如何提高靜脈穿刺技術(shù)課件

1、如何提高靜脈穿刺技術(shù)郭曉天青島大學(xué)2013級目錄靜脈穿刺相關(guān)概念 靜脈穿刺的難點及影響因素提高穿刺成功率的方法4123目錄PS.2016 INS靜脈輸液新標準常用輸液工具的選擇Hot Tip靜脈輸液(intravenous infusion):將大量無菌溶液或藥物直接輸入靜脈的治療方法，是臨床上治療疾病與補充液體最常用、最重要的基礎(chǔ)護理操作,也是醫(yī)院治療搶救急危重患者的一個重要方法。靜脈穿刺(venipuncture)一次成功,不僅能及時、快速、準確地將所需藥物輸注到患者體內(nèi),又能減輕患者痛苦,提高醫(yī)護質(zhì)量 靜脈穿刺的難點急危重癥患者慢性病老年患者老年人慢性病血管彈性小，脆性大，穿刺時易滑動，

2、易導(dǎo)致靜脈刺穿長期輸液靜脈受破壞，血管質(zhì)量差，重復(fù)利用率低病情危重，情況緊急末梢循環(huán)差，血管不充盈患者意識不清，不配合操作 靜脈穿刺失敗的因素長期輸注刺激性藥物故障的排除進針的手法血管的選擇止血帶結(jié)扎時間穿刺體位失血失液者血管萎陷水腫患者血管難以觸及肥胖者血管不明顯老年人血管彈性差血管管徑細失敗因素心理因素環(huán)境因素血管因素穿刺技術(shù)血管的生理因素血管的病理因素穿刺前的準備穿刺過程血管走向彎曲T高血壓患者血管彈性差針頭型號的選擇進針的角度針頭固定的方法普通靜脈血管特點，富有彈性，易于固定 病員特點：見于體質(zhì)健壯者如急性病大病初期穿刺法:行直刺或側(cè)刺注意事項：體質(zhì)肥胖者皮 膚上表淺靜脈走行不明穿刺前

3、需先用手指摸清走行與深淺度滑動靜脈血管特點: 皮下脂肪少缺乏支持，血管在皮下易活動 病員特點: 見于消瘦者及老年患者注意事項:宜選用銳利的針頭，迅速刺入 穿刺法:繃緊上下皮膚，固定血管后行旁刺塌陷靜脈病員特點：見于失血過多，嚴重脫水或重危衰竭者 血管特點：不顯露，且充盈不好穿刺法：壓緊血管上端后向上推動血液，待血管充盈后壓緊固定，再穿刺 注意事項：由于血管較難尋找，穿刺時必須耐心認真，必要時穿刺前先行熱敷，使血管擴張顯露 粗直，彈性好固定的靜脈由遠心端向近心端根據(jù)不同血管顯露情況，采用不同靜脈穿刺方法成功要點一、如何讓血管更充盈兩根止血帶法 ： 即在穿刺點上方20cm處先扎一根止血帶，待15s

4、后，再在10cm處扎另一根止血帶 如選手部或足部血管，將手臂或腿自然下垂3 5min再扎止血帶，可使血管更加充盈 局部涂抹血管擴張藥物（1%硝酸甘油、阿托品、 2%山莨菪堿）回壓靜脈法：從所選血管的遠心端 2cm4cm 向近心端推壓，使局部靜脈壓升高， 血管充盈 即調(diào)節(jié)器在高調(diào)的基礎(chǔ)上 輸液瓶掛低二、易見回血法即調(diào)節(jié)器置于緊貼茂菲氏滴管下端排氣后將輸液管前端返折，刺入后松開返折處調(diào)節(jié)器高調(diào)法輸液瓶低位法負壓進針法三 非握拳穿刺法常規(guī)法在行靜脈穿刺時，囑患者握拳，成功后才松拳。 而在行手背靜脈穿刺時，主張被穿刺手自然放置，固定成背隆掌空的握杯狀手，這樣可使血管突出于該部位、易于穿刺。 亦可囑其反

5、復(fù)握拳、松拳，能使指間肌肉收縮，促進血液向心回流，手背靜脈充盈明顯。進針時針頭與皮膚角度大，需將針頭上挑，增加病人痛苦手背皮膚高度緊張，壓迫血管致管腔變癟，進針后易穿透血管血管被拉長，穿刺時若針尖斜面進入血管內(nèi)較淺，松拳后，針尖斜面有可能部分脫出血管外穿刺時握拳四靜脈定位儀的使用操作流程1、選擇血管:將AV300置于穿刺部位皮膚18厘米之上（18-30厘米） 2、協(xié)助固定：選擇好靜脈后，助手拿過儀器，操作者空出雙手3、按規(guī)范穿刺：按照靜脈輸液操作規(guī)范，對患者實施常規(guī)靜脈穿刺特點：1、操作簡單，不需預(yù)先調(diào)試；靈活操作2、不需接觸患者，防止交叉感染，可反復(fù)充電，操作時不需連接電源3、患者活動中，仍

6、可操作，顯示靜脈的位置（帕金森綜合癥）六 逆行穿刺： 長期輸液、血管條件差的病人，可充分利用四肢末梢血管，采用手足背靜脈逆行穿刺優(yōu)點：回血好，滴數(shù)不受影響，不影響血流適用范圍：必須選用手足背血管，而不應(yīng)選擇手指、足趾向上回血的小靜脈，因此處無交通支，逆行穿刺將造成血液淤積，使穿刺失敗。逆行穿刺好固定血管利用率高 適合逆行穿刺八 穿刺進針方法與固定頭皮針：方法：進針宜快，停止進針或進針少許 膠布固定： 三條膠布均平行排列與針尖垂直，采用一側(cè)滾動法較為規(guī)范方法：先粘貼一側(cè)皮膚，拉緊膠布至對側(cè)皮膚 留置針方法：進針宜快，停止進針或進針少許方法：進針宜慢，見回血后降低5100再進針2毫米邊撤針芯后邊平

7、行將套管針推入血管（單手退針法）輸液貼固定： 敷料中央始終對準穿刺點，由中央向周圍按壓整片敷料留置針的固定靜脈炎的發(fā)生因素按藥理性質(zhì)分為腐蝕性和非腐蝕性藥液如：化療藥發(fā)皰劑其他腐蝕性藥物去甲腎上腺素萬古霉素PH評估選擇合適的輸液工具血液pH值為7.35-7.45藥物pH8.0 使內(nèi)膜粗糙后，血栓形成可能性滲透壓血漿滲透壓為240-340mmol/L，285mmol/L是等滲標準線低度危險 600腐蝕性常用治療藥物的滲透壓藥物 滲透壓mmol/L藥物 滲透壓mmol/L10%NaCl溶液340020%谷氨酰胺927格利福斯2760卡文83010%KCL266610%葡萄糖溶液50050%葡萄糖溶

8、液2500羥乙基淀粉3085%碳酸氫鈉119020%脂肪乳27311.4%樂凡命11305%葡萄糖溶液250研究證明：滲透壓600mmol/L的藥物可在24小時內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎目前專家的觀點是，對于1周2周內(nèi)不能恢復(fù)進食的患者應(yīng)優(yōu)先考慮經(jīng)外周靜脈營養(yǎng)經(jīng)外周靜脈輸注適用于低滲透壓TPN 營養(yǎng)液（成人小于 1200mmol/L，幼兒小于 900 mmol/L ）。TPN 總滲透壓等于各組分分壓之和，即 P=P i *Vi/V(i=1,2,3,，n)問題：10%葡萄糖溶液（滲透壓500mmol/L）500ml在3L的TPN中產(chǎn)生的滲透壓是多少？選擇輸液工具的原則總結(jié) 頭皮鋼針1、給予短期單次（小于

9、4h）的靜脈輸液治療2、單次采取血標本3、靜脈推注或滴注持續(xù)刺激性藥物、發(fā)皰劑藥物、腸外營養(yǎng)液、 pH低于5或者高于9的藥液，以及滲透壓大于600mmol/L的液 體等藥物時，避免使用頭皮鋼針，以防止發(fā)生滲出引起的組織壞疽 頭皮鋼針的使用應(yīng)該僅限于短期或單劑量的給藥 厚德 精醫(yī) 嚴謹 博學(xué) 留置針適用范圍： 治療周期：通常為少于1周的治療 連續(xù)多次采集血標本的患者 輸入發(fā)泡劑及刺激性藥物，盡量避免使用外周靜脈留 置針持續(xù)輸注 CVC宜用于短期、急救等靜脈治療，可用于CVP監(jiān)測，不可用于高壓注射 PICC宜用于中長期靜脈治療，不能用于CVP監(jiān)測和高壓注射 CVC/PICC/PORT可用任何性質(zhì)藥

10、物包括腐蝕性、高滲性、PH值極限等藥物PORT為患者提供長期的靜脈血管通道。 厚德 精醫(yī) 嚴謹 博學(xué) 留置針PICCCVCPORT費用6080 元/次維護約20 元/日 20003000 元，維護約7080 元/次 600800 元，維護約 20 元/日 60008000 元，維護約200 元/月 時間7296 小時 數(shù)月可長達1年 24 周左右，時間長容易感染 適合 6 個月以上的治療需要 部位四肢淺靜脈（首選前臂） 肘部，貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈 右側(cè)頸部，頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈前胸皮下，鎖骨下靜脈 不同穿刺工具的對比留置針PICCCVCPORT方法常規(guī)操作，輸液針頭直接插在肝素

11、帽。專門培訓(xùn)的醫(yī)護人員完成。多使用 Seldinger 穿刺方法，由導(dǎo)絲將中心靜脈導(dǎo)管引入上腔靜脈。 專門培訓(xùn)的醫(yī)護人員或手術(shù)時麻醉師完成。導(dǎo)管直接由頸內(nèi)靜脈插入上腔靜脈并原位固定。輸液時針頭直接插在肝素帽 多由麻醉師手術(shù)室局麻下完成。輸液港放在前胸皮下，導(dǎo)管前端在上腔靜脈，后半部分在胸壁皮下潛行。將蝶形針頭刺入輸液港，建立中心靜脈輸液通道。封管每日輸后 010 U/mL 肝素鹽水 10 mL 封管 輸液后用生理鹽水 10 mL 脈沖 010 U/mL 肝素鹽水 20 mL 封管。不常用建議每周沖洗換藥一次（20 mL NS沖管，肝素鹽水 35 mL 封管） 每日輸液后 010 U/mL 肝素

12、鹽水 10 mL 封管 輸液后先用 NS 20 mL 脈沖，50100 U/mL 肝素鹽水 5 mL 封管 優(yōu)點操作難度小 相對便宜，操作護理相對簡單，給藥方便，不影響正常的活動 操作難度小 長期使用總體費用不增加，可用于血樣采集，美觀方便，可以正常生活和工作，目前惡性腫瘤化療包括長期腸外營養(yǎng)治療患者的最佳方式。 留置針PICCCVCPORT缺點留置時間短，淺靜脈不適合長期化療及營養(yǎng)液輸注 每周換藥，容易感染及形成血栓 留置時間短，脫出危險性大，護理不方便，舒適性差 置入成本高，置入和取出都有創(chuàng)傷 并發(fā)癥皮下血腫 心律失常、 動脈穿孔 氣胸、血胸、氣栓、血腫，臂叢神經(jīng)、胸導(dǎo)管損傷，心肌穿孔、心

13、律失常、動脈穿孔。血栓相關(guān)風險：高感染相關(guān)風險：最高導(dǎo)管異位、導(dǎo)管與 DDS 銜接脫落并造成導(dǎo)管進入上腔靜脈或右心房、心律失常、 動脈穿孔、空氣栓塞、折管、心肌穿孔。血栓相關(guān)風險：較低感染相關(guān)風險：低CVC置管過程2015年考克蘭數(shù)據(jù)庫的一篇系統(tǒng)綜述根據(jù)臨床指征還是根據(jù)常規(guī)更換外周靜脈留置針的結(jié)論提出，可以根據(jù)臨床指征更換留置針1。2016年，英國麻醉師協(xié)會將“不提倡7296小時常規(guī)更換留置針” 寫入安全血管通路2016指南臨床指征”定義為出現(xiàn)2項及以上的如下臨床表現(xiàn)：疼痛，局部發(fā)熱，發(fā)紅，腫脹及可觸及的條索狀靜脈 根據(jù)臨床指征更換組”和“常規(guī)更換組”的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、人均靜脈炎發(fā)生率、留

14、置針堵塞發(fā)生率、局部感染發(fā)生率沒有區(qū)別。 M1M2M4M3何時拔除留置針？作者認為衛(wèi)生機構(gòu)可以考慮將標準更改為只根據(jù)臨床指征更換留置針。 P.S. 2016 INS輸液新標準 美國靜脈輸液護理學(xué)會(INS）是全球輸液治療權(quán)威，專門制定輸液標準，2016版INS新指南從輸液護理實踐標準更名為輸液治療實踐標準，從“護理”到“治療”的升級，意味著安全輸液標準及循證支持的重要性得到了更多的重視。內(nèi)容新增了五條新標準:“Infusion Team（靜療團隊）“Standard Precautions(標準防護）“Vascular Visualization（血管可視化）“CVAD Tiplocation

15、(中心靜脈通路裝置的尖端位置）“Nerve Injuries（損傷神經(jīng)）小結(jié)靜脈穿刺的相關(guān)概念靜脈穿刺的難點影響靜脈穿刺的因素提高穿刺成功率的新方法選擇合適的輸液工具 如何讓血管更加充盈易見回血法非握拳穿刺法靜脈定位儀的使用穿破后的補救方法逆行穿刺法進針角度的選擇穿刺進針與固定 PS.2016INS靜脈輸液新標準參考文獻：1.李平 如何提高靜脈穿刺的成功率J中國實用護理雜志， 2015 ,（10）2.李春芳 靜脈穿刺失敗的原因分析及臨床預(yù)防與護理J,護理研究，2016（02）3.韋蓮絲 提高靜脈穿刺成功率的方法與體會J，當代醫(yī)藥衛(wèi)生,2012 (03) 4.李德惠 提高靜脈穿刺成功率的護理技巧總結(jié)J, 當代護士，2010 (04)5.譚紅蓮 提高靜脈輸液穿刺成功率的研究進展J, 微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2012(03)6.袁林全腸外營養(yǎng)液定容和定滲透壓給藥計算方法 J，實用醫(yī)院臨床雜志2009（05）7.賴碧娟 提高輸液區(qū)護士靜脈穿刺成功率的做法與效果J,護理論著2011（01）8. .Webster J,Osborne S,RickardCM,NewK.Clinically-indicated