三級醫(yī)院評審核心條目

1、 三級醫(yī)院評審核心條目第一章堅持醫(yī)院公益性1311將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。（）1、應有與市局簽署文件2、與受援醫(yī)院簽署的協(xié)議【C】1支援下級醫(yī)院工作納入院長目標責任制管理，有計劃和具體實施方案。2有專門部門和人員負責下級醫(yī)院支援協(xié)調工作。3針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點扶持計劃并組織實施，在一、二級專業(yè)中選擇23個重點，實施系統(tǒng)的技術指導、人才培養(yǎng)及管理幫扶。4參與支援下級醫(yī)院服務納入各級人員晉升考評內容。【E】符合“C”，并主管部門加強對口支援工作監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院管理、學科建設、醫(yī)療質

2、量與安全等方面，定期對受援情況進行實地檢查總結，提高幫扶效果。142加強領導，成立醫(yī)院應急工作領導小組，建立醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理的機制。1421建立健全醫(yī)院應急管理組織和應急指揮系統(tǒng)，負責醫(yī)院應急管理工作。（）1、應由省廳統(tǒng)一稱謂2、領導小組與指揮系統(tǒng)“平行”或“隸屬”應統(tǒng)一口徑3、對接事宜如何解決【C】1有醫(yī)院應急工作領導小組，負責醫(yī)院應急管理。2有醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應急管理的第一責任人。3主管職能部門負責日常應急管理工作。4有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。5醫(yī)院總值班有應急管理的明確職責和流程。6有應急隊伍，人員構成合理，職責

3、明確。7相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！綞】符合“C”，并1有院內、外和院內各部門、各科室間的協(xié)調機制，有明確的協(xié)調部門和協(xié)調人。2有信息報告和信息發(fā)布相關制度。3應急隊伍組成垂直和水平關系明晰，跨度合理，覆蓋應急反應的各個方面，確保應急行動的協(xié)調和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學裝備部門的支持。1431開展災害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件及應對策略。（）1、“醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件”，醫(yī)院外部的，應由政府統(tǒng)一口徑2、醫(yī)院內部的，由院級組織解決3、對接事宜如何解決【C】組織有關人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別，進行風險評估和分類排序，明確應對的重點?！綞】符合“C”，

4、并有災害脆弱性分析報告，對突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進行系統(tǒng)分析，提出加強醫(yī)院應急管理的措施。1432編制各類應急預案。（）1、省、市、屬地預案口徑、類目應統(tǒng)一2、醫(yī)院與誰對接，如何如何對接【C】1根據(jù)災害脆弱性分析的結果制訂各種專項預案，明確應對不同突發(fā)公共事件的標準操作程序。2制訂醫(yī)院應對各類突發(fā)事件的總體預案和部門預案，明確在應急狀態(tài)下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。3有節(jié)假日及夜間應急相關工作預案，配備充分的應急處理資源，包括人員、應急物資、應急通訊工具等?！綞】符合“C”，并編制醫(yī)院應急預案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和

5、本崗位相關職責與流程。第二章醫(yī)院服務2321加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者（）行業(yè)應設定分診基本要求，設立“起跑線”；統(tǒng)一檢查口徑【C】1有專人負責急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者。2落實首診負責制，急危重癥患者實行“先搶救、后付費”。3落實急會診制度，保障急危重癥患者得到及時救治。4建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調機制，保障患者優(yōu)先收住入院，制定急診科與120急救中心、基層醫(yī)療機構急診患者轉接流程，保障患者得到連貫搶救治療，保持綠色通道暢通?！綞】符合“C”，并急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉診、轉科有病情交接。2322建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性

6、心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程與規(guī)范。（）一急診科定，報院批準執(zhí)行；醫(yī)務備案【C】1建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程。2有重點病種患者緊急會診和優(yōu)先入院搶救的相關規(guī)定。3重點病種相關科室及醫(yī)務人員熟悉本科室重點病種急診搶救流程和職責。【E】符合“C”，并有重點病種急診搶救登記、總結、分析、反饋及持續(xù)改進措施。2611患者或其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權利。醫(yī)院有相關制度保證醫(yī)務人員履行告知義務。（）一院定制，下發(fā)執(zhí)行【C】1有保障患者合法權益

7、的相關制度并得到落實。2醫(yī)務人員尊重患者的知情選擇權利，對患者或其近親屬、授權委托人進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險告知的同時，能提供不同的診療方案。3醫(yī)務人員熟知并尊重患者的合法權益。【E】符合“C”，并1患者或近親屬、授權委托人對醫(yī)務人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。2職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。2711貫徹落實醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。）院定制，部門執(zhí)行【C】1有專門部門統(tǒng)一受理、處理投訴。2有投訴管理相關制度及明確的處理流程。3有明確的投訴處理時限并得到嚴

8、格執(zhí)行?！綞】符合“C”，并1實行“首訴負責制”，科室、職能部門處置投訴的職責明確，有完善的投訴協(xié)調處置機制。2有配置完善的錄音錄像設施的投訴接待室。3職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。2712妥善處理醫(yī)療糾紛。（）一部門定制，報院備案【C】1有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛。2有法律顧問、律師提供相關法律支持。3相關人員熟悉流程并履行相應職責?！綞】符合“C”，并1以多種形式對相關員工進行醫(yī)療糾紛案例教育。2職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。第三章患者安全3121在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡

9、兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（）一院授權部門定制執(zhí)行【C】1有標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名。2至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。3相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。【E】符合“C”，并1各科室嚴格執(zhí)行查對制度。2職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。3331有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。（）醫(yī)院授權部門牽頭，會同麻醉科、手術室制定。報備。【C】1有

10、手術安全核查與手術風險評估制度與流程。2實施“三步安全核查”，并正確記錄。第一步：麻醉實施前：三方按手術安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護理人員執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。第三步：患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式

11、，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。3準備切開皮膚前，手術醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術風險評估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術部位、手術名稱、麻醉分級等內容，并正確記錄。4手術安全核查項目填寫完整。【E】符合“C”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。3621嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（）院授權部門牽頭，會同各醫(yī)技科室制定執(zhí)行。報備【C】1醫(yī)技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。2接獲危急值報告的醫(yī)護人員應完整、準確記錄患者識別信息、

12、危急值內容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。3醫(yī)師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄?！綞】符合“C”，并信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關科室能夠通過網絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。3911有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（）院定下發(fā)執(zhí)行。指定對接部門【C】1有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。2有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。3有途徑便于醫(yī)務人員報告醫(yī)療安全（不良）事件。4每百張床位年報告10件。5醫(yī)務人員對不良事件報告制度的知曉率100%?！綞】符合“C”，并1有指定部門統(tǒng)一收集、

13、核查醫(yī)療安全（不良）事件。2有指定部門向相關機構上報醫(yī)療安全（不良）事件。3對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4每百張床位年報告15件。5全院員工對不良事件報告制度的知曉率100%。第四章醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進3.5.1實行高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員授權制度。（）院定授權制度，科室按章執(zhí)行。報部門備案【C】1有實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行授權的管理制度與審批程序。2有需要授權許可的高風險診療技術項目的目錄。【E】符合“C”，并1主管部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權項目。相關人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。3.5.2建立相應的資

14、格許可授權程序及考評標準，對資格許可授權實施動態(tài)管理。（）院定“資格許可授權程序及考評標準”；授權部門或部門組合、臨床共同實施；指定牽頭、對接部門?！綜】1有診療技術資格許可授權考評組織。2有資格許可授權診療項目的考評與復評標準。3申請資格許可授權，應通過考評認定，根據(jù)分級管理原則，經過主管部門審核批準。4有復評和取消、降低操作權利的相關規(guī)定。4.5.7.4對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（）院定。指定考核部門或部門組合；指定牽頭、對接部門【C】1對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。2有縮短平均住院日的具體措施。（1）有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施（如

15、患者預約檢查、院內會診、檢查結果、術前準備等）。（2）有提升醫(yī)院信息化建設，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。3應用“臨床路徑”縮短患者平均住院日?！綞】符合“C”，并相關管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實各項措施。4575對住院時間超過30天的患者進行管理與評價。（）院授權部門定制，指定監(jiān)管部門管理與評價【C】1對住院時間超過30天的患者進行管理與評價有明確管理規(guī)定。2科室將住院時間超過30天的患者，作大查房重點，有評價分析記錄。3有主管部門監(jiān)管。【E】符合“C”，并：主管部門履行監(jiān)管職責，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進措施。4682醫(yī)院對手術科室有明確的質量與安全指標，

16、醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄。（）院定，直對手術科室；指定監(jiān)管部門或部門組合。【C】1醫(yī)院對手術科室有明確的質量與安全指標，建立手術質量管理的數(shù)據(jù)庫。（1）住院重點手術總例數(shù)、死亡例數(shù)、術后非計劃重返再次手術例數(shù)。（2）手術后并發(fā)癥例數(shù)。（3）手術后感染例數(shù)（按“手術風險評估表”的要求分類）。（4）圍術期預防性抗菌藥的使用。（5）單病種過程（核心）質量管理的病種。2定期分析本科室手術質量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的手術治療能力與質量水平。【E】符合“C”，并根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進措施。4683有“非計劃再次手術”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（）

17、一院授權部門定制，構建院-部門-手術科室聯(lián)動體系【C】1有“非計劃再次手術”相關管理制度與流程。2將控制“非計劃再次手術”作為對手術科室質量評價的重要指標。3把“非計劃再次手術”指標作為對手術醫(yī)師資格評價、再授權的重要依據(jù)。4對臨床手術科室醫(yī)師與護理人員培訓。【E】符合“C”，并主管部門對“非計劃再次手術”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。4751麻醉后復蘇室合理配置，管理措施到位。（）1、院定：場地、床單元、設備設施；2、科定：管理措施，報備【C】1麻醉后復蘇室床位與手術臺比不低于1:3。2麻醉復蘇室配備醫(yī)護人員滿足臨床需要，至少有一位能獨立實施麻醉的麻醉醫(yī)師。3復蘇室每床配備吸氧設備，包括無創(chuàng)

18、血壓和血氧飽和度在內的監(jiān)護設備，復蘇室配備足夠的呼吸機、搶救用藥及必需設備等，滿足需求。【E】符合“C”，并1對麻醉復蘇室的醫(yī)護人員進行定期培訓與考核。2對設施設備進行定期維護。4752有麻醉復蘇室患者轉入、轉出標準與流程。（）科定“標準”、“流程”；報備【C】1有麻醉復蘇室患者轉入、轉出標準與流程。2患者在復蘇室內的監(jiān)護結果和處理均有記錄。轉出的患者有評價標準（全身麻醉患者Steward評分），評價結果記錄在病歷中。有患者轉入、轉出麻醉復蘇室交接流程與內容規(guī)定。準確記錄患者進、出麻醉術后復蘇室的時間?！綞】符合“C”，并科室定期自查、分析、整改。主管部門進行檢查、反饋，有改進措施。4.8.4

19、.3有保證相關人員及時參加急診搶救和會診的相關制度。其他科室接到急診科會診申請后，應當在規(guī)定時間內進行急診會診。（）院授權部門定，報備！【C】醫(yī)院有急診搶救和會診的相關制度。有明確的會診時限規(guī)定。相關科室與人員均能知曉與遵循?！綞】符合“C”，并主管部門履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。重癥醫(yī)學科布局、設備設施、人力資源配置符合重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）的基本要求。（）院定重癥醫(yī)學科布局、設備設施符合重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）的基本要求。院定；科室按指南（試行）報提案【C】重癥醫(yī)學科布局合理，病房配置設備設施符合重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）的基本設備要求。信息系統(tǒng)有檢驗

20、、影像等醫(yī)技檢查信息的及時傳遞?！綞】符合“C”，并重癥醫(yī)學科每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米，最少配備一個單間。有專人負責設備維護，設備、設施處于備用完好狀態(tài)。信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能。重癥醫(yī)學床位設置與人力資源配置符合重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）的基本要求。一院定；科室按指南報提案，部門配置【C】1重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的比例2%5%。2醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比不低于0.8:1，護士人數(shù)與床位數(shù)之比不低于2.53:13保持適宜的床位使用率，每天至少應保留I張空床以備應急使用。4醫(yī)護人員經過專業(yè)培訓，掌握重癥醫(yī)學的基本技能要求，具備獨立工作能力?！綞】符合

21、“C”，并1重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的比例大于5%且小于8%。2科主任具有副高級專業(yè)技術職務任職資格。3護士長具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格。4921有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。（）一一1、院授權科室定制度、定崗位職責、定技術規(guī)范及操作流程2、定ICU轉入、轉出指征3、定“危重程度評分”（盡快查參考資料）；報備【C】1有重癥醫(yī)學科各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程。2有重癥醫(yī)學科收住患者的范圍、轉入和轉出標準及轉出流程。3對入住重癥醫(yī)學科的患者實行疾病嚴重程度評估。4有抗菌藥物使用與管理的相關規(guī)定。5有

22、儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。6有對上述制度、職責、規(guī)范及標準、流程的培訓。工作人員知曉相關崗位職責和履職要求?！綞】符合“C”，并1科室內有定期質量評價。2主管部門履行監(jiān)管職責。41551抗菌藥物管理有適當?shù)慕M織，并制定章程，明確職責，對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預和改進措施。（）【C】一一院授權部門定組織構架、定制度；強推！1藥事管理組織有抗菌藥物管理小組，人員結構合理、職責明確。2召開抗菌藥物管理小組會議4次/年。3有全院抗菌藥物臨床應用的管理、監(jiān)測與評價制度。4對醫(yī)務人員進行抗菌藥物合理應用培訓。【E】符合“C”，并1有醫(yī)院抗菌藥物臨床應用的監(jiān)測與評價分析報告。2

23、參加地區(qū)或全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網和細菌耐藥監(jiān)測網。3醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質量管理考核指標。15.5.2根據(jù)指導原則結合本院實際情況制定“抗菌藥物臨床應用和管理實施細則”和“抗菌藥物分級管理制度”，并檢查落實情況。（）一一1、院授權或指定藥事部門制定“細則”、“制度”2、院指定檢驗、院感、藥學三方聯(lián)動事項【C】1有“抗菌藥物臨床應用和管理實施細則”，“抗菌藥物分級管理制度”，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序，實行責任制管理。2感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術人員和臨床藥師能夠提供抗菌藥物臨床應用技術支持。3有本院檢驗、院感、藥學三方聯(lián)合完成的細菌耐

24、藥情況分析與對策報告，至少每6個月一次?！綞】符合“C”，并1有“特殊管理的抗菌藥物”臨床應用評價標準，并實施監(jiān)控和干預，臨床應用基本合理。2抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率30%。3藥學部會同醫(yī)務處、質量管理和醫(yī)院感染管理部門對抗菌藥物的使用情況進行監(jiān)管。每月至少抽查門急診處方100張、住院病歷30份，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改。15.5.3落實各類手術（特別是I類清潔切口）預防性應用抗菌藥物的有關規(guī)定。（）院授權部門定制，報備；手術科室執(zhí)行【C】手術室管理規(guī)范，認真落實外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行），做好感染預防控制工作。有圍術期預防性應用抗菌藥物管理相關規(guī)定，對各類手術圍術期預防

25、性應用抗菌藥物進行規(guī)范管理。對外科系統(tǒng)圍術期抗菌藥物的使用進行常規(guī)監(jiān)控和有效管理，并有月報告制度。【E】符合“C”，并I類切口（手術時間2小時）手術，預防性抗菌藥物使用率30%。15.5.4加強抗菌藥物購用管理。（）1、院授權藥事部門定目錄，院審后上報2、部門定制“臨時采購程序”制度與程序，報備執(zhí)行【C】醫(yī)院抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）向核發(fā)其醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政部門備案。有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可以啟動臨時采購程序的制度與程序?！綞】符合“C”，并對抗菌藥物購用有專項監(jiān)督。4.15.6.1實施藥品不良反應和用藥錯誤報告制度，建立有效

26、的藥害事件調查、處理程序。（）院級定制，部門直接操辦【C】有藥品不良反應與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序。醫(yī)師、藥師、護士及其他醫(yī)務人員相互配合對患者用藥情況進行監(jiān)測。重點監(jiān)測非預期（新發(fā)現(xiàn)）的、嚴重的藥物不良反應。有原始記錄。發(fā)生嚴重藥品不良反應或藥害事件，積極進行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關藥品、物品的留樣，并對事件進行及時的調查、分析，按規(guī)定上報衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門。將患者發(fā)生的藥品不良反應如實記入病歷中。【E】符合“C”，并有鼓勵藥品不良反應與藥害事件報告的措施。對嚴重用藥錯誤報告有分析，有整改措施。4.15.6.2有完善的突發(fā)事件藥事管理應急預案，藥學人員可熟練執(zhí)行

27、。（）1、院定組織2、授權部門定預案3、授權牽頭部門【C】有完善的突發(fā)事件藥事管理應急預案，組織層次清晰，人員分工明確，體現(xiàn)良好的合作，各部門無縫隙銜接，對突發(fā)事件善后工作及還原應急能力有明確規(guī)定。有本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄?！綞】符合“C”，并有突發(fā)事件藥事管理應急預案執(zhí)行培訓，相關人員熟悉預案流程和崗位職責，可迅速配合臨床搶救。應急藥品具有可及性和質量保證。4.19.4.3建立輸血標本采集流程，執(zhí)行輸血前核對制度。（）授權輸血科訂制，全員涉事科室執(zhí)行【c】1有采集血標本的流程。2采集完成后必須核對標本標識與受血者是否相符。3輸血前，按照規(guī)定的流程檢查從輸血科領出血液，做到準確無誤。（

28、1）血液發(fā)出前，必須核對用于輸血的血液，其標簽標記的血型與受血者的血型無誤。（2）按規(guī)定檢查領取的血液必須與輸血記錄單相符，確認受血者是否正確。（3）血液發(fā)出時必須附相容性檢測的記錄。（4）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異?，F(xiàn)象4由輸血科發(fā)血者和臨床科室領血者共同按規(guī)定或流程執(zhí)行核對。5有相關流程的培訓與教育，并有記錄?！綞】符合“C”，并輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。41951有血液貯存質量監(jiān)測與信息反饋的制度。（）一1、授權輸血科訂制2、院定鏈接位點【c】1有血液貯存質量監(jiān)測與信息反饋的制度。2

29、使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標識明顯。（2）儲血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄。（3）血液保存溫度和保存期符合要求。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。（5）貯血冰箱定期進行細菌監(jiān)測，記錄保存完整。3輸血器械符合國家標準，“三證”齊全。4血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。5一次性輸血耗材進行無害化處理，有記錄?！綞】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改。41952有臨床輸血過程的質量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。（）1、授權輸血科訂制2、授權部門配合輸血科、臨床科室監(jiān)管【C】1醫(yī)院有輸血全過程

30、的血液管理制度。（1）醫(yī)院有明確規(guī)定的流程，確?；颊咻斞^程中的安全。（2）輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準確核對受血者和血液信息。（3）明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結束的最長時限。（4）制定使用輸血器和輔助設備（如血液復溫）的操作規(guī)范與流程。（5）在血液輸注過程中不得添加任何藥物。（6）輸血中要監(jiān)護輸血過程，及時發(fā)現(xiàn)輸血不良反應及時處理。（7）輸血全過程的信息應及時記錄于病歷中?！綞】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。41954有控制輸血嚴重危害（SHOT）的方案與實施情況記錄。（）1、授權輸血科定方案2、指定部門參與監(jiān)管【C】1有控制輸血嚴重危害（SHOT）

31、的預案，記錄及時、規(guī)范。（1）監(jiān)測輸血的醫(yī)務人員經培訓，能識別潛在的輸血不良反應癥狀。（2）有確定識別輸血不良反應的標準和應急措施。（3）發(fā)生疑似輸血反應時醫(yī)務人員有章可循，并應立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報告。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應癥狀時（不包括風疹和循環(huán)超負荷），立即停止輸血，并調查其原因。要有調查時臨床及時處理患者的規(guī)范。（5）輸血科應根據(jù)既定流程調查發(fā)生不良反應的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應。立即查證：1）患者和血袋標簽確認輸給患者的血是與患者進行過交叉配血的血。2）查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應后的血清或血漿是否溶

32、血。如果可能，該標本應和受血者輸血前的標本進行比較。4）用受血者發(fā)生輸血反應后的標本做直接抗人球蛋白試驗。（6）實驗室應制定加做其他相關試驗的要求，以及做相關試驗的標準。（7）輸血科主任負責解釋上述試驗結果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。（8）當輸血反應調查結果顯示存在血液成分管理不當?shù)认到y(tǒng)問題時，輸血科主任應積極參與解決。（9）輸血后獻血員和受血者標本應依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應時重新進行測試。（10）職能部門會同輸血科對輸血不良反應評價結果的反饋率為100%。2相關部門應根據(jù)既定流程調查發(fā)生不良反應，有記錄。3相關部門對相關人員進行確定識別輸血不良反應的標準和應急措施的再培訓與教育

33、?！綞】符合“C”，并1科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。2有職能部門對相關人員進行培訓與教育后考核的記錄。3有血液輸注無效的管理措施。4有輸血傳染性疾病的管理措施和上報制度42032有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。（）1、授權護理部訂制2、指定“感控”部門參與臨床監(jiān)測【C】1有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃，并落實。2有對感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估，并制定針對性的控制措施。3重癥醫(yī)學科導管相關性血源感染（CRBSI）千日感

34、染率；呼吸機相關肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）。4有對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預防控制的相關制度與措施，并落實。4.20.5.1有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。（）指定部門牽頭，組織藥事、院感、檢驗：定管理規(guī)范、定實施程序、定監(jiān)管暨改進措施【C】針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預防和控制等各個環(huán)節(jié)，結合實際工作，制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。有對多重耐藥菌控制落實的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。根

35、據(jù)細菌耐藥性監(jiān)測情況，加強抗菌藥物臨床應用管理，落實抗菌藥物的合理使用。4有落實耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）或耐萬古霉素腸球菌（VRE）的控制措施。【B】符合“C”，并 5321 1有對多重耐藥菌感染患者或定植高危患者監(jiān)測，細菌耐藥性監(jiān)測報告及時反饋到醫(yī)務人員，并方便查詢。2有主管部門對多重耐藥菌醫(yī)院感染情況的監(jiān)督檢查，根據(jù)監(jiān)管情況采取相應改進措施。42052有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。（）1、院指定牽頭部門，擬定協(xié)作機制及具體方案2、牽頭部門制定多學科合作規(guī)則3、報院批復執(zhí)行【C】1有臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機制，并

36、有具體落實方案。2微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告【E】符合“C”，并1有醫(yī)院感染管理部門、微生物實驗室（檢驗部門）、藥學部門、臨床科室對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度，有牽頭部門，分工明確，職責清楚。2各部門信息通報渠道暢通，有對存在問題定期分析、反饋，有持續(xù)改進措施。42053有預防多重耐藥感染措施培訓。（）1、院指定牽頭部門2、牽頭部門定培訓制度、計劃、落實措施【C】對臨床醫(yī)護人員和微生物實驗室或檢驗部門的人員進行預防多重耐藥菌感染措施的培訓制度、培訓計劃及落實措施。【E】符合“C”，并有相關人員多重耐藥菌感染危險因素、流行病學以及預防與控制措施等知識培訓，相關資料可

37、查詢。42751采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD10與手術操作分類ICD9-CM-3,對出院病案進行分類編碼。（）1、院授權部門定制2、組織對臨床醫(yī)師培訓【C】1對出院病案進行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。2疾病分類編碼人員有資質與技能要求。3有疾病分類與手術操作分類編碼培訓計劃?！綞】符合“C”，并1落實培訓計劃，提供技術支持，提升培訓與教育質量。2病案科（室）定期與不定期對疾病分類編碼員的準確性進行評價、指導，提高編碼質量。42752建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（）1、授權信息科組織實現(xiàn)系統(tǒng)應有功能2、立即組織三年內病案首頁信息進系統(tǒng)事項【C】1有出院病案信息的查詢系統(tǒng)。2病案首頁內容完整、

38、準確。3病案首頁全部資料信息錄入查詢系統(tǒng)，至少能為評審提供2年以上完整信息。【E】符合“C”，并1查詢系統(tǒng)資料完整、功能完善。（1）根據(jù)病案首頁內容的任意項目，單一條件查詢住院患者的病案信息。（2）根據(jù)病案首頁內容的兩個或兩個以上的項目，復合查詢住院的病案信息。2能提供3年內的完整病歷首頁信息。第五章護理管理與質量持續(xù)改進優(yōu)質護理服務落實到位。（）授權護理部全權處置【C】1有醫(yī)院優(yōu)質護理服務規(guī)劃、目標及實施方案。2有推進開展優(yōu)質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。3有優(yōu)質護理服務的目標和內涵，相關管理人員知曉率80%，護理人員知曉率100%。【E】符合“C”，并1根據(jù)各專業(yè)特點，有細化、量

39、化的優(yōu)質護理服務目標和落實措施。2定期聽取患者及醫(yī)護人員等多方意見和建議，持續(xù)改進優(yōu)質護理服務。3考評激勵機制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結合。4優(yōu)質護理服務病房覆蓋率50%。3.3.1實施“以病人為中心”的整體護理，為患者提供適宜的護理服務。（）1、授權護理部組織實施【C】1根據(jù)“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案，體現(xiàn)護理人員工作中的責任制。2依據(jù)患者需求制定護理計劃，充分考慮患者生理、心理、社會、文化等因素?！綞】符合“C”，并1依據(jù)患者的個性化護理需求制定護理計劃，護理人員掌握相關的知識，并結合患者實際情況實施“以病人為中心”的護理，并能幫助患者及其

40、家屬了解患者病情及護理的重點內容。2科室對落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施。3主管部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。第六章醫(yī)院管理1.2.1在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內開展診療活動。（）授權院辦牽頭，組織人力資源、醫(yī)務、護理共定相應制度及規(guī)范要求【C】1根據(jù)醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證登記范圍開展診療活動。2開展的診療活動符合國家相關法律法規(guī)及規(guī)范要求。3有醫(yī)療技術準入及監(jiān)督管理的相關制度。4評審周期未發(fā)生群體性、組織性違規(guī)違紀事件。5衛(wèi)生行政部門督查中未發(fā)現(xiàn)違法行為或對衛(wèi)生行政部門督查發(fā)現(xiàn)的未達到需要處罰程度違規(guī)行為能及時整改。【E】符合“C”，并評審周期內無衛(wèi)生行政部門查實的醫(yī)療機構不良行為記錄或發(fā)生一級主責以上醫(yī)療事故。1.3.1在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術人員全部具有執(zhí)業(yè)資格，注冊執(zhí)業(yè)地點在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關規(guī)定（如多點執(zhí)業(yè)、