兒童胸悶與心肌炎

1、兒童胸悶與心肌炎第1頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)21分，星期一兒童長(zhǎng)出氣,憋氣,胸悶,胸疼,頭暈呼吸道感染史有或無(wú)查體：心音正常，無(wú)陽(yáng)性體征EKG：輕微改變（ST-T,電軸）胸片及心彩超正?；?yàn): 心肌酶、抗鏈“O”等正常病毒抗體：陰性診斷：心肌炎？心肌損傷？ 第2頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)21分，星期一EKG輕微改變例1 ST-T改變例2 電軸左偏第3頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)21分，星期一例1 EKG T波改變第4頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)21分，星期一 女，4歲，發(fā)熱3天伴咳嗽入院查體：呼吸稍促，兩肺呼吸音粗無(wú)羅音， 心音正常

2、，無(wú)其他陽(yáng)性體征胸片：右下肺小片影, 心影正常血生化：CKMB 28 U/L(正常25), 余正常EKG：T波輕微改變，心彩超正常病毒(EB,CMV,COX) 及支原體等抗體陰性 1周后復(fù)查CKMB正常診斷：肺炎合并心肌炎或心肌損傷？ 第5頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)21分，星期一 討論一、心肌炎的診斷二、 EKG有ST-T改變 與功能性的鑒別三、 臨床診斷四、 治療 第6頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)21分，星期一 一、心肌炎的診斷（簡(jiǎn)化） 1 急性（心源性休克）或 慢性（心大，心衰）無(wú)其他原因者2 EKG有明顯ST-T改變、低電壓及心律失常3 血清肌鈣蛋白增高，C

3、K-MB增高，排除 冠脈疾病診斷：1 + 2 或 3 本例不具備以上條件 診斷：肺炎合并“心肌損傷”？ 第7頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)21分，星期一 二、 EKG有ST-T改變 與功能性的鑒別 心得安試驗(yàn)口服心得安 0.51mg/Kg學(xué)齡兒童服1片（10mg）服藥后 1h 和 2h 各描記EKG門(mén)診患兒可在 30min 后描記1次與服藥前EKG比較若ST-T好轉(zhuǎn), 即為功能性第8頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)21分，星期一女 4歲, 肺炎, 心率115次/min, T II,V5, 6低平, aVF,V34 倒置服心得安10mg 1h: 心率85次/min, T I

4、I,aVF,V46 直立第9頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)21分，星期一 三、臨床診斷功能性ST-T改變（受體功能亢進(jìn)癥）1. 心臟交感神經(jīng)元末梢 去甲腎上腺素 腎上腺素能受體（受體,心肌細(xì)胞膜上） 心率增快,傳導(dǎo)加快,心肌收縮力加強(qiáng)2. 腎上腺髓質(zhì) 兒茶酚胺腎上腺素80 血 心受體 去甲腎 20 第10頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)21分，星期一 腎上腺素能受體受體： 12 血管和平滑肌收縮受體： 1 2 3 心臟：僅有1受體 竇房結(jié) 心率加快 傳導(dǎo)系統(tǒng) 傳導(dǎo)加快 心肌1 1 收縮力增強(qiáng)支氣管平滑肌：2受體，舒張其他臟器（略）第11頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日

5、，3點(diǎn)21分，星期一 受體功能亢進(jìn)癥（亢進(jìn)癥）亢進(jìn)癥是心臟交感神經(jīng)的受體對(duì)兒茶酚胺的刺激敏感，出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮的癥狀，如胸悶、憋氣、心悸、頭暈、易激等，及心電圖ST-T改變，多見(jiàn)于青春期女孩。此癥血中兒茶酚胺含量正常，未增高，而是受體對(duì)其刺激的反應(yīng)性增強(qiáng)所致。第12頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)21分，星期一心得安是1和2 受體阻滯劑，心臟只有1受體, 服藥后心率減慢, 心肌耗氧量降低，使心肌復(fù)極恢復(fù)正常，心電圖好轉(zhuǎn)。有的患兒服藥后頓感“心里舒坦”，癥狀減輕 。四、治療第13頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)21分，星期一副作用：支氣管有2 受體使平滑肌舒張，心得安也是2

6、受體阻滯劑，可引起支氣管痙攣，有哮喘者忌用。 心得安使心臟傳導(dǎo)減慢及心肌收縮力減弱，有傳導(dǎo)障礙及心衰者忌用。第14頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)21分，星期一阿替洛爾（氨酰心氨） 為選擇性的1受體阻滯劑，可使心率減慢，無(wú)心肌抑制作用, 對(duì)支氣管無(wú)影響。 服后13h 血濃度達(dá)峰值, 半衰期 69h，每日服1片12.5mg 即可。第15頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)21分，星期一 服藥12周后癥狀好轉(zhuǎn)可停藥，病情再反復(fù)時(shí), 仍可服藥, 預(yù)后良好。 副作用：心率減慢，囑家長(zhǎng)數(shù)脈，若低于6070次/min, 可停藥再減量服用。第16頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)21

7、分，星期一 出院診斷：1. 肺炎 2. 心電圖ST-T改變（功能性）患兒4歲年齡小，無(wú)亢進(jìn)的交感神經(jīng)興奮癥狀，不宜診斷亢進(jìn)癥?；純撼鲈汉笸Ｋ帲S訪(fǎng)復(fù)查，無(wú)癥狀，EKG正常。 第17頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)21分，星期一例2 EKG電軸左偏 健康兒童 患兒 第18頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)21分，星期一 病 男4歲，1個(gè)月來(lái)有時(shí)長(zhǎng)出氣，無(wú)感冒查體：心音正常，心律齊，無(wú)陽(yáng)性體征EKG：電軸左偏 50胸片：心臟正?；?yàn)：心肌酶正常診斷：心電軸左偏治療：定期觀(guān)察電軸左偏是否異常？ 00 最小 400 P5 600 均值 800 P9535歲心電軸 病例（1）第19頁(yè)，

8、共37頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)21分，星期一 該兒6歲感冒時(shí)再查EKG：左前支阻滯？“疑似心肌炎”收入院,胸片,心彩超,心肌酶均正常,治療1個(gè)月,出院時(shí)EKG同前。 繼續(xù)每12年隨訪(fǎng)，EKG無(wú)變化,診斷電軸左偏直至初中畢業(yè)。高中赴澳留學(xué),19歲暑假返京時(shí)復(fù)查,EKG同前,心彩超正常,生長(zhǎng)發(fā)育良好。隨訪(fǎng)15年419歲最后診斷：心電軸左偏，正常兒 （本例：電軸左偏，左前支阻滯？混淆）第20頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)21分，星期一 病例 男15歲,頭暈1周伴睡眠不足,無(wú)感冒,有暈車(chē)史查體: 72kg, 1.67m, BP 110120 / 7080 心音正常，律齊， 無(wú)其他陽(yáng)

9、性體征EKG：電軸左偏 -900心彩超左室輕大內(nèi)徑54.1mm (正常51.31.7)CKMB 8.7 U/L病毒抗體：EB,CMV, IgG ，COX IgG EB,CMV,COX，IgM 診斷：1.“疑似心肌炎” 2. 單純性肥胖第21頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)21分，星期一 討論一、 “疑似心肌炎”的診斷二、左室輕大的分析三、電軸左偏四、左前支阻滯五、電軸左偏與左前支阻滯的鑒別六、診斷七、治療 第22頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)21分，星期一 一、“疑似心肌炎”的診斷本例：1. 既往有病毒感染，EB,CMV, IgG 2. 現(xiàn)有頭暈及睡眠不足 3. EKG輕

10、度異常，電軸左偏 900 4. 心彩超左室輕大以上為病毒性心肌炎的次要條件, 只能“疑似”主要條件： 心休、心大、心衰， EKG嚴(yán)重異常， 肌鈣蛋白增高、CKMB增高診斷： + 或 第23頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)21分，星期一 二、左室輕大的分析1. 左室內(nèi)徑 54.1mm 按體表面積計(jì)算： 1.82m2 正常 51.31.7 = 53 51.31.72 = 54.7 患兒屬正常高限2. 胸透及胸片：心影正常C/T I, S III II左下左上第30頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)21分，星期一五、電軸左偏與左前支阻滯 的鑒別健康兒童的電軸左偏是心室正常除極，但后

11、壁上部最后除極, 稱(chēng)為 “后角”, 屬正常傳導(dǎo)的變異, 后角在向量環(huán)的最后，位于右上。 左前支阻滯的向量環(huán)位于左上。第31頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)21分，星期一 電軸左偏的心向量環(huán)先在左下, 在 I導(dǎo)聯(lián)的正極呈R波, R I aVL , 終末向量 “后角” 位于右上，在II導(dǎo)聯(lián)的負(fù)極呈S波, S II III i最大RaVLI, SIIIII RIaVL, SIIIII左上 右上第32頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)21分，星期一 患兒EKG 患兒電軸左偏 R I aVL，S II III 左前支阻滯 R aVL I， S III II第33頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)21分，星期一 電軸左偏可有遺傳史，包括23代 其父EKG,43歲健康,電軸左偏850 , R IaVL,S IIIII 患兒母、爺爺?shù)腅KG無(wú)左偏第34頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)21分，星期一 六、診斷患兒有頭暈、睡眠差、平時(shí)有暈車(chē)，追問(wèn)病史，近期功課緊，很晚睡覺(jué)，乃致頭暈，睡眠足則無(wú)頭暈。自幼有暈車(chē)，母有暈車(chē)史。 以上系植物神經(jīng)功能失調(diào)，有遺傳史。最后診斷：1. 植物神經(jīng)功能失調(diào) 2. 心電軸左偏（家族性） 3. 單純性肥胖第35頁(yè)，共37