手術(shù)麻醉后病人常見(jiàn)的問(wèn)題及其處理

1、手術(shù)麻醉后病人常見(jiàn)的問(wèn)題及其處理手術(shù)麻醉后病人常見(jiàn)的問(wèn)題及其處理第1頁(yè)一、不一樣麻醉方法對(duì)病人影響1、椎管內(nèi)麻醉（腰麻、硬膜外麻醉） 麻醉對(duì)機(jī)體影響：阻斷手術(shù)刺激，降低（交感、垂體、局部組織）應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)降低圍術(shù)期死亡率有主要意義。對(duì)臍以下手術(shù)抑制效果好。高平面阻滯可影響呼吸功效（肌肉松弛），術(shù)后鎮(zhèn)痛可提升胸腹部順應(yīng)性，改進(jìn)肺功效（不阻滯運(yùn)動(dòng)神經(jīng)）。中高平面阻滯，阻滯交感神經(jīng)，血管擴(kuò)張，心率減慢，（對(duì)冠心病有利）交感阻滯，迷走神經(jīng)相對(duì)興奮，易產(chǎn)生惡心嘔吐。低位阻滯，排尿困難 手術(shù)麻醉后病人常見(jiàn)的問(wèn)題及其處理第2頁(yè)回病房后可能出現(xiàn)問(wèn)題 ：低血壓（平面高、低血容量、體弱、循環(huán)功效不全、酸堿、水電失

2、衡）惡心嘔吐（迷走興奮、低血壓、藥品、手術(shù)刺激）麻醉后頭疼（腦脊液流失、異物刺激-藥品不純、消毒液、滑石粉）神經(jīng)損傷（損傷脊髓神經(jīng)根、血腫壓迫、異物藥品刺激）尿潴留（神經(jīng)阻滯、手術(shù)刺激、手術(shù)疼痛、病人原因）手術(shù)麻醉后病人常見(jiàn)的問(wèn)題及其處理第3頁(yè)2、全麻 術(shù)后常見(jiàn)問(wèn)題：清醒延遲寒戰(zhàn) 惡心嘔吐 躁動(dòng)或煩躁 手術(shù)麻醉后病人常見(jiàn)的問(wèn)題及其處理第4頁(yè)呼吸抑制（肌松、鎮(zhèn)痛藥品蓄積、肺功效低下、手術(shù)所致壓迫或損傷、包扎、疼痛）、呼吸過(guò)淺、呼吸過(guò)快或過(guò)慢呼吸道梗阻（舌后墜、喉水腫、咽喉部手術(shù)、分泌物和血、喉神經(jīng)損傷、包扎）睡眠紊亂（手術(shù)范圍廣時(shí)間長(zhǎng)、應(yīng)激反應(yīng)交感活動(dòng)增強(qiáng)、術(shù)后疼痛、外部環(huán)境原因、局麻全麻無(wú)差異

3、-麻醉影響?。┑脱獕?、心肌缺血、心律失常等手術(shù)麻醉后病人常見(jiàn)的問(wèn)題及其處理第5頁(yè)3、麻醉性監(jiān)護(hù)(MAC)（基礎(chǔ)麻醉、強(qiáng)化麻醉、神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛術(shù)） ASA定義：在局麻或不麻醉下，需麻醉醫(yī)師提供監(jiān)護(hù)病人體征，適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥品或其它治療。 特點(diǎn)是：回病房后可能處于嗜睡狀態(tài)，和全麻差不多，但對(duì)病人影響輕，并發(fā)癥少，表現(xiàn)輕。手術(shù)麻醉后病人常見(jiàn)的問(wèn)題及其處理第6頁(yè)4、小兒氯胺酮麻醉1、未清醒2、呼吸道梗阻3、清醒期煩躁、多語(yǔ)4、復(fù)視、色視手術(shù)麻醉后病人常見(jiàn)的問(wèn)題及其處理第7頁(yè)二、臨床常見(jiàn)幾個(gè)問(wèn)題 1、惡心嘔吐 術(shù)后惡心嘔吐（ PONV）發(fā)生率平均為30%，術(shù)前對(duì)病人進(jìn)行正確評(píng)定，制訂良好麻醉計(jì)劃，能有效

4、降低術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生。圍術(shù)期胃內(nèi)吸引能有效降低PONV發(fā)生率。按照WHO標(biāo)準(zhǔn)：級(jí)：無(wú)惡心、不嘔吐；級(jí)：輕微惡心、腹部不適，但無(wú)嘔吐；級(jí)：惡心嘔吐顯著，但無(wú)胃內(nèi)容物嘔出；級(jí)：重度嘔吐，有胃內(nèi)容物嘔出，且非藥品難以控制。 手術(shù)麻醉后病人常見(jiàn)的問(wèn)題及其處理第8頁(yè)易發(fā)原因：性別（術(shù)后發(fā)生女是男23倍）、肥胖、個(gè)體易感、心理壓力、食物、禁食時(shí)間、麻醉（吸入麻醉藥、靜脈麻醉藥、氣管插管和拔管、麻醉平面過(guò)高T5-3.9倍、手術(shù)麻醉時(shí)間越長(zhǎng)越易發(fā)生）、手術(shù)（胃腸手術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù)、腹腔鏡、五官科、眼科、整形）、內(nèi)分泌、術(shù)后原因（麻醉藥殘留、疼痛、阿片鎮(zhèn)痛藥、恢復(fù)期胃腸功效紊亂、首次進(jìn)食、移動(dòng)、缺氧、低血壓、心理

5、原因）。手術(shù)麻醉后病人常見(jiàn)的問(wèn)題及其處理第9頁(yè)處理：對(duì)因處理：（解除思想顧慮、禁食、防止咽喉部刺激、防止胃部過(guò)脹、維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定、適當(dāng)鎮(zhèn)痛、針灸等）藥品治療：吩噻嗪類丁酰苯類（氟哌啶）苯胺類（胃復(fù)安、滅吐靈）抗5-羥色胺藥（樞復(fù)寧）抗組胺藥（異丙嗪、賽克利嗪）抗膽堿藥其它：溴必利、多潘立酮、恩丹西酮。手術(shù)麻醉后病人常見(jiàn)的問(wèn)題及其處理第10頁(yè)2、寒戰(zhàn)機(jī)理：發(fā)生機(jī)制尚不清楚 ，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為術(shù)后寒顫是一個(gè)體溫調(diào)整現(xiàn)象，體溫調(diào)整中樞紊亂，各級(jí)中樞麻醉恢復(fù)先后不一樣。易患原因：室溫低、男性、未用術(shù)前藥、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、大量輸血輸液、揮發(fā)性麻醉藥、術(shù)中保留自主呼吸。預(yù)防：保暖（有證據(jù)表明，保溫、輸入溫液體并

6、不能有效預(yù)防寒戰(zhàn)發(fā)生）、溫水沖洗？、多沙普侖1mg/kg手術(shù)麻醉后病人常見(jiàn)的問(wèn)題及其處理第11頁(yè)治療：吸氧鎮(zhèn)痛藥：（度冷丁、曲馬多）2腎上腺素能受體激動(dòng)劑：（可樂(lè)定）NMDA（門冬氨酸）受體拮抗劑：（硫酸鎂、苯海拉明）中樞興奮劑：（利他林、多沙普侖）5-HT3型受體拮抗劑 ：（恩丹西酮8mg）鎮(zhèn)靜藥： 其它：地塞米松、氨基酸手術(shù)麻醉后病人常見(jiàn)的問(wèn)題及其處理第12頁(yè)3、煩躁可能發(fā)生機(jī)制 全麻藥對(duì)中樞抑制程度不一，恢復(fù)時(shí)間也不一 患者意識(shí)恢復(fù)后，大腦高級(jí)中樞功效仍未完全恢復(fù)，影響病人對(duì)感覺(jué)判斷、反應(yīng)和處理手術(shù)麻醉后病人常見(jiàn)的問(wèn)題及其處理第13頁(yè)原因（可能發(fā)生危險(xiǎn)原因） 病人原因 年紀(jì)：兒童和年輕人

7、多見(jiàn) 術(shù)前腦功效障礙：神經(jīng)精神疾病 手術(shù)方式：乳房、睪丸切除、截肢 體位：有處于半臥位較舒適疾病，平臥時(shí)可能試圖坐起 制動(dòng)不妥：約束帶過(guò)緊病人想活動(dòng)而無(wú)法活動(dòng) 種族、文化、個(gè)體差異手術(shù)麻醉后病人常見(jiàn)的問(wèn)題及其處理第14頁(yè) 藥品原因 長(zhǎng)久用藥：精神治療藥、鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥、酗酒 術(shù)前用藥：東莨菪堿 肌松藥殘留：可致嚴(yán)重焦慮和躁動(dòng)，呼吸未完全恢復(fù)時(shí)也可出現(xiàn)。不協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，定向障礙，拍擊樣運(yùn)動(dòng)和肌松監(jiān)測(cè)可確診 麻醉藥恢復(fù)期：氨氟醚、硫噴妥鈉、氯胺酮 麻醉拮抗藥： 手術(shù)麻醉后病人常見(jiàn)的問(wèn)題及其處理第15頁(yè) 有害刺激 疼痛、尿潴留、胃膨脹、氣管導(dǎo)管或胃管、血管內(nèi)置管、引流管、不適體位或床墊、角膜擦傷、惡心嘔

8、吐、眩暈、瘙癢等。 手術(shù)中病人覺(jué)醒（意識(shí)、鎮(zhèn)痛不全） 手術(shù)麻醉后病人常見(jiàn)的問(wèn)題及其處理第16頁(yè) 生理功效紊亂 呼吸功效不全：致中度缺氧，氣道梗阻或通氣不足致高碳酸血癥（呼吸中樞抑制所致高碳酸血癥不會(huì)躁動(dòng)），不恰當(dāng)通氣方式，氣道有分泌物而不能咳。 循環(huán)功效障礙：低血壓、心律失常、乳酸性酸中毒等 代謝紊亂：前列腺電氣切后低鈉血癥、低血糖 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：麻醉恢復(fù)期癲癇發(fā)作與躁動(dòng)相同，急性腦栓塞，腦出血 腹腔鏡術(shù)后手術(shù)麻醉后病人常見(jiàn)的問(wèn)題及其處理第17頁(yè)預(yù)防 從麻醉角度防止醫(yī)源性處理 判斷原因，對(duì)因處理 去除原因后或原因不明，呼吸循環(huán)穩(wěn)定下給短效鎮(zhèn)靜催眠藥-咪唑安定， 譫妄病人躁動(dòng)可用氟哌啶 其它用藥

9、手術(shù)麻醉后病人常見(jiàn)的問(wèn)題及其處理第18頁(yè)4、呼吸抑制 分兩種中樞性：麻醉藥品、過(guò)分通氣致中樞抑制外周性：肌松藥品、 全脊髓麻醉、高位硬膜外麻醉、頸叢臂叢致膈神經(jīng)阻滯手術(shù)麻醉后病人常見(jiàn)的問(wèn)題及其處理第19頁(yè)5、術(shù)后頭痛 術(shù)前有頭痛病史、女性中較多見(jiàn)。特異性誘因：缺氧或二氧化碳過(guò)高；高血壓或先兆子癇；脫水、術(shù)前長(zhǎng)久禁食或停用咖啡因；藥品性（擴(kuò)血管藥品、長(zhǎng)久服藥者突然停藥、使用類固醇、甲硝唑、乙酰唑胺、肌松劑、5-羥色胺拮抗劑等可誘發(fā)）治療：必須以糾正原發(fā)病因?yàn)槟繕?biāo)進(jìn)行特異性治療。 一線治療包含撫慰和簡(jiǎn)便有效鎮(zhèn)痛 手術(shù)麻醉后病人常見(jiàn)的問(wèn)題及其處理第20頁(yè)脊麻后頭痛：見(jiàn)于脊麻（腰麻）或硬膜外麻醉穿破硬

10、脊膜原因：腦脊液流失、異物刺激（藥品不純、消毒液、滑石粉）處理：撫慰、平臥6hr3天、靜脈補(bǔ)低滲液、簡(jiǎn)單鎮(zhèn)痛、使用咖啡因、針灸、硬膜外填充等。（疼痛與體位相關(guān)，也有連續(xù)性，12天出現(xiàn)，第3天最猛烈，最長(zhǎng)14天。）手術(shù)麻醉后病人常見(jiàn)的問(wèn)題及其處理第21頁(yè)6、呼吸道梗阻原因：舌后墜呼吸道異物：分泌物、痰、血、胃內(nèi)容物、異物氣管受壓喉痙攣咽喉部水腫：咽喉部手術(shù)后、氣管插管處理：預(yù)防為主；加強(qiáng)監(jiān)護(hù)； 做好搶救人力和用具準(zhǔn)備手術(shù)麻醉后病人常見(jiàn)的問(wèn)題及其處理第22頁(yè)7、清醒延遲原因：麻醉藥品過(guò)量、麻醉藥品應(yīng)用不妥、肌松藥品蓄積、麻醉性鎮(zhèn)痛藥抑制、低血壓和低氧血癥、低體溫、腦部疾患、代謝紊亂-低血糖、糖尿病

11、酮癥酸中毒、高滲昏迷、嚴(yán)重低鈉低鉀清醒判斷：麻醉清醒判斷幾個(gè)方面：意識(shí)；肌力；反射。手術(shù)麻醉后病人常見(jiàn)的問(wèn)題及其處理第23頁(yè)意識(shí)：警覺(jué)/鎮(zhèn)靜觀察評(píng)定分5級(jí)：1級(jí)：對(duì)輕度推搖肩膀或頭部無(wú)反應(yīng)2級(jí)：僅對(duì)輕度推搖肩膀或頭部有反應(yīng)3級(jí)：僅對(duì)大聲或重復(fù)呼名有反應(yīng)4級(jí)：對(duì)正常語(yǔ)氣呼名反應(yīng)冷淡5級(jí)：對(duì)正常語(yǔ)氣呼病人名字正常應(yīng)答（意識(shí)障礙程度：嗜睡、淺昏迷、中度昏迷、深昏迷）手術(shù)麻醉后病人常見(jiàn)的問(wèn)題及其處理第24頁(yè)肌力：（肌力分6級(jí)：0-5級(jí)）可觀察項(xiàng)目1、抬頭試驗(yàn)：可抬頭連續(xù)5秒2、握力試驗(yàn)：與病人握手，囑其用力3、下肢抬高試驗(yàn)：腿離床5秒4、抬下頜試驗(yàn)：囑病人自主抬起下頜5、檢測(cè)眼瞼，可自行睜眼6、檢測(cè)呼

12、吸肌力：吸氣負(fù)壓試驗(yàn)反射：（神經(jīng)反射）眼瞼反射、吞咽反射、嗆咳反射手術(shù)麻醉后病人常見(jiàn)的問(wèn)題及其處理第25頁(yè)臨床判斷：（綜合判斷）1、呼吸、循環(huán)平穩(wěn)2、呼之能應(yīng)，叫名字、叫其睜眼3、發(fā)音、語(yǔ)言反應(yīng)4、有反射5、非隨意運(yùn)動(dòng)或指令性運(yùn)動(dòng)清醒程度：（漸進(jìn)過(guò)程）清醒；半清醒？；未清醒（昏迷-病理性）手術(shù)麻醉后病人常見(jiàn)的問(wèn)題及其處理第26頁(yè)8、術(shù)后體位手術(shù)后體位以手術(shù)要求為主，基礎(chǔ)上都為仰臥位，假如沒(méi)有特殊要求，患者呼吸循環(huán)穩(wěn)定，手術(shù)6小時(shí)后以半臥位好處較多。與麻醉相關(guān)幾點(diǎn)：1、腰麻后，去枕平臥6小時(shí)2、硬膜外麻醉穿破硬脊膜，去枕平臥24-48小時(shí)3、全麻后，取保持呼吸道通暢體位，去枕平臥至完全清醒，頭后

13、仰或偏向一側(cè)，必要時(shí)墊肩4、預(yù)防誤吸體位手術(shù)麻醉后病人常見(jiàn)的問(wèn)題及其處理第27頁(yè)三、護(hù)理特點(diǎn)幾點(diǎn)提議1、確切落實(shí)專題護(hù)理詳細(xì)內(nèi)容2、要有必要監(jiān)護(hù)和搶救設(shè)備3、制訂接病人程序準(zhǔn)備：吸氧用具、吸痰用具、監(jiān)護(hù)儀程序：首先吸氧和檢驗(yàn)靜脈通暢，其次測(cè)量生命體征，再次檢驗(yàn)各種管道4、對(duì)特殊病人要有特殊對(duì)待意識(shí)和辦法（嬰幼兒、高齡、昏迷、危重、特殊?？剖中g(shù)等）5、重視手術(shù)后心理問(wèn)題手術(shù)麻醉后病人常見(jiàn)的問(wèn)題及其處理第28頁(yè)四、術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后疼痛對(duì)生理影響1、對(duì)呼吸功效影響：上腹部手術(shù)患者，肺活量降低40%，功效殘缺氣量降低5075%，可連續(xù)一周。（肺不張、缺氧、二氧化碳蓄積、感染。）反射性膈肌功效障礙。2、對(duì)心

14、血管系統(tǒng)影響：交感神經(jīng)興奮、內(nèi)源性遞質(zhì)和活性物質(zhì)釋放（心動(dòng)過(guò)速、心臟作功和氧耗增加、心肌缺血、心梗）。靜臥（靜脈血栓）。手術(shù)麻醉后病人常見(jiàn)的問(wèn)題及其處理第29頁(yè)3、對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌和代謝功效影響： 節(jié)段反應(yīng)：切口階段肌張力增高和交感反應(yīng)。 節(jié)段上反應(yīng)：情緒改變和精神恐懼，喚醒、交感、循環(huán)、消化，神經(jīng)內(nèi)分泌、垂體分泌，高分解狀態(tài)和負(fù)氮平衡（高乳酸、血糖、酮體、游離脂肪酸）手術(shù)麻醉后病人常見(jiàn)的問(wèn)題及其處理第30頁(yè)4、對(duì)胃腸道影響：抑制胃腸功效（腸麻痹、惡心、嘔吐）5、對(duì)泌尿系統(tǒng)影響：尿道膀胱功效降低（尿潴留）6、對(duì)凝血功效影響：血小板粘附功效增強(qiáng)、纖溶功效降低（高凝狀態(tài)、心梗、腦血栓）7、對(duì)機(jī)體免疫功效影響：顯著抑制機(jī)體免疫反應(yīng)8、對(duì)精神狀態(tài)影響：恐懼、不安、易怒、失眠、消極手術(shù)麻醉后病人常見(jiàn)的問(wèn)題及其處理第31頁(yè)術(shù)后鎮(zhèn)痛意義術(shù)后鎮(zhèn)痛方法：鎮(zhèn)痛方法很多，其選擇依據(jù)手術(shù)大小、部位來(lái)決定。1、口服給藥2、肌肉注射3、靜脈注射與靜脈連續(xù)注射4、經(jīng)皮下連續(xù)給藥5、胸膜間連續(xù)鎮(zhèn)痛6、椎管內(nèi)給藥（蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜外）7、經(jīng)粘膜給藥（結(jié)膜、鼻腔、直腸）手術(shù)麻醉后病人常見(jiàn)的問(wèn)題及其處理第32頁(yè)術(shù)后鎮(zhèn)痛治療利弊：HR，心肌缺血，心絞痛改進(jìn)肺功效，肺炎，肺不張胃腸功效恢復(fù)，胃腸功效恢復(fù)要快12天PCEA 深靜脈血栓，血管移植術(shù)后栓塞ICU滯留時(shí)間呼吸抑制 0.10.99%低血壓 0.8%惡心、嘔吐 2.