針刀醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論斜角肌對(duì)頸椎穩(wěn)定

1、斜角肌對(duì)頸椎穩(wěn)定性的影響、臨床意義及針刀治療江西勝春醫(yī)院集團(tuán)盧勝春 一、斜角肌的解剖前斜角肌起于C3C6橫突的前結(jié)節(jié)；中斜角肌起于C2C7橫突的后結(jié)節(jié)；后斜角肌起于C5C7橫突的后結(jié)節(jié)。前斜角肌止于第一肋內(nèi)上緣；中斜角肌止于第一肋外上緣；后斜角肌止于第二肋外面。后斜角肌在第二肋骨的止點(diǎn)（肩胛骨內(nèi)上角約2cm處），疏通剝離。 斜角肌位于頸深層，有頸神經(jīng)叢從其間穿過(guò)。前斜角肌起于第36頸椎的橫突。止于第1肋骨內(nèi)緣的斜角肌結(jié)節(jié)。中斜角肌起于第27頸椎的橫突。止于第1肋骨的上緣。后斜角肌起于第46頸椎。止于第2肋骨的外面。作用是使頸椎側(cè)曲的主要肌肉。前斜角肌：雙側(cè)作用幫助頸部屈曲。后斜角?。菏诡i部穩(wěn)固

2、，參與吸氣運(yùn)動(dòng)，在舉高和搬東西時(shí)也參與抬高胸廓。斜角肌間隙 此間隙位于頸外側(cè)三角的深部，其前方為前斜角肌，后方為中斜角肌，下方為第一肋骨。此間隙內(nèi)有臂叢和鎖骨下動(dòng)脈穿過(guò)。 臂叢由第5、6、7、8頸神經(jīng)的前支和第1胸神經(jīng)前支組成，偶爾也有第4頸神經(jīng)和第2胸神經(jīng)分支參與。臂叢的5個(gè)神經(jīng)根，從椎間孔穿出后，經(jīng)過(guò)由頸椎橫突前、后結(jié)節(jié)形成的溝槽（結(jié)節(jié)間溝），其前面為椎動(dòng)脈，其后為橫突間肌。 第5、6頸神經(jīng)于中斜角肌側(cè)緣處合成上干；第7頸神經(jīng)單獨(dú)成中干；第8頸神經(jīng)與第一胸神經(jīng)于前斜角肌后緣合成下干。 臂叢在鎖骨中點(diǎn)上方較為集中，位置較淺。常在此部位用針刀疏通剝離局部瘢痕、粘連等，穿刺時(shí)不應(yīng)刺到鎖骨內(nèi)側(cè)1/

3、3段上方，以免損傷胸膜頂而導(dǎo)致氣胸。 二、斜角肌對(duì)頸椎穩(wěn)定性的影響、臨床意義及針刀治療斜角肌是深層的肌肉（深層肌的功能首先是對(duì)其附著的或附近的骨骼發(fā)揮穩(wěn)定作用，其次是運(yùn)動(dòng)功能），對(duì)各頸椎之間的穩(wěn)定發(fā)揮較重要的作用。（一）斜角肌的損傷導(dǎo)致鉤椎關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)型頸椎病此病好發(fā)C36，大多由慢性積累性損傷所導(dǎo)致的有關(guān)軟組織的痙攣或攣縮而導(dǎo)致的，常見(jiàn)的是由于斜角肌損傷。 由于前斜角肌是位于自上內(nèi)往下外前的方向分布，所有，其受損后所導(dǎo)致的痙攣或攣縮，可導(dǎo)致此肌附著部位的頸椎向病變的斜角肌前旋側(cè)方移位。 中斜角肌位于自上至下的方向分布，所以其痙攣或攣縮可使其附著的頸椎向此肌肉損傷的一側(cè)產(chǎn)生下旋側(cè)方移位。 后斜角肌

4、位于前上往下內(nèi)后方向分布。所以其痙攣或攣縮可導(dǎo)致頸椎向后下旋的側(cè)方移位。由于斜角肌的痙攣或攣縮大多發(fā)生于單側(cè)，很少有兩側(cè)的一對(duì)肌肉同時(shí)發(fā)生痙攣或攣縮，所以，整個(gè)椎體就被拉轉(zhuǎn)向一側(cè)，發(fā)生旋轉(zhuǎn)及側(cè)向移位。由于這些移位必然使鉤椎關(guān)節(jié)發(fā)生移位，這樣，鉤椎關(guān)節(jié)內(nèi)長(zhǎng)期存在力的不平衡，從而導(dǎo)致固定椎體的相關(guān)軟組織長(zhǎng)期處于扭轉(zhuǎn)牽拉狀態(tài)，形成惡性循環(huán)，使導(dǎo)致椎體移位的牽拉力進(jìn)一步增強(qiáng)，最終形成畸形固定，所以，在椎體的邊緣的附著處產(chǎn)生鈣化或鉤椎關(guān)節(jié)的骨質(zhì)增生。斜角肌損傷所導(dǎo)致的頸椎的移位，可導(dǎo)致鉤椎關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)移位型頸椎病，鉤椎關(guān)節(jié)仰旋移位型頸椎病（當(dāng)斜角肌痙攣或攣縮后，產(chǎn)生向后下持續(xù)的牽拉作用，使周?chē)浗M織同時(shí)產(chǎn)生

5、變性，將生理性旋轉(zhuǎn)固定下來(lái)成為病理性改變），頸椎側(cè)彎型頸椎病（正常情況下頸椎側(cè)屈的同時(shí)會(huì)伴有椎體向?qū)?cè)的旋轉(zhuǎn)，而當(dāng)頸深肌，特別是斜角肌因痙攣或攣縮而產(chǎn)生的對(duì)此肌肉附著處的頸椎的持續(xù)牽拉，會(huì)使側(cè)彎移位固定下來(lái)形成病理性改變。這樣，會(huì)使C36的橫突孔偏轉(zhuǎn)而牽拉壓迫椎動(dòng)脈，并牽拉頸上交感神經(jīng)節(jié)、頸叢、部分臂叢；頸椎側(cè)屈時(shí)上位椎體斜向屈側(cè)，椎間盤(pán)被推向?qū)?cè)，導(dǎo)致椎間盤(pán)突出；肌攣縮產(chǎn)生的拉力將使鉤椎關(guān)節(jié)力平衡失調(diào)，產(chǎn)生骨質(zhì)增生）。 體驗(yàn)時(shí)，可在頸椎的橫突的前后結(jié)節(jié)處觸及到柔韌或較硬的小結(jié)節(jié)，常有較明顯的壓痛，這就是斜角肌受損傷后的瘢痕、粘連、攣縮點(diǎn)。 前斜角肌觸發(fā)點(diǎn)集中嵌入到胸部；中斜角肌觸發(fā)點(diǎn)集中到肩

6、部和肩關(guān)節(jié)中部，并向橈側(cè)上肢和拇指彌散（下方受頸神經(jīng)叢支配）；后斜角肌觸發(fā)點(diǎn)集中到肩胛骨內(nèi)側(cè)緣。 臂叢神經(jīng)、鎖骨下動(dòng)靜脈和淋巴管在整個(gè)斜角肌與第一肋骨之間游離。觸發(fā)點(diǎn)形成，輕者僅表現(xiàn)為手和上肢麻脹痛、怕冷、沉重和睡眠影響（卡壓頸臂叢神經(jīng)）；牽拉上臂和上舉上臂一段時(shí)間會(huì)加重；重者除了以上癥狀外，患者上肢出冷汗，早晨手背部浮腫和手指有晨僵現(xiàn)象。病因病理：由于長(zhǎng)時(shí)期姿勢(shì)不良，尤其喜歡趴著睡眠的人群易造成斜角肌損傷。人到中年體重增加，胸廓向下?tīng)恳?，?dǎo)致斜角肌緊張受累而勞損。頸椎退行性變，如頸7橫突肥大或頸肋的刺激壓迫，會(huì)引起前斜角肌的痙攣或炎性水腫，從而累及臂叢神經(jīng)、血管出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。臨床表現(xiàn)：局部壓

7、痛,同側(cè)上肢麻木疼痛、無(wú)力、怕冷;頭昏失眠;頸肩部疼痛;視力下降?；颊叱Ｒ陨现槟?、疼痛、無(wú)力、怕冷、頭昏失眠為主訴而就診,有的甚至拿筷、持筆也感困難,同時(shí)多并發(fā)頸部其它軟組織損傷而致頸肩部疼痛和視力減退。 （二）斜角肌損傷可導(dǎo)致許多內(nèi)科疾病斜角肌的損傷，以及由此導(dǎo)致的頸椎的穩(wěn)定性失調(diào)，可卡壓或無(wú)菌性炎癥刺激頸上交感神經(jīng)、頸中交感神經(jīng)、頸下交感神經(jīng)，以及重要的內(nèi)臟神經(jīng)迷走的卡壓等，可導(dǎo)致心臟、肝膽、胰、肺、胃腸等的疾病；同時(shí)也可導(dǎo)致受以上內(nèi)臟神經(jīng)支配的內(nèi)分泌腺的疾病，導(dǎo)致甲亢、頸上交感神經(jīng)節(jié)的分支腦膜支受累，可使內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)中樞功能失調(diào)，產(chǎn)生一系列內(nèi)分泌疾病等。（三）斜角損傷及其導(dǎo)致的頸椎不穩(wěn)

8、可導(dǎo)致許多五官科疾病動(dòng)眼神經(jīng)中的副交感神經(jīng)，面神經(jīng)中的副交感神經(jīng)，舌下神經(jīng)中的副交感神經(jīng)，這些副交感神經(jīng)的部分或丈部分受瘢痕、粘連等所累，可導(dǎo)致近視、玻璃體混濁、鼻炎、咽炎、扁桃體炎、耳鳴、面肌癱瘓或痙攣等疾病。 （四）斜角肌損傷及其導(dǎo)致的頸椎失穩(wěn)可導(dǎo)致許多神經(jīng)系統(tǒng)疾病斜角肌損傷及其失穩(wěn)可使頸上神經(jīng)節(jié)的分支腦膜支受累，從而使腦血管痙攣等，導(dǎo)致腦血流障礙；同時(shí)腦膜支的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子等分泌減少，對(duì)腦實(shí)質(zhì)的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙，致腦實(shí)質(zhì)發(fā)生病變。如此，可產(chǎn)生許多神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，如：失眠、抑郁癥、多動(dòng)癥、自閉癥、精神疾病、腦中風(fēng)、癲癇、震擅麻痹、多發(fā)性腦實(shí)質(zhì)硬化、頭痛、頭昏等。 （五）斜角肌的損傷還可能導(dǎo)致以下

9、疾病斜角肌損傷所致的痙攣、攣縮、瘢痕、粘連等可卡壓頸叢、臂叢，頸上、頸中、頸下交感神經(jīng)；斜角肌的瘢痕粘連等繼發(fā)的無(wú)菌性炎癥也可刺激頸叢、臂叢，頸上、頸中、頸下交感神經(jīng)；從而導(dǎo)致一系列的疾病。1、迷走神經(jīng)及副神經(jīng)卡壓綜合征迷走神經(jīng)自頸內(nèi)靜脈孔出顱后，其投影即沿相當(dāng)于頸椎前結(jié)節(jié)的部位往下行走，然后進(jìn)入縱隔及腹腔支配胸、腹內(nèi)的臟器。迷走神經(jīng)是非常重要的心臟神經(jīng)，同時(shí)也是非常重要的調(diào)節(jié)過(guò)敏及其他免疫反應(yīng)的神經(jīng)。因此，針刀疏通剝離迷走神經(jīng)在頸部的粘連等，對(duì)于胸、腹腔內(nèi)臟器的疾病，以及免疫性疾病的治療，是重要的。 針刀疏通剝離C17的前或后結(jié)節(jié)（胸鎖乳突肌的筋膜與頸血管鞘膜及頸前筋膜相連，因此，解除了胸鎖

10、乳突肌筋膜套過(guò)高的張力，也可同時(shí)減少頸血管鞘及頸前筋膜過(guò)高的張力），可減輕對(duì)迷走神經(jīng)的卡壓等，從而使迷走神經(jīng)的功能恢復(fù)正常，達(dá)到治療胸、腹腔內(nèi)臟器的疾病，以及一些免疫性疾病的目的。同時(shí)，副神經(jīng)也是在頸椎的前結(jié)節(jié)處往后行走，往往于胸鎖乳突肌的后緣，即在C4水平處的位置往后下行走，支配胸鎖乳突肌及斜方肌。因此，針刀疏通剝離C14頸椎的前或后結(jié)節(jié)的斜方肌的起點(diǎn)（起面），對(duì)胸鎖乳突肌及斜方肌的損傷具有重要的意義。 2、頸交感神經(jīng)綜合征臨床上，不少頸交感神經(jīng)受損綜合征是由頸椎病引起，因而應(yīng)注意其病因追查。【病因病理】(1）根型、交感型頸椎病 主要由骨贅激壓神經(jīng)根、頸交感神經(jīng)節(jié)及節(jié)后纖維所致。(2）脊髄型

11、頸椎病 主要由脊髓側(cè)角的交感神經(jīng)細(xì)胞受累所致。(3）椎動(dòng)脈型頸椎病 主要由腦干內(nèi)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的交感神經(jīng)纖維受累所致。較確切的病理變化，尚待進(jìn)一步 研究?！九R床表現(xiàn)】頸椎病各型均可能出現(xiàn)頸交感神經(jīng)受損表現(xiàn)，以交感型、脊髓型、椎動(dòng)脈型更為多見(jiàn)。其表現(xiàn)除具各型特點(diǎn)之外，現(xiàn)就我們資料，將本綜合征分為如下三型：(1）頸交感神經(jīng)麻痹綜合征本綜合征的典型表現(xiàn)是眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球 內(nèi)陷（表面看變小）、眼壓降低、同側(cè)面部充血、無(wú)汗或少汗，一般認(rèn)為是頸交感神經(jīng) 功能喪失的表現(xiàn)。瞳孔縮小是副交感神經(jīng)功能占優(yōu)勢(shì)的結(jié)果；因上瞼板肌癱瘓而引起上瞼下垂；因米勒肌癱瘓而引起眼球內(nèi)陷。因眼部3個(gè)癥狀是本病的重要特征，故也稱(chēng)為

12、“三小綜合征”，即眼球小、眼裂小、瞳孔小。我們?cè)治鲱i椎病引起的24例霍納征，其中13例為椎動(dòng)脈型頸椎病，6例為脊髓型頸椎病，5例為根型頸椎病，發(fā)現(xiàn)前兩型引起的中樞性霍納征表現(xiàn)多不太典型，且都 伴有其他腦干或脊髓受累的癥狀；而根型引起的周?chē)曰艏{征表現(xiàn)比較典型，多伴有心動(dòng)過(guò)緩。當(dāng)頸椎病致頸7和胸：神經(jīng)受累，以至影響頸下交感神經(jīng)節(jié)（星狀神經(jīng)節(jié)）時(shí)， 最易出現(xiàn)霍納綜合征，并伴有同側(cè)上肢發(fā)汗及血管舒縮障礙。如高位 頸椎病影響頸上神經(jīng)節(jié)，則眼部 亦為典型的霍納征，但發(fā)汗障 礙僅限于面部，上肢無(wú) 影響。(2）頸交感神經(jīng)受剌激又稱(chēng)布氏綜合征。本綜合征主要表現(xiàn)為瞳孔擴(kuò)大、眼裂加寬、同側(cè)面部多汗、心動(dòng)過(guò)速，并

13、伴有上肢疼痛或麻痹。因本綜 合征與霍納綜合征的病因和表現(xiàn)相反，故又可稱(chēng)“反霍納綜合征”。文獻(xiàn)報(bào)告此癥由鎖 骨上窩或胸腔頂端腫瘤引起。我們所見(jiàn)3例皆為頸椎病引起，且合并偏頭痛，2例合并有高血壓， 1例為頸肋合并頸椎病。隨訪10余 年,經(jīng)治療雖有緩解，但癥狀仍 持續(xù)存在。(3）雷諾綜合征 又稱(chēng)雷諾現(xiàn)象。其原因甚多，如頸肋、前斜角肌痙攣、脊髓空洞癥、周?chē)窠?jīng)炎、周?chē)芗膊?，以及鉛、砷、麥角中毒等。我們觀察交感型、根型、脊髓型和椎動(dòng)脈型頸椎病，都可能引起雷諾綜合征。本綜合征主要表現(xiàn)為陣發(fā)性手指（少數(shù)伴足趾）發(fā)涼發(fā)白、紫紺、局部疼痛或麻木，遇冷即發(fā)作，遇熱可緩解或繼之為反應(yīng)性充血。頸椎病引起本綜 合征

14、，多不是單獨(dú)出現(xiàn)，往往伴有 運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙，有時(shí)還可出現(xiàn) 前斜角肌綜合征的癥狀?！驹\斷要點(diǎn)】A、具有頸交感神經(jīng)受累的典型表現(xiàn)，而沒(méi)有其他引致交感神經(jīng)受影響的疾病。B、有頸椎病的病史、癥狀和體征，頸椎X線片證實(shí)有骨贅形成。C、臨床診斷確有困難時(shí)，可用治療頸椎病的方法試驗(yàn)治療后再下結(jié)論。據(jù)我們觀察，上述三個(gè)綜合征中，以霍納綜合征最多見(jiàn)。充分注意頸椎病引起的霍納綜合征的特征及其定位，對(duì)頸椎病定位、定型均有幫助。臨床除根據(jù)癥狀及體征進(jìn)行診斷外，利用可卡因和腎上腺素點(diǎn)眼，對(duì)霍納征的定位有著重要價(jià)值，現(xiàn)列表20-3介 紹如下：3、椎動(dòng)脈缺血綜合征頸椎病引起椎動(dòng)脈缺血十分常見(jiàn)，多見(jiàn)于病程較長(zhǎng)的頸椎病。既往文

15、獻(xiàn)中稱(chēng)之為巴-劉綜合征或頸后交感性綜合征、頸椎綜合征、椎動(dòng)脈供血不足，多數(shù)學(xué)者主張命名為椎動(dòng)脈壓迫綜合征。我們認(rèn)為，稱(chēng)為椎動(dòng)脈缺血綜合征較妥，因?yàn)楣琴樦苯訅浩茸祫?dòng)脈僅為部分因素，此觀點(diǎn)于1976 年提出，現(xiàn)已得到同道的贊同?！静∫虿±怼?1)頸椎骨贅直接壓迫椎動(dòng)脈。(2)骨贅激壓頸部交感神經(jīng)，形成椎動(dòng)脈痙攣。不少學(xué)者證明，這種間接因素較直接壓迫更為多見(jiàn)。(3)若與脊髓型并存，則可能與頸髓交感神經(jīng)元受累有關(guān)。(4)寰樞椎移位多數(shù)在睡眠中或剛起床時(shí)發(fā)病，部分病為寰椎先天性畸型所致，如椎動(dòng)脈溝橋形成等。(5)醫(yī)源性損傷，以推拿整復(fù)手法不當(dāng)多見(jiàn)。上述諸因素可造成椎動(dòng)脈缺血，亦可因血管壁受激壓，導(dǎo)致血栓

16、形成，使腦干、頸脊髓上段、大腦后部缺血。尤其腦干和頸脊髓內(nèi)的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能障礙，可能是引起癥狀的重要原因?！九R床表現(xiàn)】據(jù)我們觀察，其表現(xiàn)可分為4個(gè)類(lèi)型，前3種預(yù)后良好，但可發(fā)展為第4型。(一）慢性推動(dòng)脈壓迫綜合征頸椎骨贅直接壓迫椎動(dòng)脈或頸交感神經(jīng)受激壓，可反射性引起椎動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致椎動(dòng)脈慢性缺血。其典型表現(xiàn)可有眩暈、耳鳴、聽(tīng)力減退、步態(tài)不穩(wěn)、惡心、嘔吐、記憶力減退、近事遺忘、暫時(shí)性失神，并常有枕頸或耳顳部、咽部放散性痛，有的還可出現(xiàn)眼前閃彩、視霧、復(fù)視、咽部異物感、牙痛、眼周或面肌抽動(dòng)等。上述癥狀多呈慢性持續(xù)性，但可陣發(fā)性加重。如伴有動(dòng)脈硬化，則會(huì)加重椎動(dòng)脈缺血。近來(lái)文獻(xiàn)上報(bào)道的“頸性眩暈”，多

17、指本癥。據(jù)我們觀察，本癥極易誤診為美尼爾病或神經(jīng)衰弱。(二）傾倒發(fā)作性椎動(dòng)脈壓迫綜合征多在慢性椎動(dòng)脈供血不足的基礎(chǔ)上，回頭轉(zhuǎn)頸時(shí)出現(xiàn)傾倒或猝倒癥。發(fā)作時(shí)病人神志一般清醒，少數(shù)患者有輕微的朦朧感。發(fā)作前無(wú)任何先兆，突然下肢發(fā)軟、肌力喪失而隨即坐倒，表現(xiàn)為下肢前側(cè)伸肌群肌力和肌張力喪失。有人認(rèn)為，這是腦干下部錐體交叉缺血，引起保持位置性張力 受到損害的結(jié)果。傾倒發(fā)作時(shí)間甚短，多在數(shù)分鐘內(nèi)自然緩解，沒(méi)有明顯的后遺癥。有的在數(shù)小時(shí)內(nèi)感到下肢酸脹不適，極少數(shù)在2448小時(shí)內(nèi)有惡心、頭暈、視物不清， 甚至嘔吐。查體可發(fā)現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩或心動(dòng)過(guò)速，血壓異常，腱反射可正常。(三）間歇性椎動(dòng)脈壓追綜合征每當(dāng)患者頸椎轉(zhuǎn)

18、動(dòng)到某一特定位置時(shí)，即出現(xiàn)椎一基底動(dòng)脈系統(tǒng)急性供血不足的癥狀：站立不穩(wěn)、左右搖擺、頭暈、惡心、耳鳴等。此時(shí)把頭回到原來(lái)的自然位置，癥狀即可消失或緩解。(四）延髄外側(cè)綜合征(1)突然眩暈、平衡障礙和眼球震顫 主要由于前庭神經(jīng)核或脊髓小腦束受累所致；若四腦室底部嘔吐中樞受累，則可出現(xiàn)惡心嘔吐。(2)交叉性感覺(jué)障礙 由于三叉神經(jīng)脊髓核或脊束受累，使病灶同側(cè)面部痛、溫覺(jué)消失；由于脊髓丘腦束受累，可引起病灶對(duì)側(cè)肢體痛、溫覺(jué)減弱或消失。(3)病側(cè)軟腭、聲帶麻痹 表現(xiàn)為進(jìn)食反嗆、吞咽困難、語(yǔ)言含糊不清等，這是由于疑核或吞咽、迷走神經(jīng)根受累所致。(4)病灶側(cè)霍納征 由于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的交感神經(jīng)纖維受累所致。我們

19、體會(huì)，本綜合征出現(xiàn)的霍納征多不太典型，瞳孔縮小輕微或不出現(xiàn)瞳孔改變，僅表現(xiàn)為眼裂變窄及少汗。本綜合征受損區(qū)位于延髓外側(cè)，是小腦后下動(dòng)脈供血區(qū)，過(guò)去長(zhǎng)期認(rèn)為是小腦后下動(dòng)脈血栓形成所致，故也稱(chēng)為“小腦后下動(dòng)脈血栓形成”。近年來(lái)經(jīng)血管造影和尸體解剖證實(shí)多為椎動(dòng)脈閉塞引起。如有人統(tǒng)計(jì)，本綜合征由椎動(dòng)脈閉塞所致者占39%；椎動(dòng)脈伴有小腦后下動(dòng)脈閉塞者占26%；單獨(dú)位于小腦后下動(dòng)脈閉塞引起者不超過(guò)14%。 頸椎病是發(fā)生本綜合征的原因之一，本綜合征發(fā)生前多有慢性椎動(dòng)脈壓迫表現(xiàn)或猝倒發(fā)作史?！驹\斷要點(diǎn)】(1)有椎動(dòng)脈供血不足的典型表現(xiàn)。(2)有頸椎病的典型病史和體征。(3)具有延髓外側(cè)綜合征4項(xiàng)表現(xiàn)中的3項(xiàng)，

20、即可確診為延髓外側(cè)綜合征。但必須具有典型的頸椎病史和經(jīng)頸椎X線檢査確診為頸椎病之后，方可考慮是頸椎病引起的延髓外側(cè)綜合征。臨床工作中應(yīng)注意頸椎病以外引起椎動(dòng)脈供血不足的疾病，如動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈炎等，切忌只要見(jiàn)到頸椎有骨贅形成即診為頸椎病引起的延髓外側(cè)綜合征。頸椎病引起的傾倒發(fā)作性椎動(dòng)脈壓迫和間歇性椎動(dòng)脈壓迫綜合征，都屬于腦血管一過(guò)性缺血發(fā)作，二者有共同點(diǎn)。但據(jù)我們觀察，二者又有顯著的不同點(diǎn)，可列為診斷參考：（1）間歇性椎動(dòng)脈壓迫綜合征；多在頭頸固定的方位出現(xiàn)，有一定的先兆和規(guī)律，病人多能自己掌握規(guī)律，故病人可控制其發(fā)作。而傾倒發(fā)作無(wú)明顯規(guī)律，也無(wú)先兆，故病人不能控制其發(fā)作。（2）頸椎X線片所見(jiàn)不

21、同。間歇性椎動(dòng)脈壓迫，其頸椎椎體后側(cè)緣鉤突關(guān)節(jié)明顯增生，而傾倒患者多為寰樞椎移位所致。4、前斜角肌綜合征頸椎病出現(xiàn)前斜角肌綜合征甚為多見(jiàn)，可能與該肌肉的解剖特點(diǎn)及神經(jīng)支配有關(guān)?！静∫虿±怼?1)神經(jīng)根受壓迫 前斜角肌是頸椎旁中下段兩塊斜形肌肉，起始于頸3頸6橫突前結(jié)節(jié)，斜行向下止于第1肋骨上緣。臂叢神經(jīng)和鎖骨下動(dòng)脈在該肌肉的后方經(jīng)過(guò)。該肌肉雖不大，但受頸3頸8共6個(gè)神經(jīng)根的支配，故臨床上頸2頸7任何一節(jié)有病變，均可能造成前斜角肌受累。(2)膈神經(jīng)病變或膈神經(jīng)肌支受累，都可能引起前斜角肌痙攣。該肌痙攣收縮使第 1肋骨抬高，造成鎖骨上神經(jīng)血管間隙縮小，臨床上可出現(xiàn)神經(jīng)血管受壓表現(xiàn)。【臨床表現(xiàn)】(1

22、)上肢疼痛，多為單側(cè)性，少數(shù)為雙側(cè)性。疼痛部位和性質(zhì)與前述臂叢神經(jīng)痛相同。但前臂痛多沿尺神經(jīng)或正中神經(jīng)放射到小指或中指，罕有沿橈神經(jīng)放射者。(2)有明顯的鎖骨下動(dòng)脈受壓表現(xiàn)。向?qū)?cè)轉(zhuǎn)頭或探吸氣、打噴嚏，可使橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，并使疼痛加劇。阿迪森試驗(yàn)陽(yáng)性。(3)頸交感神經(jīng)受累以交感神經(jīng)張力增高（受激惹）多見(jiàn)，如手部皮膚溫度降低，干汗、皮膚色澤變深或變?yōu)橄灠?、腫脹等，少數(shù)病人亦可出現(xiàn)交感神經(jīng)麻痹癥狀，如霍納綜合征。(4)上肢運(yùn)動(dòng)障礙多較輕微，肌張力初期可稍高，但后期均變?nèi)酢?5)前斜角肌處壓痛?！驹\斷要點(diǎn)】(1)具有頸椎病的癥狀、體征及X線改變。(2)前斜角肌放射性壓痛，有臂叢神經(jīng)、血管受壓的

23、表現(xiàn)。(3)阿迪森試驗(yàn)陽(yáng)性。5、肩臂疼痛綜合征臂叢神經(jīng)根性、叢性、干性病變引起的肩臂手疼痛，可廣義統(tǒng)稱(chēng)為“臂叢神經(jīng)痛”，或稱(chēng)為肩臂痛綜合征，是根型頸椎病最常見(jiàn)的癥狀。據(jù)我們觀察，中年后出現(xiàn)的臂叢神經(jīng)痛，60%70%的患者為頸椎病引起；下肢坐骨神經(jīng)痛，大部分為腰骶椎病變引起，二者的機(jī)制大致相似?！静∫虿±怼?1)頸椎間孔縮小，頸神經(jīng)根在椎間孔內(nèi)受激壓。椎體側(cè)后緣鉤椎關(guān)節(jié)形成骨贅，后關(guān)節(jié)增生及上關(guān)節(jié)突前移位，是常見(jiàn)原因。 (2)前斜角肌痙攣使臂叢神經(jīng)受損傷，故高位頸椎病變（頸4以上）亦可造成肩臂手疼痛。(3)急性頸椎損傷后，血腫激壓臂叢神經(jīng)根，或神經(jīng)根撕裂。(4)脊髓病變?cè)斐杉绫厶弁椿蚵槟?，但不?/p>

24、劇烈。(5)由于頸項(xiàng)部肌肉繼發(fā)性痙攣，造成神經(jīng)組織缺血缺氧。這是急性損傷或慢性期急性發(fā)作產(chǎn)生疼痛的主要原因，也是絕大多數(shù)中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療的理論基礎(chǔ)。當(dāng)然，這是一個(gè)爭(zhēng)論較大、尚待進(jìn)一步探討的問(wèn)題?！九R床表現(xiàn)】臂叢神經(jīng)由頸5頸8及胸1神經(jīng)根組成，頸椎病多發(fā)于頸5以下，故頸椎病最易出現(xiàn)此綜合征。第4頸椎以上的病變僅表現(xiàn)為頸項(xiàng)、上背部疼痛，一般不超過(guò)肩，或僅能引起上肢輕度放射性疼痛，沒(méi)有上肢肌肉萎縮及感覺(jué)障礙。如果合并前斜角肌痙攣，也可產(chǎn)生肩臂放射性疼痛，并伴有感覺(jué)障礙、肌無(wú)力，甚至有肌肉萎縮。頸椎病引起的典型臂叢神經(jīng)痛，為根性疼痛，多發(fā)生在頸椎病急性期或慢性期。初期可僅有頸項(xiàng)部疼痛僵硬，多為間歇

25、性痛，并從鎖骨上窩較快擴(kuò)散到整個(gè)肩臂手部?？人?、打噴嚏，甚至是呼吸，均可誘發(fā)難忍的放射痛。有病變的椎旁肌、斜方肌、岡上肌、岡下肌、三角肌，可有顯著壓痛，并較快出現(xiàn)受累神經(jīng)支配區(qū)的肌肉萎縮。約有1/3的病人可伴有頭痛，并多局限在枕部或耳后區(qū)域。上肢外展、上舉和頸向健側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)疼痛加重；上肢內(nèi)收屈肘時(shí)疼痛減輕。故患者喜歡取凝肩屈肘、頭轉(zhuǎn)向患側(cè)的特殊姿勢(shì)，以減輕臂叢神經(jīng)的緊張和活動(dòng)，從而減輕疼痛。絕大多數(shù)病人夜間癥狀加重，輾轉(zhuǎn)難眠。有90%的患者早晨醒后感到頸項(xiàng)區(qū)及菱形區(qū)疼痛，并伴有手脹、握拳困難，活動(dòng)后緩解。夜間休息癥狀所以加重，原因可能是：睡眠時(shí)不論仰臥或側(cè)臥，頸椎都難免受壓迫；夜靜時(shí)，大腦皮層對(duì)

26、疼痛刺激反應(yīng)敏感升高；晝夜交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)的興奮性不同。頸椎病引起的臂叢神經(jīng)痛多為單側(cè)，僅有少數(shù)為雙側(cè)，而且多見(jiàn)于左側(cè)。如北醫(yī)三院報(bào)告的61例病例，其中左側(cè)36例，右側(cè)19例，雙側(cè)5例，。我們分析了87例，其中69例（占79.3%）為左側(cè)，僅6例為右側(cè)，3例為雙側(cè)。之所以多發(fā)生在左側(cè)，我們認(rèn)為與書(shū)寫(xiě)、繪畫(huà)及多種勞動(dòng)習(xí)慣用右手有關(guān)。以書(shū)寫(xiě)、刺繡為例，使用右手時(shí)總是伴隨頭頸向右側(cè)屈轉(zhuǎn)，此時(shí)左側(cè)椎間隙變寬，髓核向左后移位，左側(cè)后縱韌帶拉長(zhǎng)變薄，久之必然形成左側(cè)韌帶松弛無(wú)力，故髓核易向左后突出，左后椎體緣骨贅形成的機(jī)會(huì)多于右側(cè)。臨床工作中，應(yīng)注意三種不同類(lèi)型臂叢神經(jīng)痛的鑒別診斷，因三者的病因、治療

27、和預(yù)后不同。如上所述，廣義的臂叢神經(jīng)痛泛指神經(jīng)根、叢、干三部位病變引起肩臂痛的統(tǒng)稱(chēng)。嚴(yán)格的說(shuō)不夠確切，它與解剖學(xué)概念不符，也不能反應(yīng)病變實(shí)質(zhì)。狹義的臂叢神經(jīng)痛，不包括根性和干性，即只指鎖骨上窩至腋部臂叢部位病變引起的疼痛，可稱(chēng)為真正臂叢神經(jīng)痛或臂叢神經(jīng)損傷，多由上臂牽拉、撕裂傷、鎖骨上窩占位性病變引起。而臂叢神經(jīng)根損傷，大部分由頸椎椎體側(cè)后緣增生、頸椎間盤(pán)脫出及后關(guān)節(jié)病變引起。40歲以上的頸神經(jīng)根痛，有70%80%系頸椎病造成。其余20%30%系頸椎結(jié)核、類(lèi)風(fēng)濕、風(fēng)濕、炎癥、腫瘤等引起。根性疼痛與叢性、干性比較，有兩大特點(diǎn)，即廣泛性和重迭性。所謂廣泛性即一條神經(jīng)根支配數(shù)塊至數(shù)十塊肌肉，如頸5支

28、配10余塊頸肩部的肌肉，頸6支配29塊肩臂手部的肌肉，頸7神經(jīng)根支配多達(dá)3132塊上臂、前臂及手部的肌肉，故頸7受損時(shí)幾乎整個(gè)上肢都有彌漫性疼痛。所謂重迭性亦稱(chēng)交錯(cuò)性，即一塊肌肉受多個(gè)神經(jīng)根的重迭性支配，如橈側(cè)屈腕肌受頸5、頸6、頸7三根神經(jīng)根支配。這種解剖生理上神經(jīng)支配的特點(diǎn)，對(duì)人體本身是有利的。當(dāng)某一個(gè)神經(jīng)根受損后，其他神經(jīng)根可以代償其功能，所以脊柱病引起的根性臂叢神經(jīng)痛絕不會(huì)出現(xiàn)完全性癱瘓，雖然其疼痛程度可以很劇烈。巴甫洛夫認(rèn)為，神經(jīng)纖維的交錯(cuò)支配，在組織損傷時(shí)，對(duì)機(jī)能的恢復(fù)具有重大作用。但我們認(rèn)為也有不利的一面，當(dāng)一個(gè)神經(jīng)根有病損時(shí)，可連累一大群肌肉。根據(jù)上述神經(jīng)支配的特點(diǎn)，比較容易地

29、理解為什么僅頸7神經(jīng)根受骨贅壓迫，會(huì)出現(xiàn)整個(gè)臂、前臂及手部疼痛。所謂臂叢神經(jīng)干性損傷，是指臂叢中某一支周?chē)窠?jīng)干受損，如尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)等。臂叢神經(jīng)根、叢、干三部位的病變，以根性多見(jiàn)，其次為叢性，再次為干性?？紤]到臨床和治療中經(jīng)常遇到根、叢、干損傷的鑒別問(wèn)題，根據(jù)我們的實(shí)踐體會(huì)，將其列表20-1對(duì)照如下：6、頸髓壓迫綜合征頸椎病出現(xiàn)頸脊髓受壓后致殘率很高，如不能早期診斷、早期治療，到后期形成脊髓變性時(shí)，則可出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的癱瘓，即使手術(shù)治療也往往難以恢復(fù)。國(guó)內(nèi)外對(duì)此癥都相當(dāng)重視，但由于此癥突出的表現(xiàn)為下肢活動(dòng)障礙，故極易誤診?！静∫虿±怼?1)頸椎椎體后緣骨贅形成，可為單側(cè)、雙側(cè)，嚴(yán)重者

30、呈門(mén)檻樣，使整個(gè)頸脊髓受壓。(2)頸椎間盤(pán)變性使髓核后突。(3)急性損傷致頸髓震蕩或挫傷、血腫壓迫、血管痙攣。(4)椎體滑脫使頸髓受嵌壓。(5)后縱韌帶骨化、黃韌帶肥厚皺迭突入椎管。上述諸原因可直接壓迫脊髓，亦可壓迫動(dòng)脈或靜脈，造成脊髓缺血。早期往往表現(xiàn)以某一種神經(jīng)纖維受累為主，后來(lái)則逐步出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、植物神經(jīng)三方面的功能障礙?！九R床表現(xiàn)】少數(shù)頸椎急性損傷可造成椎間盤(pán)脫出、頸髓挫傷或頸髓震蕩。患者起病急，可有昏迷或脊髓休克。損傷面以下出現(xiàn)弛緩性軟癱、深淺感覺(jué)消失、外周血管擴(kuò)張，血壓下降，直腸與膀胱低張力型障礙（即糞尿潴留，牽張反射及病理反射全部抑制。如系高頸髓損傷，由于包括膈肌在內(nèi)的所有呼吸

31、肌麻痹，常因呼吸困難而致命。急性高頸髓損傷甚至可誤診為腦外傷。單純的頸髓震蕩，恢復(fù)較快，后遺癥較輕。比較原始的反射，如括約肌反射、屈肌反射先恢復(fù)。比較復(fù)雜的反射，如伸肌反射（即受到較強(qiáng)刺激時(shí)，肢體屈曲之同時(shí)伴有對(duì)側(cè)肢體伸直較晚，甚至很難恢復(fù)。直腸反射和膀胱反射完全抑制是極為短暫的，一般在2448小時(shí)即可恢復(fù)，病人由尿潴留轉(zhuǎn)為尿失禁,或恢復(fù)自控性排尿。因?yàn)榈臀患顾鑸A錐內(nèi)排尿的反射中樞（骶2骶4）和盆腔的植物神經(jīng)（副交感神經(jīng)及軀體的陰部?jī)?nèi)神經(jīng)均發(fā)自圓錐，前者支配膀胱逼尿肌，后者支配盆腔底橫紋肌。交感神經(jīng)系統(tǒng)在排尿中所起的作用，尚有不同看法。排尿反射出現(xiàn)的早晚，是脊髓損傷輕重的重要標(biāo)志。急性損傷后，

32、隨著血腫的吸收和脊髓震蕩、脊髓挫傷的恢復(fù)，其脊髓休克可逐步消失，出現(xiàn)頸髓受損的定位性體征。頸椎病引起的頸髓壓迫綜合征，多為慢性或隱性起病，因病變部位不同，可出現(xiàn)下列不同綜合征：（一）高頸髄綜合征（頸1頸4）。(1)四肢或上下肢中樞性癱瘓 一般先為下肢無(wú)力、步態(tài)發(fā)緊，逐步出現(xiàn)上下肢中樞性癱。因支配上下肢的運(yùn)動(dòng)纖維（皮質(zhì)脊髓束）受累，故表現(xiàn)為腱反射亢強(qiáng)，病理反射陽(yáng)性。(2)感覺(jué)障礙，如為完全性橫貫損害，則頸以下感覺(jué)完全缺失。但是頸椎病大多數(shù)為非完全橫斷，故感覺(jué)平面不整齊，一般偏低，在損傷平面可有感覺(jué)過(guò)敏帶。如合并根痛，多局限在頸叢（頸1頸4）支配區(qū)，出現(xiàn)枕部及耳后疼痛，并有枕部肌肉萎縮。(3)初期

33、為尿頻尿急，后期可出現(xiàn)高張力型（上運(yùn)動(dòng)原型）膀胱機(jī)能障礙，表現(xiàn)為尿失禁。(4)膈神經(jīng)長(zhǎng)期受壓可出現(xiàn)麻痹，表現(xiàn)為胸悶氣短。胸透時(shí)可見(jiàn)膈肌動(dòng)度減少。膈神經(jīng)受刺激則表現(xiàn)為膈肌痙攣，以至出現(xiàn)呃逆。(5)腹壁反射減弱，嚴(yán)重者消失。上肢的病理反射霍夫曼征比下肢的巴彬斯基征出現(xiàn)早。(6)如累及枕骨大孔區(qū)，可出現(xiàn)枕大孔綜合征（或稱(chēng)后顱凹癥狀），表現(xiàn)為眩暈、耳鳴、眼球震蕩、共濟(jì)失調(diào)、發(fā)音困難、吞咽困難、強(qiáng)迫頭位及舌肌萎縮等。當(dāng)皮質(zhì)脊髓束交叉部受累時(shí)，即發(fā)生交叉性癱，可出現(xiàn)病變同側(cè)上肢和對(duì)側(cè)下肢的運(yùn)動(dòng)障礙。副神經(jīng)受損時(shí)，則同側(cè)斜方肌和胸鎖乳突肌出現(xiàn)萎縮、癱瘓或肌束震蕩。我們觀察，相當(dāng)多的高頸髓受累者有同側(cè)面部同心

34、形（或稱(chēng)蔥皮樣）感覺(jué)障礙，此為三叉神經(jīng)脊髓核受損所致。(7)高頸髓受累，常有胸悶氣短，甚至呼吸困難，除因膈神經(jīng)受累所致外，還可能是中樞性呼吸障礙，病人多伴有心律改變，以心動(dòng)過(guò)緩較多見(jiàn)。(二）頸膨大綜合征（頸5胸2）(1)上肢表現(xiàn)為下運(yùn)動(dòng)原癱瘓，即有肌萎縮、肌張力減低、肌力減退、腱反射減弱或消失，無(wú)病理反射。(2)如合并有根痛或麻木，則主要分布于臂叢神經(jīng)支配區(qū)，即上肢放射性疼痛或麻木。(3)常出現(xiàn)Hornor氏征。在頸8和胸1脊髓節(jié)的側(cè)角中有一群細(xì)胞，稱(chēng)為睫狀脊髓中樞。從這里發(fā)出的交感神經(jīng)纖維，經(jīng)過(guò)脊神經(jīng)前根、頸交感神經(jīng)節(jié)系、交感神經(jīng)、頸 動(dòng)脈交感神經(jīng)叢和睫狀神經(jīng)節(jié)到達(dá)眼部。其纖維分布于眼球的瞳

35、孔擴(kuò)大肌、上瞼提肌和眼眶肌。因此，頸椎病使睫狀脊髓中樞或發(fā)出的纖維受損時(shí)，即產(chǎn)生Hornor氏征：瞳孔縮小、眼瞼下垂、無(wú)汗、眼球內(nèi)陷及同側(cè)面部充血等。除脊髓內(nèi)交感中樞受累外，椎旁星狀神經(jīng)節(jié)受損也是產(chǎn)生只氏征的常見(jiàn)原因，而且后者出現(xiàn)的癥狀較前者更典型。下肢出現(xiàn)的運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)障礙、反射異常、大小便障礙等，基本上同高頸髓綜合征。另外，臨床上所謂頸脊髓中央綜合征，多系中心型骨贅或中心型髓核脫出引起，其表現(xiàn)類(lèi)似高頸髓綜合征或類(lèi)似頸膨大綜合征，只是癥狀更重、體征更多些，故不另介紹。(三）脊髓半切綜合征 當(dāng)頸椎椎體后緣骨贅或髓核后突壓迫一半脊髓時(shí)，可出現(xiàn) 典型或非典型的頸脊髓半切癥狀，又稱(chēng)勃朗一塞卡綜合征

36、。病變水平以下同側(cè)為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓及深感覺(jué)障礙，病變對(duì)側(cè)的痛覺(jué)和溫度覺(jué)缺失，因?yàn)樯闲械膫鲗?dǎo)痛溫覺(jué)的脊髓丘腦束在髓內(nèi)交叉到對(duì)側(cè)。病變相應(yīng)水平（如上肢）也可見(jiàn)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元麻痹和感覺(jué)障礙?？傊?，因脊髓半切的水平不同，亦可有與高頸髓綜合征或頸膨大綜合征類(lèi)似的部分癥狀，突出的表現(xiàn)為半切癥狀。脊髓型頸椎病很易出現(xiàn)Brown一Sequard氏綜合征，其臨床特點(diǎn)不典型，因骨贅極少正好長(zhǎng)在半側(cè)?！驹\斷要點(diǎn)】應(yīng)注意與下列疾病鑒別：頸脊髓炎、頸部蛛網(wǎng)膜炎、多發(fā)性硬化、顱底凹陷癥、頸椎腫瘤、顱后凹占位性病變、脊髓空洞癥等。臨床診斷中，本癥需與頸椎 病引起的椎一基底動(dòng)脈供血不足相鑒別。二者雖都是頸椎病，但治療及預(yù)后不

37、同，故應(yīng)區(qū)分。7、脊前動(dòng)脈綜合征 頸脊髓前動(dòng)脈起于椎動(dòng)脈第4段(顱內(nèi)段)，每側(cè)一支，在延髓前方下行，匯合成一支脊髓前動(dòng)脈，沿前正中裂下行，供血脊髓前2/3，即供血中央灰質(zhì)、前角、側(cè)角、前索及側(cè)索。過(guò)去文獻(xiàn)報(bào)道，本癥主要由動(dòng)脈硬化引起，最近國(guó)內(nèi)外都注意到頸椎病是本癥的原因之一。據(jù)我們觀察，頸椎病引起本癥相當(dāng)多見(jiàn)。但由于以往多誤 診為腦血栓 形成、高位橫斷性脊 髓炎等，故醫(yī)界對(duì)本癥尚不夠 了解?！静∫虿±怼?1)頸椎間盤(pán)中心型向后突出。(2)頸椎后緣中心型骨贅壓迫。(3)頸椎滑脫。上述三種因素可直接壓迫脊髓前動(dòng)脈，初期使動(dòng)脈產(chǎn)生功能性改變，后期則使動(dòng)脈壁發(fā)生變性和閉塞。(4)頸椎骨贅壓迫椎動(dòng)脈使之

38、產(chǎn)生缺血，間接引起脊髓前動(dòng)脈供血障礙，但脊前動(dòng)脈本身無(wú)任何病變。第4種情況較上3種情況少見(jiàn)，但對(duì)脊髓都可產(chǎn)生同樣的病理改變：早期脊髓發(fā)生可逆的功能性改變，后期使脊髓前部或側(cè)部發(fā)生梗塞?！九R床表現(xiàn)】(1)如為急性或亞急性發(fā)作，亦可出現(xiàn)脊髓休克，在休克解除后才表現(xiàn)為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的特點(diǎn)。小便障礙在休克期表現(xiàn)為尿潴留，休克解除后則表現(xiàn)為尿失禁。(2)起病初期，病灶水平以下痛、溫覺(jué)喪失，但深感覺(jué)（震動(dòng)覺(jué)和位置覺(jué)）存在，因后索不受影響，故感覺(jué)分離是其特征性變化。本癥感覺(jué)障礙的另一特征是骶尾部痛溫覺(jué)存在，這是因?yàn)榧顾鑳?nèi)傳導(dǎo)痛溫覺(jué)的脊髓丘腦束在骶尾部的纖維排列于周邊，脊髓周邊的血液不屬脊前動(dòng)脈供應(yīng)，而屬軟

39、腦膜動(dòng)脈叢的穿透支供應(yīng)。發(fā)病若干時(shí)間后，由于 脊髓冠狀血管側(cè)支循環(huán)逐步形成，使痛、溫覺(jué)部分或全部恢復(fù)，故本癥最突出的特點(diǎn)是 運(yùn)動(dòng)障礙，無(wú)或僅有輕微的感覺(jué)減退。慢性起病者常無(wú)感覺(jué)障礙和根痛。我們觀察，本癥幾乎所有病例均是上肢出現(xiàn)病理反射（霍夫曼征）早于下肢，可能是支配上肢的皮質(zhì)脊髓束最先受累所致。因?yàn)樵谄べ|(zhì)脊髓束內(nèi)支配上肢的纖維在最深層，對(duì)缺血反應(yīng)最敏感。脊髓前動(dòng)脈阻塞時(shí)，其部位如在顱內(nèi)、胸、腰段，則可分別出現(xiàn)腹側(cè)延髓綜合征(交叉性癱瘓)、胸脊髓綜合征和腰髓綜合征等，因后者與頸椎病無(wú)關(guān)，故不予介紹?！驹\斷要點(diǎn)】(1)臨床上表現(xiàn)為急性上下肢癱瘓，頸以下痛溫覺(jué)減退而深感覺(jué)存在。(2)無(wú)顱神經(jīng)受累。(

40、3)急性期過(guò)后或慢性起病者，表現(xiàn)為單純的運(yùn)動(dòng)障礙(無(wú)痛溫覺(jué)減退)病史中有時(shí)好時(shí)壞的發(fā)作緩解現(xiàn)象。(4)如再有頸椎病史或頸椎X線片有典型的頸椎病表現(xiàn)，且部位與癥狀體征平行，即可確診為頸椎病引起的脊前動(dòng)脈綜合征。確診本病時(shí)，應(yīng)排除下列疾?。?1)腦血栓形成 有動(dòng)脈硬化史，受累范圍廣，有顱神經(jīng)、上下肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)神經(jīng)同時(shí)受累。椎一基底動(dòng)脈較低位血栓形成，有時(shí)較難與本綜合征區(qū)別，但注意各自的臨 床特點(diǎn)，不必血管造影亦可鑒別。(2)急性頸脊髓炎 感覺(jué)完全喪失，無(wú)感覺(jué)分離現(xiàn)象，同時(shí)伴有發(fā)燒及腦脊液中白細(xì)胞增高等感染現(xiàn)象。多有枕項(xiàng)部疼痛或頸硬。(3)頸髓腫瘤 多緩慢起病并逐步發(fā)展，罕有自然緩解史。有時(shí)僅據(jù)癥狀

41、、體征不易鑒別，需作脊髓碘油造影，甚至手術(shù)探査。(4)頸脊髓出血 有高血壓或外傷史，腰穿為血性腦脊液，故易鑒別。8、脊后動(dòng)脈綜合征頸椎病引起脊髓后動(dòng)脈供血不足較脊前動(dòng)脈綜合征少見(jiàn)，二者比較為810:1。 【病因病理】(1)繼發(fā)性黃韌帶肥厚皺迭入椎管內(nèi)。(2)頸椎椎弓前緣形成骨贅。上述兩種因素可直接壓迫脊后動(dòng)脈，造成缺血。(3)頸椎病骨贅壓迫椎動(dòng)脈，間接影響脊后動(dòng)脈血液供應(yīng)。因脊后動(dòng)脈起源于椎動(dòng)脈或小腦后下動(dòng)脈（亦為椎動(dòng)脈的分支）故其基本病理改變同脊前動(dòng)脈綜合征，但較輕?！九R床表現(xiàn)】脊后動(dòng)脈左右各一，側(cè)支循環(huán)較脊前動(dòng)脈易于形成，故臨床上較少產(chǎn)生癥狀，即使產(chǎn)生癥狀表現(xiàn)較輕，而且范圍也較脊前動(dòng)脈綜合

42、征局限。此動(dòng)脈主要供血 后索和后角，發(fā)生供血障礙時(shí)主要引起薄束、楔束及部分脊髓小腦束受累，表現(xiàn)為共濟(jì)失調(diào)，有踩棉花樣感。晚上無(wú)燈光時(shí)共濟(jì)失調(diào)加重。查體時(shí)表現(xiàn)位置覺(jué)、震顫覺(jué)障礙， 而痛、溫覺(jué)存在，肌力不受影響?！驹\斷要點(diǎn)】(1)有頸椎病史，出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)和深感覺(jué)障礙，而無(wú)明顯運(yùn)動(dòng)和淺感覺(jué)障礙，病程緩慢或有自然緩解。(2)頸椎X線片有頸椎病的典型改變，并有椎弓前緣骨贅；有黃韌帶肥厚或硬化征象。確診前應(yīng)排除下列疾?。?1)亞急性合并變性 本病受累范圍較大，除有深感覺(jué)障礙外，并可影響錐體系統(tǒng)，多有巨細(xì)胞貧血或胃酸缺乏史。(2)脊髓癆 本癥亦表現(xiàn)為共濟(jì)失調(diào)、深感覺(jué)障礙，故易與脊后動(dòng)脈缺血相混。但 本癥有典型的閃電樣疼痛及性病感染史，血及腦脊液華氏反應(yīng)陽(yáng)性。在我國(guó)已極為罕見(jiàn)。9、膈神經(jīng)綜合癥【病因病理】（1）上頸段骨贅激壓膈神經(jīng)根（頸2頸5）。（2）下頸段骨贅激壓膈神經(jīng)干或其分支。a.前斜角肌可因膈神經(jīng)根受累而發(fā)生痙攣，痙攣的斜角肌又可壓迫膈神經(jīng)干及其分支。早期及短時(shí)間激壓，膈神經(jīng)以產(chǎn)生刺激性反應(yīng)為主；長(zhǎng)期激壓則膈神經(jīng)以出現(xiàn)抑制性反應(yīng)為主?！九R床表現(xiàn)】頸椎病影響膈神經(jīng)時(shí)，其表現(xiàn)可分下列三種情況：(1)膈神經(jīng)受激惹時(shí)，出現(xiàn)心前區(qū)痛及胸痛（甚至上腹痛），類(lèi)似心絞痛。(2)膈神經(jīng)麻痹時(shí)，出現(xiàn)“意識(shí)樣嘆息樣呼吸”。(3)由于前斜角肌痙攣，可出現(xiàn)前斜角肌綜合征。上述三種不能絕然分開(kāi)，特