艾滋病性病流行形勢與防治對策

1、艾滋病性病流行形勢與防治對策性、性行為與性病性病是指通過性接觸而發(fā)生傳播的一組傳染性疾病微生物隨著性行為發(fā)生空間的移動，從一個人移動到另一個人特殊性傳染病：歧視、污名、恥辱性病涉及到生物學、醫(yī)學、公共衛(wèi)生、心理行為、社會和政治方方面面的問題，是典型的生物心理行為社會醫(yī)學模式的傳染病性病術語經(jīng)典性病(venereal diseases, VD)梅毒、淋病、軟下疳、性病性淋巴肉芽腫、腹股溝肉芽腫性傳播疾病(sexually transmitted diseases, STD)1975年，WHO首次正式使用。目前有30多種。性傳播感染(sexually transmitted infection,

2、STI)生殖道感染的概念：見于生殖健康領域 (reproductive tract infection, RTI)我國重點監(jiān)測和防治的性病艾滋病梅毒淋病生殖道沙眼衣原體感染生殖器皰疹尖銳濕疣軟下疳性病性淋巴肉芽腫少見性病常見性病性病的危害：重要的公共衛(wèi)生與社會問題流行廣泛2008年WHO估計全球2005年性病發(fā)病數(shù)衣原體感染：1.02億淋?。?770萬梅毒：1060萬滴蟲?。?.485億合計：4.488億美國估計每年性病發(fā)病數(shù)滴蟲感染：740萬HPV感染：620萬衣原體感染：280萬HSV-2感染：160萬淋?。?1.8萬梅毒：3.7萬合計： 1875.5萬幾乎一半新發(fā)感染發(fā)生在15-24歲年

3、輕人性病的危害：重要的公共衛(wèi)生與社會問題嚴重并發(fā)癥：淋球菌和衣原體感染異位妊娠、盆腔炎、不孕癥女性中未治療的淋球菌和衣原體感染可導致近40%的患者發(fā)生盆腔炎癥性疾病，其中25%發(fā)生不孕。40%-50%的異位妊娠歸因于盆腔炎癥性疾病妊娠不良結(jié)局：流產(chǎn)、死胎、低出生體重、新生兒死亡、胎傳梅毒、新生兒失明妊娠期間，未治療的早期梅毒可導致25%的死產(chǎn)和14%的新生兒死亡，總的圍產(chǎn)期死亡率為40%非洲胎傳梅毒，每年導致49.2萬死胎和圍產(chǎn)期死亡全球每年因母親淋球菌和沙眼衣原體感染未得到治療，導致新生兒眼部感染，造成每年4000名新生兒失明性病的危害：重要的公共衛(wèi)生與社會問題梅毒：可以侵犯人體任何一個組織

4、與系統(tǒng)視力障礙、骨損害、癡呆生殖器皰疹接近分娩時感染HSV的孕婦傳染給新生兒的危險性很高，達到30%50%母嬰傳播有時對嬰兒是致命的，因為嬰兒免疫系統(tǒng)不能防御此病毒，可引起大腦的損害腫瘤：人乳頭瘤病毒(HPV)引起宮頸癌人乳頭瘤病毒每年導致全球50萬例女性宮頸癌，24萬女性死亡增加艾滋病傳播的危險性：估計生殖器潰瘍性疾病可以在無保護的性接觸中使HIV傳播的危險性增加50-300倍性病傳播傳染源有癥狀的傳染源：性病病人無癥狀的傳染源：病原攜帶者或無癥狀感染者，在性病的流行中更有實際意義女性淋病與衣原體感染可以高達70%沒有癥狀大多數(shù)HPV感染和HSV感染為隱性感染我國隱性梅毒病例比例超過40%性

5、病傳播傳播途徑與方式 性接觸異性性接觸男性性接觸雙性母嬰傳播胎盤傳播：梅毒螺旋體、HIV、HSV可通過胎盤屏障傳播產(chǎn)道傳播：有的病原體不能通過胎盤傳播，但可在分娩時通過產(chǎn)道傳染，如新生兒淋菌性眼結(jié)膜炎、沙眼衣原體眼炎母乳傳播：如HIV。血源傳播： 包括：輸血、吸毒共用針頭等。主要見于艾滋病、病毒性肝炎，其它性病如梅毒較為罕見。 陰道性交 肛門性交 口交 接吻 密切的身體接觸性病傳播傳播途徑4、醫(yī)源性傳播：主要為血源傳播。職業(yè)暴露：醫(yī)務工作者操作感染從醫(yī)生到病人：如國外有從一名牙科醫(yī)生將HIV傳染給7名患者的報道，有外科醫(yī)生將HCV傳染給病人124例。5、非性行為的接觸傳播直接接觸：如破損皮膚直

6、接接觸性病患者病變部位和分泌物可造成傳播。間接接觸：通過物品、用具、便盆等傳播。國際上沒有文獻報道HPV、淋病等通過間接接觸或污物傳播的證據(jù)不同性病的傳播概率和傳染期病原體性病每次性交的傳播概率傳染期的中位數(shù)(不治療)(單位：年)淋球菌淋病0.50.5沙眼衣原體尿道炎/宮頸炎/輸卵管炎0.21.0梅毒螺旋體梅毒0.60.5杜克雷嗜血桿菌軟下疳0.80.08HIV-1艾滋病0.001- 0.05-0.158 -12HIV-1和HIV-2傳播概率及傳染期特 征HIV-1HIV-2潛伏期中位數(shù)5 10年20年以上？母嬰傳播率(%)11% - 35%0.5% - 3%性接觸傳播概率 0.0010.00

7、02-0.0001性病傳播易感人群人類普遍易感：感染性病后，免疫力不持久，可以再次感染。疫苗預防乙肝疫苗HPV疫苗已成功上市子宮頸癌疫苗Gardasil抗14種HPV病毒，防御90%以上的子宮頸癌HPV6、11、16、18HPV31、33、35、39、45、51、52、56、58和59型 可適用于9至26歲女性的四合一子宮頸癌疫苗 德國科學家哈拉爾德楚爾豪森（Harald zur Hausen）2008年諾貝爾獎獲得者性病與艾滋病的關系艾滋病是性病中的一種經(jīng)性接觸傳播是HIV和STI共同的傳播方式預防HIV和STI經(jīng)性傳播的措施是相同的HIV與STI預防干預的目標人群是相同的STI服務是接觸H

8、IV和STI高危人群的重要途徑性病與艾滋病的關系HIV感染的發(fā)生與STI的存在有很強的關聯(lián)，每次未保護的性交，由于STI的存在，估計增加HIV的傳播可高達50300倍，因此STI服務是HIV預防的重要策略STI的流行趨勢是性行為改變的很有用的早期指標，比HIV流行更容易監(jiān)測STI流行指標可作為艾滋病行為干預效果的評價指標感染HIV影響性病的病程、免疫應答與治療效果性病增加感染HIV的危險性(全球48個橫斷面、病例對照和前瞻性研究)性病增加感染HIV的危險性(OR值)梅毒2.09.9軟下疳2.418.2生殖器皰疹2.38.5衣原體感染3.25.7淋病1.58.9滴蟲病2.7生殖器肛周疣3.14.

9、1全球與美國性病流行情況WHO估計2005年全球可治愈性病的年發(fā)病數(shù)衣原體感染：1.02億淋病：8770萬梅毒：1060萬滴蟲?。?.485億合計：4.4825億1990年：2.5億1995年：3.33億1999年：3.4億美國1941-2007年梅毒發(fā)病率575593例40920例美國1941-2007年胎傳梅毒報告病例數(shù)10.5/10萬活產(chǎn)數(shù)107.6/10萬活產(chǎn)數(shù)651.1/10萬活產(chǎn)數(shù)美國1941-2007年淋病發(fā)病率193468例1001994例355991例美國1941-2007年衣原體感染發(fā)病率1108374例381228例7594例美國估計每年性病發(fā)病數(shù)滴蟲感染 740萬HPV

10、感染 620萬衣原體感染 280萬HSV-2感染 160萬淋病 71.8萬梅毒 3.7萬 合計 1875.5萬幾乎一半新發(fā)感染發(fā)生在15-24歲年輕人我國性病流行情況我國性病流行歷史與疾病負擔上世紀40-50年代：梅毒患病數(shù)達1000萬1964年宣布基本消來梅毒上世紀60、70年代在新疆等西部地區(qū)仍有梅毒的發(fā)生1977年：長沙報告首例淋病1979年：重慶報告首例梅毒19772009年全國累計報告性病1000多萬例，2009年在全國甲乙類法定傳染病發(fā)病位次中，梅毒居第3位，淋病居第7位我國性病流行病譜已發(fā)生改變 變化特點上世紀90年代中期以前：由淋病和尖銳濕疣為主，上世紀90年代后期及2005年

11、前變?yōu)镹GU為主，淋病、尖銳濕疣、梅毒均并重流行2006年以后變?yōu)槊范緸橹鳎略w感染、尖銳濕疣、淋病并重流行梅毒2010年報告梅毒385 687例，死亡74例，報告發(fā)病率28.9/10萬，較2009年增長17.2%，居乙類法定傳染病發(fā)病第3位 一期：105 679例，占27.4%，增長10.9% 二期：64 159例，占16.6%，增長4.4% 三期：2 927例，占0.8%，增長24.3% 隱性：200 756例，占52.1%，增長26.7% 胎傳：12 166例，占3.2%，增長9.4% 一期與二期梅毒發(fā)病率：12.72/10萬 ，增長8.4%胎傳梅毒發(fā)病率：66.55/10萬活產(chǎn)數(shù)我國

12、梅毒報告病例數(shù)的變化1例1979-19831979年20萬例30萬例2009327433例385687例2010年梅毒在乙類傳染病中的排序2004-2005年：第5位2006-2008年：第4位2009年以后：第3位2010年全國報告梅毒385687例，較2009年增長17.79%一期與二期梅毒能更好地反映發(fā)病趨勢20042010年年均增長幅度一期梅毒：16.27%二期梅毒：12.10%隱性梅毒：44.62%1995-2009年全國胎傳梅毒疫情趨勢全國胎傳梅毒：2004年：2474例， 17.14/10萬活產(chǎn)數(shù)2009年：10757例， 64.41/10萬活產(chǎn)數(shù)2004-2009年年均增長30

13、.31% 2010年全國梅毒疫情地區(qū)分布發(fā)病率位于前5位：浙江：97.13/10萬廣西：82.58/10萬上海：75.93/10萬福建：58.23/10萬新疆：52.97/10萬2009年全國胎傳梅毒發(fā)病地圖胎傳梅毒發(fā)病率單位1/10萬活產(chǎn)數(shù)淋病報告淋病107 774例，報告發(fā)病率8.1/10萬，較2009年下降12.1% 男性：85 596例，發(fā)病率12.5/10萬，較上年下降11.4%女性：22 178例，發(fā)病率3.4/10萬，較上年下降12.9% 1995-2010年全國淋病疫情趨勢淋病疫情繼續(xù)保持下降趨勢2010年全國淋病疫情地區(qū)分布發(fā)病率位于前5位：浙江：34.19/10萬 上海：2

14、8.00/10萬廣東：18.51/10萬廣西：15.91/10萬福建：15.26/10萬我國不同人群梅毒血清陽性率男男性行為人群：10.6%-18.7%，中位數(shù)為14.56%暗娼人群： 4.95% - 17.8%，中位數(shù)為12.49%中等價位(中檔)暗娼人群：4.0% - 8.8%低價位(低檔)暗娼人群：32.2% - 33.1%吸毒人群： 5.01% - 11.17%，中位數(shù)為6.81%嫖客人群： 2.99% - 5.79%，中位數(shù)為3.04%婚檢人群： 0.31% - 1.43%， 中位數(shù)為0.66%孕產(chǎn)婦： 0.29% - 0.6%，中位數(shù)為0.45%1993-2002南寧市全國性病監(jiān)測

15、點暗娼人群的梅毒血清陽性率 (N=129565)暗娼人群梅毒患病率：20052007年梅毒控制項目2008年國家級性病監(jiān)測點不同檔次暗娼人群梅毒血清陽性率(%)我國梅毒發(fā)病預測(2008-2020)我國梅毒發(fā)病預測(2008-2020)：3種數(shù)學模型我國梅毒發(fā)病控制在不同增長幅度時的發(fā)病數(shù)與發(fā)病率(2008-2020) 我國梅毒發(fā)病控制在不同增長幅度時的發(fā)病數(shù)與發(fā)病率(2008-2020)按33.63%增幅預測增幅控制在10%2003-2008年淋球菌耐藥趨勢 年代大觀霉素環(huán)丙沙星頭孢曲松耐藥 中敏TRNG(耐四環(huán)素)PPNG(耐青霉素)20080.2%96.1%0.3%44.7%42.0%3

16、8.7%20070.2%95.3%0.2%38.5%50.0%37.4%20060.2%94.2%0.0%35.5%35.2%43.8%20050.1%95.7%0.0%32.2%25.5%37.4%20040.2%94.3%0.0%26.5%34.1%48.8%20030.0%93.4%0.3%32.1%35.5%性病防治對策性病控制的挑戰(zhàn)一直在流行性病的治療與檢測已有很好的方法(如梅毒的檢測、治療、花費均很低)，但為什么性病一直在傳播，其并發(fā)癥及不良后果一直是重要的疾病負擔為什么性病一直在流行？有生物學、社會、心理行為、醫(yī)療服務、政策、經(jīng)費投入多方面原因性病控制的挑戰(zhàn)流行的原因生物學方面許

17、多性病病例無癥狀，繼續(xù)傳播耐藥社會方面人們對性病病人的歧視心理行為方面不正確的求醫(yī)行為性病控制的挑戰(zhàn)流行的原因醫(yī)療服務方面服務的可及性、方便性、有效性、可負擔性許多醫(yī)生不了解性病檢測、治療及服務方法不按國家推薦的治療方案治療醫(yī)療市場混亂對性病認識的誤區(qū)女性性工作者定期到私人診所掛水認為商業(yè)性行為后服用抗菌藥物可以預防性病認為商業(yè)性行為后沖洗陰道可以預防性病性病控制的挑戰(zhàn)流行的原因政策方面經(jīng)費投入從而導致：傳染源得不到及時發(fā)現(xiàn)與控制，使性病不斷流行STI控制中存在3大主要障礙輕視與缺乏信息，大眾對性病的歧視多數(shù)STI無癥狀，而又缺乏篩查項目缺乏對STI疾病負擔的正確評價，導致經(jīng)費與資源投入的嚴重

18、不足西方發(fā)達國家控制性病的經(jīng)驗性病免費檢查與治療廣泛的篩查項目：產(chǎn)前門診與社區(qū)門診開展梅毒、衣原體的篩查。健康促進早期性教育我國1950-1964年控制性病的經(jīng)驗我國在1964年宣布基本消滅性病，取得舉世囑目的成績當時沒有安全套，也無法推廣；當時沒有CDC，沒有這么多工作人員，也不像現(xiàn)在，沒有外展干預；當時也沒有現(xiàn)在的1800多個艾滋病的監(jiān)測哨點。為什么能基本消滅性??？經(jīng)驗是什么：消滅傳染源！方法是：普查普治，免費治療。建立專業(yè)隊伍，良好的醫(yī)療服務當時，通過就診者中梅毒患者的比例來評價防治效果，在門診基本見不到梅毒患者了。性傳播疾病防治的最重要的原則科學防治 我們失去了多次防治艾滋病的機會24

19、字指導方針認清形勢，理清思路，明確目標，落實措施，確保質(zhì)量，評價效果。傳染病的控制方法控制傳染源最容易實現(xiàn)，效果快速阻斷傳播途徑困難重重保護易感人群：HPV疫苗已成功，推廣還有很長的一段路核心策略管理核心策略技術核心策略管理核心策略需要有一個綜合的防治政策，將性病控制納入到艾滋病的控制中，作為艾滋病控制的重要策略與措施倡導加強督導與評估技術核心策略 改進性病預防控制項目的工作包括：改進性病治療，規(guī)范性病服務促進求醫(yī)行為提高性病服務的公眾可接受性加強性病篩查提高性病預防的效果有效利用性病數(shù)據(jù) 我國性病控制優(yōu)先策略與措施安全性行為的倡導與促進性病臨床服務的改善和支持，提高性病服務的可接受性、可及性

20、、有效性性病的臨床服務向綜合衛(wèi)生系統(tǒng)的擴展開發(fā)性病控制的行政管理的機制提高性病控制計劃的重要性性病及時、有效治療是關鍵全球?qū)＜倚陆俅螐娬{(diào)：縮短性病的傳染期是一個非常重要的策略性病的治療具有很好的費用-效果；加之可以減少HIV的性傳播，其費用-效果更好研究表明，在核心人群(性工作者及嫖客)中治愈1例淋病，可以預防120例淋病的發(fā)生，如果加上減少HIV傳播的危險性，其費用低于1美元改善性病醫(yī)療服務改善性病醫(yī)療服務對控制性病流行非常關鍵提高服務的可及性、可負擔性及有效性，及時有效治愈性病病人，控制傳染源在性病醫(yī)療服務開展預防干預服務性伴通知健康教育與咨詢安全套促進艾滋病檢測性病醫(yī)療服務具有重要的公

21、共衛(wèi)生職能治療服務是控制的重要組成部分控制性病預防艾滋病傳播將性病服務結(jié)合到婦產(chǎn)、婦幼、計生、生殖健康、泌尿、初級保健服務中國際性病控制策略2006-2015年全球STI預防與控制策略(Global strategy for the prevention and control of sexually transmitted infections: 20062015)全球胎傳梅毒消除策略美國梅毒消除規(guī)劃1999年提出，其全國的目標：到2005年將一期與二期梅毒病例數(shù)減少到1000例以下，90的縣沒有梅毒病例報告2006：The national plan to eliminate syphil

22、is from the United States，到2010年一期與二期梅毒發(fā)病率控制在2.2/10萬，男性控制在4.2/10萬，女性控制在0.38/10萬；胎傳梅毒控制在3.9/10萬活產(chǎn)數(shù)；一期與二期梅毒病例黑人白人控制在312007：Guidance for Syphilis Elimination Effort Evidence-based Action Planning性病防治更好控制艾滋病增加艾滋病傳播的危險性估計生殖器潰瘍性疾病可以在無保護的性接觸中使HIV傳播的危險性增加50-300倍性病增加HIV傳播的危險性(RR/OR值)梅毒2.09.9軟下疳2.418.2生殖器皰疹2.

23、38.5衣原體感染3.25.7淋病1.58.9滴蟲病2.7生殖器肛周疣3.14.1(全球48個橫斷面、病例對照和前瞻性研究)1997年美國艾滋病與性病預防咨詢委員會建議HIV Prevention Through Early Detection and Treatment of Other Sexually Transmitted Diseases 通過早期檢測和治療性病來預防HIVEarly detection and treatment of curable STDs should become a major, explicit component of comprehensive HI

24、V prevention programs at national, state, and local levels. 在全國、州、地方層面，早期檢測和治療性病應成為艾滋病預防工作的主要部分In areas where STDs that facilitate HIV transmission are prevalent, screening and treatment programs should be expanded. 在性病促進HIV傳播流行的地區(qū)，應擴大篩查和治療項目HIV and STD prevention programs in the United States, toge

25、ther with private and public sector partners, should take joint responsibility for implementing this strategy. 在美國，性病和艾滋病在公立和私立部門項目應結(jié)合起來，實施這一策略，聯(lián)合承擔責任第16屆國際艾滋病大會專家咨詢會性病治療能減少HIV傳播“STI與HIV經(jīng)性傳播的關聯(lián)是很清楚的，如果我們要取得普遍獲得(universal access) HIV/AIDS預防的成績，我們一定要擴大STI的治療和關懷，高質(zhì)量的STI預防與控制服務是HIV綜合應對的必要組成部分” WHO艾滋病處副主

26、任Teguest Guerma WHO已將STI的預防與控制作為優(yōu)先的干預策略，包括將HIV與STI服務結(jié)合起來，對STI病人進行HIV檢測和咨詢，在HIV/AIDS人群中開展STI的控制 HIV預防的未來：性病控制與包皮環(huán)切干預性病防治是目的，也是手段性病防治，對于控制性病，是目的性病防治，對于控制艾滋病，是重要的手段中國預防與控制梅毒規(guī)劃(2010-2020年) 衛(wèi)生部于2010年6月3日下發(fā)了中國預防與控制梅毒規(guī)劃（2010-2020年）(衛(wèi)疾控發(fā)201052號 ) 以控制梅毒為切入點來控制我國的性病流行中國預防與控制梅毒規(guī)劃(2010-2020年)總目標：加強梅毒和艾滋病防治的有效結(jié)合

27、，建立健全梅毒控制工作機制，落實各項防治措施。到2015年，有效遏制梅毒疫情快速上升的勢頭；到2020年，一期和二期梅毒年報告發(fā)病率呈下降趨勢，先天梅毒年報告發(fā)病率在15/10萬活產(chǎn)數(shù)以下。關鍵指標：到2015年底實現(xiàn)以下目標 全國一期和二期梅毒年報告發(fā)病率增長幅度控制在5%以下；全國先天梅毒年報告發(fā)病率控制在30/10萬活產(chǎn)數(shù)以下。 中國預防與控制梅毒規(guī)劃(2010-2020年)關鍵指標：到2015年底實現(xiàn)以下目標全國15-49歲人口中，城市居民梅毒防治知識知曉率達到85%，農(nóng)村居民達到75%，流動人口達到80%；暗娼和男男性行為人群達到90%。 梅毒預防和診療服務專業(yè)人員相關知識和技術標準

28、掌握合格率達到85%；孕產(chǎn)期保健人員預防梅毒母嬰傳播相關知識和技術標準掌握合格率達到80%。性病診療機構(gòu)主動提供梅毒咨詢檢測服務的比例達到80%，梅毒患者接受規(guī)范診療的比例達到80%；艾滋病咨詢檢測點的受檢者和社區(qū)藥物維持治療門診的服藥者免費梅毒檢測率分別達到90%，為梅毒抗體陽性者提供必要轉(zhuǎn)診服務的比例達到90%。城市孕產(chǎn)婦梅毒檢測率達到80%，農(nóng)村達到60%；感染梅毒的孕產(chǎn)婦接受規(guī)范診療服務的比例城市達到90%，農(nóng)村達到70%；感染梅毒的孕產(chǎn)婦所生嬰兒接受規(guī)范診療服務的比例城市達到90%，農(nóng)村達到80%，嬰兒1年隨訪率達到80%。 中國預防與控制梅毒規(guī)劃(2010-2020年)關鍵指標：到2020年底實現(xiàn)以下目標全國一期和二期梅毒年報告發(fā)病率呈下降趨勢；全國先天梅毒年報告發(fā)病率在15/10萬活產(chǎn)數(shù)以下，實現(xiàn)基本消除先天梅毒的目標。全國15-49歲人口中，城市居民梅毒防治知識知曉率達到90%，農(nóng)村達到80%，流動人口達到85%；暗娼和男男性行為人群達到95%。梅毒預防和診療服務專業(yè)人員相關知識和技術標準掌握合格率達到100%；孕產(chǎn)期保健人員預防梅毒母嬰傳播相關知識和技術標準掌握合格率達到90%。性病診療機構(gòu)主動提供梅毒咨詢檢測服務的比例達到90%，梅毒患者接受規(guī)范診療的比例達到90%；艾滋病咨詢檢測點的受檢者和