梅毒報(bào)告卡課件

1、梅毒報(bào)告卡 編號(hào)： 表4、梅毒感染孕產(chǎn)婦登記卡 省（自治區(qū)、市） 縣（市、區(qū)） 醫(yī)院（婦幼保健院）一、基本情況姓 名： 身份證號(hào)： .出生日期： 年 月 日（如出生日期不詳，實(shí)足年齡： 歲）民 族： 漢 壯 滿(mǎn) 回 苗 維吾爾 彝 土家 蒙古 藏 其他 文化程度：文盲/半文盲小學(xué)初中高中（含中專(zhuān)、職業(yè)高中、技工學(xué)校等）大專(zhuān)或大學(xué)碩士及以上 不詳職 業(yè)： 學(xué)生（研究生、大學(xué)、中學(xué)）、 教師、 保育員及保姆、 餐飲食品業(yè)、 商業(yè)服務(wù)、 醫(yī)務(wù)人員、 工人 農(nóng)民工 農(nóng)民 牧民 漁（船）民 干部職員 離退人員 家務(wù)及待業(yè) 其他 不詳婚姻狀況： 未婚 初婚 再婚 同居 離婚 喪偶孕產(chǎn)情況： 孕次 產(chǎn)次 現(xiàn)

2、有子女?dāng)?shù)既往不良妊娠結(jié)局： 無(wú)、 自然流產(chǎn) 次、 死胎 次、 死產(chǎn) 次、 早產(chǎn) 次、 出生缺陷 胎、 其他 本次妊娠末次月經(jīng)時(shí)間：年月日；預(yù)產(chǎn)期：年月日；初檢孕周： 周現(xiàn)住址（詳細(xì)）： 省 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村 （門(mén)牌號(hào)）戶(hù)口所在地： 省 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村 （門(mén)牌號(hào)）工作單位： 聯(lián)系電話(huà)（非必填）： 身份證號(hào)碼不詳填寫(xiě)150702+出生年月日+9999只默認(rèn)到門(mén)牌號(hào)，一定要詳細(xì)填寫(xiě)150702,001,2013,001二、孕產(chǎn)婦梅毒感染相關(guān)情況既往是否診斷為梅毒感染：否是，診斷時(shí)間：年月 日、不詳本次診斷梅毒感染時(shí)期：孕期（ 孕周）產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后其他 _本次診斷梅毒感染時(shí)

3、間： 年月 日本次梅毒診斷分期為： 隱性一期二期三期不詳最可能的梅毒感染途徑：性傳播血液傳播母嬰傳播不詳其他_丈夫/性伴目前的梅毒感染狀況：未檢測(cè)、未感染、感染、 不詳（填寫(xiě)“未檢測(cè)”、“未感染”或“不詳”，跳至“三”）丈夫/性伴的梅毒診斷時(shí)間： 年 月 日、 不詳孕產(chǎn)婦編號(hào)：兒童編號(hào)：表4II、梅毒感染孕產(chǎn)婦及所生新生兒登記卡 ?。ㄗ灾螀^(qū)、市） 縣（市、區(qū)） 醫(yī)院（婦幼保健院）孕產(chǎn)婦姓名： 身份證號(hào)： 聯(lián)系電話(huà)： 現(xiàn)住址（詳細(xì)）： 省 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村 （門(mén)牌號(hào)）；一、孕產(chǎn)婦本次妊娠及分娩情況妊娠結(jié)局：分娩 自然流產(chǎn)（孕周：周）人工終止妊娠（終止妊娠孕周： 周） 其他 是否失

4、訪(fǎng)：未失訪(fǎng) 已失訪(fǎng)（失訪(fǎng)時(shí)期：孕周或產(chǎn)后 周）孕產(chǎn)期異常情況（可多選）： 未發(fā)生 胎膜早破 產(chǎn)后出血 乙肝感染 HIV感染 其他 本次妊娠的末次月經(jīng)時(shí)間：年月日分娩日期：年月 日，分娩孕周 周+ 天分娩方式： 陰道順產(chǎn) 陰道助產(chǎn) 擇期剖宮 急診剖宮 不詳分娩胎數(shù)： 單胎 雙胎 三胎 其他 孕產(chǎn)婦結(jié)局： 存活 死亡，死亡原因 不詳圍產(chǎn)兒轉(zhuǎn)歸： 活產(chǎn) 死胎 死產(chǎn) 七天內(nèi)死亡 不詳圍產(chǎn)兒異常情況（可多選）： 無(wú) 早產(chǎn)或低出生體重 圍產(chǎn)期肺炎 新生兒窒息 出生缺陷 其他單胎填寫(xiě)1雙胎填寫(xiě)1；2二、孕產(chǎn)婦梅毒藥物應(yīng)用情況：未用藥、用藥（選擇“未用藥”跳至“三”）第一個(gè)療程開(kāi)始時(shí)間：年月 日，藥物：普魯卡

5、因青霉素G 芐星青霉素G 頭孢曲松 紅霉素 其他 每日用量 （萬(wàn)U/次或g/日），結(jié)束療程時(shí)間：年月 日，不詳?shù)诙€(gè)療程 否、 是開(kāi)始時(shí)間：年 月日，藥物：普魯卡因青霉素G 芐星青霉素G 頭孢曲松紅霉素 其他 每日用量 （萬(wàn)U/次或g/日），結(jié)束療程時(shí)間：年月日， 不詳?shù)谌齻€(gè)療程 否、 是開(kāi)始時(shí)間： 年月 日，藥物：普魯卡因青霉素G 芐星青霉素G 頭孢曲松 紅霉素 其他 每日用量 （萬(wàn)U/次或g/日），結(jié)束療程時(shí)間：年月日，不詳三、孕產(chǎn)婦本次分娩前或孕晚期非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)檢測(cè)：未檢測(cè)、 檢測(cè) 快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)（RPR） 陰性、 陽(yáng)性，滴度：1： ，檢測(cè)時(shí)間：年 月 日 甲苯

6、胺紅血清不需加熱試驗(yàn)（TRUST） 陰性、 陽(yáng)性，滴度：1： ，檢測(cè)時(shí)間：年 月 日 其他 陰性 、 陽(yáng)性，滴度：1： ，檢測(cè)時(shí)間：年 月 日四、梅毒感染孕產(chǎn)婦所生新生兒情況兒童姓名： 性別：男女 出生體重：克 出生身長(zhǎng)：. 厘米（一）存活情況： 存活 死亡，死亡原因 ，死亡時(shí)間：年 月日（二）所生嬰兒出生后的梅毒檢測(cè)方法：非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)檢測(cè)（可多選）：未檢測(cè)、檢測(cè) 快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)（RPR）陰性、陽(yáng)性，滴度：1： ，檢測(cè)時(shí)間：年月日 甲苯胺紅血清不需加熱試驗(yàn)（TRUST）陰性、陽(yáng)性，滴度：1： ，檢測(cè)時(shí)間：年 月日 其他_陰性、陽(yáng)性，滴度：1： ，檢測(cè)時(shí)間：年月日梅毒螺

7、旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)檢測(cè)（可多選）：未檢測(cè)、 檢測(cè)梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(yàn)（TPPA）陰性、陽(yáng)性， 檢測(cè)時(shí)間： 年 月日 酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）陰性、陽(yáng)性，檢測(cè)時(shí)間：年月 日 梅毒快速檢測(cè) 陰性、陽(yáng)性，檢測(cè)時(shí)間：年 月日 其他_ 陰性、陽(yáng)性，檢測(cè)時(shí)間：年 月日梅毒螺旋體IgM抗體檢測(cè)：未檢測(cè)、檢測(cè)檢測(cè)時(shí)間：年月 日暗視野顯微鏡梅毒螺旋體檢測(cè)：未檢測(cè) 檢測(cè)（檢測(cè)到梅毒螺旋體：否 是）檢測(cè)時(shí)間：年 月 日xx之子或之女滴度一定要寫(xiě)，陽(yáng)性不知道結(jié)果填寫(xiě)4個(gè)8（三）相關(guān)癥狀（多選）：未發(fā)現(xiàn) 水泡-大皰，紅斑，丘疹，扁平濕疣 鼻炎或喉炎 全身性淋巴結(jié)腫大骨髓炎，骨軟骨炎及骨膜炎 貧血 肝脾腫大不詳 其他 （四）是否接受預(yù)防性治療：否、是（選“否”，跳至“（五）兒童梅毒感染診斷情況”）預(yù)防性治療的藥物名稱(chēng)：芐星青霉素G其他 ；劑量用量. （萬(wàn)U/kg）預(yù)防性治療開(kāi)始時(shí)間：年月日 距分娩時(shí)間：天 小時(shí)分（五）兒童梅毒感染診斷情況：診斷先天梅毒、繼續(xù)隨訪(fǎng)待診斷（選擇“繼續(xù)隨訪(fǎng)待診斷”，跳至“八”）（六）新生兒出生后即診斷為先天梅毒的依據(jù)是：（可多選） 出生時(shí)非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性，且滴度大于等于母親分娩前 滴