醫(yī)囑如何規(guī)范執(zhí)行

1、醫(yī)囑如何規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑如何規(guī)范執(zhí)行第1頁醫(yī)囑如何規(guī)范執(zhí)行第2頁醫(yī)囑書寫規(guī)范1234醫(yī)囑處理與謄錄方法醫(yī)囑處理注意事項醫(yī) 囑 查 對 制 度 醫(yī)囑如何規(guī)范執(zhí)行第3頁醫(yī)囑書寫規(guī)范醫(yī)囑單是病人住院過程中醫(yī)療，護(hù)理，治療用藥主要憑據(jù)以及病人出院時醫(yī)療費(fèi)用計算主要依據(jù)，也是處理醫(yī)療糾紛法律憑證,由此可見確保醫(yī)囑單真實(shí)性及準(zhǔn)確性至關(guān)主要。醫(yī)囑如何規(guī)范執(zhí)行第4頁醫(yī)囑書寫規(guī)范醫(yī)囑內(nèi)容：包含醫(yī)囑時間、護(hù)理等級、隔離種類、飲食、體位、各種檢驗(yàn)和治療、藥品名稱、劑量、使用方法、醫(yī)師和護(hù)士署名。醫(yī)囑如何規(guī)范執(zhí)行第5頁醫(yī)囑書寫規(guī)范醫(yī)囑種類1、長久醫(yī)囑指兩次以上定時醫(yī)囑，有效時間在24小時以上，醫(yī)師注明停頓時間后即失效。2

2、、暫時醫(yī)囑指一次完成醫(yī)囑，診療性一次檢驗(yàn)、處置、暫時用藥，有效時間在24小時內(nèi)。3、備用醫(yī)囑又叫“預(yù)測醫(yī)囑”，依病情需要，分長久備用醫(yī)囑（prn醫(yī)囑）和暫時備用醫(yī)囑（sos醫(yī)囑）。長久備用醫(yī)囑，有效時間在24小時以上，需由醫(yī)師注明停頓時間后方為失效。暫時備用醫(yī)囑，僅在要求時間內(nèi)有效，過期還未執(zhí)行則失效。醫(yī)囑如何規(guī)范執(zhí)行第6頁醫(yī)囑書寫規(guī)范書寫要求1、藥名用拉丁、英文、漢字、不許用化學(xué)分子式。2、用全藥名或要求縮寫藥名，不可用自編藥名縮寫。3、液體必須寫濃度，合劑不用寫濃度。4、藥名前應(yīng)標(biāo)明劑型，但普通常見藥能夠省略。5、液體以毫升（ml）表示，固體以克（g）或毫克（mg）、微克（ug）表示。以克

3、為單位時，單位克能夠省略。醫(yī)囑如何規(guī)范執(zhí)行第7頁醫(yī)囑書寫規(guī)范書寫次序（長久醫(yī)囑）1.護(hù)理常規(guī)，如骨科護(hù)理常規(guī)，內(nèi)科護(hù)理常規(guī)2.護(hù)理等級，如一級護(hù)理，二級護(hù)理3.飲食，如普食，糖尿病飲食4. 病重，病危，如普通疾病不用寫5. 臥位，如絕對臥床，抬高傷肢6. 特殊處理，如測Bp qd，霧化吸入7.各種藥品，按靜脈、肌肉、口服次序書寫。醫(yī)囑如何規(guī)范執(zhí)行第8頁醫(yī)囑書寫規(guī)范6、藥品名稱、劑量、單位、使用方法字體要一致，即用英文都用英文，用漢字都用漢字，不能中英文混合應(yīng)用。7、每項醫(yī)囑前填寫日期、時間，醫(yī)囑后署名。8、靜脈給藥數(shù)藥并用時，先寫溶藥溶劑名，后按主次次序排寫藥名。成組寫上使用方法。9、醫(yī)囑必須

4、準(zhǔn)確正規(guī)，如有錯誤，不準(zhǔn)隨意涂改，可用紅筆在原醫(yī)囑上寫“取消”并由醫(yī)生簽全名。醫(yī)囑如何規(guī)范執(zhí)行第9頁暫時醫(yī)囑內(nèi)容為暫時處理醫(yī)療辦法包含各種檢驗(yàn)和治療處置等。醫(yī)囑如何規(guī)范執(zhí)行第10頁醫(yī)囑書寫規(guī)范我科醫(yī)囑存在問題(1)醫(yī)囑單署名不全(2)將暫時醫(yī)囑書寫于長久醫(yī)囑單上或長久醫(yī)囑書寫暫時醫(yī)囑單;(3)長久醫(yī)囑漏開收費(fèi)項目 ；(4)醫(yī)囑中一級護(hù)理或禁食停頓,漏開二級護(hù)理或飲食;(5)醫(yī)囑使用方法錯誤，如口服劑，使用方法是靜滴、肌注。醫(yī)囑如何規(guī)范執(zhí)行第11頁醫(yī)囑書寫規(guī)范注意事項（1）口服藥醫(yī)囑，下達(dá)長久醫(yī)囑，護(hù)士發(fā)藥給病人。（2）靜脈醫(yī)囑：應(yīng)將藥品與溶媒按1組下達(dá)，不要分開下。（3）凡是急診手術(shù)病人，檢驗(yàn)

5、醫(yī)囑：血常規(guī)、凝血項目均應(yīng)及時執(zhí)行。醫(yī)囑如何規(guī)范執(zhí)行第12頁醫(yī)囑處理與謄錄方法校對審核錄入打印醫(yī)囑單醫(yī)囑執(zhí)行抄執(zhí)行單擺藥醫(yī)囑如何規(guī)范執(zhí)行第13頁醫(yī)囑處理與謄錄方法1、醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，辦公室護(hù)士按醫(yī)囑處理標(biāo)準(zhǔn)：先暫時、后長久，先執(zhí)行后打印標(biāo)準(zhǔn)處理醫(yī)囑2、將醫(yī)囑治療個別如：肌肉注射、靜脈注射等，轉(zhuǎn)抄執(zhí)行單給 責(zé)班，責(zé)班必須與醫(yī)囑查對后備藥，另一名護(hù)士再次查對后方可執(zhí)行。 3、將護(hù)理個別如：停吸氧、灌腸、停心電監(jiān)護(hù)等，寫到護(hù)理執(zhí)行本上，責(zé)任護(hù)士與醫(yī)囑 查對后方可執(zhí)行。4、辦公室護(hù)士將長久醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄到治療本上，或停頓對應(yīng)醫(yī)囑5、打印化驗(yàn)單條形碼，登記6、打印醫(yī)囑單。醫(yī)囑如何規(guī)范執(zhí)行第14頁醫(yī)囑處理注意事

6、項1、護(hù)士接到醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，認(rèn)真閱讀及查對。2、查對醫(yī)囑無質(zhì)疑后確認(rèn)醫(yī)囑。如發(fā)覺醫(yī)囑中有疑問或不明確之處，應(yīng)及時向 醫(yī)師提出，明確后方可執(zhí)行。必要時護(hù)士有權(quán)向上級醫(yī)師及護(hù)士長匯報,不得盲目執(zhí)行。因故不能執(zhí)行醫(yī)囑時，應(yīng)該及時匯報醫(yī)師并處理3、醫(yī)囑執(zhí)行應(yīng)按緩急分配執(zhí)行。醫(yī)囑如何規(guī)范執(zhí)行第15頁醫(yī)囑處理注意事項4.接醫(yī)囑執(zhí)行單后，認(rèn)真查對，嚴(yán)格按照醫(yī)囑內(nèi)容、 時間等要求準(zhǔn)確執(zhí)行，不得私自更改。在執(zhí)行醫(yī)囑過程中，必須嚴(yán)格恪守查對制度，以防差錯和事故發(fā)生。 5.醫(yī)囑執(zhí)行后，應(yīng)認(rèn)真觀察療效與不良反應(yīng)，必要時進(jìn)行統(tǒng)計并及時與醫(yī)生反饋。6.凡需下一班執(zhí)行暫時醫(yī)囑，應(yīng)向相關(guān)人員交待清楚，做好標(biāo)本容 器、特殊檢

7、驗(yàn)要求（如禁食、術(shù)前用藥等）各項準(zhǔn)備，并在交班匯報 中詳細(xì)交班。 醫(yī)囑如何規(guī)范執(zhí)行第16頁醫(yī)囑處理注意事項7.病人手術(shù)、轉(zhuǎn)科、出院或死亡后，應(yīng)及時停頓以前醫(yī)囑，重新執(zhí)行 術(shù)后或轉(zhuǎn)科后醫(yī)囑。 8.護(hù)士每班應(yīng)查對醫(yī)囑，接班后應(yīng)檢驗(yàn)上一班醫(yī)囑是否處理完善，值 班期間應(yīng)隨時進(jìn)入工作站查看有沒有新開醫(yī)囑。 護(hù)士長對全部醫(yī)囑天天總查對一次。并在醫(yī)囑查對登記本上署名，發(fā)覺錯誤應(yīng)馬上更 正。9.無醫(yī)師醫(yī)囑時，護(hù)士普通不得給患者進(jìn)行對癥處理。但遇搶救危重 患者緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場，護(hù)士能夠針對病情暫時給予必要 處理，但應(yīng)該做好統(tǒng)計并及時向經(jīng)治醫(yī)師匯報。 醫(yī)囑如何規(guī)范執(zhí)行第17頁醫(yī)囑處理與謄錄方法10. 依據(jù)

8、醫(yī)囑和各項處置內(nèi)容收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)。隨時查對住 院病人醫(yī)療費(fèi)用，及時進(jìn)行補(bǔ)充收費(fèi)醫(yī)囑如何規(guī)范執(zhí)行第18頁醫(yī) 囑 查 對 制 度1醫(yī)生錄入醫(yī)囑后，護(hù)士查對正確后轉(zhuǎn)抄執(zhí)行單。2醫(yī)囑做到“五不執(zhí)行”：口頭醫(yī)囑不執(zhí)行、醫(yī)囑不全不執(zhí)行、醫(yī)囑不清不執(zhí)行、用藥時間劑量不準(zhǔn)不執(zhí)行、自備藥無醫(yī)囑不執(zhí)行。3.搶救患者執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生復(fù)述一遍，雙方確認(rèn)無誤后，方可執(zhí)行，同時將搶救時執(zhí)行口頭醫(yī)囑藥品名稱、劑量使用方法及各項緊急處置內(nèi)容和時間統(tǒng)計下來，保留空安瓿、用具、輸血袋，經(jīng)兩人查對后棄去。搶救結(jié)束后醫(yī)生據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，護(hù)士將執(zhí)行情況統(tǒng)計在護(hù)理統(tǒng)計單中。醫(yī)囑如何規(guī)范執(zhí)行第19頁醫(yī) 囑 查 對 制 度4.在執(zhí)行有雙重檢驗(yàn)要求（尤其是超常規(guī)用藥）醫(yī)囑時，醫(yī)護(hù)雙方檢驗(yàn)無誤后，執(zhí)行并統(tǒng)計在護(hù)理統(tǒng)計單中。5.護(hù)士在執(zhí)行暫時醫(yī)囑時