肝性腦病課件

1、肝性腦病 定義嚴(yán)重肝病患者，以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的綜合癥，臨床上以意識(shí)障礙和昏迷為主要表現(xiàn)。是肝硬化最常見(jiàn)的死亡原因，亦可見(jiàn)于重癥肝炎、肝癌、嚴(yán)重的阻塞性黃疸及門(mén)腔靜脈分流術(shù)后的病人。（一）病因及發(fā)病機(jī)理普遍認(rèn)為其病理生理基礎(chǔ)是肝功能衰竭和門(mén)腔靜脈之間有手術(shù)分流或自然形成的側(cè)支循環(huán)。由于肝功能減退，解毒作用降低，維持腦功能所必需的物質(zhì)減少，而含氮等毒性物質(zhì)得不到肝臟有效的解毒；廣泛門(mén)腔靜脈之間的分流，使有毒物質(zhì)得以繞過(guò)肝臟，直接經(jīng)側(cè)支入循環(huán)而達(dá)腦部，此外大腦敏感性增加也可能是重要因素，肝性腦病時(shí)體內(nèi)代謝紊亂是多方面的，腦病的發(fā)生是多種因素作用的結(jié)果。1氨中毒學(xué)說(shuō)血氨增高是肝性腦病的臨

2、床特征之一，腸道細(xì)菌的尿素酶和氨基酸氧化酶能作用于含氮物質(zhì)而產(chǎn)生氨，正常人每天從胃腸道吸收氨4克，腎臟和骨骼肌也產(chǎn)生氨。在腦組織中大量氨與酮戊二酸結(jié)合成谷氨酸時(shí)，導(dǎo)致三羥酸循環(huán)障礙，嚴(yán)重影響細(xì)胞代謝和能量來(lái)源。影響氨中毒的因素也很多，1.高蛋白飲食、上消化道出血。2.血容量過(guò)低與缺氧。3.低鉀性堿中毒。4.感染。5.便秘。6.低血糖。7.其他：催眠、鎮(zhèn)靜、麻醉藥、手術(shù)。2假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)鱧胺（羥酪氨）和苯乙醇胺，后二者的化學(xué)結(jié)構(gòu)與神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素相似，但傳遞神經(jīng)沖動(dòng)的作用很弱，因此稱(chēng)為假神經(jīng)遞質(zhì)，使大腦皮層產(chǎn)生異常抑制，出現(xiàn)意識(shí)障礙與昏迷。正常錐體外系基底節(jié)保持抑制與興奮的平衡，當(dāng)多巴胺被假

3、神經(jīng)遞質(zhì)取代后，則乙酰膽堿能占優(yōu)勢(shì)，出現(xiàn)撲擊震顫。3 氨基丁酸（GABA）/苯二氮卓復(fù)合體學(xué)說(shuō)：芳香族氨基酸如苯丙氨酸、酪氨酸和色氨酸增多；而支鏈氨基酸如纈氨酸、亮氨酸及異亮氨酸減少，兩種氨基酸代謝呈不平衡現(xiàn)象。氨基丁酸（GABA）是哺乳動(dòng)物大腦中主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，由腸道細(xì)菌產(chǎn)生。近年發(fā)現(xiàn)在實(shí)驗(yàn)性肝性腦病的動(dòng)物模型中GABA血漿濃度增高，腦組織中受體增多，血腦屏障的通透性也增高。有人認(rèn)為昏迷與其有關(guān)。4色氨酸5. 錳的毒性（二）肝性腦病的常見(jiàn)誘因1上消化道出血是最常見(jiàn)的誘因。2攝入過(guò)多的含氮物質(zhì)3水電解質(zhì)紊亂及酸鹼平衡失調(diào)大量放腹水及利尿致電解質(zhì)紊亂、血容量減低與缺氧，可導(dǎo)致腎前性氮質(zhì)血癥

4、，使血氨增高。進(jìn)食少、嘔吐、腹瀉、排鉀利尿、繼發(fā)性醛固酮增多及腹水等，均可導(dǎo)致低鉀性堿中毒，從而促進(jìn)NH3透過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi)。4缺氧與感染增加組織分解代謝而增加產(chǎn)氨，缺氧與高熱則增加氨的毒性。5低血糖葡萄糖的氧化磷酸過(guò)程有助于NH3與谷氨酸的結(jié)合，故低血糖可增加氨的毒性。6便秘使含氨、胺類(lèi)和其他有毒衍生物與結(jié)腸粘膜接觸時(shí)間延長(zhǎng)，有利于毒物吸收。7安眠藥、鎮(zhèn)靜劑及手術(shù)麻醉及手術(shù)可增加肝、腎和腦功能的負(fù)擔(dān)。鎮(zhèn)靜安眠藥可直接抑制大腦，同時(shí)抑制呼吸中樞造成缺氧。（三）臨床表現(xiàn)肝性腦病的臨床表現(xiàn)常因原有肝病的性質(zhì)、肝細(xì)胞損害的輕重緩急，以及誘因的不同而很不一致。為了觀察腦病的動(dòng)態(tài)變化，利于早期診斷、處

5、理和分析療效，根據(jù)意識(shí)障礙程度，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，將肝性腦病自輕微的精神改變到深昏迷分為四期。 一期前驅(qū)期 輕度性格改變和行為失常，如欣快激動(dòng)或淡漠少言，思考減慢，反應(yīng)遲鈍，應(yīng)答尚準(zhǔn)確，但吐詞不清且緩慢?？捎袚鋼魳诱痤?，亦稱(chēng)肝震顫，囑患者兩臂平伸手指分開(kāi)時(shí)，出現(xiàn)手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、甚至肘與肩關(guān)節(jié)的急促而不規(guī)則的撲擊樣抖動(dòng)。腦電圖多數(shù)正常，此期歷時(shí)數(shù)天至數(shù)周，有時(shí)癥狀不明顯，易被忽視。 二期昏迷前期 以意識(shí)錯(cuò)亂、行為失常及睡眠障礙為主，前一期癥狀加重。定向力和理解力減退，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的概念混亂，不能完成簡(jiǎn)單的計(jì)算和智力動(dòng)作，如搭積木、用火柴桿擺五角星等。言語(yǔ)不清、書(shū)寫(xiě)障

6、礙、舉止反常，如衣冠不整、隨地便溺等。多有睡眠時(shí)間倒錯(cuò)，晝睡夜醒。可有幻覺(jué)、恐懼、狂躁、易被誤認(rèn)為精神病。有明顯的神經(jīng)體征，如肌張力增加、腱反射亢進(jìn)、踝陣攣及病理反射陽(yáng)性等。此外尚可出現(xiàn)不隨意運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)失調(diào)，此期撲擊樣震顫甚易查出，腦電圖出現(xiàn)彌漫性慢波、具有一定的特征性。三期昏睡期 以昏睡和嚴(yán)重精神錯(cuò)亂為主，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，患者大部分時(shí)間為昏睡狀態(tài)，但可以喚醒。醒時(shí)常有神志不清和錯(cuò)亂，常有幻覺(jué)。撲擊樣震顫仍可查出，肌張力增加，四肢運(yùn)動(dòng)有抵抗力。錐體束征常呈陽(yáng)性，腦電圖異常。 四期昏迷期 由淺昏迷逐漸轉(zhuǎn)入深昏迷。神志完全喪失、不能喚醒。淺昏迷時(shí)，對(duì)疼痛刺激尚有反應(yīng)，腱反射和肌張力仍亢進(jìn)。

7、深昏迷時(shí)，各種反射消失，肌張力降低，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和換氣過(guò)度。腦電圖明顯異常。 輔助檢查1.血氨2.腦電圖3.誘發(fā)電位4.心理智能測(cè)試5.影響學(xué)檢查6.臨界視覺(jué)閃爍頻率治療目前尚無(wú)特殊療法，治療應(yīng)采取綜合措施，早期防止非常重要，一旦出現(xiàn)前驅(qū)期跡象，應(yīng)嚴(yán)密觀察，尋找誘因，及時(shí)糾正。一、一般治療:基本原則是去除誘因1.調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)2.慎用鎮(zhèn)靜藥：肝硬化時(shí)藥物在體內(nèi)半衰期延長(zhǎng)，廓清減少，大腦的敏感性增加，固此患者多不能耐受麻醉。止痛、安眠、鎮(zhèn)靜等類(lèi)藥物，如使用不慎，患者可迅速進(jìn)入昏睡，直至不可逆轉(zhuǎn)的昏迷。當(dāng)患者躁動(dòng)或抽畜時(shí)，應(yīng)禁用嗎啡類(lèi)、巴比土類(lèi)、杜冷丁、水合氯醛和副醛等，可注射小量安定、

8、東茛菪鹼、抗組胺藥如苯海拉明、撲爾敏等有時(shí)可作安定藥代用。3.注意糾正水、電解質(zhì)和酸鹼平衡失調(diào)。4.應(yīng)及時(shí)防治上消化道出血、感染，避免快速大量排鉀利尿和放腹水。5.吸氧、抗感染、補(bǔ)糖。二、藥物治療1減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收（1）飲食限制蛋白質(zhì)攝入量，昏迷時(shí)禁食蛋白質(zhì)，每日供給熱量約50006700KJ（12001600Kcal），含有足量維生素，以碳水化合物為主的食物。 （2）灌腸或?qū)a清除腸內(nèi)積食或積血可用生理鹽水或弱酸溶液（生理鹽水500ml加食醋50克）灌腸，或用50山梨醇1020ml或25硫酸鎂40-60ml導(dǎo)瀉。 （3）抑制腸菌生長(zhǎng)口服新霉素每日4克，或先用氨芐青霉素、卡那霉素等，可

9、抑制大腸桿菌生長(zhǎng)而減少氨的產(chǎn)生。同時(shí)用甲硝唑0.2克每日4次，可望收到更好效果。新霉素等的治療應(yīng)持續(xù)至患者每日已能耐受50克蛋白質(zhì)為止。（4）乳果糖（lactulose）口服后不被吸收，在結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌分解為乳酸和醋酸，使腸內(nèi)呈酸性而減少氨的形成和吸收。在有腎功能損害或聽(tīng)覺(jué)障礙，忌用新霉素時(shí)、或需長(zhǎng)期治療者，乳果糖為首選藥物。 3.促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝與清除，糾正氨基酸代謝的紊亂（1）降氨藥物谷氨酸鉀和谷氨酸鈉，尿少時(shí)慎用鉀劑，明顯腹水和水腫時(shí)慎用鈉劑。谷氨酸鉀、鈉液均為堿性，對(duì)有代謝性堿中毒傾向者，最好先用能酸化血pH的藥物，如靜脈滴注大量維生素C或精氨酸液。精氨酸此藥呈酸性，適用于代謝性堿中毒的患者，與谷氨酸鉀、鈉后應(yīng)用，可能療效更好。（2）糾正氨基酸代謝的紊亂靜脈輸注支鏈氨基酸混合液（含亮氨酸16.5克，異亮氨酸13.5克，纈氨酸12.75克100ml），每次用量500100