高危胸痛專題知識講座

1、高危胸痛專題知識講座高危胸痛專題知識講座第1頁廈門市心血管病醫(yī)院.5.5以胸痛為主訴就診者病因分析（胸痛門診共3621例）ACS患者占胸痛者19.19高危胸痛占胸痛患者19.6美國每年7百萬胸痛患者中，1525為ACS一、急性胸痛概況高危胸痛專題知識講座第2頁急性胸痛中20%高危胸痛可能威脅患者生命，所以，對于急性胸痛患者正確識別非常主要急性胸痛患者中最主要是識別：ACS威脅生命非心血管性胸痛不威脅生命胸痛3識別高危急性胸痛高危胸痛專題知識講座第3頁急性胸痛特點急性胸痛包括多個器官系統(tǒng)，病情千變?nèi)f化，危險性存在較大差異胸痛程度不一定與疾病嚴重程度一致急性胸痛病因復(fù)雜、確診難度大：漏診可能致命國

2、外報道：2ACS患者可能被誤診出院，其短期死亡率是住院患者2倍急性胸痛中預(yù)后不良疾病往往有很強時間依賴性，需嚴密觀察患者病情改變4越早識別和判別出胸痛病因及高危者，患者受益越大高危胸痛專題知識講座第4頁防止高?；颊呗┰\時刻保持警覺性掌握主要臨床特征規(guī)范判別診療流程進行必要檢驗幫助判別診療高危胸痛專題知識講座第5頁心源性 冠心病 （ACS，穩(wěn)定性心絞痛） 心肌炎、心包炎 瓣膜/流出道疾病 （主動脈瓣窄/漏、二尖瓣脫垂、HCM)血管源性 主動脈夾層 肺栓塞胃腸道疾病 返流性食管炎、裂孔疝、食管破裂 胃粘膜撕裂、消化性潰瘍 胰腺炎、膽絞痛 肺源性 胸膜刺激 （感染、炎癥、浸潤） 氣胸骨骼肌肉疾病 肋

3、軟骨炎、肋間肌肉拉傷 頸胸脊髓病變其它原因 帶狀皰疹 胸壁腫瘤 植物神經(jīng)功效紊亂 驚慌、焦慮 胸痛常見原因高危胸痛專題知識講座第6頁可能致命胸痛UA AMI主動脈夾層肺栓塞 氣胸，尤其是張力性氣胸普通不致命胸痛反流性食管炎肋軟骨炎心神經(jīng)官能癥等急性胸痛預(yù)后區(qū)分高危胸痛專題知識講座第7頁誘發(fā)原因性質(zhì)時限部位和放射緩解方式伴隨癥狀胸痛患者病史問詢內(nèi)容：非常主要二、急性胸痛診療思維高危胸痛專題知識講座第8頁 胸骨后：AP 主動脈夾層 食管疼痛 心前區(qū)：AP 心包炎 肋軟骨炎 帶狀皰疹 胸部側(cè)面：胸膜炎 肺栓塞 肋間肌炎 肝痛 心尖區(qū)（左乳頭下）：功效性胸痛 脾曲綜合征胸痛部位高危胸痛專題知識講座第9

4、頁放射到頸部、下頜、左臂尺側(cè)： AP AMI 心包炎放射到背部：主動脈夾層放射到背部正中：消化系統(tǒng)疾病放射部位高危胸痛專題知識講座第10頁壓迫性、壓榨性、悶漲感：支持心肌缺血性疼痛刀割樣銳痛：支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞撕裂樣劇痛：主動脈夾層針扎樣、電擊樣：功效性疼痛 肋間神經(jīng)炎 帶狀皰疹胸痛性質(zhì)高危胸痛專題知識講座第11頁心臟缺血性胸痛 常由勞力或情緒激動誘發(fā)，休息或硝酸甘油緩解非心臟缺血性胸痛 進冷液體誘發(fā)或自發(fā)，硝酸甘油不緩解：食管痙攣 呼吸、胸部運動時加重：胸膜炎、心包炎 觸摸或運動加重：肌肉痛、骨骼痛、神經(jīng)性胸痛 呼吸過快誘發(fā)：過分通氣性胸痛 猛烈嘔吐后發(fā)作：賁門粘膜撕裂綜合征誘因和緩

5、解方式高危胸痛專題知識講座第12頁瞬間或15秒之內(nèi) 肌肉骨骼神經(jīng)疼痛、食管裂孔疝、功效性疼痛 2至10分鐘 心絞痛30分鐘或連續(xù)數(shù)小時 AMI 心包炎 主動脈夾層 帶狀皰疹 肌肉骨骼痛 胸痛連續(xù)時間高危胸痛專題知識講座第13頁 胸痛伴蒼白、大汗、血壓下降或休克見于AMI、主動脈夾層、主動脈竇瘤破裂或肺栓塞。 胸痛伴咳血見于肺栓塞、支氣管肺癌、肺結(jié)核 胸痛伴發(fā)燒見于肺炎、胸膜炎、心包炎 胸痛伴呼吸困難提醒病變累及范圍較大，如AMI、肺栓塞、大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫 胸痛伴吞咽困難見于食道疾病 胸痛伴嘆氣、焦慮或抑郁功效性胸痛伴隨癥狀高危胸痛專題知識講座第14頁心臟性和非心臟性胸痛判別縮窄

6、性 壓榨性 壓迫樣“沉重感”胸骨后 胸部正中雙肩雙臂 前臂 手指頸 頰 頜 牙齒肩胛間區(qū)運動 情緒激動嚴寒餐后其它形式應(yīng)激隱痛性 刀割樣 銳痛 刺痛“猛戳性”隨呼吸加重左乳房下區(qū)心尖部左半胸局限于一點運動后疼痛由特殊身體動作誘發(fā)支持心肌缺血所致不支持心肌缺血所致部位性質(zhì)誘因高危胸痛專題知識講座第15頁生命體征：血壓 四肢脈搏 呼吸 體溫皮膚：濕冷？頸部：頸靜脈怒張？異常搏動？氣管位置？胸廓：單側(cè)隆起？皮膚改變？觸痛壓痛？肺部：呼吸音改變、胸膜摩擦音心臟：心界、心音、雜音、心包摩擦音腹部：壓痛(劍突下、膽囊區(qū)) ？下肢：單側(cè)腫脹？體格檢驗關(guān)鍵點高危胸痛專題知識講座第16頁血常規(guī)心肌酶學(xué)肌鈣蛋白腦

7、鈉肽水平D-dimer動脈血氣大便潛血ECGX-ray腹部B超心臟超聲主動脈螺旋CTCAG必要輔助檢驗高危胸痛專題知識講座第17頁三、急性胸痛處理標準 建立一系列胸痛診療程序 識別高?；颊撸嚎焖倥挪樽钗ｋU、最急疾病 快速進入救治綠色通道 不確診胸痛患者常規(guī)留觀6h以上，觀察演變，預(yù)防出現(xiàn)離院后猝死高危胸痛專題知識講座第18頁對不能明確病因病人，提議留院觀察排除其它原因胸痛，但不能排除心源性者每30min復(fù)查一次心電圖每隔2h復(fù)查心肌損傷標志物心電圖連續(xù)3次無改變，心肌損傷標志物連續(xù)2次無異常者在612h予出院急性胸痛處理高危胸痛專題知識講座第19頁判斷病情嚴重性 (生命體征)獲取病史、體征馬上

8、開始穩(wěn)定生命體征治療試驗室檢驗器械檢驗ACS處理方案針對性治療動脈夾層處理方案肺栓塞處理方案氣胸處理留觀6小時以上四、胸痛病人診治流程高危胸痛專題知識講座第20頁UnstableAngina不穩(wěn)定性心絞痛五、高危胸痛高危胸痛專題知識講座第21頁癥狀：新發(fā)或加重/胸骨中下段后及心前區(qū)壓榨感/向頸部下頜左肩左臂放射/連續(xù)2-10分鐘或更久/硝酸甘油能夠緩解體征：多無顯著體征輔助檢驗：ECG異常 心肌酶學(xué)多正常不穩(wěn)定心絞痛 高危胸痛專題知識講座第22頁Acute Myocardial Infarction急性心肌梗死高危胸痛專題知識講座第23頁癥狀：突然發(fā)生/胸骨后中下段/猛烈持久逐步加重疼痛/向左

9、背左肩左臂放射直至無名指/常伴有出汗恐懼/疼痛性質(zhì)為壓榨樣瀕死感/休息或含硝酸甘油不能緩解病史：多有重復(fù)胸悶胸痛病史體征：皮膚濕冷 心音低鈍 可有奔馬律 雜音輔助檢驗：心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白有特異性演變急性心肌梗死 高危胸痛專題知識講座第24頁AMI血清心肌標志物 CK-MB 肌紅蛋白 肌鈣蛋白出現(xiàn)時間（h） 12 24 34100%敏感（h） 48 812 812峰值時間（h） 48 1024 1824連續(xù)時間（d） 0.51.0 510 514高危胸痛專題知識講座第25頁Aortic Dissection主動脈夾層高危胸痛專題知識講座第26頁癥狀：部位:多在前胸近胸骨處、背部、肩胛區(qū)，沿

10、夾層分離方向而向頭頸、腹部或下肢放射。性質(zhì):疼痛為撕裂樣、刀割樣或跳痛樣，難以忍受，有窒息感、瀕死感或恐懼感。連續(xù)性:發(fā)作性疼痛一開始即猛烈難忍，到達高峰為連續(xù)性，個別患者疼痛自發(fā)生后一直連續(xù)至死亡。緩解方式:大多數(shù)用強烈有效鎮(zhèn)痛劑(如嗎啡等)往往難以緩解;伴隨癥狀:有血管迷走神經(jīng)興奮表現(xiàn)患者，出現(xiàn)大汗淋漓、惡心、嘔吐、暈厥等，累及腎血管時伴隨有腰痛等。疼痛消失后如再重新重復(fù)出現(xiàn)，應(yīng)警覺主動脈夾層又繼續(xù)擴展并有向外膜破裂可能。主動脈夾層 高危胸痛專題知識講座第27頁 病史：多見于40歲以上男性/90以上有高血壓或Marfan綜合癥 體征：因劇痛或血流動力學(xué)不穩(wěn)定而出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白、大汗淋

11、漓、皮膚濕冷、脈搏快弱、呼吸急促等休克征象。與血壓不平行性休克，血壓輕度下降或反而增高/頸部異常搏動/新發(fā)心臟雜音 輔助檢驗：UCG/CT/MRI/主動脈造影可顯示真假兩腔主動脈夾層 高危胸痛專題知識講座第28頁高危胸痛專題知識講座第29頁Tension Pneumothorax張力性氣胸高危胸痛專題知識講座第30頁癥狀：突然發(fā)生撕裂或刀割樣胸痛/隨深呼吸加劇/部位較局限/嚴重呼吸困難、恐懼病史：常有用力或屏氣病史體征：血壓大幅度波動/氣促/一側(cè)胸廓飽滿/氣管偏移/叩呈鼓音/呼吸音減弱或消失輔助檢驗：PaO2降低 胸部X線可確診張力性氣胸 高危胸痛專題知識講座第31頁Pulmonary Emb

12、olism肺栓塞高危胸痛專題知識講座第32頁 癥狀：突然出現(xiàn)猛烈胸痛/呼吸困難/咯血/暈厥/胸痛部位不定，較局限，隨呼吸加劇 病史：多有高凝傾向 體征：血壓低/頸靜脈怒張/可聽到胸膜摩擦音 輔助檢驗：胸部線見梗死部位呈楔形致密影，底部近胸膜尖端對肺門/約26病人ECG出現(xiàn)SIQT/血氣分析PaO2降低/選擇性肺動脈造影和肺灌注顯像能夠確診肺 栓 塞 高危胸痛專題知識講座第33頁高危胸痛專題知識講座第34頁現(xiàn)實版豪斯醫(yī)生：疑難胸痛病例診療Circulation雜志上登載了Wilson博士等人文章，文章經(jīng)過一個先天性心包缺如病例，展示了胸痛診療過程。五、Case ReportCirculation

13、. ;130:1625-1631高危胸痛專題知識講座第35頁43歲，黑人，男性，運動員夜間因嚴重左側(cè)胸痛驚醒，疼痛無放射。既往無無服藥史、近期否定有外傷史、感染史及濫用藥品史。胸痛史，疼痛尖銳，觸診時無壓痛，不過左側(cè)臥位時疼痛加重，去當(dāng)?shù)丶痹\就醫(yī)。醫(yī)療統(tǒng)計顯示患者體溫36.8，心率79次/分，血壓170/100mmHg，呼吸頻率為24次/分，氧飽和度98%體檢：頸靜脈壓力8cmH2O,聽診雙肺呼吸音清，心律齊，S1和S2心音無異常，未聞及雜音、心包摩擦音?；颊咝募獠珓游恢脽o異常。腹部聽診腸鳴音正常，無血管雜音。體表溫度正常，足背動脈搏動正常，無動脈波延遲。隨即患者進行了心肌酶和心電圖檢驗高危胸

14、痛專題知識講座第36頁ECG竇性心律，、avL、avF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，aVR、V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段下斜性壓低側(cè)壁和下、前壁ST段抬高，波形符合超急性期ST段抬高性心肌梗死另外能夠看出V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段水平或者斜行下移，表明心梗部位可能不止一處。高危胸痛專題知識講座第37頁 判別分析：患者左側(cè)臥位時胸痛加重，與體位改變相關(guān)胸痛包含：心肌炎、心包炎、胸膜炎或者骨骼肌病變心包炎和胸膜炎性胸痛可在深呼吸時加重，而骨骼肌疼痛在觸診時誘發(fā)和加重；心肌炎還可能有發(fā)燒、寒顫或呼吸困難；對于年輕、無顯著心血管病危險原因患者來說，尤其要要注意冠脈病變以外診療高危胸痛專題知識講座第38頁急診處理患者心

15、電圖和胸痛癥狀連續(xù)了2個小時沒有緩解急診給予硝酸甘油、嗎啡、325mg阿司匹林、600mg氯吡格雷冠脈造影高危胸痛專題知識講座第39頁冠脈造影顯示左前降支、對角支和鈍緣動脈嚴重狹窄，血流TIMI分級級。血管造影顯示了一個非常獨特冠狀動脈外觀。動脈口徑和流量正常，突然出現(xiàn)異常銳角。在導(dǎo)管室患者依然ST段抬高，非放射性左側(cè)胸痛高危胸痛專題知識講座第40頁連續(xù)胸痛how to do?冠脈內(nèi)予總量為300ug硝酸甘油，癥狀無緩解考慮到患者連續(xù)胸痛、心電圖上ST段連續(xù)性抬高、心肌標志物水平增高，給予患者左前降支、第二對角支和第二鈍緣動脈球囊擴張治療后，患者癥狀稍稍緩解，不過心電圖和冠脈血流TIMI分級并

16、沒有改進行心室造影發(fā)覺，左室心尖和側(cè)壁節(jié)段性室壁運動減弱。高危胸痛專題知識講座第41頁復(fù)習(xí)之前TEE左室心尖部顯著增厚，約26mm，EF值輕微下降聲學(xué)造影：前外側(cè)壁中遠段和心尖存在嚴重室壁運動減弱；左室心尖部位附著不規(guī)則團塊影高危胸痛專題知識講座第42頁Lab data: TnI 增高AMI，心肌炎，敗血癥、主動脈夾層、肺栓塞、心力衰竭、感染性休克、心臟毒性藥品、慢性腎衰、心律失常等癥狀與經(jīng)典急性冠脈綜合征不一樣TTE檢驗示心尖室壁很厚但運動功效減退冠狀動脈極不尋常表現(xiàn)需要影像學(xué)結(jié)果幫助深入評定心臟內(nèi)外結(jié)構(gòu)改變高危胸痛專題知識講座第43頁心臟MRI左室心尖部中度增厚，心肌組織質(zhì)地均勻，未見腫瘤

17、或心室內(nèi)血栓，LVEF47%延遲對比顯示連續(xù)性微血管損傷心尖部周圍個別心包缺如高危胸痛專題知識講座第44頁心臟CT心肌組織從室間溝到左室后壁限制性改變，沒有淋巴結(jié)腫大及轉(zhuǎn)移性腫瘤，此部位為左前降支和對角支供血范圍胸腔內(nèi)沒有腫瘤、心臟沒有受壓左圖示血管狹窄部位，右圖示左室受限部位高危胸痛專題知識講座第45頁心臟MRI和CT均未見心臟腫瘤和心肌浸潤性改變患者無轉(zhuǎn)移性腫瘤病史，故不存在繼發(fā)心臟腫瘤可能，無原發(fā)性心臟腫瘤證據(jù)突然出現(xiàn)冠脈閉塞可能不是原發(fā)性心臟異?；颊咴\療不明癥狀不經(jīng)典病人轉(zhuǎn)到結(jié)構(gòu)性心臟病團體高危胸痛專題知識講座第46頁再次病情總結(jié)突發(fā)胸痛胸痛發(fā)生后連續(xù)不緩解胸痛隨體位改變連續(xù)ST段抬高，沒有病理性q波心導(dǎo)管檢驗發(fā)覺冠狀動脈扭結(jié)狀改變心臟超聲、MRI、CT檢驗示不足心肌厚度增加沒有全身性疾病表現(xiàn)外部壓力所致心肌及冠脈受壓MRI及CT均發(fā)覺在左室相當(dāng)于邊界處有個別心包缺如考慮再讀片高危胸痛專題知識講座第47頁圖A 為左側(cè)臥位心電圖、黑色箭頭表示左側(cè)臥位時ST段改變圖B 為仰臥位心電圖圖C