原發(fā)性肝癌診療規(guī)范方案年

1、學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò),僅供參考原發(fā)性肝癌診療規(guī)范2022 ,HCC）、肝內(nèi)膽管癌原發(fā)性肝癌主要包括肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma（intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC）及 HCC-ICC 混合型三種不同病理類型,三者發(fā)病機(jī)制、生物學(xué)行為、組織學(xué)形狀及 therapy 、預(yù)后等方面差異較大；肝細(xì)胞癌占到 85-90% ,本規(guī)范中的肝癌指 肝細(xì)胞癌 ；1 篩查1.1 輔檢超聲檢查：略；CT：常規(guī)使用CT 平掃 + 增強(qiáng),檢出及診斷小肝癌才能總體略遜于MRI ；更多用于肝癌局部治療的療效評判,特殊是經(jīng)肝動脈化療栓塞（勢；TACE）后碘油沉

2、積觀看有優(yōu)MRI ：常規(guī)采納平掃 + 增強(qiáng)掃描,系臨床肝癌檢出、診斷、療效評判的常用影像技術(shù)；（“ 快進(jìn)快出” 是肝癌CT/MRI掃描的診斷特點(diǎn)； ）急性肝癌破裂出血治療等；DSA：侵入性創(chuàng)傷性操作,多用于肝癌局部治療或正電子發(fā)射運(yùn)算機(jī)斷層成像（價淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處器官的轉(zhuǎn)移；PET/CT ）：優(yōu)勢在于： 1、對腫瘤分期,可全面評 2、再分期：可精確顯示解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化后或解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜部位的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶；3、療效評判：更敏銳、精確；4、指導(dǎo)放療生物靶區(qū)的勾畫、穿刺活檢部位；5、評判腫瘤的惡性程度及預(yù)后；肝穿刺活檢 ：1、具有典型肝癌影像學(xué)特點(diǎn)的占位性病變、符合肝癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人,通常不需要以診

3、斷為目的的肝穿刺活檢；2、缺乏典型肝癌影像學(xué)特點(diǎn)的占位性病變,肝穿刺活檢可獲得病理診斷,意義重要；1.2 肝癌的血清學(xué)分子標(biāo)記物AFP 是當(dāng)前診斷肝癌常用而重要的方法；診斷標(biāo)準(zhǔn)：AFP400ug/L,排除 慢性 /活動性肝炎 、 肝硬化 、睪丸 或卵巢胚胎源性腫瘤 及懷孕 等；約 30% 肝癌病人 AFP 水平正常,檢測 甲胎蛋白異質(zhì)體 ,有助于提高診斷率；其他： -L- 巖皂苷酶、反常凝血酶原等；1.3 肝癌的病理學(xué)診斷免疫組化檢查：常用的肝細(xì)胞性標(biāo)志物有：Hep Par-1 、GPC-3 、CD10 、Arg-1及 GS 等；常用的膽管細(xì)胞標(biāo)志物有：CK7 、CK19 、MUC-1等；余略

4、；學(xué)習(xí)資料學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò),僅供參考2 診斷2.1 乙型肝炎或丙型肝炎,或任何緣由引起肝硬化者,至少每隔6 個月行一次超聲檢查及 AFP 檢測,發(fā)覺：肝內(nèi)直徑 2cm 結(jié)節(jié),動態(tài)增強(qiáng)MRI 、動態(tài)增強(qiáng)CT、超聲造影及普美顯動態(tài)增強(qiáng) MRI 四項檢查中,至少兩項顯示有動脈期病灶明顯強(qiáng)化、門脈或推遲期強(qiáng)化下降的“ 快進(jìn)快出” 典型特點(diǎn),就可作出肝癌的臨床診斷；肝內(nèi)直徑 2cm 的結(jié)節(jié),上述四種影像學(xué)檢查中只要有一項典型的肝癌特點(diǎn),即可診斷為肝癌；2.2 乙型肝炎或丙型肝炎,或者有任何緣由引起肝硬化者,隨訪發(fā)覺：肝內(nèi)直徑 2cm 結(jié)節(jié),如上述四種影像學(xué)檢查中無或只有一項檢查有典型的肝癌特點(diǎn),可進(jìn)行

5、肝穿刺活檢,或每2-3 個月親密的影像學(xué)隨訪以確立診斷；肝內(nèi)直徑 2cm 結(jié)節(jié),上述四種影像學(xué)檢查無典型的肝癌特點(diǎn),就需肝穿刺活檢以明確診斷；2.3 乙型肝炎或丙型肝炎,或任何緣由引起肝硬化者,如AFP 上升,特殊連續(xù)上升,應(yīng)行上述四種影像學(xué)檢查以確立肝癌的診斷；如未 發(fā)覺肝內(nèi)結(jié)節(jié),在排除妊娠、活動性肝病、生殖胚胎源性腫瘤以上消化道癌的前提下,應(yīng)親密隨訪AFP 水平及每隔2-3個月一次的影像學(xué)復(fù)查；3 分期3.1 performance status,PS 分級 體力狀況0 正?；顒?；1 癥狀輕,生活自理,可從事輕體力活動；2 能耐受腫瘤的癥狀,生活自理,白天臥床不超過 50% ；3 腫瘤癥狀

6、嚴(yán)峻,白天臥床50% ,可起床站立,部分生活自理；4 病重,臥床不起；5 死亡；3.2 Child-Pugh status 臨床項目 1 分 2 分 3 分肝性腦病 無 1-2 3-4 腹水 無 輕度 中重度總膽紅素34 34-51 51 白蛋白 35 28-35 28 凝血酶原時間延長4 4-6 6 A：5-6 分； B：7-9 分； C：10 分學(xué)習(xí)資料學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò),僅供參考HCC 全身狀況PS=0-2 PS=3-4 肝功能Child-Pugh A/B Child-Pugh C 5cm 肝外轉(zhuǎn)移無無4 個有有IIIb 期IV 期血管侵害腫瘤 1 個2-3 個5cm 3cm 3cm I

7、Ib 期IIIa 期Ia 期Ib 期IIa 期手術(shù)手術(shù)切除手術(shù)TACE TACE TACE 對癥支切除TACE 切除手術(shù)切除全身全身持治療消融消融 /+TACE TACE 全身治療治療治療肝移植（ 索拉菲手術(shù)手術(shù)尼切除切除/FOLFOX放療放療（UCSF）4 等）學(xué)習(xí)資料學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò),僅供參考4 Therapy 4.1 手術(shù)外科手術(shù)是肝癌的首選治療方法,但肝癌患者多合并有肝硬化,確診時多已達(dá)中晚期,獲得手術(shù)機(jī)會的僅 20-30% ；4.1.1 術(shù)前肝功能儲備之評估基于 PS 評估患者的全身情形,以 Child-Pugh 評分、吲哚氰綠（ ICG）清除試驗或瞬時彈性成像測定肝臟硬度以評估肝

8、功能儲備情形；一般認(rèn)為： Child-Pugh A級、ICG15 20-30% 是實(shí)施手術(shù)的必要條件；余肝體積占標(biāo)準(zhǔn)肝體積的 40% （肝硬化病人） ,或 30% 以上（無肝硬化患者）也是實(shí)施手術(shù)切除的必要條件；4.1.2 肝癌切除的適應(yīng)癥Ia 期、Ib 期、IIa 期肝癌是手術(shù)切除的首選適應(yīng)癥；直徑3cm肝臟功能儲備好的肝癌,切除較之射頻消融,其遠(yuǎn)期療效更好；部分 IIb 期、 IIIa 期肝癌患者,謹(jǐn)慎術(shù)前評估后手術(shù)治療可獲得更好療效；腫瘤數(shù)目3 枚的多發(fā)肝癌患者可能從手術(shù)獲益；腫瘤數(shù)目 3 枚,即使已手術(shù)切除,多數(shù)情形下其療效并不優(yōu)于 TACE 等非手術(shù)治療 ；對于其他 IIb 期、II

9、Ia 期肝癌患者, 如下情形也可考慮手術(shù)切除：腫瘤數(shù)目 3 枚,但局限于同一段或同側(cè)半肝臟,或可同時行術(shù)中射頻消融處理切除范疇外的病灶；合并門靜脈主干或分支癌栓者,如腫瘤局限于半肝,預(yù)期術(shù)中癌栓可完整切除或取凈,可考慮手術(shù)切除并經(jīng)門靜脈祛栓,術(shù)后結(jié)合TACE、門靜脈化療或其他全身治療；如合并膽管癌栓且伴梗阻性黃疸,肝內(nèi)病灶亦可切除的患者；伴肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者,切除腫瘤 的同時行淋巴結(jié)清掃或術(shù)后外放射治療；四周臟器受侵害,可一并切除者；4.1.3 根治性切除標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)中：略；術(shù)后：術(shù)后 2 個月行超聲、 CT、MRI （必需上述兩項）檢查未發(fā)覺腫瘤病灶；術(shù) 2 個月 AFP 定量測定,其水平在正常

10、范疇（極個別患者降至正常的 前 AFP 上升,術(shù)后 時間超過 2 個月；）4.1.4 術(shù)前幫助手段 切除范疇較大導(dǎo)致余肝體積過少或顧忌余肝之功能,是阻礙根治性切除的主要原 因；方法：術(shù)前 TACE 使部分患者的腫瘤縮小后再切除；經(jīng)門靜脈栓塞（PVE）或門靜脈結(jié)扎（PVL）主瘤所在半肝,使余肝代償性增大后再切除；因其需要 4-6 周時間等待對側(cè)肝體積增大,可考慮與 TACE 聯(lián)合；聯(lián)合肝臟分隔與門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)（為削減等待期間腫瘤進(jìn)展的風(fēng)險,ALPPS）是近年來進(jìn)展的新技術(shù),適用于預(yù)期殘余肝臟體積占標(biāo)準(zhǔn)體積不足 30-40% 的患者；經(jīng)過 I 期肝臟分隔或離斷和患側(cè)夢境買分支結(jié)扎后,健側(cè)

11、剩余肝臟體積 （FLR）一般在 1-2 周后增生 30-70% 以上,學(xué)習(xí)資料學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò),僅供參考FLR 占標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積至少 30% 以上,可接受安全的 II 期切除；余介紹略；禁忌癥：存在不行切除的肝外轉(zhuǎn)移灶；（何謂不行切除？）嚴(yán)峻的門脈高壓證；全身麻醉風(fēng)險高及一般狀況較差不能耐受大手術(shù)的患者；并發(fā)癥、高死亡率；4.1.5 術(shù)前治療I 期手術(shù)后 FLR 中有肉眼可見肝癌結(jié)節(jié)；此術(shù)高對于不行切除肝癌：肝動脈結(jié)扎插管、TACE、外放射等可致腫瘤降期而獲得手術(shù)機(jī)會,降期后切除的肝癌患者可獲得較好的長期生存成效；對于可切除肝癌,術(shù)前TACE 并不能改善患者生存；4.1.6 術(shù)后治療（ 轉(zhuǎn)移復(fù)

12、發(fā)的防治 ）肝癌術(shù)后 5 年腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移率高達(dá) 心發(fā)生相關(guān)；故需親密隨訪；40-70% ,與術(shù)前可能存在微小播散灶或多中高危復(fù)發(fā)者, TACE 可能有肯定療效；伴有門靜脈癌栓的患者,術(shù)后經(jīng)門靜脈置管化療聯(lián)合肝動脈化療栓塞,可延長患者生存；干擾素龐大爭議,僅舉薦用于合并慢性乙肝背景的肝癌術(shù)后患者；4.2 肝移植（略）4.3 局部消融治療削減復(fù)發(fā)延長生存仍存在包括射頻消融 （RFA）、微波消融（MWA ）、冷凍治療、 高功率超聲聚焦消融 （ HIFU ）、無水乙醇注射治療（PEI）等,常用超聲引導(dǎo)；路徑：經(jīng)皮、腹腔鏡或開腹；肝包膜下的肝癌,特殊是突出肝包膜外的肝癌,經(jīng)皮穿刺風(fēng)險較大,或影像學(xué)引導(dǎo)

13、困難的肝癌,考慮開腹或經(jīng)腹腔鏡消融；4.3.1 適應(yīng)癥 ：單個腫瘤直徑 5cm ；腫瘤結(jié)節(jié)不超過 3 個、最大腫瘤直徑 3cm ；無血管、膽管及鄰近器官侵害及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；肝功能分級 Child-Pugh A/B 級的肝癌患者,可獲得根治性的成效；不能手術(shù)的直徑 3-7cm 的單發(fā)腫瘤或多發(fā)腫瘤,可聯(lián)合 TACE；4.3.2 要求 ：腫瘤距肝門部肝總管、 左右肝管的距離至少為5mm ；不舉薦對 5cm的病灶單純施行消融治療；多個病灶或更大的腫瘤,依據(jù)患者肝功能情形,實(shí)行前TACE+ 消融聯(lián)合治療為宜；消融范疇力求包括 復(fù)雜情形下建議適當(dāng)擴(kuò)大消融范疇；5mm 的癌旁組織,以獲得安全邊緣；4.3.3

14、直徑5cm 的肝癌：首選手術(shù)切除；對于 2-3 個癌灶位于不同區(qū)域,或位居肝臟深部或中心型 5cm 的肝癌,局部消融可達(dá)到手術(shù)之成效,獲得微創(chuàng)下根治性消融；4.3.4 消融術(shù)后評估隨訪局部療效評估之規(guī)范：術(shù)后 1 個月復(fù)查肝臟動態(tài)增強(qiáng) CT 或 MRI ,或超聲造影；消融成效分為：完全消融：動態(tài)增強(qiáng)CT 或 MRI 掃描,腫瘤所在區(qū)域低密度,動脈期未見強(qiáng)化； 每隔 2-3 月復(fù)查腫瘤標(biāo)志物、彩超 MRI 或 CT；不完全消融：腫瘤病灶內(nèi)學(xué)習(xí)資料學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò),僅供參考局部動脈期強(qiáng)化；可再次消融治療；舍棄消融,改用其他方法；4.4 TACE 2 次消融后仍有腫瘤殘留,視為消融治療失敗,應(yīng)肝癌

15、非手術(shù)治療的最常用方法之一；經(jīng) 4-5 次 TACE 治療后腫瘤仍連續(xù)進(jìn)展,考慮換用或聯(lián)合其他治療方法；4.4.1 適應(yīng)癥IIb 期、 IIIa 期、 IIIb 期的部分病人,肝功能 Child-Pugh A/B 級, ECOG（ZPS評分,約同 PS）評分 0-2 ；可手術(shù)切除,由于其他緣由（高齡、嚴(yán)峻肝硬化）不能 /不愿接受手術(shù)治療的 Ib 、IIa 期病人；多發(fā)結(jié)節(jié)型肝癌；門靜脈主干未完全堵塞,或雖完全堵塞但肝動脈與門靜脈間代償性側(cè)支血管形成； 肝腫瘤破裂出血或肝動脈-門靜脈分流造成門靜脈高壓出血；掌握局部疼痛、出血及栓堵動靜脈瘺； 肝癌切除術(shù)后, DSA 造影早期發(fā)覺殘癌或復(fù)發(fā)灶,同時

16、予介入治療；4.4.2 禁忌癥肝功能嚴(yán)峻障礙（Child-Pugh C 級）,包括黃疸、肝性腦病、難治性腹水或肝腎綜合征；凝血功能嚴(yán)峻減退,且無法訂正；門靜脈主干被癌栓完全栓塞,側(cè)支血管形成少；合并活動性肝炎或嚴(yán)峻感染且不能同時治療者；腫瘤遠(yuǎn)處廣泛轉(zhuǎn)移,估量生存時間 3mon ；惡液質(zhì)或多器官功能衰竭者；腫瘤占全肝比例70% 癌灶（肝功能基本正常,可考慮采納少量碘油乳劑分次栓塞）；外周血白細(xì)胞 /PLT 顯著削減,WBC 3.0*109/L （非肯定禁忌,如脾功能亢進(jìn)患者與化療性白細(xì)胞削減有所不同）,血小板 50*109/L ；腎功能障礙,肌酐清除率30ml/min 或肌酐 2mg/dl；4.

17、4.3 操作分類肝動脈灌注化療；肝動脈栓塞：單純栓塞肝腫瘤的供血動脈；肝動脈化療栓塞：化療藥物與栓塞劑混合,經(jīng)腫瘤的供血動脈支注入；TACE 治療最常用的栓塞劑為碘油乳劑、標(biāo)準(zhǔn)化明膠海綿顆粒、藥物洗脫微球；操作時,先灌注一部分化療藥物（關(guān)注時間應(yīng)20min ）,后將另一部分化療藥物與碘油混合成乳劑進(jìn)行栓塞（碘油用量 5-20ml ,不超過 30ml ）；透視監(jiān)視下依據(jù)腫瘤區(qū)碘油沉積是否濃密、瘤周是否顯現(xiàn)門靜脈小分支為界限；碘油乳劑栓塞后加用顆粒栓塞劑；4.4.4 術(shù)后常見不良反應(yīng)發(fā)熱、疼痛：肝動脈栓塞后引起局部組織缺血、壞死；惡心、嘔吐：化療藥物相關(guān)；不良反應(yīng)連續(xù)約 5-7 天,對癥處理后絕大

18、多數(shù)患者可完全復(fù)原；4.4.5 隨訪建議第 1 次 TACE 治療后 3-6 周復(fù)查 CT 和/ 或 MRI 、腫瘤標(biāo)志物、生化血 Rt 等；如影像學(xué)檢查顯示肝臟的瘤灶內(nèi)碘油沉積濃密、瘤組織壞死并無增大、無新病灶,學(xué)習(xí)資料學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò),僅供參考臨時不做 TACE 治療；后續(xù) TACE 視隨訪隨訪結(jié)果及患者身體狀況打算,隨訪時間每1-3個月或更長時間；目前主見綜合 TACE 治療,即 TACE 聯(lián)合其他治療方法；4.5 放療4.5.1 外放射治療伴有門靜脈 / 下腔靜脈癌栓或感外轉(zhuǎn)移的IIIa 期、IIIb 期肝癌患者, 多屬于姑息性放療,部分患者腫瘤縮小或降期,可獲得手術(shù)切除機(jī)會；對肝外

19、轉(zhuǎn)移的患者,外放療可減 輕疼痛、梗阻或出血等癥狀,使腫瘤進(jìn)展減緩,延長生存期；中心型肝癌切緣距腫瘤1cm 的窄切緣術(shù)后可幫助放療；4.5.2 內(nèi)放射治療 略；4.6 全身治療 沒有禁忌癥的晚期患者,全身治療可減輕腫瘤負(fù)荷,改善腫瘤相關(guān)癥狀,提高生活 質(zhì)量,延長生存時間；4.6.1 抗腫瘤治療 4.6.1.1 分子靶向藥物 索拉菲尼仍是唯獨(dú)獲得批準(zhǔn)的治療晚期肝癌的分子靶向藥物,常規(guī)舉薦 400mg po bid ；可用于 Child-Pugh A/B 4.6.1.2 系統(tǒng)化療級的患者, A 級較 B 級獲益更大；化療藥物不但激活乙肝病毒復(fù)制,仍損耗患者的肝功能,加重肝炎肝硬化,導(dǎo)致不 良后果；含

20、奧沙利鉑的 FOLFOX4 方案 在整體反應(yīng)率、疾病掌握率、無進(jìn)展生存期、總生存期方面, 均優(yōu)于傳統(tǒng)化療方案；故奧沙利鉑在我國被批準(zhǔn)用于治療不適合手術(shù)切除或局部治療的局部晚期轉(zhuǎn)移性肝癌；適應(yīng)癥：合并有肝外轉(zhuǎn)移的晚期病人；雖為局部病變,但不適合手術(shù)治療和TACE 的患者, 如肝臟充滿性病變或肝血管變異；合并門靜脈主干或下腔靜脈癌栓者；多次 TACE 術(shù)后肝血管堵塞和 / 或 TACE 治療后復(fù)發(fā)的患者；禁忌癥： ECOG PS 2 分,Child-Pugh7 分；白細(xì)胞計數(shù)3.0*109/L 或中性粒細(xì)胞計數(shù)1.5*109/L , PLT60*109/L ,血紅蛋白 90g/L ；肝、腎功能明顯

21、反常,轉(zhuǎn)氨酶 5 倍正常值和 / 或膽紅素明顯上升2 倍正常值,白蛋白28g/L ,肌酐正常值上限,肌酐清除率50ml/min；感染、發(fā)熱、出血傾向、中大量腹水、肝性腦??；4.6.1.3 免疫治療4.6.1.4 中醫(yī)藥學(xué)習(xí)資料學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò),僅供參考4.5.1.5 評估化療患者： Recist 1.1 標(biāo)準(zhǔn),同時參考血清學(xué)腫瘤標(biāo)記物（AFP）、腫瘤壞死程度變化,一般治療期間每 6-8 周行影像學(xué)評估,綜合評估；索拉菲尼、 TACE 術(shù)后：上述可轉(zhuǎn)變腫瘤大小,建議采納以腫瘤血管生成及密度改變?yōu)榛A(chǔ)的療效評估標(biāo)準(zhǔn)（mRecist 標(biāo)準(zhǔn)）；免疫治療： irRC 標(biāo)準(zhǔn)；4.6.2 抗病毒治療及其他

22、保肝治療4.6.2.1 合并乙肝病毒感染且復(fù)制活躍的患者,口服核苷類似物抗病毒治療特別重要；宜挑選強(qiáng)效低耐藥的藥物如：恩替卡韋、替比夫定或替諾福韋酯等；TACE 治療可能引起乙型肝炎病毒復(fù)制活躍,舉薦治療前即開頭抗病毒藥物治療；抗病毒治療應(yīng)貫穿肝癌治療的全過程；4.6.2.2 保肝治療附：護(hù)肝：異甘草酸鎂注射液（甘草酸二銨腸溶膠囊）、TAD 、多磷脂酰膽堿等；抗炎：廣譜水解酶抑制劑烏司他丁等；利膽：腺苷蛋氨酸、熊去氧膽酸；對癥支持治療；1 抗炎類保肝藥藥理不良反應(yīng)留意事項代表藥物復(fù)方甘草酸苷（二代）抗炎、愛護(hù)肝1、過敏；禁1、肝功能好轉(zhuǎn)后逐步減甘草酸二銨2、假性醛固酮增高癥；量；（三代）細(xì)胞、激素樣作3、嚴(yán)峻低鉀、高鈉血癥、2、含巰基可增加硫醇含用等高血壓、心衰、腎衰患者量,故肝性腦病時慎用；異甘草酸鎂用；（四代）雙環(huán)醇慢 性 肝 炎 所輕而少ALT/