p2痛覺產生的基礎理論知識

1、痛和鎮(zhèn)痛Pain and Pain Relief教師：王韻北京大學醫(yī)學部神經科學研究所神經生物學系Email: Website:NRI. 王韻第一頁，共七十五頁。概述痛覺痛覺調制疼痛的治療 痛和鎮(zhèn)痛Pain and Pain Relief王韻第二頁，共七十五頁。概述 Introduction 疼痛的概念 Concepts of pain IASP: pain is an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue dam

2、age, or described in terms of such damage疼痛是與現實的或可能的組織損傷有關的一種不愉快的感覺性和情緒性體驗包括痛感覺和痛反響傷害性感受nociception和痛覺pain是人類對疼痛的感覺，是人類所特有的王韻第三頁，共七十五頁。概述 Introduction 痛覺：發(fā)生在軀體某一局部的厭惡和不愿忍受的感覺，屬于知覺范疇，發(fā)生在腦的高級部位，尤其是大腦皮層，是人獨有的傷害性感受：CNS對傷害性感受器激活而引起的傳入信息的反響和加工，以提取組織損傷的信息，它可以發(fā)生在CNS的各個水平，從低等動物到人均有兩者之間有時并沒有嚴格的相關性由于痛覺是意識水平的感覺

3、，我們無法確定動物是否具有痛覺，只能觀察其對傷害性刺激的行為反響。因而在描述動物時傷害性感受取代疼痛王韻第四頁，共七十五頁。Pain Reaction:是傷害性刺激所產生的軀體和內臟反響，往往與自主神經活動、運動反射、心理和情緒反響交織在一起，從人到低等動物都有。Local reaction：受到傷害性刺激的局部出現血管擴張，組織水腫Systemic reaction：在中樞神經系統(tǒng)參與下，機體對傷害性刺激做出的有規(guī)律的應答B(yǎng)ehavior reaction：在高級腦部參與下，機體對傷害性刺激做出的躲避、對抗、攻擊等整體行為，帶有強烈的情緒色彩王韻第五頁，共七十五頁。痛覺的特性復合感覺 復雜的

4、心理活動 具有“經驗的屬性 Complex perceptionExperience Complicated psychology痛覺的意義及危害王韻第六頁，共七十五頁。American people spend 1/3 of total medical budget for pain relievingOne in three Australian households has one or more members in chronic painOf them 45% complaining severe to unendurable pain that has been present

5、for more than 3 years How do we really percept pain from the brain remains unknown王韻第七頁，共七十五頁。Cancer Associated PainAs advances in cancer detection and therapy are extending the life expectancy of cancer patients, there is an increasing focus on improving patients quality of life Pain is the first s

6、ign of cancer of many patients, 30-50% of all cancer patients will experience moderate to severe painCancer can cause pain at any time during the course of the disease, but the frequency and intensity of pain tend to increase during the advanced stages 75-95% of patients with metastatic or advanced-

7、stage, cancer will experience significant amounts of cancer induced painThe current treatment for cancer pain showing many unwanted side effect, 45% of cancer patients have inadequate and undermanaged pain control王韻第八頁，共七十五頁。疼痛的分類無統(tǒng)一的疼痛分類方法疼痛的臨床表現分：刺痛、灼痛、酸痛、脹痛及絞痛。根據疼痛發(fā)生時程分：急性痛及慢性痛根據疼痛的神經生理機制：傷害性痛及非傷

8、害性疼痛根據疼痛發(fā)生部位分：末梢性疼痛(淺表痛、深部痛、牽涉痛)、 中樞性疼痛及精神性疼痛無明確病變部位根據疼痛的作用分：生理性疼痛和病理性疼痛根據疼痛的病因分：癌性痛和關節(jié)炎痛等對于臨床而言，病理性疼痛是主要研究方向，根據起因的不同 又可以分為炎癥性痛和神經病理痛，它們在軀體和內臟組織 均能產生炎癥性痛：指的是創(chuàng)傷、細菌或病毒感染以及外科手術引起的 外周組織損傷所產生的疼痛，包括痛覺過敏、觸誘發(fā)痛 自發(fā)痛和激發(fā)痛神經病理痛：創(chuàng)傷、感染或代謝病引起的神經損傷而產生的疼痛王韻第九頁，共七十五頁。臨床研究方法：病史、神經系統(tǒng)檢查和疼痛的量表測評 病史采集：主要分析病人主訴，最關鍵的是疼痛的位置、

9、劇烈程度、疼痛特點以及間歇時間，其次是疼痛加重 和緩解的因素以及疼痛發(fā)作時的周圍環(huán)境。疼痛劇烈程度 的評估有三種方法：口頭描述評分法、數字分級評分法 視覺模擬評分法 神經系統(tǒng)檢查：包括臨床體征檢查和神經生理學檢查 臨床體征檢查通過特定的神經試驗進行如直腿抬高試驗、 跟腱反射、霍夫曼氏征等 神經生理檢查可以通過肌電圖、體感誘發(fā)電位及光電刺激 來進行 用于臨床疼痛測評的量表有多種：應用最廣泛的就是 ?麥克爾疼痛?問卷MPQ、?簡明疼痛量表?、 ?Westhaven-Yale多參量疼痛量表?、 ?多參量情感和疼痛調查MAPS?Methods for the Study of Pain王韻第十頁，共七

10、十五頁。Pain perception threshold 痛感覺閾：受試者用語言報告有痛覺時所受到的最小刺激量耐痛閾 (pain tolerance threshold)：測定受試者能耐受的最大的傷害性刺激量痛感受性范圍：痛耐受閾與痛閾的差值Methods for the Study of Pain王韻第十一頁，共七十五頁。動物實驗研究方法 理想的慢性痛動物模型應該滿足以下要求： 致痛原因近似臨床實際情況 動物的疼痛行為反響及逃避疼痛刺激的反射 活動與某種和某些慢性疼痛病癥相似，可以 客觀檢測 便于進行疼痛發(fā)生機制的分析研究 模型制備簡便，成功率高Methods for the Study

11、of Pain王韻第十二頁，共七十五頁。動物實驗研究方法 研究中常用的動物模型是： 慢性結扎損傷模型：模擬臨床的神經病理性 痛模型，表現為自發(fā)痛、痛敏及痛覺異常。動物的異常 痛行為在術后5-7天開始出現，10-14天開展到最嚴重， 約2個月消失并代之以感覺遲鈍。 背根結慢性壓迫動物模型：在產生痛敏和痛覺異常的同 時，仍保存外周神經的傳入和傳出功能，與臨床椎間孔 狹窄和椎間盤突出出現的腰背痛及坐骨神經痛類似。術 后2天即可出現自發(fā)痛和痛覺過敏 炎癥痛模型：有皮膚炎癥痛、關節(jié)炎痛、實驗性肌痛和 手術創(chuàng)傷痛Methods for the Study of Pain王韻第十三頁，共七十五頁。Metho

12、ds for the Study of Pain 多發(fā)性關節(jié)炎模型：與人關節(jié)炎類似?？沙掷m(xù)幾個月 福爾馬林(甲醛)皮膚炎癥痛模型： 各種病癥普遍分為兩個時相：急性相或第一相：前5分鐘。之后有5-10分鐘的間歇 化學刺激直接激活傷害性感受器持續(xù)相或第二相：1560分鐘包括組織炎癥致痛機理甩尾反射痛模型實驗痛：用輻射熱或機械壓力刺激 大鼠尾部，通過測量甩尾潛伏期來檢測傷害性反響的 嚴重性王韻第十四頁，共七十五頁。Methods for the Study of PainNoceciption Threshold 痛反響閾： 引起軀體反射屈肌反射、甩頭、甩尾、嘶叫 和內臟反響血壓、脈搏、瞳孔、呼吸、

13、血管容積、皮膚電 反射、皮膚溫度等所需的最小刺激量Electrophysiological index 電生理學指標：在傳導痛覺的神經傳導通路上或神經核團內記錄傷害性刺激的電變化，具有反響潛伏期較長，呈高頻長串放電，對連續(xù)給予的傷害性刺激無適應并可被嗎啡鎮(zhèn)痛藥所抑制等特性Non-invasive methods 無創(chuàng)測定方法: PET, fMRI王韻第十五頁，共七十五頁。傷害性感受器 nociceptors概念背根神經節(jié)(dorsal root ganglia, DRG)和三叉神經節(jié)(trigeminal ganglia, TG)中，感受和傳遞傷害性沖動的初級感覺神經元的外周局部分類及特性 高

14、閾值機械感受器 high threshold mechanoreceptor, HTM: 只對傷害性機械刺激發(fā)生反響 多覺痛型感受器 polymodal nociceptor, PMN 對一種以上的傷害性刺激發(fā)生反響損傷性刺激引起傷害性感受器興奮 痛覺王韻第十六頁，共七十五頁。兩類皮膚痛感受器的特征HTMPMN神經纖維類別AdC傷害性機械性刺激+熱傷害性刺激0+化學性刺激0+感受野大而散在小而局限+：有反響； 0: 無反響王韻第十七頁，共七十五頁。損傷組織釋放的致痛化學物質的來源： 直接從損傷細胞中溢出的，如K+、H+、histamine、ACh、5HT和ATP等 在局部由損傷細胞的酶促合成的

15、物質，或通過血漿 蛋白及白細胞游走帶入到損傷區(qū)的物質。緩激肽(BK) 和花生四烯酸的代謝產物，如前列腺素和白細胞三烯 (leukotrienes) 由傷害性感受器本身釋放的致痛物質，如substance P 神經細胞及免疫細胞釋放的細胞因子：EGF, IL-1, IL- 8, TNFFig1激活傷害性感受器的致痛物質王韻第十八頁，共七十五頁。致痛物質激活傷害性感受器的方式：直接作用：損傷組織釋放K+和合成緩激肽直接 興奮傷害性感受器的末梢間接作用：a.通過引起血管舒張和組織水腫，增加致痛物質 的積累b.促使其他致痛物質的合成釋放，產生協(xié)同作用 致痛物質激活傷害性感受器的機制：引起初級傳入末梢去

16、極化使感受器興奮，換能機制，化學信號變?yōu)殡娦盘枴＞哂卸喾N換能機制 Fig1王韻第十九頁，共七十五頁。感覺神經元化學信號傳遞機制：配體門控通道，傳遞神經的興奮和抑制。msG蛋白偶聯的受體，主要參與信號調制。smin分別是酪氨酸激酶受體和細胞內甾體型受體，影響基因復制。Hr痛覺的傳入神經纖維 (1)細的有髓鞘A傳入纖維：傳導“機械性感受器的興奮，產生刺痛(2)無髓鞘傳入纖維 (C纖維)：傳導的多覺感受器的興奮，產生灼痛 Fig.2DRG, TGperipheral mechanism王韻第二十頁，共七十五頁。脊髓背角是軀干、四肢痛覺信號處理的初級整合中樞 A和C傷害性感受器的傳入纖維由背根經李騷氏

17、束進入背角皮膚的A傳入纖維終止在I、V、X層傳導傷害性感受的C傳入纖維終止在IIo層對非傷害性刺激反響的低閾值機械感受器的 C纖維終止在第IIi層傳遞非傷害性信息的A傳入纖維終止在IIIV層內臟傳入纖維主要投射到I、IIo、V和X層肌肉傳入主要在I和V層的外側部 痛覺的初級整合中樞 Fig3Primary central integration 王韻第二十一頁，共七十五頁。 P物質和興奮性氨基酸介導傷害性初級傳入向背角傳遞 P物質作為傷害性信息傳遞信使的條件 (1)突觸前神經元含P物質 小的背根神經節(jié)細胞是傷害性感受器，其中20% 含有P物質 P物質存在于C纖維中，P物質及谷氨酸共存于終 止在

18、II層的同一初級傳入末梢中 (2)儲存：P物質儲存在大的致密囊泡中 (3)傷害性刺激可引起SP在脊髓的釋放 (4)P物質及其受體拮抗劑可影響脊髓傷害性信息的傳遞 Nociceptive transmitters 王韻第二十二頁，共七十五頁。興奮性氨基酸作為中樞神經系統(tǒng)神經遞質的條件(1) 突觸前神經元含谷氨酸小的背根神經節(jié)細胞中70%含有谷氨酸。谷氨酸在A、A和C纖維末梢中均存在，谷氨酸和P物質共存于終止在II層的同一初級傳入末梢中。(2)儲存：谷氨酸儲存在小清亮囊泡中(3)釋放：傷害性刺激及致痛物質可引起谷氨酸的釋放。(4)谷氨酸受體沖動劑及拮抗劑均可影響傷害性信息的傳遞：谷氨酸的不同受體亞

19、型(NMDA和非NMDA受體)，在脊髓痛覺信息傳遞中均發(fā)揮重要作用，王韻第二十三頁，共七十五頁。Glutamate release from C-fiberPostsynaptic NMDA receptorSubstance P release from C-fiberEnhance and prolong the actions of glutamateDistinct Physiological Actions on Postsynaptic NeuronsPostsynaptic AMPA receptorShort termLong term王韻第二十四頁，共七十五頁。The Ran

20、ge of Action of the Two Classes of Transmitters DifferGlutamate are confined to postsynaptic neurons in the immediate vicinity of the synaptic terminal as a result of the efficient reuptake of amino acids into glial cells or nerve terminalsNeuropeptides (including substance P) can diffuse considerab

21、le distance from their site of release because there is no specific reuptake mechanism-influence many postsynaptic dorsal horn neurons 王韻第二十五頁，共七十五頁。脊髓背角傳遞痛覺信息的遞質系統(tǒng)短時程反響的興奮性氨基酸系統(tǒng)，由非NMDA受體介導P物質與興奮性氨基酸共存的長時程反響系統(tǒng)，由P物質受體和NMDA受體共同介導Summary王韻第二十六頁，共七十五頁。脊髓背角神經元的類型 分類 依功能分為：投射神經元:傳遞傷害性信息到高級中樞興奮性中間神經元: 中繼傷害

22、性傳入到其它神經 元(投射神經元、中間神經元和運動神經元)的抑制性中間神經元: 控制傷害性信息傳遞的 根據對不同刺激的反響非傷害性神經元: 僅對非傷害性刺激反響的特異傷害性感受神經元: 僅對傷害性刺激反響的非特異傷害性感受神經元: 對傷害性和非傷害性 刺激均反響的王韻第二十七頁，共七十五頁。根據反響的性質分 非特異傷害性感受神經元：廣動力范圍(WDR)神經元、2類神經元(class 2)、會聚神經元、多型(polymodal, multimodal)和多覺(multireceptive)神經元 特異傷害性感受神經元：第5類(class 5)、高閾 值、3類(class 3)和傷害性感受神經元王

23、韻第二十八頁，共七十五頁。非特異傷害性感受神經元 分布：廣泛而大量分布在背角IVVI層，其中大多數在第V層，此外在I、X、VII和VIII層也有分布反響型式：被多種刺激激活，反響型式依賴于刺激強度a.刺激外周傳入神經形成典型的兩串反響：早反響和遲反響，占背角神經元總數的50%70%b.重復刺激C纖維引起的“windup現象，說明發(fā)放有明顯的時間總和作用c.會聚現象：可能是產生牽涉性痛的脊髓機制之一王韻第二十九頁，共七十五頁。特異傷害性感覺神經元 分布：主要分布在背角I層，少量在V層，分類：a僅對傷害性機械刺激產生反響b.對傷害性機械和熱刺激均產生反響特征：a.選擇性被A和C傳入激活，接受來自皮

24、膚和內臟傳入的會聚。b.沒有或很少有自發(fā)放電，感受野較小。c.重復刺激神經或傷害性熱照射皮膚后，神經元反響閾值明顯降低，出現敏感化。功能：王韻第三十頁，共七十五頁。判斷這兩類投射神經元是否具有傳導痛覺信息的機能的標準這些神經元是否對傷害性刺激反響？刺激這些神經元是否產生痛覺？它們是否投射到司傷害性信息加工的脊髓以上結構去？這些神經元的傷害性反響的減弱是否伴隨產生疼痛的緩解？ *非特異性傷害性感受器在痛強度分辨中起重要的作用；而特異性傷害性感受器在痛覺的空間定位和感覺性質的分辨中起主導作用王韻第三十一頁，共七十五頁。1.脊丘束(spinothalamic tracts, STT) ：和刺痛形成有

25、關 2.脊網束(spinoreticulal tract, SRT)：和灼痛慢痛所 伴隨的強烈情緒反響有關 3.脊中腦束(spinomesercephalon tracts, SMT)： 4.脊頸束(spinocervicalis tract, SCT)：為傳導痛覺信息的主要通路5.背柱突觸后纖維束(dorsal column postsynaptic tracts,PSDC)：C傳入末梢可能與其形成單突觸聯系 6.脊髓下丘腦束(spinohypothalamic tract)：它參與介導傷害性刺激引起的自主、神經內分泌和情緒反響 脊髓傷害性信息上行傳導 Fig.4王韻第三十二頁，共七十五頁。

26、丘腦是最重要的痛覺整合中樞(1)丘腦外側核群神經元：司痛覺分辨的功能(2)丘腦髓板內核群神經元：可能主要行使痛覺情緒 反響功能 大腦皮層參與痛覺的整合作用刺激皮層有時會感到疼痛損傷后中央區(qū)可減輕疼痛癲癇先兆有時伴有疼痛皮層損傷能產生類似丘腦痛的病癥脊髓以上水平的痛覺整合中樞王韻第三十三頁，共七十五頁。傷害性刺激致痛物質釋放傷害性感受器將化學信號轉變?yōu)殡娦盘杺魅肷窠?Ad和C纖維) 釋放痛信號傳遞物質(P物質，谷氨酸) 脊髓特異性及非特異性傷害性神經元傷害性信息脊髓各種傳導束丘腦大腦皮層感覺區(qū)痛覺痛覺產生過程王韻第三十四頁，共七十五頁。痛覺過敏(hyperalgesia)：對傷害性刺激敏感性的增

27、強和反響閾的降低原發(fā)性痛覺過敏：發(fā)生在損傷部位皮膚，其原因是傷害性感受器敏感性增強和閾值降低繼發(fā)性痛覺過敏在損傷區(qū)周圍皮膚，包括兩個感覺成分：痛覺過敏：由機械傷害性感受器誘發(fā)的痛強度的增大， 觸誘發(fā)痛(allodynia)：低閾值機械感受器誘發(fā)的感覺模式由觸到痛的變化，是在病理條件下非傷害性刺激非損傷區(qū)皮膚引起的疼痛。這種非正常痛覺是低閾值初級傳入活動的結果。A傳入像一個開關，由傳導非傷害性信息狀態(tài)轉向傳導傷害性信息狀態(tài) 痛覺過敏和痛覺異常 王韻第三十五頁，共七十五頁?！巴从X過敏產生機制外周傷害性感受器的敏感化：如傷害性感受器夸大對傷害性刺激的反響、異位神經沖動的產生、異常的交感性作用和寂靜傷

28、害性感受器的激活等外周異常傳入引起的脊髓和中樞痛敏神經元反響性的增強和抑制性神經元活動的阻抑(去抑制)： 王韻第三十六頁，共七十五頁。脊髓背角膠質區(qū)(Substantia gelatinosa, SG，即II層)是痛覺調制的關鍵部位傷害性傳入主要終止在SG，它與SG中間神經元、投射神經元和腦干下行纖維形成局部神經網絡SG有豐富的經典遞質、神經肽和其受體SG是傷害性信息傳入的第一站，是脊髓中神經結構和化學組成最復雜的區(qū)域。因此，在這一關鍵部位壓抑痛覺信息顯然是最經濟有效的。解釋痛覺傳遞和調制的“閘門控制學說就是在上述根底上提出的脊髓傷害性信息傳遞的節(jié)段調制 痛覺調制王韻第三十七頁，共七十五頁。閘

29、門控制學說 (gate control theory), Melzack and Wall內容：該學說主要集中在脊髓背角4類神經元的相互作用 (1)無髓鞘的C傷害性傳入纖維 (2)有髓鞘的的Ab傳入纖維 (3)投射神經元和抑制性中間神經元 SG中的抑制性神經元起著閘門的作用損傷引起C纖維緊張性活動使閘門翻開, 痛信息迅速上傳，當諸如輕揉皮膚等刺激興奮A傳入時，SG細胞興奮，從而關閉閘門，抑制T細胞活動，減少或阻遏傷害性信息向中樞傳遞，使疼痛緩解Fig 5王韻第三十八頁，共七十五頁。局部回路中GABA能和阿片肽能神經元在節(jié)段性調制中起主要作用(1)氨基丁酸(GABA): GABA能神經元參與對傷

30、害性信息傳遞的突觸前及突觸后調制背角IIII層有大量GABA神經元，特別是IIi層的大多數島細胞是GABA能的，它們的軸突和含囊泡的樹突與C纖維終末球復合體中的C末梢形成軸突軸突型和樹突軸突型突觸 GABAA受體分布在整個脊髓，而GABAB主要集中在背角I、II層王韻第三十九頁，共七十五頁。兩種GABA受體亞型的激活對初級傳入末梢作用的 離子機制也不一樣(突觸前機制):GABAA受體的激活增加背根節(jié)神經元Cl電導而產生超極化GABAB受體激活使C傳入纖維的電壓依賴的Ca2+通道關閉，Ca2+電導降低，K+通透性增加，減小傳入沖動脈沖的寬度，減少遞質的釋放突觸后機制：中樞神經元超級化阿片肽 (1

31、)分布：背角膠質區(qū)有大量腦啡肽能和強啡肽能中間神經元 及阿片受體存在，并與傷害性傳入C纖維的分布頂峰重疊(2)阿片肽參與背角痛覺信息的調制 包括突觸前和突觸后機制 王韻第四十頁，共七十五頁。內源性痛覺調制系統(tǒng) 腦高級中樞對背角傷害性信息傳遞的下行調制 PAG中縫大核網狀大細胞核外側網狀旁細胞核延髓NE核團背外側索脊髓背角王韻第四十一頁，共七十五頁。下行調制系統(tǒng)的遞質 (1)PAG:5HT、NT、SP、VIP、ENK、DYN和GABA(2)NRM:ENK、SP、SOM、TRH， 5HT和ENK以及5HT、SP和TRH共存(3)LC:NA、NPY、galanin (4)阿片肽 (5)5羥色胺(5H

32、T) (6)去甲腎上腺素(NA) 王韻第四十二頁，共七十五頁。藥物鎮(zhèn)痛(1)局麻藥：應用于神經末梢和神經干阻滯神經沖動的傳導，阻斷惡性循環(huán)(疼痛緊張或小血管平滑肌痙攣疼痛加劇)，改善微循環(huán)及抗炎癥作用藥物：普魯卡因、利多卡因及迪卡因周圍神經阻滯交感神經阻滯椎管內阻滯疼痛的治療 疼痛治療原那么(1)阻斷痛覺沖動的產生、疼痛的傳遞和感知(2)激發(fā)體內痛覺調制系統(tǒng)的活動王韻第四十三頁，共七十五頁。非麻醉性鎮(zhèn)痛藥解熱鎮(zhèn)痛藥 作用：解熱鎮(zhèn)痛，大多有抗炎抗風濕作用。為外周作用，中等程度的鎮(zhèn)痛 使用范圍：對創(chuàng)傷性疼痛及內臟平滑肌絞痛均無效，但對慢性疼痛如頭痛、牙痛、神經痛、肌肉或關節(jié)痛，痛經等效果好，優(yōu)點：

33、不產生欣快、無成癮性 機理：抑制體內前列腺素合成 代表性藥物：阿斯匹林、非那西丁、保泰松、消炎痛、布洛芬(2)鎮(zhèn)痛藥：阻斷痛覺傳導通路，激發(fā)體內痛覺調制系統(tǒng)王韻第四十四頁，共七十五頁。麻醉性鎮(zhèn)痛藥 具強烈的鎮(zhèn)痛作用，為中樞作用，但易產生欣快感并易成癮代表性藥物：嗎啡、可待因(甲基嗎啡)、哌替啶、安那度、芬太尼、美散酮、鎮(zhèn)痛新、丁啡喃、曲馬多王韻第四十五頁，共七十五頁。癌痛治療的三階梯原那么 癌痛直接由癌引起與癌癥有關與癌癥治療有關與癌無關牙痛、關節(jié)炎抗腫瘤止痛三階梯原那么：(1)輕度疼痛非阿片鎮(zhèn)痛藥：阿斯匹林、撲熱息痛等(2)按時服用第一階梯藥鎮(zhèn)痛效果不滿意或無效用第二階梯藥聯合用藥：可待因或

34、其它弱阿片藥：作用中樞非阿片鎮(zhèn)痛藥：作用外周適于中度疼痛患者(3)對劇烈鎮(zhèn)痛者首選強效阿片鎮(zhèn)痛藥如：嗎啡王韻第四十六頁，共七十五頁。手術治療適合癌痛及非手術治療無效者 包括外周神經切斷、脊神經后根切斷術、脊髓局部切除術前外側束、前聯合切除、交感神經切除術、三叉神經根切斷王韻第四十七頁，共七十五頁。2)CNS內的許多結構都參與了針刺鎮(zhèn)痛 背角腦干網狀結構(中縫核群、中央灰質等)下丘腦(弓狀核、室旁核、視前區(qū)等)邊緣系統(tǒng)(扣帶回、杏仁核、伏核隔區(qū)等)尾核頭部、丘腦中央中核和大腦皮層前額皮層及體感區(qū)針刺激活這些結構，一方面通過腦高級部位的神經通路抑制丘腦痛敏神經元的活動，同時也通過PAG、中縫核群脊

35、髓背角的下行抑制系統(tǒng)阻滯背角的痛覺傳入王韻第四十八頁，共七十五頁。刺激鎮(zhèn)痛(一)外周刺激鎮(zhèn)痛1.針刺鎮(zhèn)痛(1)針刺的外周傳入途徑： 針刺傳入主要由II和III類傳入纖維傳導，病人樂于接受的針刺激強度，一般主要興奮II和III類傳入，而非C類(2)針刺鎮(zhèn)痛的中樞機制：1)針刺鎮(zhèn)痛是由于不同感覺傳入的相互作用的結果 針刺信號和痛信號的相互作用至少包括三個網絡：發(fā)生在同一水平甚至同一核團的直接的相互作用，如脊髓背角；抑制性調制通過局部回路間接作用于痛敏神經元；針刺激活下行抑制系統(tǒng)，抑制背角痛敏神經元傳遞王韻第四十九頁，共七十五頁。3)腦內有一些結構對抗針刺鎮(zhèn)痛作用，如韁核藍斑系統(tǒng)4)針刺鎮(zhèn)痛是由腦內

36、許多神經遞質/調質聯合完成的a.阿片肽：主要的實驗結果為：針刺可引起下丘腦、尾核、中腦導水管周圍灰質和脊髓等部位阿片肽的釋放不同的阿片肽在低頻(2Hz)和高頻(100Hz)電針鎮(zhèn)痛中作用不同，低頻電針激活脊髓中的腦啡肽能系統(tǒng)和腦內的內啡肽能系統(tǒng)，介導鎮(zhèn)痛效應，損毀下丘腦弓狀核減弱低頻電針鎮(zhèn)痛，高頻電針鎮(zhèn)痛由脊髓強啡肽能系統(tǒng)介導，損毀腦橋的臂旁核減弱高頻電針鎮(zhèn)痛。王韻第五十頁，共七十五頁。阿片肽特異拮抗劑和阿片肽抗血清阻斷阿片受體的活動，減弱針刺鎮(zhèn)痛效應用肽酶抑制劑防止阿片肽的降解可加強針刺鎮(zhèn)痛效應，而給予蛋白合成抑制劑以減少阿片肽合成時針刺鎮(zhèn)痛效應也隨之減弱內源性抗阿片物質(如CCK)釋放增多

37、時可減弱針刺鎮(zhèn)痛王韻第五十一頁，共七十五頁。阿片肽可能通過幾種途徑發(fā)揮作用：針刺傳入激活下丘腦弓狀核的內啡肽系統(tǒng)，通過PAG下行沖動抑制脊髓背角痛覺信息傳遞。針刺傳入直接激活脊髓背角的腦啡肽和強啡肽能神經元，抑制痛敏神經元的活動。在與痛覺調制有關核團內的阿片肽和其他遞質的相互作用參與針刺鎮(zhèn)痛過程。b.單胺類遞質：針刺傳入既促進5HT的合成，也加速其釋放和利用c.去甲腎上腺素神經元系統(tǒng)在針刺鎮(zhèn)痛中有雙向作用其他：有資料說明，ACh、DA、GABA、催產素(OT)、神經降壓素(NT)和SP等也參與針刺效應王韻第五十二頁，共七十五頁。(二)跨皮電刺激神經(TENS) 產生鎮(zhèn)痛作用的TENS的強度往往

38、只興奮A類纖維，這種強度的TENS使外周神經復合動作電位的A波產生去同步，對傳導傷害性信息的C波沒有影響，但明顯減弱甚至完全抑制A和C傳入引起的背角神經元的反響(三)中樞刺激鎮(zhèn)痛和應激鎮(zhèn)痛1.背柱刺激 2.腦刺激3. 應激鎮(zhèn)痛 王韻第五十三頁，共七十五頁。Fig. 1王韻第五十四頁，共七十五頁。Fig.2王韻第五十五頁，共七十五頁。Fig.4王韻第五十六頁，共七十五頁。Fig.5painMechanical, Chemical-electrical-chemical-electricalSPglutamate王韻第五十七頁，共七十五頁。王韻第五十八頁，共七十五頁。Fig.6Descending

39、 inhibitionPerception distinguish王韻第五十九頁，共七十五頁。王韻第六十頁，共七十五頁。Pain has two opposite effects on our lifePain teaches us to avoid harmful situations; Elicits withdrawal reflexes from noxious stimuliExhorts us to rest an injured part of our bodyWithout pain will be a short lifeGoodVitalpain can be persis

40、tent or chronic such as inflammatory pain, neuropathic pain, psychogenic pain and cancer pain, it appears to serve no useful purpose,only makes patients miserableGet more pain will be a misery life, tooBadevil王韻第六十一頁，共七十五頁。Cancer associated painAs advances in cancer detection and therapy are extendi

41、ng the life expectancy of cancer patients, there is an increasing focus on improving patients quality of life Pain is the first sign of cancer of many patients, 30-50% of all cancer patients will experience moderate to severe painCancer can cause pain at any time during the course of the disease, bu

42、t the frequency and intensity of pain tend to increase during the advanced stages 75-95% of patients with metastatic or advanced-stage, cancer will experience significant amounts of cancer induced painThe current treatment for cancer pain showing many unwanted side effect, 45% of cancer patients have inadequate and undermanaged pain control王韻第六十二頁，共七十五頁。王韻第六十三頁，共七十五頁。Peripheral mechanism of pain: second messengersPKC-independent pathway王韻第六十四頁，共七十五頁。PLC BK2-receptorPIP2IP3DGCa2+iPKCbradykininGqVR1?PKC-dependent pathwayPeripheral mechanism of pain: second messengers王