結(jié)直腸癌進展診斷思路

1、結(jié)直腸癌進展及診療思路結(jié)直腸癌進展及診療思路結(jié)直腸癌進展及診療思路結(jié)直腸癌最新進展及診療思路一、疾病概括結(jié)直腸癌在世界范圍內(nèi)是第三位常有的惡性腫瘤，年發(fā)病率約100萬人，年死亡約50萬人。結(jié)直腸癌局我國惡性腫瘤發(fā)病率的第三位，發(fā)病率為29/10萬，死亡率居第五位，死亡率為14/10萬。結(jié)直腸癌的好發(fā)部位按發(fā)生率降序擺列，挨次為直腸、乙狀結(jié)腸、盲腸、橫結(jié)腸和腸曲、升結(jié)腸和降結(jié)腸。結(jié)直腸的發(fā)病與飲食習(xí)慣有關(guān)。高脂、高蛋白、低纖維素飲食能增添結(jié)直腸癌的風(fēng)險。在20%-30%的結(jié)直腸癌患者中，遺傳要素起側(cè)重要作用。結(jié)直腸癌患者的家族成員發(fā)生結(jié)直腸癌的風(fēng)險增高。慢性潰瘍性結(jié)腸炎、家族性結(jié)腸息肉、遺傳性腺

2、瘤病患者，發(fā)生結(jié)直腸癌的概率增高。結(jié)直腸癌的治療采納多學(xué)科綜合治療，主要的治療手段包含手術(shù)、放療、細胞類藥物治療和分子靶向治療。二、臨床線索診療結(jié)直腸癌的臨床線索主要包含臨床表現(xiàn)和高危要素等方面1、臨床表現(xiàn)結(jié)直腸癌的臨床表現(xiàn)包含：大便帶血、大便變細或變形、腹瀉、便秘或腹瀉便秘交替、腹痛、腹部腫塊、腸阻塞、腸穿孔、腸傳孔、消瘦、乏力、貧血，以及局部浸潤、淋奉承和血行轉(zhuǎn)移惹起的表現(xiàn)此中右半結(jié)腸癌常表現(xiàn)為腹痛，腹部腫塊，以及乏力、消瘦、貧血等渾身癥狀。而左半結(jié)直腸癌以便血、大便習(xí)慣改變、腸阻塞為常見。2、高危要素病史中應(yīng)特別關(guān)注飲食習(xí)慣、腸道疾病史和結(jié)直腸癌家族史。三、診療與鑒識診療結(jié)直腸癌的診療需

3、要聯(lián)合詳盡病史、全面體檢、實驗室檢查、影像學(xué)檢查、病理學(xué)或細胞學(xué)。確診依靠于病理學(xué)檢查。纖維結(jié)腸鏡檢查是診療結(jié)腸癌的重要方法。纖維結(jié)腸鏡能夠經(jīng)過肉眼進行形態(tài)學(xué)診療，并進行活檢。鋇劑灌腸是診療結(jié)直腸癌診療的傳統(tǒng)方法，當(dāng)前雖在必定程度上為內(nèi)鏡檢查所代替，但還是主要診療方法之一。其在病灶定位上擁有優(yōu)勢，但易漏診較小的腫瘤。CT仿真結(jié)腸鏡檢查無創(chuàng)傷性，相對簡單安全，合用于沒法接受結(jié)腸鏡檢查的患者，特別是惡性腫瘤惹起腸腔狹小的患者，擁有優(yōu)勢，但沒法取生病灶組織進行病理檢查。腔內(nèi)B超、CT、MRI合用于明確腫瘤的局部浸潤、淋奉承轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移，可完美結(jié)直腸癌的分期。診療結(jié)直腸癌的病理標(biāo)本主要包含纖維結(jié)腸鏡

4、活檢標(biāo)本和手術(shù)患者的術(shù)后標(biāo)本。細胞學(xué)檢查合用于初期病變，或狹小部位活檢有困難時。腫瘤標(biāo)記物在結(jié)直腸癌診療中的作用見后述。四、腫瘤標(biāo)記物的臨床應(yīng)用結(jié)直腸癌的腫瘤標(biāo)記物包含CEA和CA199等，此中最寬泛應(yīng)用的是CEA。因為CEA在結(jié)直腸癌中的敏感性和特異性不夠理想，而且結(jié)直腸癌在無癥狀人群中的發(fā)病率不高，所以目前不介紹采納腫瘤標(biāo)記物進行結(jié)直腸癌的篩查。（1）預(yù)后判斷多項研究表示，手術(shù)前的CEA水平與預(yù)后有關(guān)，而且在一些研究中是獨立于分期的預(yù)后要素。包含14項研究的系統(tǒng)回首表示，CEA水平是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者切除術(shù)后復(fù)發(fā)與生計的獨立展望要素。所以，計劃手術(shù)的結(jié)直腸癌患者應(yīng)在術(shù)前行CEA檢查，并與其

5、余要素一同剖析，綜合判斷患者的預(yù)后。但CEA水平不用于決定患者能否接受術(shù)后協(xié)助化療。CEA顯然高升的患者，應(yīng)完美檢查以清除遠處轉(zhuǎn)移。2）術(shù)后監(jiān)測多項獨立的Meta剖析比較了對結(jié)直腸癌術(shù)后患者親密隨訪與低強度隨訪或不隨訪的轉(zhuǎn)歸。只管各研究中采納的隨訪方法和頻度存在差別，全部研究都表示親密隨訪能夠改良患者轉(zhuǎn)歸。此中一項Meta剖析表示，僅有當(dāng)隨訪中包含CEA檢測時才能明顯改良生計（相對風(fēng)險0.71；95%可信限0.600.85；P=0.0002）。衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)研究也顯示密切隨訪較傳統(tǒng)隨訪更擁有成本效益。2006年美國臨床癌癥學(xué)會（ASCO）指南介紹，對于II期或III期的術(shù)后患者，應(yīng)每三個月檢測血清

6、CEA，起碼3年。若CEA水平高升且經(jīng)再次檢測證明，則應(yīng)進一步檢查以找尋轉(zhuǎn)移性疾病，單不可以單憑CEA結(jié)果異樣即開始協(xié)助治療或渾身性治療。對于有臨床意義的CEA水平高升的界值，當(dāng)前尚缺少經(jīng)臨床證明的標(biāo)準(zhǔn)。歐洲腫瘤標(biāo)記物研究組（EGTM）提出的標(biāo)準(zhǔn)是，較上一次檢測高升起碼30%，而且在1個月內(nèi)比對第二次取樣檢測證明。若第二次仍高升，則患者應(yīng)接受進一步檢查。但假如患者多次檢測輕度高升，如起碼連續(xù)3次連續(xù)高升，的高升幅度也應(yīng)促使前進一步檢查。若患者出現(xiàn)臨床15-20%癥狀，即便CEA水公正常，也應(yīng)進行影像學(xué)或內(nèi)鏡檢查，以找尋復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶。（3）后期患者的療效監(jiān)測ASCO2006年指南介紹，CEA是

7、監(jiān)測轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌治療時期首選的指標(biāo)。CEA檢測應(yīng)在治療開始時和治療時期每13月進行。CEA水平連續(xù)性高升，即便未獲得影像學(xué)證明，亦提示疾病進展。但需要注意的是，在渾身治療初期，治療可能惹起CEA水平一過性高升。EGTM的介紹與其相像。結(jié)直腸癌其余的腫瘤標(biāo)記物包含CA199，CA242等。這些標(biāo)記物在結(jié)直腸癌中的敏感性不及CEA。有研究表示其在結(jié)直腸癌患者中擁有預(yù)后意義，但當(dāng)前不介紹慣例檢查這些指標(biāo)。五、指南更新會依據(jù)結(jié)腸癌能否發(fā)生肝轉(zhuǎn)移擬訂對應(yīng)的治療方案，當(dāng)前結(jié)腸癌的主要治療是手術(shù)切除瘤灶，可是轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌常常沒有行手術(shù)切除的指證，轉(zhuǎn)變治療理念的提出為一部分轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌患者帶來了曙光。專家組

8、介紹：對初始不行手術(shù)的轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌患者擬訂化療方案時，應(yīng)在化療開始2月后行手術(shù)指證的再評估，而且對于那些評估后連續(xù)接受化療的患者每2個月均要行手術(shù)指證再評估。已報導(dǎo)的化療有關(guān)風(fēng)險包含行含奧沙利鉑或伊立替康化療方案可能引起的肝脂肪細胞變性、脂肪性肝炎。所以，為了減少肝毒性，當(dāng)患者具備手術(shù)切除條件時應(yīng)盡早實行手術(shù)。六、分子診療及液體活檢在結(jié)直腸癌篩查及診療、治療方面的應(yīng)用大批的臨床數(shù)據(jù)，闡釋分子標(biāo)記物RAS、BRAF、PIK3CA、MSI與結(jié)直腸癌精確治療和預(yù)后親密有關(guān)，有關(guān)的專家也重申分子檢測的重要性，同時指出，結(jié)直腸癌分子診療有賴于適合的標(biāo)本和檢測技術(shù)。最后鑒于mCRC患者液態(tài)活檢和組織的RA

9、S檢測結(jié)果的高度一致性的臨床研究數(shù)據(jù)，表示結(jié)直腸癌的液體活檢的應(yīng)用在將來可期。別的，在腫瘤免疫治療領(lǐng)域，回歸PD1/PDL1免疫檢查點治療的發(fā)展歷史和藥物開發(fā)現(xiàn)狀，從臨床研究到體制剖析，深入商討MMR或MSI平分子標(biāo)記物在結(jié)直腸癌精確免疫治療中的臨床意義，指出Biomarker將使結(jié)直腸癌免疫治療更精確，更個體化。從臨床醫(yī)生的角度而言：生物標(biāo)記物應(yīng)很好的知足三種需求：篩查、用藥和預(yù)后，將可從臨床獲益的病人富集出來接受相應(yīng)的治療。分子檢測的手段和平臺為臨床醫(yī)生供給了大批臨床數(shù)據(jù)，作為臨床醫(yī)生應(yīng)理性對待這些數(shù)據(jù)，對數(shù)據(jù)進行分層：第一明確需要強迫檢測的基因如RAS；其次是可用于臨床治療上的參照檢測基因，如錯位修復(fù)基因等；第三知足科研性能需求的檢測基因，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)要有個清楚的思路去面對和累積這些數(shù)據(jù)。倡導(dǎo)有條件的單位應(yīng)當(dāng)展開更多的檢測，面對大批的基因檢測信息，亟需基因信息的解讀，過分解讀基因突變將造成資源浪費。同時將來血檢是一個很好的方向。從病理科專家的角度而言：精確治療離不開病理診療，病理診療的正確性與標(biāo)本的實時辦理、正確富集腫瘤細胞等有關(guān)；分子病理檢測是一種有嚴(yán)格質(zhì)控的行為，質(zhì)控的起點應(yīng)當(dāng)是從組織離體開始，對于Kras突變檢測，因為Kras突變是一個初期行為，建議結(jié)直腸癌早期即要檢測，無需等到后期。別的，病理