2022醫(yī)學課件哮喘診治指南

1、第一頁，共四十七頁。哮喘的疾病負擔第二頁，共四十七頁。全球哮喘的流行現(xiàn)狀John Rees. BMJ 2006;332:76771第三頁，共四十七頁。中國哮喘的患病率大幅度上升0.9%1990年2000年1.5%總體的哮喘患病率67%Yang KD, et al. Cellular & Molecular Immunology. 2004;1(6):436-439.第四頁，共四十七頁。輕度哮喘也會發(fā)生致死性急性發(fā)作Bergstrm SE, et al. Respir Med. 2022 Sep;102(9):1335-41.研究調查了瑞典1994年-2003年間兒童和青年1-34歲的哮喘死亡率

2、及其可能的危險因素，共收集了37例死于哮喘的病例。第五頁，共四十七頁。目前，全球范圍的哮喘控制現(xiàn)狀不容樂觀Abstract data from presented from ERS07, ATS07, ATS0840.65047.4020406080100控制或ACT25分未控制或ACT19分患者比例（%）美國（AIA）西歐（AIRE）亞太（AIRAP2）部分控制或ACT20-24分1.950.74010第六頁，共四十七頁。AIRIAP 2最新數(shù)據(jù)：亞太地區(qū)哮喘患者的控制率僅為3%一項社區(qū)橫斷面調查，納入了4805例來自亞洲包括中國在內的12個國家和地區(qū)多個 大城市的哮喘患者，評估哮喘控制狀態(tài)

3、、ACT和緊急醫(yī)療保健資源使用之間的相關性。哮喘控制基于GINA定義的標準進行評估。Lai CK, et al. Respirology. 2022;16(4):688-97.第七頁，共四十七頁。中國哮喘患者的控制率為28.7%2022全國城區(qū)哮喘患者控制現(xiàn)狀和疾病認知程度調查全國城區(qū)哮喘患者控制現(xiàn)狀和疾病認知程度的調查中國哮喘聯(lián)盟.中華醫(yī)學會第六屆全國哮喘學術會議暨中國哮喘聯(lián)盟第二次大會 2022第八頁，共四十七頁?？刂撇患褔乐赜绊懟颊叩纳钯|量Demoly P,et al. Eur Respir Rev. 2022 Jun;19(116):150-7.2022年歐洲國民健康狀況調查中對歐洲

4、5國的3619名年齡18歲的哮喘患者進行調查，利用ACT問卷評估患者的哮喘控制情況。第九頁，共四十七頁。Chapman KR, et al. Eur Respir J. 2022 Feb;31(2):320-5 哮喘未控制的患者過度利用醫(yī)療資源的風險35712.18 (1.06, 4.52)住院 1.87 (1.39, 2.53)看?？漆t(yī)生 3.50 (2.63, 4.66)急診就診 5.83 (4.92, 6.90)計劃外就診 5.68 (4.91, 6.58)醫(yī)療保健就診 比值比 (95% CI)研究調查了10428例哮喘患者和354名醫(yī)生，通過調查問卷了解患者的哮喘控制狀況、醫(yī)療保健利用

5、等情況。第十頁，共四十七頁。 哮喘對中國患者的工作和生活造成了影響2022全國城區(qū)哮喘患者控制現(xiàn)狀和疾病認知程度調查全國城區(qū)哮喘患者控制現(xiàn)狀和疾病認知程度的調查中國哮喘聯(lián)盟.中華醫(yī)學會第六屆全國哮喘學術會議暨中國哮喘聯(lián)盟第二次大會 2022第十一頁，共四十七頁?？?結第十二頁，共四十七頁。哮喘的發(fā)病機制和診斷第十三頁，共四十七頁。哮喘的定義 哮喘是由多種細胞包括氣道的炎性細胞和結構細胞如嗜酸粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、平滑肌細胞、氣道上皮細胞等和細胞組分(cellular elements)參與的氣道慢性炎癥性疾病慢性炎癥導致氣道高反響性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起

6、反復發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等病癥，常在夜間和或清晨發(fā)作、加劇多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組. 中華結核和呼吸雜志. 2022;31(3):177-185.第十四頁，共四十七頁。炎 癥危險因素(哮喘的發(fā)生)氣道高反應性危險因素(哮喘的發(fā)作)癥狀氣流受限環(huán)境因素使易感的個體發(fā)生哮喘，或誘發(fā)癥狀，或使癥狀加重/持續(xù)宿主因素使個體易于或免于發(fā)生哮喘的因素哮喘發(fā)病機制Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2022.第十五

7、頁，共四十七頁。粘液分泌過多嗜酸粒細胞肥大細胞 抗原Th2 細胞血管擴張新血管形成血漿滲出水腫形成中性粒細胞粘 液 栓巨噬細胞/樹突狀細胞平滑肌收縮肥大 / 增生膽堿能反射上皮細胞上皮纖維化感覺神經(jīng)激活神經(jīng)激活上皮脫落炎癥是哮喘發(fā)病的核心Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2022.第十六頁，共四十七頁。成人和兒童期哮喘具有相似的氣道炎癥改變 研究入組了47例哮喘患者，其中32例為成人，平均年齡42.8歲，另15名為兒童，平均年齡為11.7歲。對患

8、者進行肺功能和痰液中嗜酸性粒細胞計數(shù)等檢測，以評估兒童與成人哮喘的氣道炎癥是否存在差異。兒童成人細胞（%）中性粒細胞細胞（%）巨噬細胞淋巴細胞嗜酸粒細胞兩組比較：P=NSPapadopouli E, et al. Respir Med. 2006;100(8):1442-50.第十七頁，共四十七頁。急性炎癥時間慢 性 炎 癥氣道重塑哮喘炎癥開展過程第十八頁，共四十七頁。氣流受限的主要構成因素氣道壁重塑纖維化慢性粘液栓形成(粘液分泌增加和炎癥滲出)急性支氣管痙攣(平滑肌收縮)繼發(fā)于炎癥的氣道壁水腫直接和間接的氣道高反應性Global Initiative for Asthma. Global s

9、trategy for asthma management and prevention. Updated 2022.第十九頁，共四十七頁。輕度哮喘患者已存在氣道重塑Bourdin A, et al. J Allergy Clin Immunol. 2007;119(6):1367-74研究入組了50例嚴重哮喘患者，50例未經(jīng)治療的輕度哮喘患者和18名無哮喘者作為對照，對受試者進行支氣管內活組織檢查，測量基底膜厚度。第二十頁，共四十七頁。哮喘的臨床特征通常反復陣發(fā)性出現(xiàn)以下病癥中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組. 中華結核和呼吸雜志. 2022;31(3):177-185.第二十一頁，共四十七頁。

10、相關檢查肺功能測定通氣功能測定支氣管舒張試驗或激發(fā)試驗PEF變異率痰液中嗜酸性粒細胞計數(shù)呼出氣NO檢測變應原皮試和血清特異性IgE測定中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組. 中華結核和呼吸雜志. 2022;31(3):177-185.第二十二頁，共四十七頁。診斷標準反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、 物理、化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關。發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。上述病癥可經(jīng)治療緩解或自行緩解。除外其它疾病所引起的喘息、氣急,胸悶和咳嗽。臨床表現(xiàn)不典型者如無明顯喘息或體征應至少具備以下一項支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；支氣管

11、舒張試驗陽性一秒鐘用力呼氣容積FEV112 % 以上，且FEV1增加絕對值200 ml ；最大呼氣流量PEF日內變異率或晝夜波動率20 %。符合1-4條或4+5條者，可以診斷為支氣管哮喘中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組. 中華結核和呼吸雜志. 2022;31(3):177-185.第二十三頁，共四十七頁。哮喘的鑒別診斷Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2022.第二十四頁，共四十七頁?？?結第二十五頁，共四十七頁。哮喘的病情評估及治療目標第二十六頁

12、，共四十七頁。哮喘的分期是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等病癥突然發(fā)生，或原有病癥急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。是指每周均不同頻度和或不同程度地出現(xiàn)病癥喘息、氣急、胸悶、咳嗽等是指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療病癥、體征消失，肺功能恢復到急性發(fā)作前水平，并維持3個月以上。中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組. 中華結核和呼吸雜志. 2022;31(3):177-185. 第二十七頁，共四十七頁。GINA 2022: 哮喘控制評估任何急性發(fā)作出現(xiàn)均應重新評估維持治療，以確保治療足夠到達控制哮喘 根據(jù)定義，在任何一周內出現(xiàn)一次急性發(fā)作，該周那么為哮喘未控制周； 對

13、于5歲兒童患者，在未使用支氣管擴張劑的情況下所測得的肺功能值不可靠Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2022.第二十八頁，共四十七頁。GINA 2022: 哮喘分級應在哮喘的長期管理中使用按控制水平的分級：控制、局部控制、未控制這種分級方法更容易被臨床醫(yī)師掌握有助于取得更好的哮喘控制病情嚴重程度的分級：間歇、輕度持續(xù)、中度持續(xù)、重度持續(xù)主要用于治療前或初始治療時嚴重程度的判斷在臨床研究中更有其應用價值“嚴重程度應同時考慮病情的嚴重程度以及對當前治

14、療的反響基于以上第三點的考慮, GINA不推薦以嚴重程度作為調整治療的唯一依據(jù)分級變化較大，需要深刻理解和掌握第二十九頁，共四十七頁。真正的哮喘控制仍意味著控制六項復合指標Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2006Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2022當前臨床控制無或2次/周白天病癥無日?；顒影?/p>

15、括運動)受限無夜間病癥或因哮喘憋醒無或2次/周需接受緩解藥物治療肺功能正?；蚪咏o哮喘急性加重未來風險第三十頁，共四十七頁。哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組. 中華結核和呼吸雜志. 2022;31(3):177-185.Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2022.第三十一頁，共四十七頁。Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma managem

16、ent and prevention. Updated 2022第三十二頁，共四十七頁。到達完全控制的患者，具有更好的哮喘控制穩(wěn)定性GOAL研究是一項為期1年的隨機、分層、雙盲、平行研究，入組了3421例哮喘未控制的患者，比較舒利迭與氟替卡松到達指南定義的復合控制目標。一項事后分析評估哮喘控制水平與哮喘控制穩(wěn)定性之間的關系。Bateman E.D. , et al. Allergy. 2022 Jul;63(7):932-8第2階段:020406080100完全控制良好控制第1階段達到的控制水平第2階段的周數(shù)(%)未控制哮喘控制第三十三頁，共四十七頁。到達完全控制的患者，具有更高的生活質量Ba

17、teman E.D. , et al. Eur Respir J 2007;29:56-63.n=90n=101n=110層2患者*對于所有各層， 完全控制與良好控制相比，或良好控制與非良好控制相比， P0.001第三十四頁，共四十七頁。為實現(xiàn)治療目標推薦的階梯式治療方案35中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組. 中華結核和呼吸雜志. 2022;31(3):177-185.如果患者在初始診斷時的病癥嚴重提示哮喘未控制，那么治療應從第3步開始升級降級治療級別第三十五頁，共四十七頁。控制部分控制未控制急性加重控制水平維持治療并明確最低治療級別考慮升級治療，已達到控制升級治療直至達到控制按急性加重治療治療

18、措施治療級別降級升級第1級第2級第3級第4級第5級降級升級 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2022.為實現(xiàn)治療目標推薦的升級和降級治療方案第三十六頁，共四十七頁。208010006040每周達到哮喘控制的患者（）周沙美特羅替卡松氟替卡松-40440444812162428323652820所有患者Bateman ED, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2004;170(8):836-44.GOAL研究證實：

19、舒利迭可使約80患者到達GINA定義的哮喘控制第三十七頁，共四十七頁?？?結第三十八頁，共四十七頁。哮喘患者需要長期維持治療第三十九頁，共四十七頁。 “對于大多數(shù)控制藥物來說，初始治療的數(shù)天內病情開始改善，但只有在治療3或4月后，療效才能充分顯示出來。如治療嚴重的，長期治療缺乏的哮喘，那么需要花更長的時間。 GINA 2022Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2022第四十頁，共四十七頁。到達復合定義的哮喘控制需要一定時間治療AHR:氣道高反應性

20、; FEV1:第1秒用力呼氣容積; ICS: 吸入性糖皮質激素; PEF: 呼氣峰流速AHR是一個炎癥指標 AHR緩解藥物的使用清晨PEF下降FEV1下降開始治療(月)%降低24618夜間癥狀短期到達哮喘控制長期維持哮喘控制對緩解藥物的持續(xù)用藥需求提示潛在炎癥未控制Woolcock AJ. Clin Exp Allergy Rev. 2001;1(2):62-64. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2022第四十一頁，共四十七頁。GINA2022：以“哮喘控制為核心的哮喘管理當患者到達哮喘臨床控制后，至少維持3個月以上，.監(jiān)測并維持哮喘控制治療并達到哮喘控制評估哮喘控制水平Global Initiative for Asthma. Global strategy for asth