急性缺血性腦卒中超早期治療

1、急性缺血性腦卒中超早期治療急性缺血性腦卒中超早期治療第1頁主要內(nèi)容介紹靜脈溶栓 溶栓理論依據(jù)及指南 特殊人群靜脈溶栓 溶栓過程風(fēng)險識別血管內(nèi)治療急性缺血性腦卒中超早期治療第2頁局部腦缺血腦損害類型2022/9/4完全缺血區(qū)（中心壞死區(qū)）不全缺血區(qū)（半暗帶）良性血供降低區(qū)（benign oligemia）急性缺血性腦卒中超早期治療第3頁早期再灌注治療是缺血性腦卒中救治關(guān)鍵缺血中心區(qū)(不可逆性腦損傷)2缺血半暗帶(可逆性腦損傷)2未治療缺血性腦卒中 患者，缺血區(qū)每分鐘將有 190萬個神經(jīng)元死亡1早期再灌注治療， 有利于挽救可逆性腦損傷2Saver JF. Stroke ; 37: 263-6Gon

2、zlez RG. AJNR Am J Neuroradiol. ; 27(4): 728-35急性缺血性腦卒中超早期治療第4頁5卒中患者是否都能溶栓？急性缺血性腦卒中超早期治療第5頁溶栓患者篩選思緒6病例信息獲取溶栓前影像評定卒中診療評定溶栓評定有理可循有法可依個體化治療急性缺血性腦卒中超早期治療第6頁有理可循NINDS試驗證實：3h時間窗內(nèi)靜脈溶栓有效性和安全性1995年系統(tǒng)綜述提醒：直至癥狀發(fā)生4.5小時溶栓可能獲益年ECASS試驗則將時間窗延長為4.5h年 IST-3 試驗后卒中溶栓時間窗有望放寬至6h年年系統(tǒng)綜述提醒：癥狀發(fā)生4.5h溶栓可獲益1958年首次報道了 卒中溶栓 治療196

3、3年公布了第一個卒中溶栓隨機試驗Meyer系統(tǒng)綜述提醒：癥狀發(fā)生6小時溶栓仍能獲益20世紀80年代開展了一系列小規(guī)模卒中溶栓治療試驗，一直沒有取得有效性必定結(jié)果rt-PA溶栓益處是時間依賴性急性缺血性腦卒中超早期治療第7頁需嚴格執(zhí)行靜脈溶栓治療（I類/A級）臨床標(biāo)準(zhǔn)發(fā)病3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓治療入選標(biāo)準(zhǔn)診療為缺血性卒中，有可測神經(jīng)功效缺損；在開始治療之前癥狀發(fā)生3h；年紀18歲； 簽署知情同意書。臨床標(biāo)準(zhǔn)發(fā)病3-4.5h之間rtPA靜脈溶栓治療（I類/B級）急性缺血性腦卒中超早期治療第8頁3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓禁忌癥對比不變/修改中國年版AIS診治指南禁忌癥中國年版AIS診治指南禁忌癥/增加1

4、.近3個月有重大頭顱外傷史或卒中史不變1.近3個月有重大頭顱外傷史或卒中史2.近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位動脈穿刺3.既往有顱內(nèi)出血不變不變2.近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位動脈穿刺3既往有顱內(nèi)出血4.血壓升高：收縮壓180mmHg，或舒張壓100 mmHg4.血壓升高：收縮壓180mmHg,或舒張壓100不變不變不變mmHg5.活動性內(nèi)出血5.活動性內(nèi)臟出血6.急性出血傾向，包含血小板計數(shù)小100X109/L,6.急性出血傾向，包含血小板計數(shù)小于100X109/L,或其它情況或其它情況7.已口服抗凝劑者INR1.7或PT15s不變7.已口服抗凝劑者INR1.7或PT15s6急性缺血性腦卒中超早

5、期治療第9頁3h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓禁忌癥對比中國年版AIS診治指南/修改/增加中國年版AIS診治指南禁忌癥禁忌癥8.可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血8.顱內(nèi)出血（包含腦實質(zhì)出血、腦室內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下/外血腫等）修改9.顱內(nèi)腫瘤，動靜脈畸形，動脈瘤修改修改9.顱內(nèi)腫瘤，巨大顱內(nèi)動脈瘤10.近期有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)11.48h內(nèi)接收過肝素治療(APTT超出正常范圍上限)10.近期（3個月）有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)11.24h內(nèi)接收過低分子肝素治療修改12.當(dāng)前正在使用凝血酶抑制劑或Xa 因子抑制劑，各種敏感試驗室檢驗異常（如APTT，INR，血小板計數(shù)，ECT，TT或恰當(dāng)Xa因子活性測定等）12.48內(nèi)

6、使用凝血酶抑制劑或Xa 因子抑制劑，或各種試驗室檢驗異常（如APTT，INR，血小板計數(shù)，ECT，TT或恰當(dāng)Xa因子活性測定等）修改13.血糖2.7mmol/L修改修改13.血糖22.22mmol/L14.CT或MRI提醒大面積梗死（梗死面積1/3大腦中動脈供血區(qū)）14.CT提醒多腦葉梗死（低密度影1/3大腦半球）增加增加增加15.近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)16.近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血17.主動脈弓夾層7急性缺血性腦卒中超早期治療第10頁3h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓相對禁忌癥對比中國年版AIS診治指南不變/修改/增加中國年版AIS診治指南相對禁忌癥相對禁忌癥1.輕型卒中或癥狀快速改進卒中。修改1

7、.輕型非致殘性卒中2.癥狀快速改進卒中2.近3個月內(nèi)有心肌梗死史3.妊娠不變修改修改3.近3個月內(nèi)有心肌梗死史4.孕產(chǎn)婦5.驚厥發(fā)作后出現(xiàn)神經(jīng)功效損害（與此次卒中發(fā)生相關(guān)）4.癇性發(fā)作后出現(xiàn)神經(jīng)功效損害癥狀5.近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)或嚴重外傷6.近3周內(nèi)有胃腸道或泌尿系統(tǒng)出血修改修改6.近2周內(nèi)有嚴重外傷（未傷及頭顱）（上升為禁忌癥）新增新增新增新增7.顱外段頸部動脈夾層8.癡呆9.既往疾病遺留較重神經(jīng)功效殘缺10.未破裂且未經(jīng)治療動脈畸形、顱內(nèi)小動脈瘤（0.7ml患者中，用rt-PA治療后6天FLAIR病變體積無改變（中位數(shù)差異 0），而不用rt-PA治療，病變體積顯著變大（中位數(shù)差異 3，

8、IQR -0.4-9.3ml）急性缺血性腦卒中超早期治療第18頁對于輕型致殘性AIS患者，提議發(fā)病3 h內(nèi)靜脈rt-PA治療（類推薦，A級證據(jù)）。對于輕型非致殘性AIS患者，發(fā)病3 h內(nèi)可選擇靜脈rt-PA治療（b類推薦，C級證據(jù)）。輕型卒中、快速緩解卒中急性缺血性腦卒中超早期治療第19頁房顫患者：溶栓獲益與無房顫患者相當(dāng)20Frank B, et al. Stroke. ;43:1872-1877.來自VISTA研究數(shù)據(jù)，7091例患者中有3027例接收溶栓治療，合并房顫共1631例，其中639例接收溶栓治療；房顫患者基線嚴重程度更重，年紀更老；不論是否合并房顫，均能從rt-PA治療中獲益；

9、合并房顫：OR=1.44，P0.001；不合并房顫：OR=1.53，P25符合DAWN標(biāo)準(zhǔn)取栓病灶1/3MCA分布區(qū)急性缺血性腦卒中超早期治療第26頁基線資料急性缺血性腦卒中超早期治療第27頁結(jié)果（有效性）急性缺血性腦卒中超早期治療第28頁結(jié)果（安全性）急性缺血性腦卒中超早期治療第29頁啟發(fā)醒后卒中是能夠溶栓只有嚴格篩選個別醒后卒中病人是能夠溶栓急性缺血性腦卒中超早期治療第30頁降低溶栓出血風(fēng)險主動嘗試急性缺血性腦卒中超早期治療第31頁劑量之爭：0.6mg/Kg VS 0.9mg/Kg當(dāng)前唯一低劑量和標(biāo)準(zhǔn)劑量rt-PA比較隨機對照研究。結(jié)果并未能證實低劑量rt-PA療效非劣于標(biāo)準(zhǔn)劑量rt-PA

10、。由此，低劑量和標(biāo)準(zhǔn)劑量之爭暫告一段落，對時間窗內(nèi)AIS患者仍采取標(biāo)準(zhǔn)劑量rt-PA溶栓治療。低劑量組出血等不良事件發(fā)生率顯著低于標(biāo)準(zhǔn)劑量組。2022/9/4急性缺血性腦卒中超早期治療第32頁主要內(nèi)容介紹溶栓理論依據(jù)及指南特殊人群靜脈溶栓溶栓過程風(fēng)險識別急性缺血性腦卒中超早期治療第33頁34溶栓中風(fēng)險急性缺血性腦卒中超早期治療第34頁腦出血癥狀識別懷疑腦出血(頭痛、 神經(jīng)功效惡化、 惡心嘔吐、 血壓升高、癲癇發(fā)作)停 藥馬上做頭CT平掃CT上見到出血?馬上查凝血像、血常規(guī)；配血準(zhǔn)備10單位冷沉淀查看化驗結(jié)果給予冷沉淀物，氨甲環(huán)酸及氨基己酸神經(jīng)外科會診 繼續(xù)溶栓Khaja, Lancet ; 3

11、96:319-330.是否急性缺血性腦卒中超早期治療第35頁溶栓24小時內(nèi)血壓監(jiān)測定時測量血壓。最初2 h每15min 一次，隨即6 h每30min 一次，最終每小時一次直至rtPA 治療后24 h。假如收縮壓180 mmHg 或舒張壓105 mmHg，要提升測血壓頻率；給予降壓藥以維持血壓等于或低于這些水平。急性缺血性腦卒中超早期治療第36頁溶栓前后高血壓管理尼卡地平5 mg/h， IV，滴速每隔5-15min增加2.5 mg/h, 最大滴速15 mg/h，直到抵達目標(biāo)值其它藥品（卡托普利 6.25mg）(1, 2)硝普鈉0.25-10 mg/kg/min (1-5 min起效) 假如無效溶栓24小時內(nèi)高血壓管理(BP 185/110)拉貝洛爾10 mg，靜推1-2 min (5-10 min起效, 作用連續(xù) 3-5h)；假如必要，繼以靜點28 mg/min或 或 為了防止血壓反彈，有時要延續(xù)治療；1. AHA/ASA Stroke ;38:1655-1711. 2. ESC recommendations. Cerebrovasc Dis ; 16:311-337.急性缺血性腦卒中超早期治療第37頁溶栓相關(guān)過敏反應(yīng)識別Airway: 水腫，聲嘶，喘鳴Breathing: 氣促，哮鳴，費勁，紫紺，SpO2 1分、ASPECTS6分或NIHSS評分6分，在仔細分析獲益