心臟康復專題知識講座

1、心臟康復專題知識講座心臟康復專題知識講座第1頁定 義心臟康復是經(jīng)過綜合康復醫(yī)療消除因心臟疾病引發(fā)體力和心理限制，減輕癥狀，提升功效水平，到達較佳功效狀態(tài)，使病人在身體、精神、職業(yè)和社會活動等方面恢復正常和靠近正常。心臟康復專題知識講座第2頁心臟康復適應證 冠心病 穩(wěn)定型心絞痛 心肌梗塞 冠脈搭橋術后 冠脈成形術后心臟康復專題知識講座第3頁心臟康復適應證 慢性心力衰竭心臟移植瓣膜術后先天性心臟病術后高血壓病 心臟康復專題知識講座第4頁心臟康復專題知識講座第5頁心臟康復專題知識講座第6頁心臟康復專題知識講座第7頁禁忌證 可誘發(fā)臨床病情惡化情況均為禁忌癥，包含原發(fā)病臨床病情不穩(wěn)定及合并新臨床病癥。指

2、是運動禁忌，而不是全部康復內容禁忌。心臟康復專題知識講座第8頁禁忌證不穩(wěn)定性心絞痛；靜息心電圖顯示缺血性改變；休息時收縮壓200mmHg或舒張壓110mmHg；有癥狀直立性低血壓，血壓降低10mmHg;嚴重主動脈狹窄；心臟康復專題知識講座第9頁禁忌證血栓性靜脈炎；未控制糖尿病嚴重骨關節(jié)疾病其它代謝性疾病如：急性甲狀腺炎、高鉀和低鉀血癥、血容量降低急性全身性疾病或發(fā)燒；心臟康復專題知識講座第10頁禁忌證沒有控制房性和室性心律失常；沒有控制竇性心動過速（120bpm）失代償充血性心力衰竭；未裝起搏器三度房室傳導阻滯；急性心包炎和心肌炎；近期血栓形成；心臟康復專題知識講座第11頁心臟康復意義 能夠顯

3、著地改進患者功效能夠減低死亡率和心臟事件再發(fā)率提升患者活動能力和社會參加能力提升生活質量心臟康復專題知識講座第12頁康復治療分期期 急性心梗住院期；冠脈搭橋術、冠脈成形術后早期；3-7天期 出院至病情穩(wěn)定時；5-6周期 病情長久穩(wěn)定時心臟康復專題知識講座第13頁康復治療原理期康復：降低絕對臥床帶來不利影響期康復：保持適當體力活動期康復：外周效應、中心效應、危險原因控制心臟康復專題知識講座第14頁臥床不利影響血容量降低回心血量增加血栓形成危險增加呼吸系感染運動耐力下降胰島素敏感性降低情緒障礙心臟康復專題知識講座第15頁康復治療中心效應心臟側枝循環(huán)形成心肌收縮力增加心輸出量增加心臟康復專題知識講座

4、第16頁康復治療外周效應血循環(huán)改進有氧能力改進能量代謝改進交感神經(jīng)興奮性降低機械效率提升運動能力提升心臟康復專題知識講座第17頁心臟康復程序組成 功效評定，危險性分層；運動鍛煉設計與調整；判別與控制危險原因；職業(yè)指導；病人及家庭教育 心臟康復專題知識講座第18頁I期康復目標保持現(xiàn)有功效水平和預防“廢用”出現(xiàn)，解除焦慮和抑郁，安全地過渡到ADL自理；運動能力到達2-3METs；使患者和家眷了解冠心病危險原因，在心理上適應疾病發(fā)作和處理生活中相關問題。心臟康復專題知識講座第19頁I期心臟康復主要辦法 循序漸進地增加活動量，進行可耐受 日常活動 進行心臟功效評定 進行危險性分層 制訂出院計劃 心臟康

5、復專題知識講座第20頁心臟康復專題知識講座第21頁早期離床活動適應證： 患者生命體征穩(wěn)定，平靜心率110次min，無顯著心絞痛，無心衰、嚴重心律失常和心源性休克，無嚴重合并癥 心臟康復專題知識講座第22頁治療方案床上活動；呼吸訓練；坐位訓練；步行訓練；排便；上樓心臟康復專題知識講座第23頁早期離床活動七步程序 被動或主動地在床上做全部肢體關節(jié)活動度范圍內運動，個別自理、自行進餐、將雙腿垂于床邊、應用床邊便桶、坐椅子，每次 15分鐘，一日12次心臟康復專題知識講座第24頁早期離床活動七步程序 坐位訓練：坐椅子，每次1530分鐘，23次日，床上全部生活自理。心臟康復專題知識講座第25頁早期離床活動

6、七步程序 熱身運動，2METs，伸展運動、體操。慢步走50英尺并返回。隨時坐椅子、乘坐輪椅至病房和治療室，在室內散步，做l2METs手工活動。 心臟康復專題知識講座第26頁早期離床活動七步程序 關節(jié)活動度（ROM）活動和體操，2.5METs，中速行走75英尺并返回。能夠允許自行下床，步行至浴室、病房和治療室，但要監(jiān)護。 心臟康復專題知識講座第27頁早期離床活動七步程序ROM活動和體操， 3.0METs，檢驗脈搏計數(shù)，試著上下幾個臺階，步行300英尺，2次每日。步行至接待室或電話間，隨時在病房走廊散步。心臟康復專題知識講座第28頁早期離床活動七步程序 繼續(xù)上述活動，下一段樓梯(但要乘電梯上來)步

7、行500英尺，2次日，安排回家后運動。在監(jiān)護下溫水淋浴或盆浴，或去作業(yè)治療室心臟門診、隨時可做手工活動。 心臟康復專題知識講座第29頁早期離床活動七步程序 繼續(xù)上述活動，上一段樓梯，步行500英尺繼續(xù)安排回家后運動，繼續(xù)原來在病房中各種活動。隨時能夠做手工活動。心臟康復專題知識講座第30頁心臟康復專題知識講座第31頁心臟康復專題知識講座第32頁心臟康復專題知識講座第33頁心臟康復專題知識講座第34頁進行漸進性活動注意事項在進行活動以前，必須由有經(jīng)驗心臟康復組組員給患者進行基礎體格檢驗，包含心肺聽診、外周脈搏觸診、評定大關節(jié)和肌群力量及柔韌性、以及患者自我照料能力，這些檢驗結果必須和基線時血壓、

8、心率和心律情況一起統(tǒng)計下來。心臟康復專題知識講座第35頁進行漸進性活動注意事項應了解活動時異常反應，一旦出現(xiàn)這些異常反應，必須馬上中止活動?；顒赢惓７磻菏鎻垑?10mHg；收縮壓下降10mmHg；顯著室性和房性心律失常；二度或三度傳導阻滯；運動不耐受體征和癥狀，包含：心絞痛、顯著氣促以及心電圖顯示心肌缺血表現(xiàn)。心臟康復專題知識講座第36頁進行漸進性活動注意事項活動漸進性進行依賴于初始時以及每日評定。因患者詳細情況不一樣，活動進展也有很大差異。對于低危險心?；颊撸o合并癥，無左室功效不全），進展速度比較快；對于高?；颊呋蛩ト趸颊?，如合并充血性心力衰竭或異常血壓反應患者，進展速度應放慢。心臟

9、康復專題知識講座第37頁心臟功效評定一出院前運動試驗：出院前運動試驗是評價心臟功效和進行患者危險性分層主要基礎。心臟康復專題知識講座第38頁進行危險性分層：出院后體力活動耐受水平和安全性評幫助查明引發(fā)異常反應原因對預后做出比較客觀預計心臟康復專題知識講座第39頁危險性分層理論 低危患者無需心電圖(ECG)監(jiān)測及親密運動監(jiān)視；中?；颊邇H需間斷性ECG監(jiān)測；對高?；颊?，為實施運動康復方案，必須進行連續(xù)性監(jiān)測與監(jiān)視。 心臟康復專題知識講座第40頁 低?；颊?單純冠狀動脈再通后運動耐量75METs(缺血發(fā)作3周后) 無心肌缺血、左心功效不全、嚴重心律失常心臟康復專題知識講座第41頁中?；颊?運動耐量7

10、5METs(缺血發(fā)作3周后) 心絞痛或運動時ST段壓低l-2mm 運動時再灌注或室壁運動障礙 充血性心衰病史 輕度但非嚴重左心功效不全 心室晚電位陽性 非連續(xù)性室性心律失常 不能自我監(jiān)測或恪守運動處方心臟康復專題知識講座第42頁高?；颊?嚴重左心功效不全45METs(缺血發(fā)作3周后) 運動誘發(fā)低血壓(15mmHg)或缺血ST段壓低2mm低強度運動誘發(fā)心肌缺血或運動后連續(xù)性缺血連續(xù)性室性心律失常(自發(fā)或誘發(fā))心臟康復專題知識講座第43頁低度運動危險患者最少在頭6-18次運動訓練過程或事件后30天內應有直接醫(yī)療監(jiān)督，開始時是連續(xù)心電監(jiān)護逐步過渡到間斷監(jiān)護（如在6-12次時過渡）對于一直屬于低?；颊?/p>

11、，其心電監(jiān)護和血液動力學反應應一直保持正常，運動方案實施中及實施后不應有任何異常癥狀和體征發(fā)展，運動療法進展應是適當。心臟康復專題知識講座第44頁中度運動危險患者最少在頭12-24次運動訓練過程或事件后60天內應有直接醫(yī)療監(jiān)督，開始時是連續(xù)心電監(jiān)護逐步過渡到間斷監(jiān)護（如在12-18次時過渡）； 對于恢復至低?；颊?，其心電監(jiān)護和血液動力學反應應一直保持正常，運動方案實施中及實施后不應有任何異常癥狀和體征發(fā)展，運動療法進展應是適當；心電和血液動力學反應出現(xiàn)異常，運動方案實施中及實施后可出現(xiàn)異常癥狀和體征發(fā)展，需要顯著地降低運動水平等意味著患者一直處于中度危險或甚至發(fā)展至高度危險。心臟康復專題知識講

12、座第45頁高度運動危險患者 最少在頭18-36次運動訓練過程或事件后90天內應有直接醫(yī)療監(jiān)督，開始時是連續(xù)心電監(jiān)護逐步過渡到間斷監(jiān)護（如在18，24或30次時過渡）； 對于恢復至低危患者，其心電監(jiān)護和血液動力學反應應一直保持正常，運動方案實施中及實施后不應有任何異常癥狀和體征發(fā)展，運動療法進展應是適當； 心電和血液動力學反應出現(xiàn)異常，運動方案實施中及實施后可出現(xiàn)異常癥狀和體征發(fā)展，或者參加活動能力顯著受限均可造成運動方案終止，直到正確評定和必要干預辦法實施以后才能開始。心臟康復專題知識講座第46頁制訂出院計劃： 了解患者及家眷對冠心病認識和了解程度 變更患者和家庭生活方式，祛除或減輕危險原因影

13、響 心臟康復專題知識講座第47頁制訂出院計劃： 減輕患者恐懼、焦慮和抑郁狀態(tài)，使之樹立重新恢復正常生活信心； 詳細介紹期康復運動處方心臟康復專題知識講座第48頁制訂出院計劃： 教會家眷心肺復蘇技術 強調在家中堅持期康復主要性，向患者和家眷交代注意事項 心臟康復專題知識講座第49頁期康復目標預防心臟功效退步從日常生活自理逐步過渡到恢復正常社會生活從低水平體力訓練開始，使體力恢復到病前水平取得心理恢復改變生活方式心臟康復專題知識講座第50頁期心臟康復主要辦法 最初適應：在回家前12周內，患者應只保持出院前相同運動水平，即保持每日步行和出院計劃中身體活動。這個最初適應可能需要2 4周時間。 心臟康復

14、專題知識講座第51頁期心臟康復主要辦法進入正規(guī)康復訓練：正規(guī)康復訓練應該按運動處方進行，在運動強度上應應逐步到達2030min(包含準備運動和整理運動在內)；在運動頻度上應逐步到達3 4次周。心臟康復專題知識講座第52頁期心臟康復主要辦法 主動控制危險原因，改變不良生活習慣，建立良好生活方式心臟康復專題知識講座第53頁心臟康復專題知識講座第54頁心臟康復專題知識講座第55頁危險原因評定和控制二級預防目標在于最大程度地控制冠心病發(fā)展，降低冠脈事件發(fā)生。危險原因控制有利于穩(wěn)定冠狀動脈斑塊。一個患者假如有各種危險原因存在則其心血管事件發(fā)生危險性增高。AHA/ACC提出了關于動脈粥樣硬化性疾病二級預防

15、中對危險原因控制提議心臟康復專題知識講座第56頁戒煙目標 徹底戒煙，不要接觸吸煙環(huán)境。提議 患者每次就診時，醫(yī)師要問詢吸煙問題。 要求吸煙患者戒煙。 評定吸煙患者是否愿意戒煙。 幫助患者制訂戒煙計劃。 安排隨訪，及尤其教育課程，或藥品治療，包含尼古丁 替換治療和丁氨苯丙酮治療。 強調工作中和在家中防止接觸吸煙環(huán)境。心臟康復專題知識講座第57頁控制血壓目標全部患者血壓控制在140/90mmHg。假如患有糖尿病或慢性腎臟疾病，則血壓控制在130/80mmHg。提議 全部患者均應開始改進生活方式，包含控制體重、增加運動鍛煉、降低酒精攝入量、限制鈉鹽，強調多吃水果、蔬菜和低脂肪飲食。 假如血壓140/

16、90mmHg，或者糖尿病或慢性腎臟疾病患者血壓130/80mmHg，則開始應用受體阻斷劑和（或）ACEI，為到達目標血壓可加用噻嗪類利尿劑。心臟康復專題知識講座第58頁調脂治療目標 LDL-C控制在100mg/dL。假如甘油三酯200 mg/dL，則非HDL-C應該10克/日）。 增加每日活動量并控制體重。 勉勵多吃 omega-3脂肪酸魚油或膠囊（1克/日 調脂治療 評定全部患者空腹血脂水平，而且對于因急性心血管事件或急性冠狀動脈綜合征患者，應在入院24小時內完成評定。在出院前開始應用降脂藥品。心臟康復專題知識講座第59頁運動鍛煉目標 運動鍛煉時間為每七天7天（最少每七天5天），天天30分鐘

17、。提議 全部患者，依據(jù)既往體力活動情況和（或）運動試驗來確定運動危險性，制訂運動處方； 勉勵全部患者天天進行30-60分鐘中等強度有氧運動如快步走，同時增加日常生活運動量以作為補充； 勉勵進行每七天有兩天進行阻力運動訓練； 對于高?；颊撸ū热缧陆毙怨跔顒用}綜合征或血管重建治療、心力衰竭），應在醫(yī)療監(jiān)督下進行鍛煉。心臟康復專題知識講座第60頁控制體重目標 體重指數(shù)為18.524.9kg/m2。男性腰圍應40英寸（約93cm），女性腰圍應35英寸（約81cm）。提議 每次就診時確定體重指數(shù)和（或）腰圍，而且經(jīng)過適當平衡體力活動與熱量攝取、正規(guī)活動計劃來控制和減輕體重，將體重指數(shù)控制到18.524

18、.9kg/m2。 假如腰圍（髂前上棘水平測量）35英寸（女性）或40英寸（男性），開始開啟改變生活方式和考慮按代謝綜合征治療。 減肥治療起始目標應將基礎體重減輕10%。成功后，假如深入評定顯示有必要話，則深入減肥。心臟康復專題知識講座第61頁控制糖尿病目標 糖化血紅蛋白（HbA1c）應7%。提議 改進生活方式并開始藥品治療，使HbA1c靠近正常。 開始主動消除其它危險原因，比如按上述提議開始運動鍛煉、控制體重、控制血壓和控制膽固醇。 與患者經(jīng)治醫(yī)師、內分泌?？漆t(yī)師協(xié)調治療糖尿病。心臟康復專題知識講座第62頁期康復目標制訂一個強化、高水平、個體化康復運動訓練計劃 深入改進患者心理狀態(tài)保持良好生活

19、方式 最大程度地提升患者生活質量心臟康復專題知識講座第63頁期心臟康復辦法 患者評定：正確地評定是期康復能否堅持和成功關鍵。 制訂能夠堅持中等強度康復訓練計劃 進行極限量運動試驗 開展健康教育：要求患者及其家眷終生注意控制危險原因、改變不良生活習慣，保持良好生活方式，主動地預防再發(fā)。 心臟康復專題知識講座第64頁運動處方設定安全原因：包含病史、危險性分層、運動危險、左心室功效受損程度、缺血閾和心絞痛閾以及認知和心理問題；相關原因：包含職業(yè)和休閑活動要求、骨關節(jié)系統(tǒng)限制、起病前和當前活動情況以及個人要求到達健康和體能目標其它非心血管問題。安全原因考慮影響到運動處方整體設定，相關原因考慮影響到運動

20、處方中不一樣運動類型組成，主要為耐力訓練和阻力訓練之間平衡。心臟康復專題知識講座第65頁運動強度設定上限心絞痛發(fā)生或其它心血管功效不全癥狀SBP不升或下降，SBP240mmHg或DBP110mmHgST段水平或下斜型壓低1mm核素心肌顯像顯示運動時可逆性心肌缺血，或超聲心動圖出現(xiàn)中至重度室壁活動異常室性心律失常發(fā)生增加其它顯著心電圖異常表現(xiàn)如二度或三度AVB，房顫，室上性心動過速，復雜室性異位心律其它運動不耐受表現(xiàn) 運動訓練靶心率最少應比誘發(fā)以上表現(xiàn)心率低10次心臟康復專題知識講座第66頁運動強度設定注意事項應考慮患者當前心血管體適能情況。運動訓練前體適能低下患者，起始運動強度低至運動耐量50即可起到促進患者運動功效作用。不過，依據(jù)運動訓練超載標準，運動強度設定必須伴隨患者體能改進而逐步增加，只有這么才能夠使患者體能深入提升。如患者體能水平很高，那么可能需要高達80運動耐量訓練才能夠深入增加患者運動功效和心血管體適能。心臟康復專題知識講座第67頁運動強度設定注意事項一旦初