臨終關(guān)懷與死亡的護(hù)理道德

1、臨終關(guān)懷與死亡的護(hù)理道德臨終關(guān)懷與死亡的護(hù)理道德第1頁(yè)第一節(jié)臨終關(guān)心倫理道德一、臨終關(guān)心概念和特點(diǎn)二、臨終關(guān)心倫理意義三、臨終關(guān)心道德要求臨終關(guān)懷與死亡的護(hù)理道德第2頁(yè)【案例導(dǎo)思】 蔣女士，59歲，6個(gè)月前被確診為大腸癌晚期。嚴(yán)重化療反應(yīng)使蔣女士痛不欲生，他向女兒提出不再接收化療，并希望能轉(zhuǎn)到臨終關(guān)心醫(yī)院。蔣女士臨終癥狀在臨終關(guān)心醫(yī)院得到了良好控制，醫(yī)生護(hù)士撫慰給予了母女倆極大精神支持。3個(gè)月后，蔣女士在臨終關(guān)心醫(yī)院安然離世。有感于母親逝世過(guò)程，蔣女士女兒成為了臨終關(guān)心醫(yī)院志愿者，繼續(xù)為其它臨終者及其家眷服務(wù)。請(qǐng)思索：怎樣對(duì)待蔣女士“停頓化療并轉(zhuǎn)入臨終關(guān)心醫(yī)院”要求？接收臨終關(guān)心是否就意味著放

2、棄生命？臨終關(guān)懷與死亡的護(hù)理道德第3頁(yè)一、臨終關(guān)心概念和特點(diǎn)（一）相關(guān)概念1. 臨終（dying） 指因?yàn)楦鞣N疾病或損傷造成人體主要器官功效趨于衰竭，而為當(dāng)代醫(yī)學(xué)治愈無(wú)望，各種生命跡象顯示生命活動(dòng)趨于終止?fàn)顟B(tài)。臨終關(guān)懷與死亡的護(hù)理道德第4頁(yè)2. 臨終關(guān)心（hospice care） 是指為當(dāng)代醫(yī)學(xué)治愈無(wú)望病人緩解痛苦，維護(hù)其尊嚴(yán)，使其以最小痛苦安寧地走過(guò)生命最終階段，并對(duì)其家眷提供生理和心理關(guān)心全方面社會(huì)衛(wèi)生保健服務(wù)。一、臨終關(guān)心概念和特點(diǎn)臨終關(guān)懷與死亡的護(hù)理道德第5頁(yè)3. 姑息醫(yī)療（palliative medicine）“palliative”強(qiáng)調(diào)可使用更廣泛、主動(dòng)醫(yī)療護(hù)理辦法，包含放療、

3、化療等，重點(diǎn)是并發(fā)癥防治和癥狀控制，可在確診癌癥早期就開(kāi)始。“hospice”除了涵蓋從確診開(kāi)始整個(gè)臨終過(guò)程，更強(qiáng)調(diào)對(duì)處于臨近生命終點(diǎn)前非常短時(shí)間個(gè)體“照護(hù)”。一、臨終關(guān)心概念和特點(diǎn)臨終關(guān)懷與死亡的護(hù)理道德第6頁(yè)（二）臨終關(guān)心特點(diǎn)1. 以臨終者為主要對(duì)象，家庭照料為中心2. 以提升生活質(zhì)量為目標(biāo)，全方面照護(hù)為伎倆3. 以醫(yī)護(hù)人員為主導(dǎo)，社會(huì)志愿者為輔助一、臨終關(guān)心概念和特點(diǎn)臨終關(guān)懷與死亡的護(hù)理道德第7頁(yè)二、臨終關(guān)心倫理意義（一）表達(dá)人道主義精神（二）表達(dá)生命神圣（三）提升對(duì)死亡意義認(rèn)識(shí)（四）提升社會(huì)文明水平（五）節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源臨終關(guān)懷與死亡的護(hù)理道德第8頁(yè)三、臨終關(guān)心道德要求（一）認(rèn)識(shí)和了解

4、臨終者（二）保護(hù)臨終者權(quán)益（三）尊重臨終者生活（四）創(chuàng)造良好休養(yǎng)環(huán)境（五）關(guān)愛(ài)臨終者家眷臨終關(guān)懷與死亡的護(hù)理道德第9頁(yè)中國(guó)臨終關(guān)心之父崔以泰 中國(guó)人對(duì)于“死亡”主題諱莫如深，所以在中國(guó)推廣臨終關(guān)心，時(shí)任天津醫(yī)學(xué)院副院長(zhǎng)崔以泰教授一直感到舉步維艱。1988年，崔以泰教授向天津醫(yī)學(xué)院提交關(guān)于臨終關(guān)心研究中心機(jī)構(gòu)建設(shè)問(wèn)題申請(qǐng)，獲學(xué)校同意，終于在1988年7月天津醫(yī)學(xué)院成立了中國(guó)第一家臨終關(guān)心研究中心。中心成立后，崔以泰教授為了解中國(guó)人死亡態(tài)度，展開(kāi)了大規(guī)模調(diào)查，并于1990年在醫(yī)院外建立了中國(guó)第一間臨終關(guān)心機(jī)構(gòu)。1992年，崔以泰教授與美國(guó)黃天中博士合著出版了中國(guó)大陸第一本臨終關(guān)心學(xué)專著臨終關(guān)心學(xué)理

5、論與實(shí)踐。1992年，“第一屆東西方臨終關(guān)心國(guó)際學(xué)術(shù)研討會(huì)”在天津召開(kāi)，崔以泰教授任大會(huì)主席。時(shí)任衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳敏章到會(huì)，對(duì)崔以泰教授給予高度評(píng)價(jià)，認(rèn)為“崔以泰教授提倡和組織臨終關(guān)心機(jī)構(gòu)將載入中國(guó)衛(wèi)生史冊(cè)”。臨終關(guān)懷與死亡的護(hù)理道德第10頁(yè)第二節(jié) 死亡標(biāo)準(zhǔn)演變及倫理意義一、傳統(tǒng)死亡標(biāo)準(zhǔn)二、腦死亡標(biāo)準(zhǔn)三、尸體護(hù)理倫理道德臨終關(guān)懷與死亡的護(hù)理道德第11頁(yè)一、傳統(tǒng)死亡標(biāo)準(zhǔn)（一）傳統(tǒng)死亡標(biāo)準(zhǔn)界定 人類早在原始社會(huì)就認(rèn)識(shí)到心、肺是人體主要器官。以呼吸、心跳停頓作為判定死亡標(biāo)準(zhǔn)已在人類歷史上沿用了幾千年。臨終關(guān)懷與死亡的護(hù)理道德第12頁(yè)（二）傳統(tǒng)死亡標(biāo)準(zhǔn)面臨挑戰(zhàn)生物學(xué)挑戰(zhàn)（1）死亡是在分子水平上逐步發(fā)生一個(gè)

6、過(guò)程（2）一些條件可能造成心跳呼吸微弱到難以探測(cè)（3）死亡過(guò)程會(huì)因一些“人工條件”加入而發(fā)生逆轉(zhuǎn)一、傳統(tǒng)死亡標(biāo)準(zhǔn)臨終關(guān)懷與死亡的護(hù)理道德第13頁(yè)2. 社會(huì)學(xué)挑戰(zhàn) 個(gè)別病人因大腦皮質(zhì)受到不可逆損害而失去意識(shí)，但因?yàn)槠べ|(zhì)下生命中樞功效尚存，所以仍存在心跳和呼吸。傳統(tǒng)死亡標(biāo)準(zhǔn)是否適合用于這類病人，受到越來(lái)越多人質(zhì)疑。臨終關(guān)懷與死亡的護(hù)理道德第14頁(yè)二、腦死亡標(biāo)準(zhǔn)（一）腦死亡概念及標(biāo)準(zhǔn) 1. 美國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn) （1） 哈佛標(biāo)準(zhǔn)：1968年，美國(guó)哈佛醫(yī)學(xué)院 （2）統(tǒng)一死亡判定法：1981年，美國(guó)總統(tǒng)醫(yī)學(xué)、生物學(xué)及行為研究倫理委員會(huì) （3）成人腦死亡判定指南：1995年，美國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)臨終關(guān)懷與死亡的護(hù)理道德

7、第15頁(yè)哈佛標(biāo)準(zhǔn)病人完全喪失對(duì)外部刺激和身體內(nèi)部需求全部感受能力和反應(yīng)能力；連續(xù)1小時(shí)以上無(wú)自主呼吸，并停用人工呼吸機(jī)3分鐘而無(wú)自主呼吸；全部反射消失；腦電圖檢驗(yàn)呈等電位（或稱腦電靜息或直線性腦電圖）。二、腦死亡標(biāo)準(zhǔn)臨終關(guān)懷與死亡的護(hù)理道德第16頁(yè)2. 英國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)（1） 腦死亡診療：1976年，英國(guó)皇家醫(yī)學(xué)學(xué)院（2）死亡診療備忘錄：1979年，英國(guó)皇家醫(yī)學(xué)學(xué)院（3）腦干死亡診療之準(zhǔn)則：1998年，英國(guó)衛(wèi)生部二、腦死亡標(biāo)準(zhǔn)臨終關(guān)懷與死亡的護(hù)理道德第17頁(yè)3. 中國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)（1） 腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)（成人）：年，原衛(wèi)生部腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)起草小組（2）腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)與技術(shù)規(guī)范（成人質(zhì)控版）：年，國(guó)家衛(wèi)生

8、和計(jì)劃生育委員會(huì)腦損傷質(zhì)控評(píng)價(jià)中心二、腦死亡標(biāo)準(zhǔn)臨終關(guān)懷與死亡的護(hù)理道德第18頁(yè)中國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)（1）判定先決條件：昏迷原因明確；排除了各種原因可逆性昏迷。（2）臨床判定：深昏迷；腦干反射消失；無(wú)自主呼吸（靠呼吸機(jī)維持，自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)證實(shí)無(wú)自主呼吸）。以上3點(diǎn)必須全部滿足。二、腦死亡標(biāo)準(zhǔn)臨終關(guān)懷與死亡的護(hù)理道德第19頁(yè)（3）確認(rèn)試驗(yàn)：正中神經(jīng)短潛伏期體感誘發(fā)電位顯示N9和（或）N13存在，P14、N18和N20消失；腦電圖（EEG）顯示電靜息；經(jīng)顱多普勒超聲顯示顱內(nèi)前循環(huán)和后循環(huán)呈振蕩波、尖小收縮波或血流信號(hào)消失。以上3項(xiàng)中最少2項(xiàng)陽(yáng)性。（4）判定時(shí)間：臨床判定和確認(rèn)試驗(yàn)結(jié)果均符合腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)

9、者可首次判定為腦死亡。首次判定12小時(shí)后再次復(fù)查，結(jié)果仍符合腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)者，方可最終確認(rèn)為腦死亡。二、腦死亡標(biāo)準(zhǔn)臨終關(guān)懷與死亡的護(hù)理道德第20頁(yè)（二）實(shí)施腦死亡標(biāo)準(zhǔn)倫理價(jià)值1. 有利于準(zhǔn)確判定死亡2. 有利于維護(hù)個(gè)體尊嚴(yán)3. 有利于節(jié)約醫(yī)療資源4. 有利于開(kāi)展器官移植二、腦死亡標(biāo)準(zhǔn)臨終關(guān)懷與死亡的護(hù)理道德第21頁(yè)（三）腦死亡立法1. 腦死亡立法依據(jù)（1）生物學(xué)依據(jù)（2）社會(huì)學(xué)依據(jù)2. 腦死亡立法意義二、腦死亡標(biāo)準(zhǔn)臨終關(guān)懷與死亡的護(hù)理道德第22頁(yè)3. 腦死亡立法現(xiàn)實(shí)狀況（1）國(guó)家制訂相關(guān)腦死亡法律，直接以立法方式認(rèn)可腦死亡為判定死亡標(biāo)準(zhǔn)（2）國(guó)家沒(méi)有制訂正式法律條文認(rèn)可腦死亡，但在臨床實(shí)踐中將

10、腦死亡作為判定死亡標(biāo)準(zhǔn)（3）腦死亡概念被醫(yī)學(xué)界接收，但因?yàn)槿狈Ψ蓪?duì)腦死亡認(rèn)可，醫(yī)生缺乏用腦死亡標(biāo)準(zhǔn)宣告?zhèn)€體死亡法律依據(jù)二、腦死亡標(biāo)準(zhǔn)臨終關(guān)懷與死亡的護(hù)理道德第23頁(yè)4. 腦死亡立法模式（1）腦死亡專題立法模式（2）腦死亡混合立法模式5. 中國(guó)腦死亡立法之困境（1）對(duì)“腦死亡”認(rèn)識(shí)存在誤區(qū)（2）有悖于人道主義（3）腦死亡判定隱蔽性（4）與器官移植相關(guān)性二、腦死亡標(biāo)準(zhǔn)臨終關(guān)懷與死亡的護(hù)理道德第24頁(yè)6. 法律界對(duì)腦死亡立法對(duì)壘（1）“一元立法形式”和“二元立法形式”（2）心肺死亡和腦死亡兩種標(biāo)準(zhǔn)并存立法會(huì)給社會(huì)帶來(lái)高昂 運(yùn)作成本并引發(fā)一定程度混亂，損害法律法規(guī)權(quán)威性二、腦死亡標(biāo)準(zhǔn)臨終關(guān)懷與死亡的

11、護(hù)理道德第25頁(yè)三、尸體護(hù)理倫理道德（一） 嚴(yán)厲認(rèn)真一絲不茍（二）妥善處理遺物遺囑（三）消毒隔離防病傳輸（四）尊重家眷情感需求（五）適當(dāng)遮擋降低驚擾臨終關(guān)懷與死亡的護(hù)理道德第26頁(yè)第三節(jié)安樂(lè)死倫理道德一、安樂(lè)死概述二、安樂(lè)死歷史演進(jìn)及倫理爭(zhēng)議三、安樂(lè)死立法及實(shí)施現(xiàn)實(shí)狀況臨終關(guān)懷與死亡的護(hù)理道德第27頁(yè)一、安樂(lè)死概述（一）安樂(lè)死定義 指患不治之癥病人或?yàn)l臨死亡人，因?yàn)椴豢叭淌苘|體和精神極度痛苦，在病人及其家眷要求下，由醫(yī)生按照法定程序，對(duì)其停頓救治或施以人道方法使其無(wú)痛苦地死亡過(guò)程。臨終關(guān)懷與死亡的護(hù)理道德第28頁(yè)（二）安樂(lè)死分類1.主動(dòng)安樂(lè)死（active euthanasia） 指醫(yī)護(hù)人員對(duì)

12、確認(rèn)無(wú)法挽救其生命且正遭受極端痛苦病人，采取主動(dòng)辦法，如使用藥品、主動(dòng)結(jié)束或加速結(jié)束病人生命。2.被動(dòng)安樂(lè)死（passive euthanasia） 指對(duì)于確認(rèn)無(wú)法挽救其生命且遭受極端痛苦病人，撤除治療或僅給予維持治療，縮短病人進(jìn)入不可逆死亡過(guò)程所連續(xù)時(shí)間。一、安樂(lè)死概述臨終關(guān)懷與死亡的護(hù)理道德第29頁(yè)二、安樂(lè)死歷史演進(jìn)及倫理爭(zhēng)議3.對(duì)安樂(lè)死保持中立者倫理依據(jù) （1）安樂(lè)死立法有可能會(huì)給符合安樂(lè)死條件，但病人本人并不愿意離開(kāi)人世病人產(chǎn)生無(wú)形心理壓力 （2）安樂(lè)死立法可能會(huì)淡化醫(yī)務(wù)人員對(duì)符合安樂(lè)死條件病人負(fù)擔(dān)社會(huì)責(zé)任，甚至?xí)斐蓪?duì)安樂(lè)死濫用 （3）安樂(lè)死正當(dāng)化可能會(huì)造成一些社會(huì)群體恐懼 （4）安

13、樂(lè)死立法并不能消除非法安樂(lè)死存在 臨終關(guān)懷與死亡的護(hù)理道德第30頁(yè)（三）安樂(lè)死含義之爭(zhēng)1. 關(guān)于被動(dòng)安樂(lè)死2. 關(guān)于安樂(lè)死適用對(duì)象3. 關(guān)于安樂(lè)死申請(qǐng)4. 關(guān)于安樂(lè)死對(duì)象痛苦5. 關(guān)于安樂(lè)死過(guò)程無(wú)痛苦一、安樂(lè)死概述臨終關(guān)懷與死亡的護(hù)理道德第31頁(yè)（四）安樂(lè)死與尊嚴(yán)死 尊嚴(yán)死基礎(chǔ)關(guān)鍵是：因?yàn)閷?duì)死亡尊嚴(yán)追求而撤除維持病人生命辦法。 關(guān)于尊嚴(yán)死分歧點(diǎn)： （1）尊嚴(yán)死之“適用對(duì)象” （2）尊嚴(yán)死之“實(shí)施方式”一、安樂(lè)死概述臨終關(guān)懷與死亡的護(hù)理道德第32頁(yè)二、安樂(lè)死歷史演進(jìn)及倫理爭(zhēng)議（一）安樂(lè)死歷史演進(jìn) 1. 史前時(shí)代 2. 中世紀(jì) 3. 文藝復(fù)興階段 4. 近代臨終關(guān)懷與死亡的護(hù)理道德第33頁(yè)（二）安

14、樂(lè)死倫理爭(zhēng)議1. 支持安樂(lè)死倫理依據(jù)（1）能解除疾病痛苦（2）有利于維護(hù)人尊嚴(yán)（3）有利于保護(hù)人權(quán)（4）有利于構(gòu)建主動(dòng)生死觀（5）有利于合理分配醫(yī)療衛(wèi)生資源二、安樂(lè)死歷史演進(jìn)及倫理爭(zhēng)議臨終關(guān)懷與死亡的護(hù)理道德第34頁(yè)2. 反對(duì)安樂(lè)死倫理依據(jù)（1）違反生命權(quán)（2）褻瀆“自由意志” （3）存在被濫用可能（4）有悖于醫(yī)護(hù)人員職業(yè)道德（5）催生社會(huì)“絕望”氣氛（6）對(duì)醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)發(fā)展帶來(lái)不良影響二、安樂(lè)死歷史演進(jìn)及倫理爭(zhēng)議臨終關(guān)懷與死亡的護(hù)理道德第35頁(yè)二、安樂(lè)死歷史演進(jìn)及倫理爭(zhēng)議3. 對(duì)安樂(lè)死保持中立者倫理依據(jù)（1）安樂(lè)死立法有可能會(huì)給符合安樂(lè)死條件，但本人并不愿意離開(kāi)人世病人產(chǎn)生無(wú)形心理壓力（2）安樂(lè)死立法可能會(huì)淡化醫(yī)務(wù)人員對(duì)符合安樂(lè)死條件病人負(fù)擔(dān)社會(huì)責(zé)任，甚至?xí)斐蓪?duì)安樂(lè)死濫用 （3）安樂(lè)死正當(dāng)化可能會(huì)造成一些社會(huì)群體恐懼（4）安樂(lè)死立法并不能消除非法安樂(lè)死存在臨終關(guān)懷與死亡的護(hù)理道德第36頁(yè)三、安樂(lè)死立法及實(shí)施現(xiàn)實(shí)狀況1. 荷蘭和比利時(shí)：荷蘭、比利時(shí)是世界上第一和第二個(gè)安樂(lè)死正當(dāng)化國(guó)家2. 美國(guó)：各州對(duì)安