二級中醫(yī)醫(yī)院復審細則解讀中藥和藥事管理

1、二級中醫(yī)醫(yī)院復審細則解讀中藥和藥事管理二級中醫(yī)醫(yī)院復審細則解讀中藥和藥事管理第1頁3.10.1常年應用中藥制劑5種3.10.2 門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方百分比60%；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)百分比30%。查閱相關資料，并抽查核實，每低于標準1個百分點，每個指標扣 1分3.10.3出院患者應用中藥飲片人次占出院患者人次百分比60%。3.10.4中藥飲片處方數(shù)占門診人次百分比50%。 每低于標準1個百分點，扣0.5分。二級中醫(yī)醫(yī)院復審細則解讀中藥和藥事管理第2頁5.1 醫(yī)院藥事管理組織定時對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價和指導，合理遴選醫(yī)療機構內(nèi)使用中藥。（2分）查閱評審周期相

2、關資料。未對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價和指導，不得分；每年少于2次，扣1分。3二級中醫(yī)醫(yī)院復審細則解讀中藥和藥事管理第3頁5.2中藥房設置到達醫(yī)院中藥房基礎標準。（18分）5.2.1設有中藥飲片庫房、中藥飲片調(diào)劑室、中成藥庫房、中成藥調(diào)劑室、周轉庫、中藥煎藥室。3分實地考查。每少1個部門（組），扣0.5分。5.2.2中藥房應該遠離各種污染源，中藥飲片調(diào)劑室、中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室應配置有效通風、除塵、防積水以及消防等設施。2分中藥房距各種污染源較近，扣1分；缺乏有效通風、除塵、防積水、消防設施，每少一個扣0.5分。4二級中醫(yī)醫(yī)院復審細則解讀中藥和藥事管理第4頁5.2.3中藥飲片調(diào)劑室面積80

3、平方米；中成藥調(diào)劑室面積40平方米。中成藥調(diào)劑室、中藥飲片調(diào)劑室面積應該與醫(yī)院規(guī)模和業(yè)務需求相適應。3分中藥飲片調(diào)劑室面積低于80平方米，扣2分；中成藥調(diào)劑室面積低于40平方米，扣2分；中成藥、中藥飲片調(diào)劑室面積與醫(yī)院規(guī)模和業(yè)務需求不相適應，每項扣1分。5.2.4中藥房設備（器具）應該與醫(yī)院規(guī)模和業(yè)務需求相適應。2分設備（器具）與醫(yī)院規(guī)模和業(yè)務需求不相適應，酌情扣分。5二級中醫(yī)醫(yī)院復審細則解讀中藥和藥事管理第5頁5.2.5中藥房人員配置與醫(yī)院規(guī)模和業(yè)務相適應。1分查閱本年度人事檔案及相關證實材料，并實地考查。中藥房人員配置與醫(yī)院規(guī)模和業(yè)務不相適應，酌情扣分。5.2.6中藥房責任人中，應該有主管

4、中藥師以上專業(yè)技術職務任職資格人員。2分查閱本年度人事檔案及相關證實資料。不符合要求，不得分。6二級中醫(yī)醫(yī)院復審細則解讀中藥和藥事管理第6頁5.2.7中藥飲片質(zhì)量驗收責任人應為含有中級以上專業(yè)技術職務任職資格和中藥飲片判別經(jīng)驗人員或含有豐富中藥飲片判別經(jīng)驗老藥工。中藥飲片調(diào)劑復核人員應含有主管中藥師以上專業(yè)技術職務任職資格(小包裝飲片復核人員應含有中藥師以上專業(yè)技術職務任職資格)。煎藥室責任人應含有中藥師以上專業(yè)技術職務任職資格，煎藥人員應為中藥學專業(yè)人員或經(jīng)培訓取得對應資格人員。3分查閱本年度人事檔案及相關證實資料。不符合要求，每人扣1分。5.2.8制訂以中藥內(nèi)容為主在職教育培訓制度和培訓計

5、劃，并組織實施。2分查閱審查前2年相關資料。無培訓制度和培訓計劃，不得分；有培訓計劃，未實施，扣1分。7二級中醫(yī)醫(yī)院復審細則解讀中藥和藥事管理第7頁5.3醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范,采購、驗收、儲存、養(yǎng)護、調(diào)劑、煎煮符合要求。（19分）5.3.1建立中藥飲片采購制度，采購程序符合相關要求，供給商資質(zhì)齊全并對其定時評定。3分查閱相關資料（如中藥飲片采購制度、采購計劃、供給商資質(zhì)檔案、評定統(tǒng)計等）。無中藥采購制度或供給商資質(zhì)不符合要求或有偽、劣藥品及明令禁止購銷產(chǎn)品，不得分；采購制度不完善，扣1.5分；評定統(tǒng)計不完整，扣1.5分。8二級中醫(yī)醫(yī)院復審細則解讀中藥和藥事管理第8頁5.3.2中藥飲片驗收管理制

6、度健全并落實到位，統(tǒng)計完整。3分查閱中藥飲片驗收管理制度及上年度進貨質(zhì)量驗收統(tǒng)計或入庫清單。無制度或無統(tǒng)計，不得分；制度不完善，扣2分；統(tǒng)計不完整，扣2分。9二級中醫(yī)醫(yī)院復審細則解讀中藥和藥事管理第9頁5.3.3中藥飲片儲存管理規(guī)范，有確保質(zhì)量管理制度和設施條件，做到定時養(yǎng)護。3分查閱相關資料，并實地考查。中藥飲片有變質(zhì)、霉變、生蟲、串藥等現(xiàn)象或無儲存管理規(guī)范、制度，不得分；設施條件不完善，扣1分；養(yǎng)護統(tǒng)計不完整，扣1分。5.3.4毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理中藥飲片管理符合國家相關法律法規(guī)。2分查閱相關資料，實地考查，并抽查10張毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理中藥飲片處方。未按要求實施雙人雙鎖

7、管理，扣1分；賬物不符，扣1分；含毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理中藥飲片處方調(diào)劑不符合要求，每張扣0.2分。10二級中醫(yī)醫(yī)院復審細則解讀中藥和藥事管理第10頁5.3.5有中藥飲片處方調(diào)劑制度和操作規(guī)范，嚴格處方審核和調(diào)劑復核，調(diào)劑復核率100%，每劑重量誤差應在5%以內(nèi)。查閱相關資料，并實地考查。并抽查1日中藥飲片處方和調(diào)劑后中藥飲片20劑。無飲片調(diào)劑制度和操作規(guī)范，不得分；未按要求審核，或無復核簽字，每張?zhí)幏娇?.5分（最多扣2分）；重量誤差不符合要求，每劑扣0.5分（最多扣2分）。11二級中醫(yī)醫(yī)院復審細則解讀中藥和藥事管理第11頁5.3.6 有縮短等候取藥時間辦法，并落實到位。（2分）查閱相

8、關資料，實地考查。無辦法，不得分；辦法不到位，每發(fā)覺一處扣0.5分。12二級中醫(yī)醫(yī)院復審細則解讀中藥和藥事管理第12頁5.3.7有與本單位實際情況相適應煎藥室工作制度和相關設備標準化操作程序，嚴格煎藥質(zhì)量控制、監(jiān)測工作。4分無工作制度和相關設備標準化操作程序或未開展質(zhì)量控制、監(jiān)測工作，不得分；質(zhì)量控制、監(jiān)測工作不到位，酌情扣分（最少扣1分，最多扣3分）。5.3.8煎藥室布局合理，配置完善煎藥設備設施和輔助用具，流程合理。2分布局不合理，扣1分；流程不合理，扣0.5分；設施設備和輔助用具配置不完善，扣0.5分。13二級中醫(yī)醫(yī)院復審細則解讀中藥和藥事管理第13頁5.3.9煎藥室應該定時消毒。煎藥設

9、備設施、容器使用前應確保清潔，有清潔規(guī)程和每日清潔統(tǒng)計。3分未定時消毒、無清潔規(guī)程或無每日清潔統(tǒng)計，不得分；消毒統(tǒng)計和每日清潔統(tǒng)計不完整，每項扣1分。5.3.10煎藥室面積與本單位業(yè)務規(guī)模（煎藥工作量）相適應。1分煎藥室面積與本單位業(yè)務規(guī)模（煎藥工作量）不相適應，酌情扣分。14二級中醫(yī)醫(yī)院復審細則解讀中藥和藥事管理第14頁5.3.11煎藥操作統(tǒng)計完整，操作方法符合要求。待煎藥品先行浸泡時間不少于30分鐘，每劑藥普通煎煮2次，煎煮時間依據(jù)方劑功效主治和藥品功效確定。凡注明有先煎、后下等特殊要求，按照要求或醫(yī)囑操作。3分無操作統(tǒng)計，不得分；統(tǒng)計不完整，扣1分；煎藥操作方法不符合要求，每處扣1 分。

10、5.3.12能提供中藥飲片急煎服務。（1分）實地考查，并抽查非工作時間急煎中藥情況。不能提供急煎服務，或急煎不能在2小時內(nèi)完成，不得分。15二級中醫(yī)醫(yī)院復審細則解讀中藥和藥事管理第15頁5.4加強中藥飲片處方管理，建立中藥飲片處方點評制度并落實。（12分）5.4.1嚴格執(zhí)行中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付相關要求。（3分） 查閱相關資料，現(xiàn)場抽查10種中藥飲片調(diào)劑給付，中藥飲片調(diào)劑給付不符合要求，每種扣0.3分。5.4.2有中藥飲片處方點評工作制度，開展中藥飲片處方點評工作，工作統(tǒng)計完整。查閱評審周期相關資料，并實地核查。未制訂中藥飲片處方點評工作制度，不得分；無點評統(tǒng)計，扣1分；統(tǒng)計不完整，扣0.

11、5分。16二級中醫(yī)醫(yī)院復審細則解讀中藥和藥事管理第16頁5.4.3門急診中藥飲片處方抽查率應不少于中藥飲片總處方量0.5，每個月點評處方絕對數(shù)不少于100張；病房（區(qū)）抽查率（按出院病歷數(shù)計）不少于5%，每個月點評出院病歷絕對數(shù)應不少于30份。2分 門急診中藥飲片處方抽查率中藥飲片總處方量0.5，或每個月點評處方絕對數(shù)100張，扣1分；病房（區(qū)）中藥飲片處方抽查率（按出院病歷數(shù)計）5%，或每個月點評出院病歷絕對數(shù)30份，扣1分；核查結果不符合，扣0.5分。5.4.4醫(yī)師開具中藥飲片處方（醫(yī)囑）內(nèi)容規(guī)范完整，藥名書寫正確，腳注明確，“雙簽字”落實到位。4分查閱評審周期相關資料，隨機抽查某日中藥飲

12、片處方50張、住院病歷10份。中藥飲片處方（醫(yī)囑）內(nèi)容不規(guī)范，扣0.5分；藥名書寫不正確，每張扣0.5分；腳注不明確，或沒有標注，每張扣0.5分；雙簽字要求落實不到位，每張扣0.5分。 二級中醫(yī)醫(yī)院復審細則解讀中藥和藥事管理第17頁5.4.5定時總結中藥飲片處方點評結果，將點評結果納入績效考評，實施獎懲管理，對不合理使用中藥飲片行為有干預辦法，并落實到位。2分查閱評審周期相關資料，隨機抽查3個月績效及年內(nèi)獎懲情況。點評結果未公告，扣1分；未納入績效考評，扣1分；干預和改進辦法不到位，扣1分。二級中醫(yī)醫(yī)院復審細則解讀中藥和藥事管理第18頁5.5加強醫(yī)療機構中藥制劑管理。（3分）5.5.1醫(yī)療機構

13、中藥制劑配制管理規(guī)范，委托加工制劑符合相關要求。2分查閱相關資料，并實地考查。無制劑配制統(tǒng)計，或委托加工不符合要求，不得分；配制統(tǒng)計不完善，扣1分。5.5.2醫(yī)療機構中藥制劑在醫(yī)療機構之間調(diào)劑使用符合相關要求。1分查閱相關資料中藥制劑在醫(yī)療機構之間調(diào)劑使用不符合要求，不得分。二級中醫(yī)醫(yī)院復審細則解讀中藥和藥事管理第19頁5.6主動開展個體化特色中藥服務，挖掘整理特色中藥療法和傳統(tǒng)中藥加工方法，并推廣使用。（3分）5.6.1開展2項及以上中藥個體化用藥加工服務（接收患者委托，按醫(yī)師處方制作丸、散、膏、膠囊等劑型服務）。2分查閱相關資料，并實地考查。設備不齊全，或能力不具備，不得分；未提供加工服務

14、，扣1分；服務人次未逐年增加，扣0.5分；缺乏有效證據(jù)原始資料，扣0.3分。5.6.2主動挖掘整理特色中藥療法，并推廣使用。1分查閱相關資料，并實地考查。未挖掘整理特色中藥療法，不得分；未推廣使用，酌情扣分；缺乏有效證據(jù)原始資料，扣0.3分。二級中醫(yī)醫(yī)院復審細則解讀中藥和藥事管理第20頁5.7臨床藥師參加中藥藥品治療，促進安全與合理用藥。（10分）5.7.1醫(yī)院配置1名以上專職臨床藥師，提供中藥咨詢服務，促進中藥合理使用。3分查閱相關資料，并實地考查。未配置臨床藥師，不得分；藥師未參加臨床藥品治療工作，扣0.5分；未開展咨詢工作，扣0.5分；缺乏有效證據(jù)原始資料，扣0.3分。5.7.2定時開展

15、中藥處方評價工作，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導等行為。3分查閱評審周期相關資料，隨機抽取中成藥（含中藥注射劑）處方50張，住院病歷10份。未定時開展中藥處方點評工作，不得分；點評問題無改進辦法，或辦法未落實（連續(xù)出現(xiàn)相同問題3次以上），扣1分；處方（醫(yī)囑）不合格，或用藥不合理，每份扣0.5分；缺乏有效證據(jù)原始資料，扣0.3分。二級中醫(yī)醫(yī)院復審細則解讀中藥和藥事管理第21頁5.7臨床藥師參加中藥藥品治療，促進安全與合理用藥。（10分） 5.7.3建立中藥安全性監(jiān)測管理制度和中藥不良反應事件匯報制度，按要求匯報中藥不良反應。2分查閱評審周期內(nèi)相關資料，隨機抽查3份歸檔病歷。

16、無制度或無中藥不良反應匯報統(tǒng)計，不得分；未按照要求上報不良反應，每例扣1分。5.7.4對患者開展中藥及中藥合理用藥知識宣傳與教育。查看評審周期相關資料，實地訪談3名候藥患者未開展宣傳與教育，不得分；人員不知曉，每人扣0.5分；缺乏有效證據(jù)原始資料，扣1分。22二級中醫(yī)醫(yī)院復審細則解讀中藥和藥事管理第22頁第四章 藥事管理（40分）23第二個別 綜合服務功效（400分）二級中醫(yī)醫(yī)院復審細則解讀中藥和藥事管理第23頁4.1加強藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，確保用藥安全。（12分）4.1.1有藥品采購供給管理制度與流程，有固定供給商，由藥學部門統(tǒng)一采購供給。列入“藥品處方集”和“基礎用藥目錄”中藥品有

17、適宜貯備。 每年增減調(diào)整藥品率5%。2分查閱相關資料（如供給商資質(zhì)檔案、藥品入庫清單等）。無藥品采購供給管理制度與流程，或供給商資質(zhì)不全，不得分；無固定供給商，或未由藥學部門統(tǒng)一采購供給，扣0.5分；藥品貯備不符合要求，扣0.5分。24二級中醫(yī)醫(yī)院復審細則解讀中藥和藥事管理第24頁4.1.2有藥品效期管理相關制度與處理流程，有控制辦法和統(tǒng)計；有高危藥品目錄，各步驟貯存高危藥品設置有統(tǒng)一警示標志。藥品名稱、外觀或外包裝相同藥品分開放置，并作明確標示。4分查閱相關資料，并實地考查。無藥品效期管理相關制度與處理流程，扣2分；統(tǒng)計不完整，扣0.5分；無高危藥品目錄，扣1分；無統(tǒng)一警示標志，扣0.5分；

18、藥品名稱、外觀或外包裝相同藥品未分開放置，或未作明確標示，扣0.5分。25二級中醫(yī)醫(yī)院復審細則解讀中藥和藥事管理第25頁4.1.3執(zhí)行“特殊管理藥品”管理相關要求,制訂對應麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)用毒性藥品等“特殊管理藥品”管理制度，安全設施到位。2分無管理制度，不得分；“麻、精”藥品未實施三級管理和“五?！惫芾恚?分；制度不完善，每項扣0.2分；安全設施不到位，每處扣0.2分26二級中醫(yī)醫(yī)院復審細則解讀中藥和藥事管理第26頁4.1.4有存放于急診科、病房搶救室（車）、手術室及各診療科室搶救等備用藥品管理和使用制度與領用、補充流程，并落實。查閱相關資料，并抽查3個科室（含急診科、手

19、術室）。無制度和流程，不得分；未落實，每科扣1分。4.1.5有病房不需要使用藥品辦理退藥相關要求，對退藥進行有效管理，確保質(zhì)量并有統(tǒng)計。查閱評審周期相關資料。無退藥相關要求，不得分；退藥無統(tǒng)計，扣0.5分。27二級中醫(yī)醫(yī)院復審細則解讀中藥和藥事管理第27頁4.1.6建立完善藥品信息管理系統(tǒng)，有適宜合理用藥監(jiān)控系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行，能為處方審核提供技術支持。2分實地考查無監(jiān)控系統(tǒng)，不得分；未聯(lián)網(wǎng)運行，扣0.5分；不能提供合理用藥監(jiān)控信息服務，扣0.5分。二級中醫(yī)醫(yī)院復審細則解讀中藥和藥事管理第28頁4.2按照處方管理方法，開展處方點評，促進合理用藥。（9分） 4.2.1醫(yī)師處方署名或

20、簽章式樣應留樣立案，醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中簽字或簽章與留樣一致。查閱相關資料，并抽查上年度處方10張。未分別在醫(yī)療管理、藥學部門留樣立案，不得分；醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中簽字或簽章與留樣不一致，每張扣0.2分。29二級中醫(yī)醫(yī)院復審細則解讀中藥和藥事管理第29頁4.2.2醫(yī)師按“醫(yī)院基礎用藥供給目錄”開具處方，藥品品規(guī)與“醫(yī)院基礎用藥供給目錄”一致。處方書寫規(guī)范完整，開具處方全部使用要求藥品通用名稱、新活性化合物專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合要求。抽查評審周期50張西藥處方（含麻、精藥品處方20張），并抽查3份使用麻醉藥門診病歷。不符合要求，每張?zhí)幏娇?.2

21、分，每份病歷扣0.2分。30二級中醫(yī)醫(yī)院復審細則解讀中藥和藥事管理第30頁4.2.3按照醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）要求制訂醫(yī)院處方點評制度，組織健全，責任明確，有處方點評實施細則和執(zhí)行統(tǒng)計。定時對西藥處方和病歷進行點評，公布結果，對不合理處方進行干預。查閱評審周期相關資料。無制度，不得分；組織不健全、責任不明確，扣0.5分；無處方點評實施細則和執(zhí)行統(tǒng)計，扣0.5分；未定時進行點評或未公布結果，扣0.5分；未對不合理處方進行干預，扣0.5分。31二級中醫(yī)醫(yī)院復審細則解讀中藥和藥事管理第31頁4.3按照抗菌藥品臨床應用指導標準等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。（12分）4.3.1藥事管理組織下設抗菌藥品管理小組，人員結構合理、職責明確。對醫(yī)務人員進行抗菌藥品合理應用培訓及考評。查閱相關資料。組織不健全，或人員結構不合理，不得分；職責不明確，扣2分；未開展培訓和考評，扣1分；缺乏有效證據(jù)原始資料，扣0.5分。4.3.2醫(yī)院將臨床科室抗菌藥品合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考評指標。未納入考評指標，不得分。未落實，扣0.5分。32二級中醫(yī)醫(yī)院復審細則解讀中藥和藥事管理第32頁4.3.3醫(yī)院制訂抗菌藥品臨床