健康評估常見癥狀評估發(fā)熱疼痛

1、 第三章 常見癥狀評定 陳曉燕第1頁學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo)熟悉以上癥狀概念及臨床表現(xiàn)了解以上癥狀病因及發(fā)病機制學(xué)會以上癥狀評定方法含有正確評定以上癥狀能力，并能依據(jù)搜集資料做出正確護理診療第2頁學(xué)習(xí)重點學(xué)會以上癥狀評定方法能依據(jù)搜集資料做出正確護理診療第3頁學(xué)習(xí)難點以上癥狀病因及發(fā)病機制依據(jù)搜集資料做出正確護理診療第4頁 癥狀：在疾病狀態(tài)下，機體功效異常時所產(chǎn)生主觀感覺或本身體驗，如疼痛、乏力、食欲減退等。 體征：經(jīng)身體評定發(fā)覺異常表現(xiàn)。如肝大、脾大等。第5頁第一節(jié) 發(fā) 熱第6頁病因與發(fā)病機制臨床表現(xiàn)護理評定關(guān)鍵點相關(guān)護理診療/問題發(fā)燒第7頁一、發(fā)燒（一）、發(fā)燒概念發(fā)燒是指機體在致熱源直接作用下或各

2、種原因引發(fā)體溫調(diào)整中樞功效紊亂，使產(chǎn)熱增多，散熱降低，體溫升高超出正常范圍。正?？谇粶囟龋?6.3-37.2 第8頁一、發(fā)燒（二）病因 感染性發(fā)燒 非感染性發(fā)燒 無菌性壞死物質(zhì)吸收抗原-抗體反應(yīng) 內(nèi)分泌、代謝障礙 皮膚散熱障礙 體溫調(diào)整中樞功效障礙 自主神經(jīng)功效紊亂 第9頁一、發(fā)燒外源性致熱源 內(nèi)源性致熱源 體溫調(diào)節(jié)中樞溫閾上升 白細胞 代謝增加 肌肉運動 皮膚血管、豎毛肌收縮 產(chǎn)熱增多 散熱降低 發(fā)燒 （三）發(fā)生機制 第10頁（四）臨床表現(xiàn) 低熱：37.338。中等度熱：38.139。高熱：39.141。超高熱：41以上。 1.發(fā)燒分度 2.發(fā)燒過程 體溫上升期 高熱期 體溫下降期 第11頁

3、3、熱型 概念：將發(fā)燒病人不一樣時間測得體溫數(shù)值分別統(tǒng)計在體溫單上再把各體溫數(shù)值點連接起來曲線稱為體溫曲線，該曲線不一樣形狀稱為熱型。第12頁（四）臨床表現(xiàn) 3.常見熱型 稽留熱 弛張熱 間歇熱 回歸熱 波狀熱 不規(guī)律則熱 第13頁稽留熱：體溫連續(xù)在39-40，達數(shù)天或數(shù)周，二十四小時內(nèi)體溫波動不超出1。臨床意義：傷寒高熱期肺炎球菌肺炎稽留熱第14頁弛張熱：又稱敗血癥熱型。體溫在39以上，二十四小時內(nèi)體溫波動超出2，但均在正常水平以上。臨床意義：敗血癥風(fēng)濕熱化膿性炎癥重癥肺結(jié)核弛張熱第15頁間歇熱：體溫驟升達高峰（39 以上）后連續(xù)數(shù)小時，又快速降至正常水平，無熱期可連續(xù)1天至數(shù)天，高熱期與無

4、熱期重復(fù)交替出現(xiàn)。臨床意義：瘧疾急性腎盂腎炎間歇熱第16頁波狀熱：體溫逐步上升達39或以上，連續(xù)數(shù)天又下降至正常水平，數(shù)天后又逐步升高，如此重復(fù)屢次。臨床意義：布氏桿菌病波狀熱第17頁回歸熱：體溫急驟上升至39或以上，連續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平，數(shù)天后又驟然升高，如此規(guī)律性交替出現(xiàn)。臨床意義：回歸熱霍奇金病回歸熱第18頁不規(guī)則熱：體溫改變無一定規(guī)律。臨床意義：結(jié)核癌性發(fā)燒風(fēng)濕熱不規(guī)則熱第19頁（五）護理評定關(guān)鍵點病史發(fā)燒特點：程度、臨床經(jīng)過、熱型伴隨癥狀:1、伴寒戰(zhàn)：提醒病情較嚴重2、伴皮疹：提醒一些傳染病或藥品過敏3、伴昏迷：提醒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 第20頁（五）護理評定關(guān)鍵點機體反應(yīng)：呼

5、吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、其它發(fā)燒對病人影響 體溫每升高 1 ，心率增加10- 18 次 / 分，呼吸增加4次/分； 食欲低下、惡心、嘔吐、便秘和腹脹等消化系統(tǒng)癥狀。 頭痛、頭暈、嗜睡、譫語和幻覺等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。 出汗是一個速效散熱反應(yīng)，但大量出汗可造成脫水，甚至循環(huán)衰竭，應(yīng)注意補充水和電解質(zhì)。第21頁（五）護理評定關(guān)鍵點診療治療與護理經(jīng)過 用藥史、劑量與療效；有沒有采取物理降溫及療效。臨床慣用：酒精、溫水擦拭頸部、腋窩、腹股溝、腳心。冰袋夾于腋窩及額頭第22頁（六）相關(guān)護理診療/問題體溫過高 與病原體感染相關(guān)；與體溫調(diào)整中樞障礙相關(guān)。體液不足 與體溫下降期出汗過多和（

6、或）液體攝入量不足相關(guān)。營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 與長久發(fā)燒代謝率增高及營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足相關(guān)。口腔黏膜受損 與發(fā)燒所致口腔黏膜干燥相關(guān)。潛在并發(fā)癥 驚厥、意識障礙。第23頁第二節(jié) 疼痛第24頁 一定義： 1994年國際疼痛研究學(xué)會將疼痛定義為:“疼痛是一個與組織損傷或潛在組織損傷相關(guān)不愉快主觀感覺與情感體驗”。 疼痛既是一個生理感覺，又是對這感覺一個情感反應(yīng)。第25頁 概念：是機體受到傷害性刺激所引發(fā)痛覺反應(yīng)。第26頁二、疼痛分類按發(fā)生組織器官和傳導(dǎo)路徑皮膚痛軀體痛內(nèi)臟痛牽涉痛神經(jīng)痛假性痛按部位分類 頭 痛 胸 痛 腹 痛 腰背痛關(guān)節(jié)肌肉痛第27頁按性質(zhì)分類 鈍 痛 銳 痛 跳 痛 壓榨樣痛

7、牽拉樣痛按病程分類急性疼痛慢性疼痛按程度分類微痛輕痛甚痛劇痛三、疼痛分類第28頁1）痛覺特點（1）痛覺感受器分布廣泛。（2）痛覺與情緒相聯(lián)絡(luò)：引發(fā)負性情緒。（3）痛覺不存在適應(yīng)。（4）痛覺有相互作用。第29頁2）疼痛是機體一個保護性機制3）機體對疼痛感受和反應(yīng)個體差異較大4）疼痛易受各種原因影響生理原因：年紀(jì)、性別、部位、疾病情況等。心理原因：經(jīng)驗和記憶、情緒、注意力、個性 、經(jīng)濟文化第30頁（1）生理反應(yīng)：面色蒼白、血壓增高或下降、骨骼肌擔(dān)心、惡心、嘔吐、心率減慢或增快、出汗多、虛脫、暈厥等交感神經(jīng)或迷走神經(jīng)興奮表現(xiàn)。（2）行為反應(yīng)：皺眉、咬嘴唇、呻吟、哭泣、尖叫、抓物、握拳、被迫臥位、按壓

8、疼痛部位等。（3）睡眠、休息、飲食、工作、社交、焦慮、憤恨、恐懼等。 第31頁詳細疼痛綜合評價需要了解病人疼痛部位、性質(zhì)與程度、連續(xù)時間、誘發(fā)、加重、緩解疼痛原因以及相關(guān)健康史。第32頁疼痛時應(yīng)采集客觀資料疼痛生理反應(yīng)伴隨癥狀與體征疼痛行為反應(yīng)疼痛情緒反應(yīng)第33頁疼痛-頭痛一、定義：是指額、頂、顳及枕部疼痛，臨床可見于各種疾病，大多數(shù)無特異性，但重復(fù)發(fā)作或連續(xù)性頭痛可能是一些器質(zhì)性疾病所致。第34頁二、病因與發(fā)病機制病因顱腦病變顱外病變?nèi)硇圆∽兩窠?jīng)官能癥第35頁（一） 顱內(nèi)病變： 1.感染：腦膜炎、腦膜腦炎、腦炎、腦膿腫 2.血管病變：腦出血、腦血栓、腦栓塞、 高血壓腦病、 腦供血不足、腦血

9、管畸形 3.占位性病變：顱內(nèi)腫瘤、寄生蟲病 4.顱腦外傷：腦震蕩、腦挫傷、硬膜下血腫、 顱內(nèi)血腫、 腦外傷后遺癥 5.其它：偏頭痛、叢集性頭痛 頭痛-病因第36頁（二）顱外病變： 1.含有痛覺腦神經(jīng)(V.IX.X)和頸神經(jīng)受刺激或擠壓、牽拉2.頸椎病及其它頸部疾病3.眼、耳、鼻和牙疾病所致頭痛4.頭頸部肌肉收縮引發(fā)局部缺血5、顱骨疾?。猴B骨腫瘤、顱底凹入癥 頭痛-病因第37頁（三）全身性疾病 1.急性感染：流感、肺炎 2.心血管疾病：高血壓、慢性心功效不全 3.中毒：鉛、酒精、CO、有機磷、顛茄等中毒 4.其它：中暑、尿毒癥、低血糖、貧血、紅斑狼瘡、經(jīng)期頭痛等 頭痛-病因（四）神經(jīng)官能癥第38

10、頁發(fā)生機制血管原因：各種病因引發(fā)顱內(nèi)外血管收縮、擴張以及血管受牽引或伸展腦膜受刺激或牽拉含有痛覺腦神經(jīng)和頸神經(jīng)被刺激、擠壓或牽拉頭部、頸部肌肉收縮面部器官和頸椎病變內(nèi)分泌功效紊亂神經(jīng)功效紊亂第39頁發(fā)病急起并發(fā)燒感染性；長久重復(fù)發(fā)作或搏動性頭痛血管性、神經(jīng)官能癥；慢性進行性頭痛并顱內(nèi)壓升高顱內(nèi)占位性病變；慢性頭痛突然加劇并伴有意識障礙可能發(fā)生腦疝。部位全頭痛全身性或顱內(nèi)感染性疾??；顱內(nèi)病變頭痛多為深在性，且向病灶同側(cè)放射；高血壓頭痛多在額部或全頭痛；眼、鼻、牙引發(fā)頭痛常為淺表性且局限。程度性質(zhì)三叉神經(jīng)痛、偏頭痛及腦膜刺激疼痛最猛烈；高血壓、血管性和發(fā)燒性頭痛多為博動性。神經(jīng)痛表現(xiàn)為電擊樣痛或刺

11、痛；肌肉收縮性頭痛多為重壓感、緊箍感或鉗夾樣疼痛。誘因咳嗽、打噴嚏、搖頭、俯身等加重顱內(nèi)高壓性，感染性，血管性及腫瘤性頭痛第40頁（四）護理評定關(guān)鍵點有沒有與頭痛相關(guān)健康史頭痛特點：部位、性質(zhì)、程度、頻度、加重或減輕原因頭痛全身反應(yīng)：呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)第41頁護理評定關(guān)鍵點伴隨癥狀：1、伴猛烈嘔吐：提醒顱內(nèi)壓增高2、伴眩暈：提醒小腦腫瘤、椎基底動脈供血不足3、伴發(fā)燒：提醒顱內(nèi)感染、全身感染性疾病4、伴視力障礙：提醒青光眼或腦腫瘤5、伴腦膜刺激征：提醒腦膜炎、腦膜腦炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血6、伴癲癇發(fā)作：提醒腦血管畸形、腦腫瘤第42頁護理評定關(guān)鍵點伴隨癥狀：7、伴神經(jīng)功效紊

12、亂：提醒神經(jīng)功效性頭痛8、慢性進行性頭痛出現(xiàn)精神癥狀：提醒顱內(nèi)腫瘤9、慢性頭痛突然加劇并有意識障礙：提醒可能發(fā)生腦疝第43頁（五）相關(guān)護理診療/問題疼痛：頭痛 與顱內(nèi)、外疾病及全身性疾病、神經(jīng)病變相關(guān)焦慮 與頭痛病程長，治療效果不佳相關(guān)恐懼 與猛烈頭痛相關(guān)潛在并發(fā)癥 休克第44頁疼痛-胸痛一、病因病因主要為胸部疾病。臨床常見病因分類胸壁病變、呼吸系統(tǒng)病變、循環(huán)系統(tǒng)病變、縱膈及食道病變第45頁疼痛-胸痛二、發(fā)病機制 各種物理性、化學(xué)性及損傷性刺激，作用于胸部感覺神經(jīng)纖維，痛覺沖動傳至大腦皮層痛覺中樞引發(fā)胸痛。第46頁三、臨床表現(xiàn)發(fā)病年紀(jì) 青壯年多考慮結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸等；40歲以上注意心絞

13、痛、心肌梗死及支氣管肺癌。胸痛部位：心絞痛：胸骨體中上段心肌梗塞：胸骨后或心前區(qū)心包炎：心前區(qū)自發(fā)性氣胸：一側(cè)胸部胸膜炎：患側(cè)胸部胸壁皮膚、肌肉、骨骼、神經(jīng)病變：病變局部第47頁三、臨床表現(xiàn)胸痛程度、性質(zhì)、連續(xù)時間及影響原因：心絞痛：壓榨性、窒息性，連續(xù)數(shù)分鐘，休息或舌下含服硝酸甘油后緩解心肌梗塞：壓榨性、窒息性，連續(xù)時間長，可達數(shù)小時、數(shù)天，休息或舌下含服硝酸甘油后不緩解心包炎：刺痛、鈍痛，體位改變、咳嗽、深呼吸時加重自發(fā)性氣胸：尖銳刺痛、撕裂樣疼痛，咳嗽、深呼吸時加重第48頁三、臨床表現(xiàn)胸痛程度、性質(zhì)、連續(xù)時間及影響原因：胸膜炎：隱痛、鈍痛、刺痛胸壁皮膚、肌肉、骨骼、神經(jīng)病變：局部常有顯著壓痛，部位固定帶狀皰疹：刀割樣、灼熱樣劇痛，可見成簇水泡沿肋神經(jīng)分布肋間神經(jīng)痛：陣發(fā)性灼痛、刺痛，與肋間神經(jīng)分布一致，在神經(jīng)靠近體表處有局部壓痛第49頁四、護理評定關(guān)鍵點健康史胸痛部位、性質(zhì)、程度及連續(xù)時間誘發(fā)、加重或緩解原因伴隨癥狀和