危重病急救醫(yī)學(xué)：圍術(shù)期水電解質(zhì)平衡失常的診治

1、圍術(shù)期水電解質(zhì)平衡失常的診治麻醉醫(yī)生在現(xiàn)代醫(yī)院應(yīng)該承擔(dān)的角色醫(yī)生的教育培養(yǎng)需要付出艱苦的努力，甚至是生命的代價(jià)卓越醫(yī)生的成長(zhǎng)萌芽于課堂，起始于醫(yī)院，營(yíng)養(yǎng)來(lái)自網(wǎng)絡(luò)，超越來(lái)自突破常規(guī)最起碼應(yīng)該懂得如何打吊瓶舉例75kg男性病人，行胃大部切除術(shù)，術(shù)前HCT38%，禁食10小時(shí)，全身麻醉，術(shù)中于第一、第二小時(shí)各出血約150ml、第三小時(shí)出血50ml，手術(shù)歷時(shí)4小時(shí)。吊瓶如何打？（補(bǔ)液方案）打多了會(huì)如何？打少了會(huì)怎樣？水電解質(zhì)平衡是水平衡和電解質(zhì)平衡的總稱(chēng)，是構(gòu)成身體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的必要因素水平衡既包括量的平衡，又包括質(zhì)的平衡，但更常計(jì)算的是量的平衡電解質(zhì)平衡表面上是各種電解質(zhì)濃度的變化，更重要的是每種電解

2、質(zhì)對(duì)生理的影響圍術(shù)期水電解質(zhì)平衡水平衡量 缺失 被動(dòng)或主動(dòng) 平衡 被動(dòng)或主動(dòng) 過(guò)多 被動(dòng)或主動(dòng)質(zhì)晶體 多種膠體 多種人體水分的分布比例正常情況下的體液平衡： 1、水、電解質(zhì)出入量及分布的平衡 2、體液陽(yáng)離子和陰離子的平衡 3、細(xì)胞外液與細(xì)胞內(nèi)液的滲透平衡 4、體液的酸堿平衡（上節(jié)課的內(nèi)容）水出入量及分布的平衡 水的入量(ml/24h) 水的出量(ml/24h) 食物 1000 呼吸蒸發(fā) 350 飲料 1200 皮膚蒸發(fā) 500 代謝水 300 糞便排水 150 尿排水 1500 2500 2500體液分布與滲透壓的關(guān)系 運(yùn)動(dòng)血漿滲透壓大小主要取決于Na+的毫當(dāng)量濃度。引起血漿和組織間有效滲透壓

3、的溶質(zhì)是血漿蛋白。組織滲透壓變化決定細(xì)胞內(nèi)外水的移動(dòng)。垂體后葉 A D H 腎遠(yuǎn)曲小管 及集合管 下丘腦滲透壓感受器 靈敏：細(xì)胞外液滲透壓僅增減12（即6 mOsm）， 即可引起ADH分泌異常情況人體如何調(diào)節(jié)？信息體液平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制滲透壓調(diào)節(jié)腎小球旁細(xì)胞心房及大靜脈腎上腺皮質(zhì) 醛固酮容量（血容量和ECF）調(diào)節(jié)：腎素血管緊張素腎遠(yuǎn)曲小管 致密斑腎上腺皮質(zhì) 醛固酮醛固酮分泌：Na重吸收、排K增多、 HCO3-少排泌、尿呈酸性鈉濃度和總量的穩(wěn)定 ：腎素血管緊張素先恢復(fù)和維持體液正常滲透壓（下丘腦垂體后葉抗利尿激素）后恢復(fù)維持血容量（腎素醛固酮系統(tǒng)）血容量銳減時(shí)，優(yōu)先保持和恢復(fù)血容量如何調(diào)節(jié)？ 自主調(diào)

4、節(jié)功能不能滿(mǎn)足身體需要的時(shí)候，必須進(jìn)行人為干預(yù)麻醉手術(shù)對(duì)水電解質(zhì)平衡的影響禁飲食麻醉方法麻醉藥物手術(shù)創(chuàng)傷失血循環(huán)容量不足循環(huán)簡(jiǎn)圖AO組織器官灌注靜脈回流RA三尖瓣RVPA肺肺靜脈LA二尖瓣LV圍術(shù)期液體治療目的維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定保持組織有效灌注壓保證全身的氧供和氧耗保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定不同外科疾病體液丟失特點(diǎn)不同，應(yīng)予注意：外傷出血胃、腸穿孔、腹膜炎腸梗阻急性膽道感染，急性胰腺炎腦出血心臟大血管 術(shù)中輸液需解決問(wèn)題質(zhì)量生理鹽水 5%白蛋白林格氏液 鮮凍血漿（FFP）功能電解質(zhì)溶液 羥乙基淀粉（HES） 右旋糖苷40/70 明膠制劑不同晶體液輸注后的體內(nèi)分布5%葡萄糖液1000ml細(xì)胞內(nèi)水分666ml

5、總體內(nèi)水分1000ml細(xì)胞外水分333ml血管外水分250ml 血管內(nèi)水分83ml血管內(nèi)水分 250ml細(xì)胞外水分 1000ml血管外水分 750ml體內(nèi)總水分1000ml細(xì)胞內(nèi)水分 0ml平衡鹽液1000ml血管內(nèi)水分 625ml細(xì)胞外水分 2500ml血管外水分 1875ml體內(nèi)總水分1000ml細(xì)胞內(nèi)水分 -1500ml3%Nacl 1000ml血管內(nèi)水分 1000ml細(xì)胞外水分 1000ml血管外水分 0ml體內(nèi)總水分1000ml 細(xì)胞內(nèi)水分 0ml5% Albumin 1000ml膠 體 液膠體液 在美國(guó)通常使用 羥乙基淀粉 白蛋白 歐洲則多使用 明膠制劑膠體液 膠體液是高分子物質(zhì)的

6、液體（分子量至少是10000道爾頓），不易透過(guò)毛細(xì)血管膜而彌散。 常用的膠體液有 5%白蛋白 鮮凍血漿（FFP） 羥乙基淀粉（HES） 右旋糖苷40/70 明膠制劑如血定安、 血脈素等5%血漿蛋白（SPPS）含85%白蛋白和15%球蛋白補(bǔ)充血容量（燒傷、擠壓綜合征、腹膜炎）治療低蛋白血癥鮮凍血漿（FFP） 含有血漿蛋白及除血小板外的所有凝血因子 用于急需補(bǔ)充血容量又需補(bǔ)充凝血因子的病人葡聚糖（右旋糖苷） 高分子多糖，是不同分子量葡萄糖聚合而成的多相混合物 補(bǔ)充血容量 可通過(guò)包裹血小板和紅血球，抑制血小板因子抗原造成血液的粘滯性和血小板粘滯性降低 限量 1000ml血定安 Gelofusine4

7、%琥珀明膠鈉 154mmol/L 氯 125mmol/L pH 7.4半衰期 4小時(shí)，24小時(shí)經(jīng)腎排出62%血代 Haemaccel500ml 含血脈素 17.5克鈉 72.5 mmol 鉀 2.55 mmol鈣 3.13 mmol 氯 72.5 mmol半衰期 4-6 小時(shí)明膠分子量 2800035000道爾頓 峰值容量效力 70% 維持時(shí)間 12 小時(shí)羥乙基淀粉（HES）HES 200/0.5 6% 10%HES 450/0.7New HES 130/0.4 6%平均分子量 200000 D多數(shù)成分 70000 D 以上水結(jié)合力維持時(shí)間 1224小時(shí)腎閾 約為 5000070000 D容量

8、效應(yīng)HES 200/0.5 6% 平臺(tái)容量效力 100% 維持4小時(shí) 有效維持容量48小時(shí) 10% 平臺(tái)容量效力 145% 維持1小時(shí) 100%維持3小時(shí) 有效維持容量48小時(shí) 一般認(rèn)為，分子量10萬(wàn)30萬(wàn)D 的HES 具有防止和堵塞毛細(xì)血管漏的作用 因此，HES 200/0.5 可減少休克時(shí)血漿和白蛋白的滲漏，對(duì)減輕組織水腫和治療休克均有好處。影響液體選擇的因素優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)晶體液補(bǔ)充組織間液擴(kuò)容效應(yīng)差時(shí)間短增加尿量擴(kuò)容維持時(shí)間短費(fèi)用低組織和細(xì)胞易水腫膠體液擴(kuò)容效果好影響凝血功能、過(guò)敏擴(kuò)容維持時(shí)間長(zhǎng)降低腎小球?yàn)V過(guò)不易引起組織水腫費(fèi)用高晶膠體液比較圍術(shù)期液體治療方案制定術(shù)前病人評(píng)估，計(jì)算已缺失量計(jì)算

9、每小時(shí)生理需要量計(jì)算禁食所致缺失麻醉引起的相對(duì)血容量不足術(shù)中出血及體液丟失第三間隙丟失術(shù)中輸液量輸液總量包括麻醉手術(shù)前丟失量手術(shù)期間生理需要量麻醉所致血管擴(kuò)張術(shù)中體液再分布的補(bǔ)充麻醉手術(shù)期間失血的補(bǔ)充舉例75kg男性病人，行胃大部切除術(shù)，術(shù)前HCT38%，禁食10小時(shí)，全身麻醉，術(shù)中于第一、第二小時(shí)各出血約150ml、第三小時(shí)出血50ml，手術(shù)歷時(shí)4小時(shí)。吊瓶如何打？（補(bǔ)液方案）打多了會(huì)如何？打少了會(huì)怎樣？生理需要量4 2 1法則：第一個(gè)10kg需4ml/kg第二個(gè)10kg需2ml/kg剩余kg體重需1ml/kg生理需要量按時(shí)補(bǔ)充每小時(shí)需要量術(shù)前無(wú)額外缺失量每小時(shí)需要量：4-2-1法則410+

10、210+155=115ml/h術(shù)前、術(shù)中生理需要量：11514=1610ml4、麻醉所致血管擴(kuò)張補(bǔ)充量 目標(biāo)導(dǎo)向液體治療精確麻醉現(xiàn)代化的麻醉和手術(shù)室設(shè)備精確麻醉的概念所謂精確麻醉，是相對(duì)于傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)麻醉而言即通過(guò)對(duì)病人腦電信號(hào)進(jìn)行監(jiān)測(cè)麻醉鎮(zhèn)靜深度、使用TCI等精確麻醉給藥技術(shù)、目標(biāo)導(dǎo)向下的容量調(diào)控、穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)維護(hù)、良好的術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛及術(shù)后惡心嘔吐的防治，從而減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，提高麻醉質(zhì)量，最終降低麻醉相關(guān)并發(fā)癥和死亡率。 二、精確麻醉的要點(diǎn)麻醉鎮(zhèn)靜深度的監(jiān)測(cè)精確的麻醉給藥技術(shù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（目標(biāo)導(dǎo)向）下的容量補(bǔ)充穩(wěn)定的血液動(dòng)力學(xué)調(diào)控適宜的肌肉松弛多模式鎮(zhèn)痛和PONV防治精確麻醉的要點(diǎn)“目標(biāo)

11、導(dǎo)向液體治療”，即采用那些易于監(jiān)測(cè)、并能及時(shí)對(duì)術(shù)中處理作出反應(yīng)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)指導(dǎo)輸液，以維持有效的血管內(nèi)容量從而保證組織灌注和細(xì)胞氧合為目標(biāo)，使容量達(dá)到與心血管功能的最佳匹配,使每一個(gè)輸液方案最佳化。應(yīng)重視微創(chuàng)的經(jīng)食道超聲、PICCO、APCO等先進(jìn)監(jiān)測(cè)儀器的運(yùn)用，參考SVV、PPV等多種功能性指標(biāo)來(lái)指導(dǎo)容量治療。 Spahn DR, Chassot PG. Anesth Analg, 2006,102:344-346. 容量治療時(shí)，應(yīng)注意保持Hb 8-10 gm% HCT 25-30 %CVP 25gm/L血漿 K+ Na+ Cl- Ca+ Mg+ 正常防止負(fù)荷過(guò)度TEE的基本檢查技術(shù)食管中段四

12、心腔切面組織灌注狀態(tài)評(píng)估神經(jīng)活動(dòng)尿量毛細(xì)血管充盈外周靜脈充盈皮膚溫度中心溫度酸堿平衡狀態(tài)ABP、CVP對(duì)組織灌注的影響右心衰全身組織灌注不良 CVP大于15-20cmH2O提示右心功能不全左心衰ABP降低全身組織灌注減少 LAP升高肺水腫、肺組織灌注差急性與慢性心衰的不同混合靜脈血氧飽和度氧遞送 CO CaO2血清乳酸胃粘膜內(nèi)pH值目標(biāo)導(dǎo)向液體治療的效果縮短術(shù)后住院時(shí)間減少手術(shù)的并發(fā)癥降低PONV的發(fā)生率加快胃腸功能的恢復(fù)容量治療的重要性 為了避免脫水、維持有效循環(huán)血容量及防止組織灌注不足，應(yīng)將靜脈輸液和鎮(zhèn)靜遺忘、鎮(zhèn)痛、肌松一樣視作麻醉的要素之一 Perioperative Fluid Man

13、agement and Clinical Outcomes in Adults.Michael P. W. Grocott, BSc, MRCP, FRCA*, Michael G. The administration of IV fluid to avoid dehydration,maintain an effective circulating volume, and prevent inadequate tissue perfusion should be considered,along with the maintenance of sleep, pain relief, and

14、 muscular relaxation, a core element of the perioperative practice of anesthesia.(Anesth Analg,2005,100:1093106 ) 電解質(zhì)平衡電解質(zhì)出入量及分布的平衡 1、鈉平衡體內(nèi)鈉總量40 44 mmol （1g左右）/kg體重 NaCl需要量4.5 9.0 g 多吃多排、少吃少排、不吃不排（尿糞汗排出） 2、鉀平衡體內(nèi)鉀總量 49 54 mmol （2g左右）/kg體重 K需要量 2.5 g 多吃多排、少吃少排、不吃也排（尿糞汗排出）Normal=280310mOsm/L細(xì)胞外液與細(xì)胞內(nèi)液的滲

15、透平衡Plasma Osmotic Pressure血漿組織間液(ISF)細(xì)胞內(nèi)液(ICF)15體重 40 （女35） 體重細(xì)胞外液細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液蛋白質(zhì)Mg2+PO4-Na+Na+Na+CI- CI- HCO3- HCO3- K+K+K+蛋白質(zhì)5% 體重Na、KATP酶體 液 分 布體 液 分 布（ECF）（ECF）（ICF）（ICF）鈉鉀ATP酶作用示意圖（維持細(xì)胞外高鈉，細(xì)胞內(nèi)高鉀）From Sabiston Textbook of Surgery, 17th ed體液代謝失調(diào)水、鈉代謝紊亂 等滲性缺水（isotonic dehydration） 低滲性缺水（hypotonic

16、dehydration） 高滲性缺水（hypertonic dehydration） 水中毒（water intoxication）其他電解質(zhì)代謝異?；?鉀 鈣 鎂 磷等滲性缺水急性缺水，混合性缺水外科常見(jiàn) 消化液急性大量丟失（瘺、吐）細(xì)胞外液（包括循環(huán)血量）迅速減少 容量不足、休克，代謝性堿中毒血Na+ 正常等滲性缺水的治療消除病因平衡鹽溶液、等滲鹽水 iv gtt平衡液更合理（含Cl- 量，mmol / L） 生理鹽水 154 平衡液 103 （血漿 100 6） 監(jiān)測(cè) P BP CVP PAWP 低滲性缺水慢性缺水，繼發(fā)性缺水；失鈉 缺水外科常見(jiàn) 長(zhǎng)期胃腸減壓引流；大創(chuàng)面滲液臨床表現(xiàn)隨缺

17、水程度加重而顯著 神經(jīng)精神癥狀、容量不足、休克血Na+ 降低低滲性缺水的治療病因治療含鹽溶液、膠體液 iv gtt補(bǔ)鈉的計(jì)算公式實(shí)用價(jià)值小 （血鈉正常值血鈉測(cè)得值） 體重（kg） 0.6（0.5）兼顧治療 代謝性酸中毒：NaHCO3 ivgtt 低鉀：尿量 40ml / h 之后高滲性缺水原發(fā)性缺水；缺水 失鈉 外科常見(jiàn) 食管癌吞咽困難；大面積燒傷創(chuàng)面；大汗臨床表現(xiàn)隨缺水程度加重而顯著 口渴、神經(jīng)精神癥狀、尿少血Na+ 升高；尿比重高高滲性缺水的治療病因治療葡萄糖溶液、等滲（低滲）液 iv gtt補(bǔ)液計(jì)算公式（ml）實(shí)用價(jià)值小 （血鈉測(cè)得值血鈉正常值） 體重（kg） 4輸液原則 當(dāng)天給予 1

18、/ 2 ，次日再補(bǔ) 后階段仍需適量補(bǔ)充 Na+ 及 K+水中毒稀釋性低血鈉 抗利尿激素分泌過(guò)多；腎功能不全；攝水過(guò)多 急性水中毒的表現(xiàn) 腦細(xì)胞腫脹、顱內(nèi)壓升高所致各值均降低 RBC; Hb; Hct; 水中毒的治療停止水分?jǐn)z入利尿病因治療 疼痛 失血 抗利尿激素分泌 休克 大手術(shù)一、心肌的電活動(dòng)1. 心肌細(xì)胞：工作細(xì)胞：自律細(xì)胞：2. 特殊傳導(dǎo)組織：竇房結(jié)、房室交界、房室束等電解質(zhì)對(duì)心電及心律的影響主要影響心肌動(dòng)作電位對(duì)心肌應(yīng)激性及傳導(dǎo)性也有影響嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂激動(dòng)起源異常傳導(dǎo)異常心臟停搏室顫電解質(zhì)紊亂對(duì)心肌動(dòng)作電位的影響項(xiàng)目 高鉀 低鉀 低鈉 高鈣 低鈣靜息電位+-動(dòng)作電位時(shí)程-+-+動(dòng)作電位

19、幅度- 或+-傳導(dǎo)速度-不應(yīng)期 -+-+閾電位應(yīng)激性+-+高鉀血癥與低鉀血癥hyperkalaemia and hypokalaemia 體液的鉀濃度與心肌的應(yīng)激性呈負(fù)相關(guān)。血鉀濃度增高對(duì)心肌有抑制作用，心律緩慢，出現(xiàn)心律失常如室性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯、心室顫動(dòng)以至心搏驟停于舒張期。血鉀濃度過(guò)低亦可產(chǎn)生心律失常，早期出現(xiàn)心率增快，房性或室性早搏，以后出現(xiàn)多源性或室心動(dòng)過(guò)速，嚴(yán)重者出現(xiàn)心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)，以至心搏驟停于收縮期。P波：反映左右心房的興奮過(guò)程即心房去極化過(guò)程的電位變化， QRS波群：代表左右心室先后興奮時(shí)的去極化過(guò)程， T波反映心室復(fù)極化過(guò)程的電位變化P-R間期：代表心房開(kāi)始興奮到心室

20、開(kāi)始興奮所需時(shí)間（房室傳導(dǎo)時(shí)間）P-R間期：延長(zhǎng)表示房室傳導(dǎo)阻滯S-T段正常時(shí)它與基線(xiàn)平齊，因?yàn)檫@時(shí)心室肌已全部興奮，處于去極化狀態(tài)，各部之間無(wú)電位差。高鉀血癥（5.5mmol/L）心電圖表現(xiàn)T波高尖QRS波振幅降低、時(shí)間變寬、S波加深ST段下移P波減小，甚至消失各種心律失常（緩慢為主）竇緩、竇性靜止；傳導(dǎo)阻滯：房?jī)?nèi)、房室、室內(nèi)交界區(qū)心動(dòng)過(guò)速、 心室自主心律、 室顫 、心室停搏 高鉀血癥-心電圖異常機(jī)制對(duì)動(dòng)作電位復(fù)極的影響（5.5mmol/L)細(xì)胞膜對(duì)鉀離子的通透性3相復(fù)極縮短，坡度陡峻：T波高尖QT縮短對(duì)靜息電位及動(dòng)作電位除極的影（6.5mmol/L)細(xì)胞內(nèi)外鉀濃度差 膜電位、 0相除極速度

21、 室內(nèi)傳導(dǎo)：心電圖表現(xiàn)：QRS波增寬心房肌被抑制（7mmol/L)P波振幅P波消失（8mmol/L):竇室傳導(dǎo)高鉀血癥血鉀5.5mmol/L：T波高尖QT縮短血鉀6.5mmol/L：QRS波增寬血鉀7mmol/LP波振幅，P波時(shí)間、QRS波時(shí)間、PR時(shí)間延長(zhǎng)ST段下移血鉀8.5mmol/L:P波消失（8mmol/L),形成竇室傳導(dǎo)血鉀10mmol/L：心臟停搏高鉀血癥與低鉀血癥hyperkalaemia and hypokalaemia 4.05.5mmol/L 5.5mmol/L 7.5mmol/L高鉀血癥 hyperkalaemia 血鉀5.5mmol/L時(shí)，T波高聳而尖，基底較窄。V5

22、V6V3 V4V1 V2 aVRaVL aVF 高鉀血癥 hyperkalaemia 血鉀7.58.0mmol/L時(shí)，P波消失，QRS波變形；血鉀達(dá)10mmol/L時(shí)，QRS波增寬。 室性心動(dòng)過(guò)速 ventricular tachycardia高血鉀的ECG改變高血鉀的ECG改變高鉀血癥 hyperkalaemia 血鉀進(jìn)一步升高，ST段與T波融合，T波增寬，與QRS波形正弦波。最后出現(xiàn)心室纖顫。 室性心動(dòng)過(guò)速心室纖顫ventricular tachycardia ventricular fibrillation低鉀血癥-心電圖異常機(jī)制對(duì)動(dòng)作電位復(fù)極的影響由于細(xì)胞內(nèi)外鉀濃度差 膜電位對(duì)鉀通透性 3相復(fù)極延長(zhǎng)，坡度緩慢T波平坦QT延長(zhǎng)對(duì)靜息電位的影響細(xì)胞內(nèi)外鉀濃度差：靜息膜電位（負(fù)值）增加心肌興奮性及傳導(dǎo)性均低鉀血癥-心電圖表現(xiàn)U波增高T波振幅降低、平坦或倒置ST段下移各種心律失常：以快速性心律失常為主竇性心動(dòng)過(guò)速早搏，尤其是室早交界區(qū)心動(dòng)過(guò)速、 室速、 室顫低血鉀的ECG表現(xiàn)低鉀血癥 hypokalaemia 血鉀3.0mmol/L時(shí)，可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速，T波平坦、倒置，出現(xiàn)u波或u波明顯，ST段下降。血鉀進(jìn)一步降低，可出現(xiàn)多源性或室性心動(dòng)過(guò)速；嚴(yán)重者亦可出現(xiàn)心室撲動(dòng)或顫動(dòng)