 / 噻唑烷二酮或 DPP-4抑制劑 三線藥物：基礎(chǔ)胰島素或每日12次預(yù)混胰島素+口服降糖藥 / GLP-1受體激動劑 四線藥物：胰島素強化治療3. 口服降糖藥 雙胍類禁用于腎功能不全*、肝功能不全、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重缺氧或接受手術(shù)的患者使用碘化造影劑時，應(yīng)暫時停用。腎功能不全：血肌酐水平男性133umol/L，女

5、性124umol/L 或腎小球濾過率60ml.min-1.1.73m2 胰島素促泌劑 磺脲類、格列奈類 使用不當(dāng)可導(dǎo)致低血糖，特別在老年患者和肝、腎功能不全者，體重增加 腎功能輕度不全者可選用格列喹 - 糖苷酶抑制劑 噻唑烷二酮類（TZDs）增加心衰風(fēng)險體重增加、水腫，單獨使用不導(dǎo)致低血糖，但與胰島素或促泌劑聯(lián)合使用可增加發(fā)生低血糖的風(fēng)險 二肽基肽酶 4 （DPP 4 ）抑制劑5. 其他降糖治療 胰高糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑 手術(shù)治療 七、糖尿病的慢性并發(fā)癥 1. 糖尿病腎病 與病程和遺傳有關(guān) 分期：-期 綜合性治療：改變生活方式，低蛋白飲食控制血糖，血壓，調(diào)脂，控制蛋白尿，透析治

6、療 等3. 糖尿病周圍神經(jīng)病變 與病程呈正相關(guān) 對稱性，由遠(yuǎn)端向近端發(fā)展 可累及自主神經(jīng) 心率、胃腸、膀胱、泌汗等 治療：綜合治療 + 營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、抗氧化應(yīng)激藥物治療。4. 糖尿病足 在神經(jīng)病變和血管病變基礎(chǔ)上發(fā)生 足部出現(xiàn)的感染、潰瘍和/或深層組織破壞 治療：綜合治療 清創(chuàng)、抗感染、改善循環(huán)等 預(yù)防 足部保護(hù) 低血糖 立即查血糖（ 3.9 mmol/L ） 昏迷者靜推 50%GS 20 60 ml 必要時：腎上腺皮質(zhì)激素 / 胰高糖素 除外腦血管意外 尋找誘因 高血糖危象 包括糖尿病酮癥酸中毒和高滲性昏迷 表現(xiàn)：三多一少、胃腸、失水、神經(jīng)及精神癥狀等 積極補液 小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴

7、注 糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒 去除誘因 團(tuán)隊式管理 執(zhí)業(yè)醫(yī)師、糖尿病教員 營養(yǎng)師、運動康復(fù)師、心理學(xué)醫(yī)師 患者及其家屬 眼科、心血管、腎病、血管外科、產(chǎn)科、 足病醫(yī)師等八、糖尿病管理 糖尿病教育的內(nèi)容 臨床表現(xiàn) 控制目標(biāo) 綜合治療的措施 （生活方式調(diào)整、飲食、運動、藥物等） 自我檢測 胰島素的使用 皮膚、口腔及足部護(hù)理 特殊情況的應(yīng)對 自我血糖監(jiān)測（SMBG） 及時了解血糖的控制水平與波動情況 治療方案調(diào)整的依據(jù) 減少嚴(yán)重低血糖的手段 住院：4 7次/天 病情危重、強化治療： 7 9次/天 病情穩(wěn)定： 2 4次FBG或2hBG/周 糖尿病初診的簡要方案 病史：癥狀、既往診治情況、家族史等 體查：身高、體重、腰圍、血壓、足背動脈搏動等 實驗室檢查：FPG、2hPG、HbA1c、血脂、肝腎 功能、尿常規(guī)、ECG、眼底檢查等 確定個體化的控制目標(biāo)、生活方式調(diào)整內(nèi)容 合理使用降糖藥 告知：飲食、運動、用藥、自我監(jiān)測注意事項及下 次就診的時間和方法 復(fù)診的簡要方案 了解用藥情況（方法、規(guī)律性、不良反應(yīng)等） 查看自我血糖監(jiān)測記錄 討論飲食控制和運動鍛煉的實施情況 分析檢查結(jié)果 調(diào)整下一階段的治療方案及控制目標(biāo) 定期的常規(guī)臨床檢查項目檢查項目初診每次復(fù)診