2022醫(yī)學(xué)課件哮喘-5年制014資料

1、支氣管哮喘Bronchial asthma第一頁，共八十四頁。1.掌握本病的定義、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、并發(fā)癥2.掌握本病急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期及緩解期的防治方法3.熟悉本病的病因及發(fā)病機(jī)理目的和要求第二頁，共八十四頁。講授主要內(nèi)容 概述 病因和發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn) 鑒別診斷 治療第三頁，共八十四頁。流行病學(xué)全球約有1.6億患者；各國患病率1%18%不等。歐美興旺國家7%8%。興旺國家高于開展中國家，城市高于農(nóng)村，男女比例根本相等，40%有家族史。一般兒童成人，超過50于12歲前發(fā)病。每年死亡人數(shù)約25萬，醫(yī)療負(fù)擔(dān)占全球1。我國患病率1%4%，西藏最低，華南

2、最高，兒童約4；現(xiàn)病患者約2千萬。第四頁，共八十四頁。概 述由于哮喘和醫(yī)生的束手無策而死于維也納貝多芬1770-1827第五頁，共八十四頁。鄧麗君1953年1月29日1995年5月8日，生于臺(tái)灣省云林縣褒忠鄉(xiāng)田洋村，祖籍為河北邯鄲大名縣鄧臺(tái)村。第六頁，共八十四頁?？率芰?953年 出生于浙江寧波，1956年僅3歲的柯受良隨父母到臺(tái)灣。14歲時(shí)，他愛上摩托車，以駕車游玩為樂趣。16歲時(shí)，他成為一名電影特技演員，從此開始了他的飛人生涯2003年12月9日凌晨4時(shí)被送入醫(yī)院延至早上8時(shí)，宣告不治，經(jīng)醫(yī)生診斷，死因是哮喘病發(fā)作，未能及時(shí)醫(yī)治所致。第七頁，共八十四頁。定 義 是由多種細(xì)胞如嗜酸性粒細(xì)胞、

3、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等和細(xì)胞組份cellular elements參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反響性的增加，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等病癥，常在夜間和/或清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。第八頁，共八十四頁。病 因受遺傳因素和環(huán)境因素雙重影響。1、遺傳：多基因遺傳；遺傳度約70%80%，約2/3的患者有家族史。2、環(huán)境因素激發(fā)因素。第九頁，共八十四頁。特異性和非特異性吸入物：如塵螨、花粉、真菌、動(dòng)物毛屑、 昆蟲蛋白蟑螂、 SO2、化學(xué)性氣味等。感染如病毒、細(xì)菌、寄生蟲等食物如魚、蝦、蟹

4、、蛋、牛奶藥物：主要有解熱鎮(zhèn)痛藥如阿司匹林、受體阻滯劑如心得安、含碘造影劑。環(huán)境因素第十頁，共八十四頁。其 他運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)性哮喘胃食管反流：鼻及鼻竇病變：心理因素：妊娠：氣候第十一頁，共八十四頁。主要發(fā)病機(jī)制變態(tài)反響氣道慢性炎癥神經(jīng)機(jī)制氣道高反響性免疫學(xué)機(jī)制第十二頁，共八十四頁。一、變態(tài)反響速發(fā)型哮喘反響IAR: immediate asthmatic reaction遲發(fā)型哮喘反響LAR: late asthmatic reaction 雙相型哮喘反響DAR: diphase asthmatic reaction 第十三頁，共八十四頁。速發(fā)型哮喘反響IAR在吸入變應(yīng)原的同時(shí)立即發(fā)生反響，153

5、0分鐘達(dá)頂峰，2小時(shí)后逐漸恢復(fù)正常。介導(dǎo)IAR的主要細(xì)胞是肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞。變應(yīng)原機(jī)體APC攝取傳遞信息T細(xì)胞Th2分化 Th2型細(xì)胞因子分泌介導(dǎo)B細(xì)胞合成特異性IgE與效應(yīng)細(xì)胞外表的IgE受體結(jié)合第十四頁，共八十四頁。速發(fā)型哮喘反響IAR變應(yīng)原再次進(jìn)入機(jī)體Ag-FcR1-IgE效應(yīng)細(xì)胞合成并釋放炎癥介質(zhì)組胺平滑肌收縮、粘液分泌增加、血管通透性增加、炎性細(xì)胞浸潤 介質(zhì)第十五頁，共八十四頁。遲發(fā)型哮喘反響LAR約6小時(shí)左右開始，持續(xù)時(shí)間長，可達(dá)數(shù)天，臨床病癥重，肺功能損害嚴(yán)重。機(jī)制：變應(yīng)原機(jī)體特異性IgEsIgE與FcR2結(jié)合產(chǎn)生介質(zhì)白三烯 慢性持續(xù)性炎癥反響第十六頁，共八十四頁。雙相型哮

6、喘反響DARIAR+LAR第十七頁，共八十四頁。二、氣道慢性炎癥炎癥細(xì)胞炎癥介質(zhì)細(xì)胞因子炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子間的相互作用第十八頁，共八十四頁。1、炎癥細(xì)胞包括一些結(jié)構(gòu)細(xì)胞嗜堿性粒細(xì)胞/肥大細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞T細(xì)胞Th1/Th2; Treg/Th17中性粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞上皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞第十九頁，共八十四頁。2、炎癥介質(zhì)快速釋放性介質(zhì)：組胺、嗜酸性粒細(xì)胞 趨化因子ECF-A、中性粒細(xì)胞趨化因子NCF-A繼發(fā)產(chǎn)生性緩慢釋放性介質(zhì)： LTs白三烯、 PGs前列腺素、PAF血小板活化因子、TX血栓素、嗜酸性粒細(xì)胞胞漿蛋白第二十頁，共八十四頁。3、細(xì)胞因子內(nèi)皮素1ET-1生長因子：TGF- 、bFGF

7、粘附分子adhesion molecules, AMs白細(xì)胞介素：IL- 4,5,12,13 第二十一頁，共八十四頁。炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子間的相互作用第二十二頁，共八十四頁。三、神經(jīng)機(jī)制膽堿能神經(jīng)：M1、M3功能亢進(jìn)，M2功能低下。腎上腺素能神經(jīng)：腎上腺素能神經(jīng)受體尤其是2受體功能低下。受體功能增強(qiáng)。NANC非腎上腺素能非膽堿能神經(jīng)： 舒張介質(zhì)(如NO)減少，收縮介質(zhì)如P物質(zhì)增加 P物質(zhì)受體功能增強(qiáng)、VIP血管活性肽受體功能缺乏第二十三頁，共八十四頁。氣道高反響性airway hyperresponsiveness, AHR概念：氣道對各種刺激出現(xiàn)過強(qiáng)或過早的收縮反響。氣道炎癥是AHR

8、的重要根底。AHR為哮喘患者的共同病理生理特征，但AHR并非都是哮喘。有家族傾向，受遺傳因素的影響。長期吸煙、病毒感染、COPD、吸入臭氧等。第二十四頁，共八十四頁。粘液分泌過多嗜酸性細(xì)胞肥大細(xì)胞 抗原Th2 細(xì)胞血管擴(kuò)張新血管形成血漿滲出水腫形成中性粒細(xì)胞粘 液 栓巨噬細(xì)胞/樹突狀細(xì)胞平滑肌收縮肥大 / 增生膽堿能反射上皮脫落上皮纖維化感覺神經(jīng)激活神經(jīng)激活哮喘的現(xiàn)代觀點(diǎn)第二十五頁，共八十四頁。病 理大體：支氣管壁增厚、粘膜腫脹充血、粘液栓形成。鏡下：1氣道上皮下肥大細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤。2粘膜下組織水腫、纖毛上皮剝離，杯狀細(xì)胞增殖，分泌物增多。3晚期：平

9、滑肌增厚，上皮下纖維化，致氣道重構(gòu)。第二十六頁，共八十四頁。哮喘病人正常人氣道炎癥充血 腫脹 狹窄第二十七頁，共八十四頁。支氣管肺組織HE染色第二十八頁，共八十四頁。臨床表現(xiàn)病癥：反復(fù)發(fā)作性的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽常在夜間和/或清晨發(fā)作或加劇多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。第二十九頁，共八十四頁。體 征發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。在輕度包括CVA或非常嚴(yán)重的哮喘，哮鳴音可無。嚴(yán)重發(fā)作者可有心率增快、奇脈、矛盾呼吸運(yùn)動(dòng)、發(fā)紺。第三十頁，共八十四頁。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)一般無明顯變化合并細(xì)菌感染時(shí)可有中性粒細(xì)胞增高過敏反響嚴(yán)重時(shí)嗜酸粒細(xì)胞增多第三十一頁，共八十四

10、頁。實(shí)驗(yàn)室檢查痰液檢查：涂片可見較多嗜酸性粒細(xì)胞、尖棱結(jié)晶、粘液栓、透明哮喘珠；ECP第三十二頁，共八十四頁。實(shí)驗(yàn)室檢查肺功能測定：阻塞性通氣功能：發(fā)作時(shí)呼氣流速指標(biāo)下降：FEV1、FEV1/FVC%、PEF。殘氣增加第三十三頁，共八十四頁。肺功能舒張?jiān)囼?yàn)陽性：FEV1增加12%，且絕對增加值200ml；PEF增加60L/min或20%。支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性：FEV1或PEF下降20%。日內(nèi)PEF變異率20%。第三十四頁，共八十四頁。實(shí)驗(yàn)室檢查胸部X線緩解期無明顯異常發(fā)作期呈過度充氣狀態(tài)第三十五頁，共八十四頁。實(shí)驗(yàn)室檢查血?dú)夥治觯旱脱跹YPaCO2增高或降低酸堿平衡失調(diào)電解質(zhì)紊亂第三十六頁，共八

11、十四頁。實(shí)驗(yàn)室檢查特異性變應(yīng)原檢測體外實(shí)驗(yàn)：sIgE檢測體內(nèi)實(shí)驗(yàn)激發(fā)試驗(yàn)皮試：SPT第三十七頁，共八十四頁。診斷標(biāo)準(zhǔn)1、反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。2、發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3、上述病癥可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4、除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶或咳嗽。5、臨床表現(xiàn)不典型者應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽性：第三十八頁，共八十四頁。診斷標(biāo)準(zhǔn) (續(xù))1支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽性。2支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性。3最大呼氣流量PEF日變異率或晝夜變異率20%。符合1-4或4、5兩項(xiàng)者

12、，可以診斷。第三十九頁，共八十四頁。1、支氣管哮喘與左心功能不全性呼吸困難“心原性哮喘鑒別診斷第四十頁，共八十四頁。鑒別診斷2、喘息型慢性支氣管炎：實(shí)質(zhì)是慢支合并哮喘。3、上氣道阻塞：肺癌等4、變態(tài)反響性肺浸潤5、COPD第四十一頁，共八十四頁。分期急性發(fā)作期 Exacerbation：是指喘息、氣急、胸悶、咳嗽等病癥突然發(fā)生，或原有病癥加劇，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)?shù)人?。其程度輕重不一，病情加重可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)危及生命。體檢時(shí)多可在雙肺聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音并伴呼氣相延長，肺功能測定呈阻塞性通氣功能障礙。第

13、四十二頁，共八十四頁。慢性持續(xù)期 Persistent：是指在相當(dāng)長的一段時(shí)間內(nèi)，每周均不同頻度和/或不同程度地出現(xiàn)病癥。緩解期Catabasis：系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療，病癥、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上。第四十三頁，共八十四頁。病情評價(jià)未治療前病情嚴(yán)重程度的分級第四十四頁，共八十四頁。未治療前病情嚴(yán)重程度的分級分 級臨 床 特 點(diǎn)1級（間歇）癥狀每周1次；夜間癥狀每月2次；FEV1 (PEF)80%，F(xiàn)EV1（PEF）變異率20%2級（輕度）癥狀每周1次，每月2次, 30%4級（重度）每天有癥狀，經(jīng)常出現(xiàn)夜間癥狀，活動(dòng)受限；FEV1 (PEF) 30%第四十五頁，共

14、八十四頁。哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行時(shí)稍活動(dòng)休息時(shí)體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)尚安靜稍煩躁焦慮意識障礙出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加30 次/分輔助呼吸肌活動(dòng)無有常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)哮鳴音呼氣末，散在較響亮，彌漫響亮，彌漫減弱/無脈率 120變慢或不規(guī)則肺性奇脈無，25mmHg若無提示呼吸肌疲勞應(yīng)用支擴(kuò)劑后PEF占預(yù)計(jì)值80%60%-80%60%PaO2（吸空氣）正常60mmHg60mmHgPaCO245 mmHgSaO2 （吸空氣）95%91%-95%90%pH 7.35第四十六頁，共八十四頁。并發(fā)癥1、氣胸、縱隔氣

15、腫2、肺不張3、慢支、肺氣腫、肺心病4、支氣管擴(kuò)張癥5、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化第四十七頁，共八十四頁。治 療第四十八頁，共八十四頁。治 療 目 標(biāo)有效控制哮喘病癥至最輕，乃至無任何病癥，包括夜間無病癥。防止哮喘加重，使哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少，甚至不發(fā)作。防止所用藥物的不良反響。保持正?；顒?dòng)的能力。盡可能使肺功能維持在接近正常水平。防止不可逆氣流受限。防止哮喘死亡，降低病死率。第四十九頁，共八十四頁。哮喘控制的標(biāo)準(zhǔn) 1最少最好沒有慢性病癥，包括夜間病癥2哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少3無需因哮喘而急診4最少或最好不按需使用2受體沖動(dòng)劑5沒有活動(dòng)(包括運(yùn)動(dòng))限制6PEF晝夜變異率1000布地耐德20040040

16、0800800氟替卡松100250250500500第六十三頁，共八十四頁。茶堿類藥物的藥理作用抑制磷酸二酯酶，提高細(xì)胞內(nèi)cAMP和cGMP水平；拮抗腺苷受體增加兒茶酚胺分泌抑制炎癥介質(zhì)對離子通道的作用：抑制鈣內(nèi)流誘導(dǎo)B細(xì)胞凋亡等免疫調(diào)節(jié)作用；抑制LAR；其他：增加隔肌張力，減輕膈肌及其他呼吸肌的疲勞等。第六十四頁，共八十四頁。臨床藥理作用舒張支氣管平滑肌興奮呼吸中樞和呼吸肌強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈低濃度茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用第六十五頁，共八十四頁。茶堿的臨床應(yīng)用指征哮喘急性發(fā)作慢性反復(fù)發(fā)作性哮喘茶堿可用于慢性病癥性哮喘的治療，特別是有以下3個(gè)指征之一者：1對于使用吸入皮質(zhì)類固醇有困難者，

17、如學(xué)齡前兒童；2患者更愿接受口服治療者；3常規(guī)皮質(zhì)類固醇吸入不能控制病癥而需附加用藥者。第六十六頁，共八十四頁。常用茶堿口服氨茶堿控/緩釋型茶堿靜脈平安、有效血藥濃度6-15mg/L多索茶堿雙羥丙茶堿喘定第六十七頁，共八十四頁。2受體沖動(dòng)劑的作用2沖動(dòng)劑可舒張氣道平滑肌，增加粘液纖毛去除功能，降低血管通透性，調(diào)節(jié)肥大細(xì)胞及嗜堿粒細(xì)胞介質(zhì)的釋放。第六十八頁，共八十四頁。起效時(shí)間短效長效速效沙丁胺醇特布他林福莫特羅慢效班布特羅沙美特羅2受體沖動(dòng)劑的分類近年來推薦聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效2受體沖動(dòng)劑治療哮喘第六十九頁，共八十四頁。2受體沖動(dòng)劑的應(yīng)用吸入短效：Salbutamol, Terbutali

18、n用于治療輕度哮喘急性發(fā)作，或預(yù)防運(yùn)動(dòng)性哮喘有氣霧劑、干粉劑、溶液三種。長效：Salmeterol, Formoterol適用于防治夜間和清晨哮喘發(fā)作和加劇者口服注射第七十頁，共八十四頁?？鼓憠A藥的作用可阻斷迷走神經(jīng)節(jié)后傳出支，通過降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管。可防治吸入刺激物引起的反射性支氣管收縮。其擴(kuò)張支氣管的作用較2沖動(dòng)劑弱，起效也較緩慢，但不良反響很少。可與2沖動(dòng)劑聯(lián)合吸入治療，使支氣管舒張作用增強(qiáng)并持久。第七十一頁，共八十四頁?？鼓憠A藥的應(yīng)用某些哮喘患者應(yīng)用較大劑量2沖動(dòng)劑不良反響明顯，可換用此類藥物，尤其適用于夜間哮喘及痰多的哮喘患者。第七十二頁，共八十四頁?？鼓憠A藥物吸入劑溴化異

19、丙托品溴化氧托品溴化泰烏托品噻托溴氨霧化劑溴化異丙托品噻托溴氨第七十三頁，共八十四頁。其他抗炎藥一色甘酸鈉、尼多酸鈉是一種非皮質(zhì)激素類抗炎制劑，可抑制IgE誘導(dǎo)的肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)，對其他炎癥細(xì)胞釋放介質(zhì)也有選擇性抑制作用。用于預(yù)防哮喘發(fā)作，包括預(yù)防由于運(yùn)動(dòng)、吸入冷空氣、CO2引起的急性氣道收縮，尤其適用于季節(jié)性哮喘發(fā)作的預(yù)防。第七十四頁，共八十四頁。其他抗炎藥二白三烯受體拮抗劑扎魯司特安可來：20mg,bid孟魯司特順爾寧：10mg, qd異丁司特：10mg, bid第七十五頁，共八十四頁。抗組胺藥阻斷H1受體，抑制肥大細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)。曲尼斯特、酮替酚、地氯雷他定、左西替利嗪等。氮卓斯丁氣霧

20、劑第七十六頁，共八十四頁。特異性免疫療法Allergen Specific Immunotherapy, SIT 也稱變應(yīng)原免疫治療Allergen immunotherapy, AIT或脫敏療法Desensitization,就是采用患者對某種過敏的變應(yīng)原提取物，通過小劑量反復(fù)注射，最后到達(dá)對該變應(yīng)原耐受的一種針對病因的治療方法。第七十七頁，共八十四頁。SIT1997年WHO和國際過敏、哮喘和免疫學(xué)會(huì)于瑞士日內(nèi)瓦發(fā)布了“免疫治療指南?？隙薙IT在過敏性哮喘、鼻炎和皮炎等方面治療的地位和作用。指出SIT是目前臨床上唯一針對過敏性疾病的病因進(jìn)行治療的方法，并將變應(yīng)原提取物Allergen Extract,AE更名為變應(yīng)原疫苗Allergen Vaccine,AV，為了提高療效和平安性，還提出必需使用標(biāo)準(zhǔn)化AV。 第七十八頁，共八十四頁。SIT目前主要是對花粉或塵螨過敏者采用相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)