前庭系統(tǒng)眩暈

1、前庭系統(tǒng)眩暈前庭系統(tǒng)眩暈第1頁(yè) 定義： 眩暈（vertigo）是機(jī)體對(duì)空間定位障礙而產(chǎn)生一個(gè)運(yùn)動(dòng)性或位置性錯(cuò)覺(jué)。 主觀感覺(jué)為眩暈,客觀表現(xiàn)為平衡障礙. 人體賴以反應(yīng)空間定向和本身平衡周圍器官是前庭系統(tǒng)、本體感覺(jué)、視覺(jué)系統(tǒng)。周圍器官將平衡刺激傳入中樞整合，使機(jī)體感知所處空間位置和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)。另首先中樞不停發(fā)出修正指令。前庭系統(tǒng)眩暈第2頁(yè) 眩暈（Vertigo)視覺(jué)本體感受器前庭前庭系統(tǒng)眩暈第3頁(yè)前庭系統(tǒng)眩暈第4頁(yè)前庭系統(tǒng)基礎(chǔ)聯(lián)絡(luò)5外周前庭外周前庭前庭中樞前庭脊髓外側(cè)束前庭脊髓內(nèi)側(cè)束前庭眼支前庭小腦支前庭網(wǎng)狀支四肢軀干頸項(xiàng)肌眼球動(dòng)肌張力植物神經(jīng)平衡頸斜眼震協(xié)調(diào)汗、吐前庭系統(tǒng)眩暈第5頁(yè)外周前庭功效6球

2、 囊橢 園 囊水平半規(guī)管上半規(guī)管后半規(guī)管上下直線加速度水平直線角加速度水平旋轉(zhuǎn)角加速度旋轉(zhuǎn)角加速度旋轉(zhuǎn)角加速度前庭系統(tǒng)眩暈第6頁(yè) 病因及分類正常情況下前庭兩側(cè)感受器不停地向同側(cè)前庭神經(jīng)對(duì)稱發(fā)送等值神經(jīng)沖動(dòng)，經(jīng)過(guò)一連串復(fù)雜姿勢(shì)反射，維持人體平衡。當(dāng)前庭一側(cè)病變時(shí)，從兩側(cè)傳入神經(jīng)沖動(dòng)不平衡，一強(qiáng)一弱，中樞不能正確體察機(jī)體平衡；當(dāng)前庭兩側(cè)病變時(shí)，中樞體察更不能控制平衡；不論一側(cè)或雙側(cè)前庭有病變時(shí)，傳入平衡沖動(dòng)與其它平衡感受器傳入沖動(dòng)也不平衡，從而發(fā)生眩暈。前庭系統(tǒng)眩暈第7頁(yè)前庭外周性眩暈前庭感受器至前庭神經(jīng)顱外(段未出內(nèi)聽(tīng)道）之間病變引發(fā) （1）耳源性:耳蝸前庭疾患：迷路內(nèi)：梅尼埃 迷路內(nèi)外：氨基糖

3、苷類耳中毒 前庭疾患：迷路內(nèi)：良性陣發(fā)性位置性眩暈 迷路外：前庭神經(jīng)元炎 （2）神經(jīng)源性：如聽(tīng)神經(jīng)瘤、橋小腦角腫瘤、后顱窩蛛網(wǎng)膜炎、前庭神經(jīng)元炎及腦膜炎前庭系統(tǒng)眩暈第8頁(yè)前庭中樞性眩暈由前庭神經(jīng)顱內(nèi)段（出內(nèi)聽(tīng)道）、前庭神經(jīng)核、核上纖維、內(nèi)側(cè)縱束、小腦和皮層前庭代表區(qū)病變引發(fā)腦干病變?nèi)缪苄约膊。ㄗ?基底動(dòng)脈供血不足、延髓外側(cè)綜合征、鎖骨下動(dòng)脈盜血、椎-基底動(dòng)脈性偏頭痛）、腦干腫瘤、腦干炎癥、多發(fā)性硬化、延髓空洞、第四腦室占位、流行性眩暈、扁平顱底及小腦扁桃體下疝小腦疾病如小腦蚓部腫瘤、膿腫、出血、梗塞大腦疾?。猴D葉腫瘤、腦血管病、顳葉癲癇、腦部炎癥前庭系統(tǒng)眩暈第9頁(yè)位置性前庭系統(tǒng)性眩暈位置性前

4、庭系統(tǒng)性眩暈可為中樞性也可為周圍性眩暈。頭部處于某一特定位置時(shí)出現(xiàn)眩暈、眼震，可伴有惡心嘔吐、出汗等，多無(wú)耳鳴及聽(tīng)力減退。 周圍性位置性眩暈：迷路耳石癥（良性位置性眩暈）中樞性位置性眩暈：第四腦室腫瘤或囊蟲(chóng)等前庭系統(tǒng)眩暈第10頁(yè)非前庭系統(tǒng)性眩暈 眼性眩暈 頸性眩暈：頸椎病及頸肌病 循環(huán)系統(tǒng)疾病：心腦血管疾病 血液病：各種原因引發(fā)貧血 內(nèi)分泌及代謝性疾病 精神性眩暈：神經(jīng)官能癥 頭部外傷后眩暈前庭系統(tǒng)眩暈第11頁(yè)周圍及中樞性眩暈判別前庭周圍性眩暈前庭中樞性眩暈眩暈類型突發(fā)性旋轉(zhuǎn)性旋轉(zhuǎn)或非旋轉(zhuǎn)性眩暈程度較猛烈程度不定伴發(fā)耳部癥狀伴耳脹滿感、耳鳴、耳聾多無(wú)耳部癥狀伴發(fā)前庭神經(jīng)癥狀常前庭反應(yīng)協(xié)調(diào)常前庭

5、反應(yīng)分離體位及頭位影響頭位或體位變動(dòng)時(shí)眩暈加重與變動(dòng)體位或頭位無(wú)關(guān)發(fā)作連續(xù)時(shí)間連續(xù)數(shù)小時(shí)到數(shù)天，可自然緩解或恢復(fù)連續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，數(shù)天到數(shù)月意識(shí)障礙無(wú)意識(shí)障礙可有意識(shí)喪失中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征無(wú)常有腦干損害癥狀，也可有暈厥自發(fā)性眼震水平旋轉(zhuǎn)或旋轉(zhuǎn)性與眩暈方向一致粗大，垂直或斜行，方向多變冷熱試驗(yàn)可出現(xiàn)前庭重振現(xiàn)象可出現(xiàn)前庭減振或反應(yīng)分離前庭系統(tǒng)眩暈第12頁(yè)判別 (P178)外周性與中樞性眩暈眩暈發(fā)病特征與疾病判別診療眩暈發(fā)作伴發(fā)癥狀判別前庭系統(tǒng)眩暈第13頁(yè)梅 尼 埃 病 (Meniere disease)定義 一個(gè)以特發(fā)性膜迷路積水為病理特征內(nèi)耳病，臨床表現(xiàn)為重復(fù)發(fā)作旋轉(zhuǎn)型眩暈，波動(dòng)性感音神經(jīng)性聽(tīng)力

6、損失，耳鳴和（或）耳脹滿感前庭系統(tǒng)眩暈第14頁(yè) 梅 尼 埃 病病 理：迷路積水以膜蝸管及球囊為顯著。 膜性結(jié)構(gòu)改變： 1. 膜迷路積水膨大，蝸管擴(kuò)張。 2. 膜蝸管膨大推前庭膜向前庭階(重 者貼近骨壁) 3.內(nèi)淋巴壓力極高時(shí)，可使前庭膜破裂，內(nèi)、外淋巴交混造成離子平衡破壞，生化紊亂。前庭系統(tǒng)眩暈第15頁(yè)前庭系統(tǒng)眩暈第16頁(yè) 梅 尼 埃 病4.球囊膨大充滿前庭鐙骨足板橢圓囊扭曲、移位向外 向后上擠壓5.橢圓囊膨脹可使壺腹發(fā)生類似改變前庭系統(tǒng)眩暈第17頁(yè) 梅 尼 埃 病內(nèi)淋巴改變：1.內(nèi)淋巴壓力前庭膜破裂內(nèi)、外淋巴交混2.小穿孔自愈，亦可重復(fù)破裂3.大穿孔可形成永久瘺管其它改變： 1.內(nèi)淋巴囊上皮

7、皺褶因長(zhǎng)久受壓變淺/消失前庭系統(tǒng)眩暈第18頁(yè)前庭系統(tǒng)眩暈第19頁(yè) 梅 尼 埃 病1.上皮C扁平C/個(gè)別脫落立方狀2.上皮下纖維組織增生3.早期感覺(jué)上皮改變不顯 后期伴隨積水時(shí)間遷延，尤當(dāng)膜迷路重復(fù)破裂/長(zhǎng)久不愈血管紋、蓋膜、毛C及其支持C，螺旋神經(jīng)纖維、神經(jīng)節(jié)C退變。4.前庭感覺(jué)上皮多保持不變柱狀前庭系統(tǒng)眩暈第20頁(yè) 梅 尼 埃 病臨床表現(xiàn)1.經(jīng)典臨床表現(xiàn)： 眩暈 多呈突發(fā)旋轉(zhuǎn)性；連續(xù)時(shí)間短，可自行緩解；無(wú)意識(shí)喪失；眩暈常重復(fù)發(fā)作，復(fù)發(fā)次數(shù)越多，連續(xù)越長(zhǎng)、間歇越短。 聽(tīng)力下降 早期無(wú)自覺(jué)癥狀，屢次發(fā)作后始感顯著；聽(tīng)力改變呈波動(dòng)性；但極少全聾；可有復(fù)聽(tīng)。前庭系統(tǒng)眩暈第21頁(yè) 梅 尼 埃 病 耳鳴

8、 耳鳴初為連續(xù)低調(diào)吹風(fēng)/流水聲，后可轉(zhuǎn)為高調(diào)蟬鳴，發(fā)作時(shí)加重，間歇期緩解，但不消失。 耳脹滿感 發(fā)作期患側(cè)耳內(nèi)或頭部有脹滿、沉重或壓迫感，有時(shí)感耳周灼痛。前庭系統(tǒng)眩暈第22頁(yè) 梅 尼 埃 病臨床表現(xiàn)2.特殊臨床表現(xiàn)： Tumarkin耳石危象 患者突然傾倒而神志清楚，偶伴眩暈，又稱發(fā)作性傾倒。發(fā)生率約2%-6%。 Lermoyez發(fā)作 患者先出現(xiàn)耳鳴及聽(tīng)力下降，而在一次眩暈發(fā)作后，耳鳴和眩暈自行緩解消失。發(fā)生率極低。前庭系統(tǒng)眩暈第23頁(yè)梅 尼 埃 病輔助檢驗(yàn) 耳鏡檢驗(yàn)鼓膜正常。聲導(dǎo)抗測(cè)試鼓室導(dǎo)抗圖正 常。咽鼓管功效良好 前庭功效檢驗(yàn) 發(fā)作期肉眼可見(jiàn)自發(fā)性眼震，初向患側(cè)，屢次發(fā)作后前庭功效可能減

9、退或喪失。前庭系統(tǒng)眩暈第24頁(yè) 梅 尼 埃 病 聽(tīng)力學(xué)檢驗(yàn) 經(jīng)典者呈低頻感音性聾，亦呈波動(dòng)性，間歇期恢復(fù)至正常，重復(fù)發(fā)作后，可不回復(fù)，最終累及其它頻段；重振現(xiàn)象可(+) 。脫水劑試驗(yàn)（甘油試驗(yàn)） 以1.2-1.5g/Kg甘油加等量生理鹽水或果汁空腹飲下，服用前后3小時(shí)內(nèi)，每隔1h行電測(cè)聽(tīng)，以平均聽(tīng)閾15 dB/以上或言語(yǔ)識(shí)別率提升16%為(+)。 前庭系統(tǒng)眩暈第25頁(yè) 梅 尼 埃 病診 斷重復(fù)發(fā)作旋轉(zhuǎn)性眩暈，最少2次以上，每次連續(xù)20分 鐘至數(shù)小時(shí)。電測(cè)聽(tīng)示感音神經(jīng)性聾（最少一次）。伴有耳鳴或耳脹滿感。排除其它可引發(fā)眩暈疾病。前庭系統(tǒng)眩暈第26頁(yè) 梅 尼 埃 病治療 因?yàn)椴∫虿C(jī)不明確，當(dāng)前以

10、調(diào)整自主神經(jīng)功效，改進(jìn)內(nèi)耳微循環(huán)，解除迷路積水為主治療標(biāo)準(zhǔn)。普通處理藥品治療 前庭神經(jīng)抑制劑 抗膽堿能藥 血管擴(kuò)張藥及鈣離子拮抗劑 利尿脫水藥前庭系統(tǒng)眩暈第27頁(yè)中耳壓力治療：低壓脈沖手術(shù)治療： 聽(tīng)力保留手術(shù) 前庭功效保留類 前庭功效破壞類 非聽(tīng)力保留術(shù)：即迷路切除術(shù)前庭康復(fù)治療：適合用于已經(jīng)經(jīng)化學(xué)或手術(shù)迷路切除患者前庭系統(tǒng)眩暈第28頁(yè) 前庭神經(jīng)炎（vestibular neuritis） 前庭神經(jīng)炎又稱前庭神經(jīng)元炎，病變部位主要在神經(jīng)干，是一不伴聽(tīng)力障礙眩暈病。以突發(fā)性單側(cè)前庭功效減退或前庭功效喪失為特征臨床表現(xiàn)： 起病時(shí)有全身癥狀 突發(fā)性旋轉(zhuǎn)性眩暈，自發(fā)性眼震及平衡障礙，伴惡心嘔吐，眩暈連

11、續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。普通無(wú)耳蝸癥狀或中樞神經(jīng)病變表現(xiàn)中樞性病變。 前庭系統(tǒng)眩暈第29頁(yè) 前庭神經(jīng)炎 診療依據(jù) 1、有上感或勞累等前驅(qū)病史 2、突發(fā)性旋轉(zhuǎn)性眩暈，伴惡心、嘔吐，眩暈常連續(xù)數(shù)天 3、自發(fā)性眼震，水平旋轉(zhuǎn)性，快相向健側(cè) 4、平衡障礙，Romberg試驗(yàn)向患側(cè)傾倒前庭系統(tǒng)眩暈第30頁(yè) 前庭神經(jīng)炎 5、冷熱試驗(yàn)患側(cè)前庭功效顯著減退或喪失 6、無(wú)耳蝸功效障礙 7、無(wú)其它神經(jīng)系統(tǒng)病變 8、血清皰疹病毒抗體滴度增加有利于支持本病診療前庭系統(tǒng)眩暈第31頁(yè) 前庭神經(jīng)炎 治療 支持治療：糾正酸堿平衡失調(diào) 對(duì)癥治療：惡心（抗組胺藥、抗膽堿藥） 糖皮質(zhì)激素：潑尼松 抗病毒藥：阿昔洛韋 前庭康復(fù)訓(xùn)練（心理障礙）前

12、庭系統(tǒng)眩暈第32頁(yè) 良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal position vertigo） BPPV（耳石癥）是耳石脫落誘發(fā)眩暈癥，臨床表現(xiàn)為某一特定頭位改變時(shí)發(fā)作眩暈。眩暈連續(xù)時(shí)間短，常為幾十秒，伴眼震、惡心、嘔吐。普通聽(tīng)力正常，不伴耳鳴。眩暈發(fā)復(fù)發(fā)作，可自然恢復(fù)。前庭系統(tǒng)眩暈第33頁(yè) 耳石器：橢圓囊斑和球囊斑前庭系統(tǒng)眩暈第34頁(yè) 前庭系統(tǒng)眩暈第35頁(yè) 良性發(fā)作性位置性眩暈是眩暈病中極常見(jiàn)者，約占全部眩暈癥20%，女性多于男性，可有家族性。 發(fā)生于后半規(guī)管(PC)者多見(jiàn),次為水平半規(guī)管(HC),少數(shù)發(fā)生于上半規(guī)管(SC)。受累半規(guī)管可相互轉(zhuǎn)換,多發(fā)生于耳石復(fù)位手法之后,

13、少數(shù)病例則為自發(fā)性轉(zhuǎn)換。前庭系統(tǒng)眩暈第36頁(yè) BPPV臨床表現(xiàn) 眩暈因?yàn)轭^位變動(dòng)突然誘發(fā)，連續(xù)時(shí) 間短，多不超出1分鐘。 不伴耳鳴，聽(tīng)力障礙，可能伴頭重腳輕及不穩(wěn)感。 病人通常能分辨出患耳側(cè)，可能誘發(fā)眩暈頭位，屢次發(fā)作后能有意回避。 通常在六個(gè)月內(nèi)自愈，但可復(fù)發(fā)。 可觀察到經(jīng)典位置性眼震。前庭系統(tǒng)眩暈第37頁(yè)Dix-Hallpike變位眼震試驗(yàn)： 坐位-仰臥懸頭位-坐位-右轉(zhuǎn)頭快速懸頭位 -坐位-左轉(zhuǎn)頭快速懸頭位-坐位適合用于前、后半規(guī)管BPPV注意點(diǎn)：快速變位（1s） 左右懸頭位時(shí)頭位與矢狀面呈45,頭 位低于床面30 BPPV臨床檢驗(yàn)前庭系統(tǒng)眩暈第38頁(yè) Dix-Hallpike試驗(yàn)前庭系

14、統(tǒng)眩暈第39頁(yè) Dix-Hallpike試驗(yàn)前庭系統(tǒng)眩暈第40頁(yè) 滾轉(zhuǎn)檢驗(yàn)（仰臥側(cè)頭位試驗(yàn)）：受試者平臥，頭墊高30,檢驗(yàn)者雙手持頭，快速向左或右側(cè)轉(zhuǎn)頭45,觀察一分鐘或至眼震停頓。 對(duì)應(yīng)水平半規(guī)管BPPV體位誘發(fā)試驗(yàn)。潛伏期短，連續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（可為連續(xù)性眼震），可無(wú)疲勞現(xiàn)象 滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)前庭系統(tǒng)眩暈第41頁(yè) 良性陣發(fā)性位置性眩暈診療依據(jù):1.診療BPPV變位試驗(yàn)： Dix-Hallpike或Side-lying試驗(yàn)：前、后 滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)：外2.BPPV變位檢驗(yàn)眼震特點(diǎn)：后：患耳向地時(shí)出現(xiàn)以眼球上極為標(biāo)志垂直扭轉(zhuǎn)性眼震（垂直成份向眼球上極，扭轉(zhuǎn)成份向地），回到坐位時(shí)眼震方向逆轉(zhuǎn)。前庭系統(tǒng)眩暈第42頁(yè) 良性陣發(fā)性位置性眩暈前：患耳向地時(shí)出現(xiàn)以眼球上極為標(biāo)志垂直扭轉(zhuǎn)性眼震（垂直成份向眼球下極，扭轉(zhuǎn)成份向地），回到坐位時(shí)眼